康复科病历书写规范解析

11/8/2020
• 与本次患病有密切关联的其他疾病情况； 虽与本次患病无关联但确需治疗的其他疾 病情况，都可在现病史后另起一段予以记 录。
• 若存在两个以上不相关的未愈疾病时，可 分段叙述或综合记录。
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• 既往史：记录患者过去的与本病无关联的 重大阳性病史，以及与本病有关联的阴性 病史。包括：
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重要性
• 档案：记录患者住院期间所经历的医疗活动以及病情的变化情况； • 管理：便于考核、评价。 • 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
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规范化病历
• 粗化：把康复科作为一个专科进行规范； • 细化：根据不同专业组的特点进行规范；
• 神经损伤：脑损伤（脑卒中，脑外伤）；脊髓损伤 • 骨关节损伤：颈肩腰腿痛；骨折（脊柱，肢体） • 老年性/慢性病：涉及多个系统
▫ 既往一般健康状况、疾病史、传染病史； ▫ 预防接种史； ▫ 手术史、外伤史、输血史； ▫ 药物过敏史等。
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• 个人史：包括出生地、居住地、重要疫区 居留经历，生活习惯，个人生活的重大变 化等。
• 婚育史，女性患者的月经史。 • 家族史：包括与本病无关联的重大阳性家
族史，与本病有关联的阴性家族史。
▫ 功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响（注意是患 者正常状态下的能力）；
▫ 以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。
▫ 与此次发病密切相关的既往病史及治疗情况。
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• 既往史：
▫ 重点记录可能与此次发病有关的病史（比如多发性 动脉炎需描述有无自体免疫性疾病史 ）；
▫ 虽然与此次疾病无关但仍在治疗的其他疾病史； ▫ 为了减少残疾和恢复功能训练的需要，要对病人重
要系统的能力进行估价，特别是心血管系统、呼吸 系统、神经系统和肌肉骨骼系统。
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• 个人史及家族史：同一般临床病历，重点描述与 此次发病可能密切有关的危险因素。如：
▫ 脑卒中：个人史中的吸烟、饮酒史； ▫ 脑寄生虫病：个人史中与狗、猪接触史，有无生食
食物史。
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体格检查——一般检查
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• 现病史：叙述此次致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前 症状。包括：
▫ 身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间；
▫ 昏迷及持续时间，大小便失禁及恢复情况，气管切开及拔管情况， 进食、饮水呛咳，肢体抽搐、疼痛，患者感知觉、认知，过去脑 卒中史及其后遗功能障碍；
▫ 功能障碍的内容、性质及程度；
• 但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病 历的书写，就要充分反映出康复医学的特点。
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康复科病历书写基本规范要求
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入院记录
• 由床位医师书写，其内容和要求原则上与 住院病历相同；
• 应简明扼要，重点突出。
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• 主诉：
▫ 系指促使患者就诊的最主要原因，包括主要功能障 碍的致因和表现，以及持续时间，能与主要诊断相 关联。
▫ 功能障碍多于一项者，则按出现的先后次序列 出，以及各项功能障碍的持续时间
• 现病史：系指患者本次功能障碍的发生、演变11、/8/202诊0 疗等方面 的详细情况（按时间顺序书写），要求围绕主诉。内容包括：
▫ 引起主要功能障碍的疾病的发病情况； ▫ 主要功能障碍的特点及其发展变化情况； ▫ 与疾病相关的主要并发症； ▫ 发病后临床诊疗经过及结果； ▫ 康复治疗经过（包括核心康复治疗的类型）及结果； ▫ 功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响； ▫ 患者就诊目的； ▫ 睡眠、饮食等一般情况的变化； ▫ 与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。
体格检查
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• T ℃ P 次/分 R 次/分 BP / mmHg • 按系统循序进行书写，包括：
▫ 营养发育，神志、精神、情感，行动方式、体位、合作程度； ▫ 皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结； ▫ 头部及其器官，颈部； ▫ 胸部（胸廓、肺、心、血管）； ▫ 腹部（肝、脾、肿块等）； ▫ 脊柱、四肢； ▫ 神经系统； ▫ 肛门及外生殖器。
• 康复科各专业病历的书写基本要求遵循康复医学 科病历书写要求；
• 但各专业另有重点需要强调。
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脑卒中康复
• 主诉：写明患者就诊时最突出的功能障碍表现及 其出现时间，能与主要诊断相关联。比如：
▫ 左侧肢体活动受限六月余。 ▫ 左侧肢体活动受限伴言语不利六月余。 ▫ 左侧肢体活动Baidu Nhomakorabea限伴言语、吞咽困难六月余。
康复科病历书写规范
大连煤矿医院康复科 李超
病历
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• 是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、 图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病 历和住院病历。
• 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、 诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进 行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
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实验室及器械检查
• 记录与诊断相关的实验室和器械检查及其结果； • 应注明检查医院名称、检查日期及报告的编号或
片号。
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初步诊断：病因病理诊断 主要功能障碍 次要功能障碍 主要并发症 主要合并症 医师签名：
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康复科各专业病历书写规范
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• 专科情况：应当根据专科需要记录与本病直接相 关的阳性及阴性体征，以及与本病间接相关的阳 性体征。包含：
▫ 脑高级功能（神志，精神，语言，认知，情绪，包括量 表得分）；
▫ 运动及感觉功能； ▫ 内脏功能，膀胱与直肠功能； ▫ 神经反射； ▫ 活动与参与功能。
• 专科检查与一般体格检查内容无需重复。
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困难之处
• 临床医学：
• 成熟； • 分科细，每个系统都有相应的规范要求；
• 康复医学：
• 大科设置，相对专业组； • 涉及面广，全科性质；
• 规范化？
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• 康复医学是一门新兴的综合学科。到目前为止， 其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式，故 一般采用临床医学病历的模式书写；
• T、P、R、BP； • 发育、营养、神志、精神、进病房、体位、合作； • 皮肤粘膜、浅表淋巴结、头颅、毛发； • 颅神经（眼球运动、瞳孔、视野、偏侧忽略；舌面瘫；腭弓运动、吞咽