呕吐哕下利病自学内容1
《金匮要略》卷十七呕吐哕下利病脉证治
《金匮要略》卷十七呕吐哕下利病脉证治卷十七呕吐哕下利病脉证治1.概述1）病位：胃肠、脾、肾阳不足，肝胆病变。
2）病因病机相似。
3）方证互补。
2.概念呕吐：哕：胃气上逆，呃逆（寒呃、热呃、气呃、痰呃、郁呃、虚呃）下利：泄——大便溏泄（时作时止）；泻——水样便；痢疾——里急后重（脓血便，下利赤白）。
3.病因病机呕：偏重于水饮多，实热少。
吐：虚寒偏多，实热偏少。
肝胃不和，积热所致胃反（特指虚寒和水饮所致）：胃气不和，胃气不降，朝食暮吐，暮食朝吐。
溏泄：脾虚。
水泻：多属于湿热、实热为患，未及时治疗，然后转虚（脾胃虚弱），重者耗伤气阴。
利疾：初起多因湿热，久则转为脾胃虚弱（肝血、肺气失调，脾肾功能紊乱）。
原文分析呕吐成因及脉证第二条先呕却渴者，此为欲解，先渴却呕者，为水停心下，此属饮家。
呕家本渴，今反不渴者，以心下有支饮故也，此属支饮。
原文分析：饮邪致呕——小半夏汤，小半夏加茯苓。
虚寒呕吐虚寒胃反：第三条问曰：病人脉数，数为热，当消谷引饮，而反吐者，何也？师曰：以发其汗，令阳微，膈气虚，脉乃数，数为客热，不能消谷，胃中虚冷故也。
脉弦者，虚也。
胃气无余，朝食暮吐，变为胃反，寒在于上，医反下之，令脉反弦，故名曰虚。
原文分析：虚寒胃反。
客热——假热。
第五条趺阳脉浮而涩，浮则为虚，涩则伤脾，脾伤则不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反。
脉紧而涩，其病难治。
原文分析：朝食暮吐，暮食朝吐——宿谷不化（胃寒脾燥，不磨），脉紧——胃寒（胃阳不足）、涩——津亏而燥。
趺阳脉浮而涩，浮——虚，胃阳不足；涩——伤脾，脾阴亏虚。
治法其病难治。
①初期：温养脾胃，降逆止呕。
——大半夏汤。
②后期：补养胃气，兼以滋脾润燥。
——大半夏汤。
良性（功能性病变）：幽门梗阻（神经性呕吐）；贲门失弛缓证。
恶性（器质性病变）：贲门癌；食道癌。
第十六条胃反呕吐者，大半夏汤主之。
1.大半夏汤（半夏2升、人参3两、白蜜1升）分析：本方补脾和胃，降逆止呕。
呕吐哕理论参考资料
呕吐哕理论参考资料1．关于呕吐哕的概念《内经》中没有“呕吐”之名，在《素问•至真要大论》、《灵枢•经脉》中称“呕”、“呕逆”。
张仲景是最早提出“呕吐”之名的，他在《金匮要略》中列“呕吐哕下利病脉证治”专篇论述，并首次提出“干呕”之名。
古代认为呕与吐的临床表现是不同的。
成无己《伤寒明理论•呕吐》指出：“呕者，有声者也，俗谓之哕；吐者，吐出其物也，故有干呕而无干吐。
是以干呕则曰食谷欲吐，及吐则曰饮食入口即吐”。
李东垣则认为“声物兼出者”为呕；“物出而无声者”为吐。
朱震亨则以呕吐并称，他指出：“凡有声有物谓之呕吐”。
由此可见，呕与吐虽有区别，然而后世并不强加区分，目前临床也是视呕吐为一证，不去进行细微的鉴别。
但古代医家中亦有将呕与吐分别论述者，如李中梓《医宗必读•呕吐哕》说：“古人以呕属阳明，多气多血，故有声有物，血气俱病也。
吐属太阴，多血少气，故有物无声，血病也”。
“哕”义古今词义有异。
从《灵枢•杂病》对于“哕”治疗方法的描述可知，“哕”义为呃逆。
如“哕，以草刺鼻，嚏，嚏而已；无息而疾迎引之，立已；大惊之，亦可已。
”《伤寒杂病论》从《内经》之说，认为“哕”即“呃逆”义。
如“哕逆者，橘皮竹茹汤主之。
”“哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈。
”“病人胸中似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕，彻心中愦愦然无奈者，生姜半夏汤主之”等，根据分析，文中言及之“哕”当是呃逆之义。
至南北朝，“哕”义开始逐渐衍变为“干呕”义。
据李玉清考证，《小品方》“热病门”中有“疗伤寒呕哕方”，后人将“呕哕”视为一个词，而非两个词，此时“哕”开始发生转变。
（李玉清.“哕”义衍变考.南京中医药大学学报（社会科学版）.2003，4(2)：108-110）唐代时“哕”义比较广泛，既有呃逆义又有呕义。
如唐•皮日休《二游诗•徐诗》有云：“有此竞苟荣，闻之兼可哕。
