浙江省《卫生许可证》申请书

№：072001

浙江省《卫生许可证》申请书食品（）公共场所（）供水单位（）

申请人名称字号(公章)

住所

法定代表人/负责人

衢州市柯城区卫生局制

卫生许可证申请书填写须知

1、本申请书一式二份，由申请者如实填写后交卫生行政部门，核发卫生许可证后，一份存档，一份交申请者。

2、所提供的资料一律采用A4纸（图纸除外）,不得涂改,空格处以“无”字填写。

3、申请人名称字号按工商行政管理预先核准通知。食品摊贩此格可不填写。

4、经济性质可分别填写国有、集体、个体、私营、股份制、外商独资、中外合资、中外合作等。

5．地址：市（地）的市区填写市名、路名、门牌号；市（地）农村与县（市、区）填写县（市、区）名、乡镇名、路名（或行政村名）门牌号（或自然村名）。

6．应体检培训人数，按规定应当取得健康体检和卫生知识培训合格证的负责人、卫生管理员、生产经营人员等的人数。

7．许可项目：填写拟许可的食品品种或类别；生产经营方式：按生产加工、经营（批发零售）、供应（酒菜面饭）、自制零售等。

8．要求保密的材料应提出保密意见。

2007年月日印刷共印1000份

基本情况

你好：

依据卫生许可证发放管理的有关规定，申请人申请卫生许可证，应当如实向卫生行政部门提交下列有关材料，并对其申请材料的真实性负责，承担相应的法律责任。

根据你所申请的项目，请提供下面打（√）项下的各种资料。

一、食品生产经营

（一）食品生产加工企业（）

1.卫生许可证申请书；

2.工商局核准企业名称复印件；

3.法定代表人或负责人职务证明和身份证复印件；

4.房产证（或建筑许可证）和/或租房协议复印件等有效证明材料；

5.生产加工功能间布局平面图（标注面积）、生产工艺流程图；

6.从业人员健康和卫生知识培训合格证明、从业人员相片1张／人；

7.主要生产经营设备、卫生设施设备清单；

8.新建、扩建、改建《建设项目竣工卫生验收认可书》；

9.卫生管理组织和卫生制度；

10.生产用水的水源、水质资料；

11.卫生质量检验机构人员、仪器等资料；

12.卫生行政部门要求提供的其它有关资料。

（二）食品销售企业（）

1.卫生许可证申请书；

2.法定代表人或负责人职务证明和身份证复印件；

3.企业或单位名称证明（工商行政管理部门核准单）；

4.从业人员健康和卫生知识培训合格证明；

5.经营场所平面布局图；

6.卫生管理组织、制度；

7.卫生行政部门要求提供的其它有关资料。

（三）饮食服务企业（）

1.卫生许可证申请书；

2.法定代表人或负责人职务证明和身份证复印件；

3.企业或单位名称证明（工商行政管理部门核准单）；

4.从业人员健康和卫生知识培训合格证明；

5.经营场所平面布局图；

6.卫生管理组织、制度；

7.卫生行政部门要求提供的其它有关资料。

（四）食品摊贩（）

1.负责人身份证复印件；

2.生产经营场地使用证明（占道证、设摊证等）；

3.生产经营项目；

4.从业人员健康和卫生知识培训合格证明；

5.卫生行政部门要求提供的其它有关资料。

（五）保健食品生产加工企业：（）

1.卫生许可证申请书；

2.法定代表人职务证明和身份证复印件

3.营业执照或有关部门批准企业成立证明文件复印件

4.产品剂型、品种名单及保健食品批准（注册）证书复印件

5.保健食品良好生产规范审查报告

6.省级卫生行政部门认定的市级以上卫生检验机构出具的连续三批产品检验报告；

7.产品质量标准

8.产品标签及说明书样稿；

9.省级卫生行政部门规定的其他有关资料。

上款规定的保健食品生产企业，拟接受产品转让或接受其他企业委托生产加工的保健食品生产企业，还需提供转让（委托）、受让（受委托）双方经公证部门公证的产品转让（委托生产）协议（合同）书；本企业无保健食品批准（注册）证书但拟接受产品转让或接受其他企业委托生产加工的，照此规定办理。

（六）集贸市场：（）

1.卫生许可证申请书；

2.法定代表人或负责人职务证明和身份证复印件；

3.工商行政管理部门核准企业名称复印件；

4.有关部门批准设立集贸市场的批件；

5.房产证（或建筑许可证）和/或租房协议复印件等有效证明材料；

6.经营场所平面布局图；

7.市场管理人员健康和卫生知识培训合格证明及照片；

8.卫生管理组织和卫生制度；

9.其它有关资料。

散装白酒等有特殊要求的经营者，申领食品卫生许可证时，还应符合省级以上卫生行政部门规定的其他相关条件。

二、公共场所卫生许可（）

1、法定代表人或负责人职务证明和身份证复印件；

2、经营单位名称证明（工商行政管理部门核准单）及经营地址；

3、新建、扩建、改建单位的《建设项目竣工卫生验收认可书》；

4、经营场所平面布局图；

5、从业人员健康和卫生知识培训合格证明；

6、卫生管理组织、制度；

7、卫生设施清单。

三、饮用水供水单位卫生许可（）

1、《浙江省供水单位卫生许可申请表》；

2、经营单位名称预先核准通知书复印件或营业执照复印件；

3、法定代表人或者负责人职务证明和身份证复印件；

4、水源防护规定及卫生管理规章制度；

5、生产经营场地平面布局图、工艺流程图、卫生防护设施图和管网分布图及文字说明；

6、直接从事供、管水的人员健康证明和卫生知识培训合格证明；

7、供水单位所选用涉及饮用水卫生安全产品的卫生许可批件复印件及消毒药械卫生许可批件复印件（如管材、滤料、涂料、净水剂、消毒剂、净化消毒设备）；

8、水质检验、人员、仪器设备的配备及自检情况;

9、水源水、出厂水和管网末梢水的水质检验报告书；

10、管道分质供水出厂水是纯水或者净水的应符合相应的卫生标准或规范；

11、有新、改、扩建集中式供水项目的，应提交《建设项目设计卫生审查认可书》和《建设项目竣工卫生验收认可书》；

12、卫生行政机关规定需要提供的其他资料。

申请办理《供水单位卫生许可证》的水源水、出厂水和管网末梢水的水质检验，由卫生行政机关监督采样，并由其认定的检验机构按《生活饮用水卫生标准》进行检验，申请时不能提供，可以在审核验收前提供。日供水量5万立方米以上（含）的供水单位应提供水质检验全项目报告一份（非常规检验项目可由卫生行政机关酌情决定）；日供水量1千立方米以上（含）至5万立方米的供水单位应提供水质检验常规项目检验报告一份，非常规检验是否需要由卫生行政机关视当地具体情况决定；日供水量1千立方米以下或者供水人口1万人以下的供水单位可执行《生活饮用水卫生标准》有关小型集中式供水的要求。

申报饮用水集中式生产的供水单位可不提供管网末梢水检测报告、水源水检测报告和生产场地有关资料。

衢州市柯城区卫生局