心动过速鉴别诊断

窦房 房内 房室 室内(束支及分支)
（三）对血流动力学的影响
• 速率: 160-180次/分 <HR <40次/分 时，CO。 • 节律: 节律不规整可影响心室充盈。 • 收缩顺序: 房、室收缩不同步，舒 张末期心室容量减少不同步，心排 量下降。
三、心律失常病因
• 器质性心脏病：冠心病、高心病、 风心病、肺心病、心肌病等 。 心脏外因素 ： 药物、电解质紊乱、 感染、缺氧、颅内病变、植物神经 与内分泌机能失调、疲劳、吸烟、 饱餐等。
心动过速的鉴 别诊断
一、正常心电图
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（一） 心电图是否正常的判断
• 1 、心电图的上述 P ， QRS,T,U 波 , 一般 都描记在具有较浅色的方格纸上，那么 首先得了解这些深浅方格的意义。 • 2、 心率 • 3、 心律 • 4、 P波 • 5、 P-R间期 • 6、 QRS波群 • 7、 S－T段 • 8、 T波 • 9、 U波 • 10、Q-T间期
• 室速的机制主要为折返激动，少见的有 自律性增强及洋地黄制剂中毒时的触发 活动所致。室速在心电图上表现为宽大 qrs波群，基本匀齐，频率多在150～ 180次/min间，更快的也不少见。其特 征如图：为一典型室速心电图。 •
室性心动过速
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室扑、室颤
当病人发生室扑、室颤时，由于心室肌失去 了正常的收缩能力，而只是不规则的、不协 调的 “蠕动”，丧失了正常的排血功能。 因此，使用听诊器根本听不到心音，在病人 左前胸也摸不到心脏的跳动以及摸不到脉搏。 此时，病人已经发生昏厥、抽搐、昏迷，从 表面上看已进入“死亡”状态。
二、心律失常概述
心律失常：
心脏冲动的形成 或传导异常心 脏激动的速率、 节律、传导速度 与顺序改变。
正常心脏传导系统
心脏电生理特性有自律性、兴奋性、传导性 和不应性（不应期）。
心律失常发生原理
自律性异常 触发活动 折返异常
心律失常分类
• 冲动形成异常 • 冲动传导异常
（一）冲动形成异常
室速常发生于各种器质性心脏病患 者。最常见为冠心病，特别是曾患心肌 梗塞病人。其次是扩张型与肥厚型心肌 病、二尖瓣脱垂、心瓣膜病等。其他病 因包括代谢障碍、药物中毒、QT间期延 长综合征等。偶尔室速亦可发生在无器 质性心脏病者。
• 室速的临床症状轻重，因发作时心室率、 心动过速持续时间、原有心脏病变而各 有不同。非持续性室速(发作持续时间短 于30s，可自行终止)的病人通常无症状。 持续性室速(发作持续时间超过30s，需 药物或电复律始能终止)则常伴随明显血 流动力学障碍与心肌缺血。
期前收缩对于心律及心脏功能影响
• 1． 期前性
• 2． 异位激动性
• 3 ． 异位激动可能对传导组织及原来节 奏点（窦房结）的影响（干扰现象）。
Lown氏分级
按照室早频发程度和形态分为以下六级 0级：无期前收缩。 Ⅰ级：偶发，少于30次/小时或少于1次/分钟。 Ⅱ级：频发，多于30次/小时或多于6次/分钟。 Ⅲ级：多源性室性期前收缩。 ⅣA级：成对的室性期前收缩，反复出现。 ⅣB级：成串的室性期前收缩（三个或三个以上 室性期前收缩）反复出现。 Ⅴ级:期前收缩的R波落在前一个窦性激动的T波上。
四、心律失常诊断
心慌、黑朦、晕厥 2、体征 心率、节律、心音 3、心电图 4、动态心电图 5、 运动试验 6、经食管心房调搏 7、 心脏电生理检查
1、症状
五、心动过速的鉴别诊断 期前收缩
期前收缩是异位心律中最常见的一 种。根据异位节奏点部位的不同，可将 期前收缩分为房性、房室交界性及室性 三种。按频发程度依次分为室性、房性 ，房室交界性最少见。
(1)心室扑动心电图特征： ①出现规律的、连续的、大幅度 的“正弦曲线”样波形。 ②频率大约200次/分。 ③QRS波群与T波相连，二者难以 区分。
心室扑动波的波型与心房扑动的F 波波形相似，但其振幅更大，其中不 再有QRS-T波群。
•
2005年9月
（4）ST段升高或压低超出上述范围视为不正常。
8、T波代表心室的复极
（1）方向：与同导联主波方向一致。
（2）形态：小圆形，两侧支不对称
（3）高度：大于同导联1/10R波。 9、u波： u波是T波之后一个微小的波。 u波的高度不超过T波的一半，低血钾时增高； u波方向与T波一致，倒置时示心肌缺血。
正常心电图
（二）分析心电图的基本知识 1、心电图记录纸横直线的意义 当纸速为25mm/s时，每一小格宽为0.04s, 高为0.1mv。 2、心率 R-R间隔（小格）与心率换算表如下
3、心律 窦性心律为60-100次/分，多数人应当是匀齐的， 也可见窦性心律不齐。 4、P波 表示左右心房的激动，前半部分是右房活动， 后半部分是左房活动。正常值P<0.25mv,P<0.12s。 PtfV1 计算方法如下：
心电图诊断要点 1 、期前的 QRS － T ，其前没有 P 波，而 该QRS－T波群与正常窦性波形相同。