”从诗意可知“哕”义为干呕。
但也有医家认为哕即“呃逆”者，如《诸病源候论》中关于“哕候”之病机采用的是《灵枢》中关于“哕”(既呃逆)病机之论述，《外台秘要•霍乱及呕吐》对哕的病机描述及“但闭气抑引之”、“痛抓眉中央闭气也”、“以物刺鼻中，若以少许皂荚屑内鼻中，令嚏则差”、“饮新汲井水数升佳”等治哕方法可知，此书的“哕”义仍为呃逆。
18呕吐哕下利病脉证治第十七
【方药】大半夏汤 半夏——和胃降逆，重在指标 人参——益气补虚 治病 白蜜——养血润燥 求本
【功效】补脾和胃，降逆止呕
【临床应用】
第七页，共32页。
（二）实热呕吐
第三十一页，共32页。
谢谢各位的聆听
第三十二页，共32页。
1.虚寒下利，滑脱不禁 【原文】
下利脓血者，桃花汤主之。（42） 【解析】
从方测证(症)：下利脓血，色暗不鲜，伴有神疲乏力， 腹痛隐隐，喜温喜按，舌淡苔白，脉 细而微等。
【病机】中焦虚寒，大肠失约，络脉不固
第二十六页，共32页。
【方药】桃花汤 赤石脂一斤（各半）——涩肠固脱 干姜一两——温中散寒 粳米一升——调中护胃
（二）虚寒胃反 【原文】（3）（5） 【提示】两条论述虚寒胃反的病机和主症。
病因：误汗损伤阳气 病机：胃阳衰微，不能蒸腐水谷 临床特征：朝食暮吐、暮食朝吐，宿谷不化
【按语】病因病机与治法
第三页，共32页。
二、证治禁忌
【原文】 夫呕家有痈脓，不可止呕，脓尽自愈。（1）
【解析】 呕吐——当审因论治 有痈脓——指内痈而言 不可止呕——因正气尚能逐邪外出 脓尽自愈——应采用消痈排脓方药治疗
第三十页，共32页。
【习题】
1.名词术语解释 呕吐、哕、下利、胃反、气利、下利气 粥饮和、彻心中愦愦然无奈、食已即吐
2.呕吐的治疗禁忌是什么？为什么？ 3.胃反的临床特征是什么？何方主治？其组成与功效如何？ 4.吴茱萸汤的适应证是什么？ 5.四逆汤与通脉四逆汤组成有何不同？各主治何证？ 6.桃花汤与白头翁汤的主治证、病机、方药及功效是什么？
金匮笔记·呕、吐、哕、下利病脉证治第十七·下利（1）
金匮笔记·呕、吐、哕、下利病脉证治第十七·下利（1）2022.11.22记录丨我的中医之路第141期301条夫六腑气绝于外者，手足寒，上气，脚缩；五脏气绝于内者，利不禁，下甚，手足不仁。
本条文讲述六腑为阳，行阳于外。
夫六腑气绝于外者，即六腑气绝无以温体表，故手足逆冷而蜷卧。
阳虚于上，阴寒上攻，即气上冲逆而呕、哕，谓之上气。
五脏藏阴于内，若五脏气绝于内无以养阴液，则下利不禁，若下利甚者，则形衰而手足不仁也。
302条下利，脉沉弦者，下重；脉大者，为未止；脉微弱数者，为欲自止，虽发热不死。
本条文讲述“下利，脉沉弦者，下重”，沉主里，弦主里急，下重者，里急后重也，知其下利，里急后重，此为热利也；脉大者，知其热邪盛，下利未止也；脉微弱数者，数主热，今脉虽数，然已现微弱，知其邪衰也，虽发热而不死，谓之欲自止也。
303条下利，手足厥冷，无脉者，灸之；不温，若脉不还，反微喘者死。
少阴负趺阳者，为顺也。
本条文讲述下利，手足厥冷而无脉，此属阴寒下利也，无脉者，心脏衰绝，当急与灸之，若胃复，手足温，可治也；若灸之不温，脉不还，胃气已绝也，反微喘者，气脱于上之征，其人必死也。
“少阴负趺阳者，为顺也”，为衍文，古人认为趺阳属胃属土，少阴属肾属水，土虚而不制水，水泛而下利不止，若土胜水，即趺阳胜少阴，此属顺候也。
304条下利，有微热而渴，脉弱者，今自愈。
本条文讲述“下利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，宜服四逆辈”，知其下利不渴为里寒；下利，有微热而渴，知其里热也，故下利者，当问其人是否口渴、口干，以辨寒热。
今下利微热而渴，知为热利，然虽有热而仅微热，脉应之弱，知其邪已衰，下利当自愈也。
305条下利，脉数，有微热，汗出，今自愈；设脉紧，为未解。
本条文讲述下利，脉数，知其为热利也；微热，汗出，知其热自外解，病当自愈也；若脉紧，紧为实，此为邪实，知其病未解也。
306条下利，脉数而渴者，今自愈；设不瘥，必清脓血，以有热故也。
诠释“呕吐哕下利”
诠释“呕吐哕下利”大家好，欢迎新朋友，今天门诊结束的晚，刚到家，课有些晚。
