住院病历范本

学生病历：
住院病历
姓名：
年龄： 民族： 出生地： 常住地址： 入院时间： 病史陈述者： 主诉： 现病史： 既往史： 系统回顾 呼吸系统： 循环系统： 消化系统： 泌尿生殖系统： 血液系统： 内分泌及代谢系统： 运动骨骼系统： 神经系统： 过敏史： 个人史： 婚育史： 家族史： 体格检查：
体温： 一般情况： 皮肤粘膜： 淋巴结： 头颅五官： 眼： 耳： 鼻： 口腔： 颈部： 胸部： 肺部：视诊： 触诊： 叩诊： 听诊： 心脏：视诊：
V9
左锁骨中线与前正中线的距离为8.0cm。
听诊：心率：85次/分，心音正常，律齐，未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。
血管：（动脉：桡动脉频率节律（规则、不规则、等）有无奇脉，左右桡动脉搏动的比较，动脉壁 的性质、紧张度度、硬度。股动脉及肱动脉有无枪击音。。周围血管征：毛细血管搏动征）
腹部：视诊：膨隆，腹式呼吸为主。无腹壁静脉曲张，未见胃型、肠型及蠕动波。
反射存在。眼球运动正常。无眼球震颤。
耳：耳廓无畸畸形，外耳道皮肤正常，无溢液。乳突无压痛。
鼻：鼻部外形正常。无鼻翼煽动。鼻中隔无偏屈，鼻粘膜无充血肿胀、萎缩。鼻腔无异常分泌 物。无鼻出血，额窦、筛窦和上颌窦无压痛。
口腔：口唇不绀，无疱疹、口角糜烂。口腔粘膜无出血点、瘀斑。无龋齿、义牙。牙龈无出血 和溢脓。咽淡、无红肿充血，扁桃体未见肿大。
本次发病以来，患者无发热、咳嗽、咳痰；无恶心、呕吐、腹痛、腹泻；胸痛缓解时平如常人， 体力活动一般不受限制，日常活动不引起乏力、心悸、呼吸困难；无夜间阵发性呼吸困难或咯粉红 色泡沫痰；无黑朦、晕厥；无少尿、浮肿等症状。
刻下证候：胸闷胸痛，定于鸠尾，闷痛如压如榨，息后缓解，身重困乏；无畏寒发热、无肢冷 汗出，无胁痛咳唾，胃纳尚可，二便尚调。
【既往史】发现“高血压”病史10年，血压最高达190/120mmHg前些年未加注意，近两年开
始口服“络活喜、蒙诺”等，但血压时常高于140/90mmHg有“血脂异常”史5年，以甘油三酯增
高为主，最高达10mm01/L“血脂康”等调脂药时服时停。否认伤寒、霍乱等传染病史，否认肝炎、 结核等感染性疾病史，否认外伤史，否认手术史，否认输血史，预防接种史不详。
听诊：两肺呼吸音清，未及异常呼吸音及干湿罗音。双侧语音传导一致。无胸膜摩擦音。
心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动不明显，无异常搏动。
触诊：心尖搏动较弱，位于第5肋间左锁骨中线外侧约1cm处，无心包摩擦感及震颤。
叩诊：心界向左略大，心浊音界如下所示：
右（cm）肋间左（cm）
2.5n3
3川4.5
4IV6
反复出现，起初每天发作2、3次，昨天发作达5、6次；每次持续时间大约5~10分钟，静坐后 较快缓解。唯感身重疲乏，无肩背放射痛，发作与体位、饮食、呼吸等无关。因晚宴后回家夜间亦 有二次发作，自觉情况有变，今遂来我院急诊。查心电图时，胸痛发作又起，ECG提示：V3~V5
导联ST段压低O.lmV、T波倒置。测CK 1OOU/L,TNT:阴性；血常规、血尿淀粉酶均正常。 为进一步诊治，拟诊“冠心病、不稳定性心绞痛”收住入院。