2、 期前的P波可表现为： 1）逆行P波出现在QRS波群之前时，其P-R间期 小于0.12s。 2）QRS前后均无P波。 3）逆行P波出现在QRS波群之后时，其R-P间期 小于0.20s。 3、期前收缩后多伴有完全性代偿间歇。
• P波消失，代之以F波。 • 心房扑动的房室传导比例：当固定比例下 传时R-R间隔规整，传导比例不等时R-R间 隔不整。 • 心房扑动的室内传导情况 F波下传的QRS 波群形态时间正常，可伴有左、右束支阻 滞及分支阻滞，伴有差异性传导，伴预激 综合症。
3、典型图片
预激综合症
预激综合症心电图的特征是P-R间期缩 短，有预激波，ORS间期增宽，并多伴 有室上性阵发性心动过速。其发生机制 是由于一部分心室肌预先激动所致。
2、心电图诊断要点
• （1）P波消失，代之以小f波，f波可粗 大或细小。 • （2）心室率绝对不整。 • （3）QRS波群呈室上性。
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3、典型图片
（一）心房扑动 1、病因 多发生在器质性心脏病患者， 最常见病因是风湿性心脏病、高血压、 冠心病等。
2、心电图诊断要点
心电图诊断要点： • 期前发生的 P波，其形态与窦性 P波有所不同， 可以直立或倒置。
• P-R 期前应大于 0.12s ，或期前 P 波后不继以 QRS波群，即房早未下传。 • 房性期前收缩后多伴有不完全性代偿间歇。 • 房性期前收缩的QRS波群多呈室上性。
房性期前收缩
•
(三）交界性期前收缩
(1)异位P波分辨不清，或是房性，或为 交界性。有的无P波，有的有逆行P波。 (2)心室率常在160～250次/分钟，按脉
(3在心电图上R-R (4)QRS波群形态和正常窦性的QRS波型一 样，间期小于0.10 (5)有ST-T改变，表现为心肌缺血的改变。
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室性心动过速
心房颤动及心房扑动
心房颤动及心房扑动是常见的快速房性心律失 常，尤其是心房颤动，仅次于早搏的心律失常。 随年龄增长房颤发生率成倍增加，可能与中老年 人中器质性心脏血管病有关。
（一）心房颤动
1、病因 阵发性心房颤动见于急性中 毒、急性炎症、冠心病、高血压等。绝 大多数持续性心房颤动见于各种器质性 心脏病。
如果此时做心电图检查，也只能描 记出一条扑动或颤动的曲线，证明 病人还活着，应立即进行急救。但 由于当时的环境及病人的状态，不 一定能够平静地描记心电图，如果 有条件，可以依据心电图特征对室 扑和室颤作出明确诊断。
心室扑动心电图特征：
①出现规律的、连续的、大幅度的“正 弦曲线”样波形。 ②频率大约200次/分。 ③QRS波群与T波相连，二者难以区分。 心室扑动波的波型与心房扑动的F波 波形相似，但其振幅更大，其中不再有 QRS-T波群。
小于0.04s。 （3） QRS波群的电压
7、ST段：
（1）在肢体导联，正常的ST段可能较等电位线 高出0.1mv或略有压低，但不能达到0.05mv。 （2）胸前导联，ST段V1-V3可能较正常高出等电位 线0.3mv，但V4、V5很少高出0.1mv。 （3）任何胸壁导联中ST段都不应压低超过0.05mv。
窦性心律失常
1. 窦性过速 2. 窦性过缓 3. 窦性停搏 4. 窦性心律不齐
• 异位心律
1.主动性 a.早搏 b.阵发性心动过速 c.扑动或颤动 2.被动性 a. 逸搏 b.逸搏性心律
（二）
(一)传导阻滞
1. 2. 3. 4.
冲动传导异常
(二) 折返:
1. 预激综合征 2. 房室结双径路 3. 房扑
5、P-R间期 窦性心律时P-R间期一般介于0.12s0.20s。心率增快时可以正常地缩短，心率 减慢时P-R间期不应超过0.21s
6、QRS波群
（1）QRS波群的时间： 正常范围限于0.06s-0.10s。若超出0.12s便 认为是束支传导阻滞或室内差异传导。
（2）q波：高度应小于同导联1/10R波，时间
包括阵发性房性心动过速和阵发性交 界性心动过速，前者的异位起搏点在 心房，后者的异位起搏点在交界区。 由于这两种阵发性心动过速不易分辨， 不仅听诊无法区分，在心电图上也常 分辨不清，因此，统称为阵发性室上 性心动过速。
• 室上性心动过速在临床上常具有突然发 作、突然停止的特点，终止时常会出现 较长时间的心搏暂停，然后恢复为窦性 节律。室上速发作的时间长短不一，短 者只持续数秒钟、几分钟、几小时，时
（一）心电图诊断要点
• 1．P-R间期小于0。12秒。 • 2、ORS波群的初始部分模糊、迟钝、形成 波，或称预激波，终末部光滑、尖锐、纤 细。 • 3、QRS间期增宽，大于0、10秒。 • 4、P-J间期正常，多小于0、26秒。 • 5、伴有继发性ST-T改变。
（二）典型图片
阵发性室上性心动过速
（一）室性期前收缩
1 心电图诊断要点： （1）期前出现的QRS-T波群，前面没有相关的 P波。
• （ 2 ）期前的 QRS-T 形状错综，其 QRS 时间多在 0.12s以上。 • （3）期前收缩后多有一个完全性代偿间歇。
• （ 4 ）间位性室性期前收缩位于两个正常的窦 性激动之间。
（二）Fra Baidu bibliotek性期前收缩