今天我们学习“呕吐哕下利病脉证治”，一般认为呕吐和哕都是胃气上逆所致，下利是脾气虚所致，其实形成呕哕和下利的病机非常复杂，病症表现，治疗方法也都有各自特点，不能把中医诊断简单化，过于简单会失去诊断的精髓，学习经典的目的是要将“日用而不知”的内容复杂化，深入了解古人的原始思维逻辑。
原文：夫呕家有痈脓，不可治呕，脓尽自愈。
愚按：《气厥论》：“肾移寒于肝，痈肿少气。
”因为肝属木，肾属水，肝为肾之子，肾水上逆则发奔豚，肾水横逆于肝，则为痈肿。
虽然有呕吐，但由于有痈脓，肾之寒水横逆所致，所以不能治吐。
原文：先呕却渴者，此为欲解；先渴却呕者，为水停心下，此属饮家。
呕家本渴，今反不渴者，以心下有支饮故也，此属支饮。
愚按：本条论述呕与渴的关系，“先呕却渴”是因有留饮而呕，呕后伤及支络中的津液，津液不足所以口渴。
“先渴却呕”是因为水停心下，水不得脾气输布，津液不能上资口腔，所以口渴，水逆于胃中所以呕。
呕家消耗津液，本当口渴，如果不渴说明有留饮，饮留于支络间，为支饮。
饮入于胃，游溢于脾，上输于肺，如果留饮于脾肺之间的络脉，则呕而渴，因为伤及支络间津液；如果饮从胃心之间的络脉逆于上，则呕而不渴，说明有支饮。
原文：问曰：病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，何也？师曰：以发其汗，令阳微，膈气虚，脉乃数。
数为客热，不能消谷，胃中虚冷故也。
脉弦者，虚也，胃气无余，朝食暮吐，变为胃反。
寒在于上，医反下之，今脉反弦，故名曰虚。
愚按：这里有两个概念，一个是吐，一个是胃反。
吐是指食入即吐，是因为胃中虚冷，又感客热之邪。
所谓“胃中虚冷”是指中焦虚寒，根于脾阳不足，所谓“客热”是胃中邪热，虽然可消谷善饥，但不能腐熟水谷。
胃反是指早晨吃了饭，晚上吐出来，与吐症不同，胃反的病机是寒在上，医生误用下法，伤及下焦少阴之生阳，导致中焦无釜底之燃，少阴生阳不能帮助中焦脾胃消化水谷，水谷入胃而反出。
《金匮悬解》内伤杂病——呕吐，下利
《金匮悬解》内伤杂病——呕吐，下利金匮悬解卷十三内伤杂病呕吐哕下利二十四章呕哕者，阳明胃病也，下利者，太阴脾病也。
胃以下行为顺，胃气上逆，则为呕哕，脾以上行为顺，脾气下陷，则病下利，总以中气之不治也。
中气者，升降脾胃之枢机，枢机病则升降失职，而吐利乃作。
此中多挟木邪，以木郁则克土，甲木逼于上，则胃逆而为吐，乙木贼于下，则脾陷而为利。
补土疏木，乃吐利之定法，土旺而木达，胆胃降则呕止，肝脾升则利断矣。
论：脐为人身中气之所在，上下交济之中气；中气与脾胃关系，升降脾胃之枢机，脐为人身之中气，脾胃对比此中气怎么理解。
余也没弄明白，中气者，升降脾胃之枢机。
脾胃者，四维之中气，伤脾胃者，升降不利。
脾胃为五脏之中气，脐为人身中气位。
中气者，对比脾胃，该怎么细论，以后论证。
呕吐一：问曰：病人脉数，数为热，当消谷引饮，而反吐者，何也？师曰：以发其汗，令阳气微，膈气虚，脉乃数。
数为客热，不能消谷，胃中虚冷故也。
此段见《伤寒·太阳篇》。
汗多阳亡，浊阴上逆，是以呕吐。
阳不归根，客居膈上，息道短促，是以脉数。
膈上虽热，胃中则是虚冷，虚冷则水谷不消，而病呕吐也。
1 消渴三，趺阳脉数，胃中有热，即消谷引饮，大便必坚，小便即数。
即是本条，开头，病人脉数，当消谷引饮之义。
病人脉数，数为热，胃中有热，当消谷引饮，胃热则消谷善饥，大便坚小便数。
“当”是一定之理。
（注意，趺阳脉数，寸口也数）而反呕吐者，何也？此因外感，发汗解表，而汗多亡阳，浊阴上逆，故见呕吐。
阴阳互根于中气，汗出阳泄，胃气不降，阳不归根，升浮于上，是以脉数。
数为客热升浮，不能消化水谷，故作呕吐，缘其发汗亡阳，而胃中虚冷故也。
2 汗出亡阳，中虚胃逆，少阳之相火不降，客居膈上，故见脉数。
少阳相火，随胃气下行，入于少阴癸水，癸水温暖，是为下焦主气，逆而不降，客居膈上，故脉数而为客热。
胃为阳腑，而主下降，汗多亡阳，胃腑虚冷寒则不降，故见呕吐。
３此呕吐者，从太阳坏病，误汗而来。
呕吐哕下利第十七
气利有虚实之分。 下利——稀便 或水样便 频繁 矢气 湿邪阻滞 但当利其小便—（五苓散）
治湿不利小便，非其治也。
