胸心外科诊疗常规

第十四篇胸心外科疾病

第一章胸部创伤

第一节肋骨骨折

【名词解释】

肋骨骨折系钝性暴力作用于胸部所致。最常发生于第4～7肋骨。多根多处肋骨骨折使胸廓的完整性遭到破坏，局部胸壁失去肋骨的支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时软化区向外凸，又称连枷胸。

【诊断要点】

1、病史：突出的症状为胸痛、咳嗽、深呼吸、转动体位时加重。

2、体征：①胸壁畸形；②局部压痛；③骨擦音；④反常呼吸运动。

3、辅助检查：①胸部X线片；②CT肋骨重建。

【治疗原则】

处理原则是镇痛，保持呼吸道通畅，消除反常呼吸运动，防治并发症。

1、一般治疗：①镇痛；②鼓励患者咳嗽、排痰；③肋骨外固定夹板固定胸壁。

2、手术治疗：主要适应证为胸壁软化区域大、反常呼吸运动明显的多根多处肋骨骨折患者，以消除反常呼吸运动。其主要方法有：①牵引为主的外固定法；②肋骨内固定术。

3、特殊治疗：对无力咳嗽、不能有效排痰或呼吸衰竭与连枷胸患者，需作气管内插管或气管切开。

第二节胸骨骨折

【名词解释】

胸骨骨折较少见，系钝性暴力直接作用于胸骨区或者挤压所致。驾驶员撞击方向盘引起的胸胸骨骨折较常见。好发于胸骨柄与胸骨体相连接的胸骨体部，骨折线常为横行。

【诊断要点】

1、病史：①作用于胸骨区的钝性暴力；②明显胸痛、咳嗽、深呼吸时加重。

2、体征：①胸骨畸形；②骨折部位明显压痛。

3、辅助检查：①胸部正、侧斜位X线片；②CT胸骨重建。【治疗原则】

1、一般治疗：无移位的胸骨骨折给予卧床休息及止痛。

2、手术治疗：胸骨骨折明显移位或胸骨骨折伴有浮动胸壁，行骨折内固定术。

第三节气胸

【名词解释】

外伤性气胸的来源为肺组织、气管、支气管、食管破裂、或胸壁胸膜突破，外界空气进入胸膜腔。其分为闭合性气胸、开放性气

胸、张力性气胸3类。

【诊断要点】

1、病史：①呼吸困难；②烦躁、意识障碍；③发绀。

2、体征：①发绀、颈静脉怒张、鼻翼扇动；②伤侧胸部饱满，呼吸运动降低；③气管明显移向健侧；④伤侧胸部叩诊鼓音，呼吸音降低或者消失；⑤皮下气肿；⑥胸部伤口。

3、辅助检查：①胸部X线检查；②胸部CT。

【治疗原则】

1、一般治疗：①给氧；②补充血容量；③清创缝合伤口；④抗生素预防感染。

2、胸腔穿刺或胸膜腔闭式引流术。

3、手术治疗：其指征如下：①胸膜腔闭式引流术后，持续大量漏气，怀疑严重肺裂伤或气管、支气管损伤；②食管破裂。

第四节血胸

【名词解释】

血胸的主要来源为胸壁、肺组织、膈肌、心脏、胸内大血管及其分支损伤出血。其临床表现与出血量、速度有关。持续大量的出血称进行性血胸。出血速度快及量大的血胸，血液可在胸腔内凝固而引起凝固性血胸。

【诊断要点】

1、病史：①胸部外伤史；②呼吸困难。

2、体征：①呼吸急促；②面色苍白、脉搏细速、血压低等低血容量性休克表现；③肋间隙饱满；④气管向健侧移位；⑤伤侧叩呈浊音，听诊呼吸音减低。

3、辅助检查：①胸部X线片；②胸部CT。

4、下列征象提示进行性血胸：①胸膜闭式引流量每小时超过200mL，持续3小时；②积极抗休克、补充血容量挭，血压仍不上升，脉搏、呼吸仍无改善者；③红细胞计数、血红蛋白量和血细胞比容进行性降低；④抽出或引流的血液很快凝固。

5、下列征象提示感染性血胸：①有畏寒、发热；②抽出的积血暗红或者混浊；③积血涂片白细胞计数增高，与红细胞计数比例为100:1；④积血涂片和细菌培养发现致病菌。

【治疗原则】

1、胸腔穿刺或胸膜腔闭式引流。

2、进行性血胸及时开胸探查。

3、凝固性血胸在患者病情稳定后剖胸清除血凝块。

4、感染性血胸应及时进行有效胸膜腔引流。

5、补充血容量，防治休克，必要时输新鲜同型血。

第五节肺挫伤

【名词解释】

强大暴力（如挤压、冲击波等）作用于胸壁，可撞击肺组织，使肺组织出血、水肿、红细胞及渗出液广泛地充满肺泡内，肺泡毛

细血管损伤，间质性肺水肿，称肺挫伤。

【诊断要点】

1、病史：①高压气浪、冲击波、重物挤压胸部外伤史；②呼吸困难；③咯血。

2、体征：①肺部湿罗音，呼吸音减低；②发绀；③心动过速，血压下降。

3、辅助检查：①胸部X线片；②胸部CT。

【治疗原则】

1、及时处理合并伤。

2、保持呼吸道通畅。

3、给氧。

4、抗感染。

5、肾上腺皮质激素的应用。

6、补充血容量。

7、机械通气。

8、支气管解痉。

第六节穿透性心脏损伤

【名词解释】

穿透性心脏损伤多由锐器、火器、刃器所致。由于心脏右室主要位于胸前壁，损伤最常见；其次为左室。本病病情发展迅速、危急，多数伤员在到达医院前死亡。

【诊断要点】

1、病史：①位干心脏体表投影区附近的胸部伤口；②全身出冷汗，口唇发绀，呼吸急促。

2体征：①Beck三联症，即静脉压增高、动脉压降低，心音遥远；②出血性休克；③大量血胸。

【治疗原则】

立即急诊剖胸探查。

第七节胸腹联合伤

【名词解释】

胸腹联合伤是指下胸部或上腹部突然强力挤压、撞击、火器、刃器损伤可同时伤及腹内或胸内脏器及隔肌破裂。

【诊晰要点】

1、病史：①受伤部位为下胸部或上腹部；②严重呼吸困难；③呕血、便血；④腹痛、恶心、呕吐。即胸部损伤出现腹部症状，或腹部损伤出现胸部症状。

2、体征：①血胸、血气胸；②纵隔移位．皮下气肿；③失血性休克；④腹部膨隆，腹肌紧张，压痛、反跳痛；⑤肝浊音界上移，腹部移动性浊音阳性；⑥心胸部听到肠鸣音，或胸部伤口或胸腔引流管流出消化道内容物。

3、辅助检查：①胸、腹部X线片；②超声检查；③腹腔穿刺；

④CT检查。