皮肤粘膜：皮肤、粘膜无皮疹、黄染，未见出血点。
淋巴结：全身浅表淋巴结未及肿大。
头颅五官：头形如常，无压痛，未及包块，颜面正常。头发花白，分布均匀，无脱发。
眼:眉毛无脱落，眼睑无水肿、下垂，睑结膜轻度充血，穹窿结膜无充血、苍白，球结膜无水 肿。巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔等大等圆。直径约3mm直接和间接对光反射存在。调节、辐
颈部：颈软，颈静脉无充盈，甲状腺未及肿大，气管居中。
胸部：胸廓无畸形，胸骨无压痛，肋间隙正常，乳房对称。
肺部：视诊：胸式呼吸不明显，双侧呼吸运动对称。
触诊：双侧胸部活动度一致。双侧语音震颤一致，无胸膜摩擦感。
叩诊：呈清音，肺下界位于右锁骨中线第6肋，右腋中线第8肋，右肩胛线第10肋,
肺下界移动度约2cm=
性别：
婚况：
职业：
单位： 发病节气： 病史采集时间：
脉博：
呼吸：
血压
触诊：
叩诊：
听诊： 腹部：视诊：
听诊：
叩诊：
触诊： 外生殖器及肛门： 脊柱及四肢： 神经系统： 舌象： 脉象： 辅助检查 病历摘要 辨病辨症依据 中医辨病： 西医诊断依据： 鉴别诊断
中医： 西医： 初步诊断
中医诊断： 病名
（证型） 西医诊断 诊疗计划
听诊：肠鸣音4次/分。无振水音及血管杂音。
系统回顾
呼吸系统：无反复咳嗽、咯痰史。无长期发热、盗汗、消瘦、咯血史等。 循环系统：有“高血压病”病史十年，详见既往史。否认心悸、胸痛史。 消化系统：时有空腹时上腹部不适，少量进食后缓解。否认恶心、呕吐、腹泻及黑便史。
泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、无血尿、蛋白尿，无排尿困难史。 血液系统：无皮下紫癜或皮下出血史，无贫血史。
【婚育史】26岁结婚，育有一子一女，爱人及子女均体健。 【家族史】父亲及妹妹均有高血压病史，父亲已于多年前因脑出血逝世。家族中无其他遗传病、 先天性疾病及传染病史。
【体格检查】
一般情况：发育中等，营养中等。体型肥胖。意识清醒，表情自然，精神欠佳，面色欠华，自 动体位，语声清晰，呼吸均匀，对答切题，检体合作。
内分泌系统：无口渴、多饮、多尿、消瘦史，无怕热、多汗、失眠史，无毛发分布异常史。 运动系统：无关节红肿疼痛、变形史，无肌肉疼痛，无运动障碍史。 神经系统：无头痛、眩晕。无意识障碍或癫痫发作史。无语言障碍。
【过敏史】否认药物、食物过敏史。
【个人史】出生于浙江温州，30岁时迁居上海，工作条件、居住地无粉虫、毒物、放射性物质 接触史，否认疫区生活史或疫水接触史。 吸烟史30年，平均15支/天。饮酒史10余年，平均100g/天。
中医治疗计划 治疗原则： 基本方剂： 处方： 西医诊疗计划签名：Leabharlann 住院病历（样本）姓名
年龄
民族
出生地：
性别
婚况
职业 单位
发病节气： 病史采集时间：
病史陈述者：
【主诉】反复发作性胸痛5天。
【现病史】患者经商，近月来工作繁忙、应酬众多。5天前晚间酒宴接到下属急电，遂离席到 室外伫立寒风长时通话安排应对，一刻钟后突觉胸痛，以剑突上方为著，闷痛呈压榨样。自认胃 部不适，静从5分钟后疼痛缓解，故未加重视。此后，近3天来，日间每遇公务烦扰时，上述症状