2、 虚 寒 下 利 治 禁 下 利 清 谷 ， 不 可 攻 其 表 ， 汗 出 必 胀 满 。 （ 33） 下利清谷——脾肾阳虚 不可攻其表——即使有表证 应先救里 后治表 汗出必胀满——误用发汗更伤阳气 脾胃虚寒加重
温胃散寒—半夏 降逆止呕 干姜散
（3）寒饮搏结胸胃
病人胸中似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕，彻心中愦愦然 无奈者，生姜半夏汤主之。（21） 生姜半夏汤方： 半夏半斤 生姜汁一升 上二味，以水三升，煮半夏取二升，内生姜汁，煮取一升 半，小冷，分四服，日三夜一服。止，停后服。 似喘不喘 寒饮搏结 似呕不呕 生姜汁—温化寒饮 胸中 似哕不哕 生姜半夏汤 宣通阳气 阳气郁滞 呕恶不能 半夏—化饮和胃 胸中极度 降逆气 烦乱 无可奈何
趺阳脉浮而涩，浮则为虚，涩则伤脾，脾 伤则不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名 曰胃反。脉紧而涩，其病难治。（5）
浮—脉浮而无力 朝食暮吐
趺阳脉
（虚阳外浮） 脾胃虚弱 涩—按之脉涩滞 （脾阴不足）
暮食朝吐 宿谷不化
胃反
寸口脉微而数，微则无气，无气则荣虚，荣 虚则血不足，血不足则胸中冷。（4）
寸口脉微而数—气血亏虚—宗气衰少—胃反 （脉数而无力） 胃中虚寒 朝食暮吐 暮食朝吐
（二）证治 1、虚寒下利 （1）虚寒下利兼表证
下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃 攻其表 。温里用 四逆汤，攻表宜桂枝汤。（36） 四逆汤方：方见上 桂枝汤方： 桂枝三两（去皮） 芍药三两 甘草二两（炙） 生姜三两 大枣十二枚 上五味，口父咀，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温 服一升。服已，须臾，啜稀粥一升，以助药力， 温覆令一时许，遍身漐漐微似有汗者，益佳，不可如水淋漓。若 一服汗出病差，停后服。
呕吐哕下利病脉证治
胃反的证治
胃反呕吐者，大半夏汤主之。《千金》云：治胃反
不受食，食入即吐。《外台》云：治呕，心下痞硬者。
（十六）
大半夏汤方： 半夏二升（洗完用）人参三两 白蜜一升
上三味，以水一斗二升，和蜜扬之二百四
十遍，煮取二升半，温服一升，余分再服。
胃反的证治：第十六条
• 主证：朝食暮吐，暮食朝吐，吐出宿谷，清冷不 化，心下痞满，大便燥结，脉虚缓无力，舌质淡。 • 病机：中焦虚寒，脾胃失调，肠中燥结 • 治法：和胃降逆，补虚润燥。 • 方剂：大半夏汤 • 临床应用：神经性呕吐、顽固性贲门失迟缓综合 症、贲门痉挛、幽门水肿性呕吐、幽门梗阻或不 全梗阻胃及十二指肠溃疡、胃扭转、肠粘连等所 致呕吐，及化疗所引起的胃肠道反应。
胆囊炎、尿毒症等病，或因放化疗引起的呕吐，
以及神经性呕吐。符合本方证机者。
阳虚饮盛证
干呕，吐逆，吐诞沫，半夏干姜散主之。 （二十） 半夏干姜散方： 半夏 干姜等分
上二味，杵为散，取方寸匕，浆水一升
半，煎取七合，顿服之。
阳虚饮盛证：第二十条
• 主证：干呕，吐逆，吐涎沫
• 伴见症：胃脘处畏寒喜热或冷痛，口淡不渴或喜
呕吐哕下利病脉证治 第十七
概
一、呕吐：
述
1、由各种原因引起胃失和降、胃气上逆，出现
以呕吐为主要症状的一种病证，称为呕吐。
2、根据本篇所论，可归纳为湿热证、虚寒证、
寒热错杂证、水饮内停证等四个证型。 3、治法上应当虚实异治：实证者，应当驱邪与 和胃降逆法同用；虚证者，应当补虚与和胃降
逆法同用。
概
二、哕：
案
诊断: 西医：冠心病 中医：奔豚病（肝气奔豚） 病因病机：血虚肝郁,气郁化火,郁火上冲 治法：养血柔肝,疏解郁火,平冲降逆 主方：奔豚汤加减 方药： 生甘草12g，生桑白皮9g，当归9g，川芎9g， 生白芍18g，黄芩9g， 生葛根18g，生姜8g， 清半夏12g，代赭石24g(先入)，丹参12g
呕吐哕下利病脉证治
2
临床表现
患者主要表现为恶心、呕吐、腹痛、腹 泻等症状，严重者可出现脱水、电解质 紊乱等并发症。根据病情轻重缓急，可 分为急性和慢性两种类型。
3
分类与鉴别诊断
