HCAP

HCAP的病原学诊断
1.血培养 对于体温超过38.5℃的患者，应当及时抽取2-3分血
培养。份数==穿刺点数量，不是瓶子数。 血量每瓶8-10ml。 尽管一些研究认为CAP中血培养意义不是很大，但
HCAP患者与HAP患者更相似，强烈推荐进行血培养检测。
HCAP的病原学诊断
2.下呼吸道痰标本的涂片检查 （一）合格痰标本
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肺炎的分类和多重耐药菌感染的危险因素
CAP HCAP
HAP
VAP
患者入院后48小时之内发生的肺炎，不符合HCAP的标准
患者入院后48小时之内发生的肺炎，但有下列1项或以上的作为感染原因的多重耐药（MDR）危 险因素 •感染前90天内在急性护理机构住院≥2天 •居住在护理之家或长期护理机构 •感染前30天内曾应用抗生素治疗、化疗或伤口护理 •在家庭或门诊行透析治疗 •家庭输液治疗或家庭伤口护理 •家庭成员有MDR感染 患者入院后48小时之后发生的肺炎 •存在引起MDR菌感染HAP的危险因素 •感染90天之内曾应用抗生素治疗。 •住院≥5天. •已知在社区或特殊医院单位有高频率抗生素耐药流行。 •免疫抑制性疾病或免疫抑制治疗。 •存在引起MDR的HCAP危险因素。 气管插管48小时之后发生的肺炎。 存在引起MDR感染HAP的高危因素。 存在MDR的HCAP或HAP危险因素。
• 另一个近期的研究检查了727例肺炎住院患者， 其中126例（17.3%）是HCAP,与CAP比较更常分 类至高风险肺炎严重度指数级别，更可能感染
金黄色葡萄球菌和革兰氏阴性杆菌，更可能接 受不恰当的初始抗生素治疗。
NHAP属于HCAP吗？
• 与CAP相比NHAP患者较少有产痰咳嗽 （61%VS35%）、寒战（58%VS24%）、头痛 （32%V5%）、喉痛（19%VS7%）、肌痛 （33%VS7%）、关节痛（10%VS0%）,以及 接近两倍高的昏迷（70%VS37%）。
临床研究
另一项来至MICEK等的单中心、队列研究纳入639例肺炎 病例，HCAP比CAP更常见（67.4%比32.6%），HCAP前几位病 原菌依次为MRSA（30.6%）、铜绿假单孢25.5%、MSSA （13.9%）、肺炎链球菌10.4%、其他非发酵杆菌10.0%和其 他肠杆菌科9.0%；而CAP前几位的依次是肺炎链球菌40.9%、 嗜血杆菌属17.3%、MSSA13.5%、MRSA12.0%。且HCAP病史率Biblioteka 分类WBC6
＜25
5
＞25
4
＞25
3
＞25
2
10-25
1
＜10
鳞状上皮细胞
＜25 ＜10 10-25 ＞25 ＞25 ＞25
• 分类中1-3类不做培养，要求重新留取标本：
• 分类中4-5类为合格标本；
• 6类为气管穿刺液时，如未见白细胞，而鳞状上皮细胞＞ 10/低倍，亦应重新留取标本。
（二）、下呼吸道标本革兰氏染色镜检观察细菌形态对于预 测病原菌是非常有用的。因此革兰氏染色能够初步保证抗 生素治疗的正确方向，在一些情况下起到挽救生命的重大 作用。
HCAP与CAP的区别
• 病原菌不同：HCAP多为MDR所至。
• 抗生素治疗不同：HCAP的治疗类似于HAP和 VAP的治疗。
• 西班牙巴塞罗那的两个研究，一个研究评价了 1997-1998年入选的559例CAP住院患者，60例 （11%）由革兰氏阴性杆菌引起的感染，其中39 例(65%)为铜绿假单孢，有与HCAP一样的临床诊 断标准，包括误吸、曾经住院、曾经用过抗生 素治疗、存在肺部并发症，死亡率更高，与铜 绿假单孢引起的CAP患者不适当的初始抗生素治 疗有关。
3.下呼吸道痰标本的细菌培养 4.气管、支气管抽吸液、BAL、PSB等的定量培养 5.胸水涂片镜检和培养 6.肺组织微生物检验 7.肺炎链球菌和军团菌的尿抗原检测 8.分枝杆菌和真菌的检测 9.核酸检测
HCAP的治疗
原则：恰当治疗。 1.革兰氏阴性杆菌
B-内酰胺类、喹诺酮类、氨基糖苷类 铜绿假单孢 联合用药 不动杆菌 碳氢酶烯 舒巴坦、多粘菌素 ESBL肠杆菌科细菌，避免使用三代头孢，可选 碳氢酶烯、 2.MRSA 万古霉素 利奈唑胺
过去二十年，人们发现以上人群患肺炎后，病 情重、死亡率高。与CAP不同。
临床研究
美国KOllef等利用数据库中的资料进行了一 项大规模、多中心、回顾性、队列研究，纳入 165家医院4543列培养阳性的肺炎病例。其中 HCAP的发生率为22%。最常见的病原菌是MRSA （26.5%）和铜绿假单孢菌（25.3%）。而肺链 （3.1%）、嗜血杆菌（5.8%）.相反肺链和嗜血 杆菌在CAP中分别为16.6%和16.5%。
更高（24.%VS9.1%、P ＜ 0.001）。不恰当使用抗生素治 疗更常见（28.3%VS13.0%、P ＜ 0.001），后者也是住院
死亡的独立危险因素之一。
医疗机构相关性肺炎（HCAP）
• 新的概念:
医疗机构相关性肺炎（HCAP）
HCAP是指那些非住院的特殊人群所患的肺炎，这 一人群数量大、病情多样化，可能是肺炎分类中最大 的单一人群，与真正的CAP比较更类似住院患者，因为 他们大多有基础病，如癌症、慢性肾病、心脏病、 COPD、免疫抑制等。
认识医疗机构相关性肺炎（HCAP）
肺炎分类：
• 1、社区获得性肺炎（CAP） • 2、医院获得性肺炎（HAP） • 3、护理机构获得性肺炎（NHAP） • 4、呼吸机相关性肺炎（VAP）
• 居住在长期护理机构（护理院、护理之家）的人群。 • 血液透析的患者。 • 接受家庭或医院静脉治疗的患者。 • 近期刚出院的患者。 • 与医疗机构有密切接触的人群。
NHAP属于HCAP吗？
• 一篇Meta分析综述了18篇1978-1994年的 文献，发现居住于长期护理机构患者患肺 炎后最常见的病原菌是革兰氏阴性杆菌 （18%），肺链（16%）、流感嗜血杆菌 （11%）和金黄色葡萄球菌（6%），支原 体、衣原体和军团菌的比例＜1%。
NHAP属于HCAP吗？
• 许多研究显示，致病菌的分离频率变异很 大，但革兰氏阴性杆菌和金黄色葡萄球菌 的高感染率都支持应该把NHAP包括在HCAP 中的分类中。