胸心外科诊疗常规

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第十四篇胸心外科疾病

第一章胸部创伤

第一节肋骨骨折

【名词解释】

肋骨骨折系钝性暴力作用于胸部所致。最常发生于第4~7肋骨。多根多处肋骨骨折使胸廓的完整性遭到破坏,局部胸壁失去肋骨的支撑而软化,出现反常呼吸运动,即吸气时软化区胸壁内陷,呼气时软化区向外凸,又称连枷胸。

【诊断要点】

1、病史:突出的症状为胸痛、咳嗽、深呼吸、转动体位时加重。

2、体征:①胸壁畸形;②局部压痛;③骨擦音;④反常呼吸运动。

3、辅助检查:①胸部X线片;②CT肋骨重建。

【治疗原则】

处理原则是镇痛,保持呼吸道通畅,消除反常呼吸运动,防治并发症。

1、一般治疗:①镇痛;②鼓励患者咳嗽、排痰;③肋骨外固定夹板固定胸壁。

2、手术治疗:主要适应证为胸壁软化区域大、反常呼吸运动明显的多根多处肋骨骨折患者,以消除反常呼吸运动。其主要方法有:①牵引为主的外固定法;②肋骨内固定术。

3、特殊治疗:对无力咳嗽、不能有效排痰或呼吸衰竭与连枷胸患者,需作气管内插管或气管切开。

第二节胸骨骨折

【名词解释】

胸骨骨折较少见,系钝性暴力直接作用于胸骨区或者挤压所致。驾驶员撞击方向盘引起的胸胸骨骨折较常见。好发于胸骨柄与胸骨体相连接的胸骨体部,骨折线常为横行。

【诊断要点】

1、病史:①作用于胸骨区的钝性暴力;②明显胸痛、咳嗽、深呼吸时加重。

2、体征:①胸骨畸形;②骨折部位明显压痛。

3、辅助检查:①胸部正、侧斜位X线片;②CT胸骨重建。【治疗原则】

1、一般治疗:无移位的胸骨骨折给予卧床休息及止痛。

2、手术治疗:胸骨骨折明显移位或胸骨骨折伴有浮动胸壁,行骨折内固定术。

第三节气胸

【名词解释】

外伤性气胸的来源为肺组织、气管、支气管、食管破裂、或胸壁胸膜突破,外界空气进入胸膜腔。其分为闭合性气胸、开放性气

胸、张力性气胸3类。

【诊断要点】

1、病史:①呼吸困难;②烦躁、意识障碍;③发绀。

2、体征:①发绀、颈静脉怒张、鼻翼扇动;②伤侧胸部饱满,呼吸运动降低;③气管明显移向健侧;④伤侧胸部叩诊鼓音,呼吸音降低或者消失;⑤皮下气肿;⑥胸部伤口。

3、辅助检查:①胸部X线检查;②胸部CT。

【治疗原则】

1、一般治疗:①给氧;②补充血容量;③清创缝合伤口;④抗生素预防感染。

2、胸腔穿刺或胸膜腔闭式引流术。

3、手术治疗:其指征如下:①胸膜腔闭式引流术后,持续大量漏气,怀疑严重肺裂伤或气管、支气管损伤;②食管破裂。

第四节血胸

【名词解释】

血胸的主要来源为胸壁、肺组织、膈肌、心脏、胸内大血管及其分支损伤出血。其临床表现与出血量、速度有关。持续大量的出血称进行性血胸。出血速度快及量大的血胸,血液可在胸腔内凝固而引起凝固性血胸。

【诊断要点】

1、病史:①胸部外伤史;②呼吸困难。

2、体征:①呼吸急促;②面色苍白、脉搏细速、血压低等低血容量性休克表现;③肋间隙饱满;④气管向健侧移位;⑤伤侧叩呈浊音,听诊呼吸音减低。

3、辅助检查:①胸部X线片;②胸部CT。

4、下列征象提示进行性血胸:①胸膜闭式引流量每小时超过200mL,持续3小时;②积极抗休克、补充血容量挭,血压仍不上升,脉搏、呼吸仍无改善者;③红细胞计数、血红蛋白量和血细胞比容进行性降低;④抽出或引流的血液很快凝固。

5、下列征象提示感染性血胸:①有畏寒、发热;②抽出的积血暗红或者混浊;③积血涂片白细胞计数增高,与红细胞计数比例为100:1;④积血涂片和细菌培养发现致病菌。

【治疗原则】

1、胸腔穿刺或胸膜腔闭式引流。

2、进行性血胸及时开胸探查。

3、凝固性血胸在患者病情稳定后剖胸清除血凝块。

4、感染性血胸应及时进行有效胸膜腔引流。

5、补充血容量,防治休克,必要时输新鲜同型血。

第五节肺挫伤

【名词解释】

强大暴力(如挤压、冲击波等)作用于胸壁,可撞击肺组织,使肺组织出血、水肿、红细胞及渗出液广泛地充满肺泡内,肺泡毛

细血管损伤,间质性肺水肿,称肺挫伤。

【诊断要点】

1、病史:①高压气浪、冲击波、重物挤压胸部外伤史;②呼吸困难;③咯血。

2、体征:①肺部湿罗音,呼吸音减低;②发绀;③心动过速,血压下降。

3、辅助检查:①胸部X线片;②胸部CT。

【治疗原则】

1、及时处理合并伤。

2、保持呼吸道通畅。

3、给氧。

4、抗感染。

5、肾上腺皮质激素的应用。

6、补充血容量。

7、机械通气。

8、支气管解痉。

第六节穿透性心脏损伤

【名词解释】

穿透性心脏损伤多由锐器、火器、刃器所致。由于心脏右室主要位于胸前壁,损伤最常见;其次为左室。本病病情发展迅速、危急,多数伤员在到达医院前死亡。

【诊断要点】

1、病史:①位干心脏体表投影区附近的胸部伤口;②全身出冷汗,口唇发绀,呼吸急促。

2体征:①Beck三联症,即静脉压增高、动脉压降低,心音遥远;②出血性休克;③大量血胸。

【治疗原则】

立即急诊剖胸探查。

第七节胸腹联合伤

【名词解释】

胸腹联合伤是指下胸部或上腹部突然强力挤压、撞击、火器、刃器损伤可同时伤及腹内或胸内脏器及隔肌破裂。

【诊晰要点】

1、病史:①受伤部位为下胸部或上腹部;②严重呼吸困难;③呕血、便血;④腹痛、恶心、呕吐。即胸部损伤出现腹部症状,或腹部损伤出现胸部症状。

2、体征:①血胸、血气胸;②纵隔移位.皮下气肿;③失血性休克;④腹部膨隆,腹肌紧张,压痛、反跳痛;⑤肝浊音界上移,腹部移动性浊音阳性;⑥心胸部听到肠鸣音,或胸部伤口或胸腔引流管流出消化道内容物。

3、辅助检查:①胸、腹部X线片;②超声检查;③腹腔穿刺;

④CT检查。

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