现代医学根据患者的临床表现、病因及 病程等因素，将呕吐哕下利病分为不同 类型，以便于制定针对性的治疗方案。 同时，还需与其他相似疾病进行鉴别诊 断，以避免误诊误治。
脾胃虚弱型下利
症状表现
大便时溏时泻，水谷不化，稍进油腻之物则大便次数增多 ，饮食减少，脘腹胀闷不舒等症。
治疗方法
健脾益气，化湿止泻。可选用参苓白术散加减治疗，也可 配合使用艾灸、推拿等中医特色疗法。
饮食调理
饮食应以健脾益气、易消化为主，避免食用生冷、油腻、 刺激性食物，可食用一些具有健脾止泻作用的食物，如山 药、扁豆、莲子等。
注意个人卫生，避免进食不洁食物；保持心情愉悦，避免情绪波动过大；适当进行运动锻炼，增强体 质。
日常保健建议
保持良好的生活习惯，规律作息；饮食有节，避免暴饮暴食；定期进行体检，及时发现并治疗胃肠道 疾病。
06
现代医学视角下的认识与处理建议
现代医学对呕吐哕下利病的认识
1
病因学认识
现代医学认为呕吐哕下利病可能由多种 因素引起，如胃肠道感染、食物中毒、 药物反应、神经系统疾病等。这些因素 导致胃肠道功能紊乱，进而引发一系列 临床症状。
呕吐哕下利病脉证治
演讲人： 日期：
目录
• 疾病概述 • 呕吐证治 • 哕证治 • 下利病脉证治 • 中医治疗方法与药物选择 • 现代医学视角下的认识与处理建议
01
疾病概述
定义与发病原因
定义
呕吐哕下利病是指因脾胃功能失调，导致胃气上逆、肠气下泄，出现呕吐、呃逆（哕）和腹泻（下利）等症状 的疾病。
呕吐哕下利病脉证治
复习思考题
• 1、何谓胃反？其证候特点是什么？如何治疗？ • 2、试比较生姜半夏汤证，小半夏汤证。半夏干
姜散证在主证病机、治法、服法上的异同。 • 3、写出本篇治疗呕吐、哕、下利病的方剂及具
体药物。 [重点条文] 17、12、20、21、16、22、23。
第二十九页，编辑于星期一：点 七分。
病案
逆法同用。
第二页，编辑于星期一：点 七分。
概述
二、哕：
1、即呃逆，是由各种原因引起胃气上逆动膈，气
逆上冲。临床以喉间呃呃连声，声短而频，不能
自制为主要表现。
2、本病既可突然发作，数作即止，亦可间歇发作，
经久不愈。本篇所论呃逆可归纳为实热内阻，胃
寒气闭，胃虚有热三型。
3、在治法上，应当调理气机，降逆和胃止呃，并
宽胸行气化痰。
第七页，编辑于星期一：点 七分。
胃肠实热证
食已即吐者，大黄甘草汤主之。《外台》
方，又治吐水（十七） 大黄甘草汤方： 大黄四两 甘草一两 上二味，以水三升，煮取一升，分温
再服。
第八页，编辑于星期一：点 七分。
胃肠实热证：大黄甘草汤
• 病机：实热壅阻胃肠，腑气不通，胃失和降 • 主证：食已即吐
第六页，编辑于星期一：点 七分。
胃反的证治：第十六条
临床加减：
• 1、虚燥口渴喜饮者，加葛根、天花粉、麦冬、 沙参以生津润燥止渴。
• 2、呃逆者，加陈皮、竹茹、旋覆花、代赭石以
降逆止呕。
• 3、久病血虚而大便秘结如羊屎者，可加当归首、 火麻仁、郁李仁以养血润肠通便。
• 4、病人痰多胸闷者，加瓜蒌、薤白、枳壳，以
根据病情消除致病之因。
第三页，编辑于星期一：点 七分。
呕吐哕下利病脉证
2、少阳邪热犯胃的证治
[原文15]
呕而发热—少阳邪热犯胃 治法：疏解清热，和胃降逆 方解：小柴胡汤。
柴、芩——清解胆胃之热 姜、夏——降逆化浊 参——补气 草、枣——生津
3、胃肠寒热错杂呕吐的证治
[原文10]
心下痞—病邪乘虚 而内结于胃，致 中气痞塞，升降 失常。
呕—胃气上逆。
肠鸣—脾失健运， 水湿内停。
治法——利水化饮止呕 方解：茯苓泽泻汤。
苓、术、泽泻——健脾利水 桂枝、生姜、草——和胃降逆
分析 胃反，吐而渴欲饮水
呕吐
胃反
饮停于胃 气逆不降
渴欲饮水 水入助饮
（二）虚寒呕吐
1、胃虚寒甚的证治
[原文8]
呕—胃阳不足，寒饮上逆 胸满—阴邪上逆，胸阳不展 病机：胃虚寒盛 治法：补虚散寒，降逆止呕 方解：茱萸汤。 吴茱萸——温中下气； 生姜——祛寒止呕 参、枣——补土益气
脉 紧—寒（胃的生气欲绝）
涩—脾的真液渐尽
温阳则损渐尽的脾阴，滋阴则伤欲绝
的胃气——难治
3、胃反呕吐的证治
[原文16] 病机：脾胃虚寒 呕吐（朝食暮吐，暮食朝吐） 治法——降逆润燥，和胃补虚 方解：大半夏汤。
半夏—化饮降逆； 人参、白蜜—补虚润燥
4、呕吐渴饮停水的证治
[原文18] 胃反—反复呕吐，指症状 吐—胃有停饮 渴饮—饮停不化，脾失输布，津不上承
下利后更烦—邪热客于胸中，扰乱神明 治法：清热除烦。 方解：栀子豉汤。
栀子—清热除烦 香豉—化浊开郁
小结
学习本篇重点掌握脾胃病辨证论治， 一般而言，实证、热证多与胃肠有关， 治宜和胃降逆，通腑祛邪。虚证寒证 多与脾肾有关，治宜扶正祛邪，健脾 温肾。
思考题
胃反证的主证和主方怎样？ 呕家有痈脓，为什么不可用治呕之药？ 下利的治法、禁忌及辨证论治。 病人欲吐者不可下之，何以食已即吐者可用大黄甘
【《金匮要略》白话版】17呕吐哕下利病脉证治
【《金匮要略》白话版】17呕吐哕下利病脉证治一、患呕病的人，若呕吐物中有脓，不可单纯治呕，待脓排尽了，呕就会自行全愈。
二、病人先呕吐，呕吐以后感到口渴的，这是病去正气将要恢复的现象；若病人先感口渴，饮水之后才呕吐的，这是水饮停蓄心下，属于饮病范围。
患呕病的人，呕吐之后本应口渴，现在反而不渴，这是因为心下原有支饮的缘故，这属于支饮病。
三、问：病人脉数，脉数为热象，应当消化水谷而能食，病人反而呕吐，这是什么道理？老师说：这是因为医生误用辛温发汗之药，损伤胃阳耗损胃气，使膈上胸中正气不足，这种数脉，是客热上浮，所以不能消化水谷，是胃中仍然虚冷的缘故。
病人出现弦脉的，是里虚的表现，胃中阳气所剩无几，不能腐熟水谷，便出现了早晨进食，晚上就要吐出的症状，就变成了胃反病；病人寒邪本在上焦，医生反而采取攻下之法，必然会出现弦脉，所以说是虚证。
四、病人寸口脉微而数，脉微表示气虚，气虚则导致营虚，营虚就会引起血虚，血不足就会引起胸中寒冷。
五、病人趺阳脉浮而涩，脉浮说明胃阳虚弱，涩则是脾阴受损，胃阳虚弱不能腐熟水谷，脾阴损伤不能运化精微，因此早晨进食，晚上就要吐出，晚上进食，早晨就要吐出，胃中宿食不能消化的病证，叫胃反病。
日久失治脉象转为紧涩，这种病就很难治疗了。
六、病人想要呕吐的，不可用攻下法治疗。
七、当病人表现为呃逆，并有腹部胀满时，应当注意病人的大小便情况，知道二便何部不通利之后，用通利之法即可痊愈。
八、病人表现为呕吐，并有胸部胀满的，用茱萸汤主治。
【茱萸汤】方吴茱萸（一升）人参（三两）生姜（六两）大枣（十二枚）以上四味药，以水五升，煮取三升，待温服七合，日服三次。
九、当病人呕吐时有声无物，有时吐出粘液和白沫，又有头痛的，用茱萸汤治疗。
（方见上）十、病人表现为呕吐伴有肠鸣，胃脘部闭塞不通的，用半夏泻心汤主治。
【半夏泻心汤】方半夏（半升，洗）黄芩干姜人参（各三两）黄连（一两）大枣（十二枚）甘草（三两，炙）以上七味药，以水一斗，煮取六升，去滓，再煮取三升，温服一升，一日三次。
呕吐哕下利脉证治第十七
【讨论】
①第4条是承上文以脉理阐明病机，说明宗 气不足亦可形成胃反证。《金鉴》认为此 条文义不属，必有错简，有待进一步考证。
②第5条指出脾阴和胃阳两虚的胃反证
趺阳脉候脾胃，胃为阳土，脾为阴土，胃 以降则和，故趺阳脉不应浮，浮则胃气升 而不降，故云“浮则为虚”；脾以升则健， 故脉不应涩，涩则为脾阴伤，故云“涩则 伤脾”。胃阳虚而脾阴伤，以致不能磨化 （消化）谷食，势必上越而吐，于是形成 “胃反”。
②本方无止呕作用，为何用之？
“舍其标而治其本也”，本证与停饮作呕不同， 故不用生姜、半夏辈，而用四逆汤温阳救逆，使 胃阳振奋，便可逆止呕平。
证：呕而脉弱 或沉细欲绝 舌淡苔白滑 四肢厥 冷 身有微热 或兼泄利不止 汗出 等
理：阴寒内盛 格阳于外 法：回阳逐寒救逆 方：四逆汤 注：附子生用力大，更有人主张用散剂。 【临床运用】：目前主要用于寒性霍乱。
神经性呕吐，贲门痉挛，胃扭转，幽门梗 阻 等属于虚寒者。
三、热性呕吐证治
1、大黄甘草汤证－胃肠实热上冲的呕吐证治（17） 十七、食已即吐者，大黄甘草汤主之。
【讨论】
①“食已即吐”的含义： 要注意“食已”二字，可知不食不吐，一食即吐。
“食入即出为有火也” 王冰
由于火性急迫，故其吐势急，一入即出。与大半夏汤证 “朝食暮吐”大相径庭，一热一寒，一实一虚，泾渭分 明。
便去，胃气下降，呕吐则止。 【临床运用】 1、神经性呕吐属实热者用此方釜底抽薪； 2、尿毒症呕吐； 3、新生儿内服外洗 可 清脏腑、去胎毒、下胎屎、
解百毒。
治新生儿不食乳、便秘、胎黄（加茵陈）、鹅口 疮、脐部感染等。
金匮要略注（19）呕吐哕下利病
金匮要略注（19）呕吐哕下利病19.1 夫呕家有痈脓，不可治呕，脓尽自愈。
热壅郁于胃之上腕而生痈，痈溃为脓，从呕而出；若在胃下腕，则从便出。
病因在脓不在呕，故不可治呕，当治其脓，脓尽则呕止。
19.2 先呕却渴者，此为欲解；先渴却呕者，为水停心下，此属饮家。
呕后胃无津液，故必渴，渴则饮水，饮水则不再呕，是胃气和，得水津液生，故先呕却渴者为欲解；若先渴，渴则饮，饮则呕，此为先渴却呕者，因水停于心下，饮入则呕，是胃气不和，积饮所致，故属饮家。
19.3 呕家本渴，今反不渴者，以心下有支饮故也，此属支饮。
呕病之人，必伤津液，本应渴，今反不渴，为心下有支饮故也。
饮停于胃，呕出必渴；饮停于胸，即为支饮，支饮呕不出，故反不渴，此属支饮。
19.4 诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之。
吐为有物无声，呕为有物有声。
诸呕吐，无寒热，只因痰饮格拒于胸胃之间，而谷不得下者，小半夏汤主之。
小半夏汤方（见15.3）19.5 呕吐而病在膈上，后思水者，解，急与之；思水者，猪苓散主之。
呕吐而病在膈上，呕后思水，为先呕后渴，急与水，饮之为何津液生而解。
思水者，言先渴后呕，是水停心下，猪苓散主之。
猪苓散方猪苓茯苓白术各等分19.6 呕而发热者，小柴胡汤主之。
小柴胡汤主治半表半里之证，呕者发热，无里证，又无太阳风寒，小柴胡汤主之。
小柴胡汤方柴胡黄芩人参甘草半夏生姜大枣19.7 呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者难治，四逆汤主之。
呕者水去，小便当少。
今脉弱，是正气虚；小便复利，是里阳偏胜，身有微热，是表阳偏胜，则中必阴盛。
阴寒甚，格阳于表，亦阻阳于下。
见厥者，里之阳气不能输布于四体，表里阴阳之气不相顺接，故为难治。
四逆汤主之。
四逆汤方附子干姜甘草19.8 呕而胸满者，茱萸汤主之。
呕逆之邪气上冲于胸，若胸中正气不虚，则不会胸满；若胸中正气虚，邪得以留连，则胸满。
以茱萸汤补正降邪。
茱萸汤方吴茱萸人参生姜大枣19.9 呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。
返璞归真读伤寒金匮之《金匮要略》呕吐哕下利
返璞归真读伤寒金匮之《金匮要略》呕吐哕下利1、夫呕家有痈脓，不可治呕（不要阻止病外越），脓尽自愈（愈者，呕止也，非病愈）。
2、先呕却渴者（津伤胃干），此为欲解；先渴却呕者，为水停心下，此属饮家。
呕家本渴，今反不渴者，以心下有支饮故也，此属支饮。
3、问曰：病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，何也？师曰：以发其汗（指发汗太过），令阳微（津伤），膈气虚（胃气虚），脉乃数（邪热）。
数为客热（非胃强也），不能消谷，胃中虚冷故也（实际胃虚反生寒）。
脉弦者（另一层意思，弦者寒也），虚也，胃气无余（不足），朝食暮吐（食谷不化），变为胃反（胃反者，呕吐中重者也）。
寒在于上，医反下之，今脉反弦，故名曰虚。
4、寸口脉微而数（解释上段发汗后津虚脉微，数为客热），微则无气，无气则荣虚，荣虚则血不足，血不足则胸中冷。
5、趺阳脉浮而涩，浮则为虚（浮而无力为虚），涩则伤脾（涩则血虚），脾伤则不磨（不消谷），朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反（前已注）。
脉紧而涩（涩者血虚，紧者邪实，邪盛而正虚），其病难治。
6、病人欲吐者，不可下之。
7、哕而腹满（里实之哕，当有拒按小腹），视其前后，知何部不利，利之即愈。
8、呕而胸满者（水逆上胸满），吴茱萸汤主之。
9、干呕吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。
10、呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。
11、干呕而利者，黄芩加半夏生姜汤主之。
12、诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之。
13、呕吐而病在膈上，后思水者，解，急与之（虽急与，但应少少与）。
思水者，猪苓散主之（茯苓泽泻汤亦可）。
14、呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者难治，四逆汤主之。
15、呕而发热者，小柴胡汤主之。
16、胃反呕吐者，大半夏汤主之。
《千金》云：治胃反不受食，食入即吐。
《外台》云：治呕，心下痞硬者。
17、食已即吐者，大黄甘草汤主之。
《外台》方：又治吐水。
18、胃反，吐而渴欲饮水者，茯苓泽泻汤主之。
19、吐后，渴欲得水而贪饮者，文蛤汤主之，兼主微风，脉紧，头痛。
[转载]呕吐下利
![[转载]呕吐下利](https://img.taocdn.com/s3/m/1f0969a51b37f111f18583d049649b6648d709d0.png)
[转载]呕吐下利1.太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。
322.太阳与阳明合病，不下利但呕者，葛根加半夏汤主之。
333发汗后，水药不得入口为逆，若更发汗，必吐下不止。
发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反覆颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之；若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。
764.太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主163（里虚寒下利兼有表证发热）5.太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根芩连汤主之。
34（里热下利兼有表征发热）6.伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴。
太阴当发身黄，若小便自利者不能发黄。
至七八日，虽暴烦下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也。
2787.太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。
若下之，必胸下结硬。
273（以利为重，吐轻）少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之. 309 （以吐为重，利轻）8.自利不渴者属太阴，以其藏有寒故也。
当温之，宜服四逆辈。
277（不渴排除阳明）9. 少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，五六日自利而渴者，属少阴也，虚故引水自救，若小便色白者，少阴病形悉具，小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也”（282）10少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐，始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之（注解-瓜蒂散）；若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也。
当温之，宜四逆汤。
324胃热随吃随吐，胃寒朝食暮吐。
胃热用“干姜黄芩黄连人参汤”（厥阴）胃寒用“丁萸理中汤”`-----'治利四法：【原文】伤寒，服汤药，下利不止，心下痞硬。
服泻心汤已，复以他药下之，利不止。
医以理中与之，利益甚。
理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。
复不止者，当利其小便。
1.泻心汤类调理升降2.理中汤类温中补虚类脾肾两虚升降紊乱寒湿下注3.赤石脂禹余粮汤涩肠固脱法下利滑脱关门不固4.利小便实大便五苓散。