临床药物治疗学——消化系统常见病的药物治疗知识点归纳

临床药物治疗学——消化系统常见病的药物治疗知识点归纳
1 消化性溃疡
2 胃食管反流病
要点
一、消化性溃疡
消化系统常见病的药物治疗
（一）消化性溃疡的发病机制
消化性溃疡指胃肠道黏膜在消化道内胃酸和胃蛋白酶等的腐蚀作用下发生的溃疡，其深度达到或穿透黏膜肌层。

胃、十二指肠溃疡常见。

多数消化性溃疡患者表现为中上腹反复发作性节律性疼痛；
◆DU常表现为饥饿痛（两餐之间出现上腹痛，持续至下餐进餐后缓解）、夜间痛或清晨痛；
◆GU表现为餐后痛（餐后约1h出现，持续1～2h后缓解）
少数患者可表现为上腹不适等消化不良症状；
极少数则以呕血、黑便、急性穿孔等为首发症状。

诊断主要依赖于内镜检查（确诊）和上消化道造影。

（二）消化性溃疡的药物治疗原则
1.一般治疗原则包括：
①生活：避免过度紧张和劳累。

②饮食：规律进食，不过饱，避免辛辣等刺激性食物。

③镇静：对少数伴有焦虑、紧张、失眠等症状的患者，可短期适量镇静药物。

2.药物治疗原则包括：
①降低胃酸；②修复黏膜；
③抗Hp感染；④促进胃肠动力。

1.降低胃酸的药物
（1）制酸药：制酸药与胃内盐酸作用形成盐和水，使胃酸降低。

如：碳酸氢钠、碳酸钙、氧化镁、氢氧化铝、三硅酸镁等。

（2）抗胃酸分泌药物：组胺H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂两类。

1）组胺H2受体拮抗剂：--替丁
2）质子泵抑制剂：--拉唑
2.HP感染的治疗
HP对青霉素最为敏感；
对氨基糖苷类、四环素类、头孢菌素类、氧氟沙星、环西沙星、红霉素、利福平等高度敏感；
对大环内酯类、呋喃类、氯霉素等中度敏感；
对万古霉素有高度抗药性，但HP对铋盐中度敏感。

3.加强胃黏膜保护作用的药物
（1）胶态次枸橼酸铋（GBS）：严重肾功能不全者忌用该药。

少数患者服药后出现便秘、恶心、一时性血清转氨酶升高等。

（2）前列腺素E：前列腺素具有细胞保护作用，能加强胃肠黏膜的防卫能力，但其抗溃疡作用主要基于其对胃酸分泌的抑制。

（3）硫糖铝：可附着于胃、十二指肠黏膜表面，与溃疡面附着作用尤为显著。

（4）表皮生长因子（EGF）：EGF是一种多肽，在黏膜防御和创伤愈合中起重要作用。

（5）生长抑素：抑制胃酸分泌，协同前列腺素对胃黏膜起保护作用。

治疗胃十二指肠溃疡并发出血。

4.促进胃动力药物：甲氧氯普胺、多潘立酮和西沙必利。

5.药物治疗的抉择
（1）药物的选用原则：
◆组胺H2受体拮抗剂可作为胃、十二指肠溃疡的首选药物。

◆抗酸剂和硫糖铝也可用作第一线药物治疗，但疗效不及H2受体拮抗剂。

◆前列腺素主要预防NSAIDs相关性溃疡的发生。

◆奥美拉唑可用作第一线药物，用于其他药物治疗失败的顽固性溃疡。

◆HP阳性的病例，应采用双联或三联疗法根除HP感染。

首选用于治疗十二指肠溃疡的药物是
A.双氯酚酸钠
B.雷尼替丁
C.阿托品
D.阿司匹林
E.氢化可的松
『正确答案』B
（2）难治性和顽固性溃疡的治疗：
◆可尝试增加H2受体拮抗剂的剂量，或应用奥美拉唑，后者可使90%的顽固性溃疡愈合。

◆铋剂和抗生素联合治疗清除HP感染，对某些顽固性溃疡也有一定效果。

◆如果药物治疗失败宜考虑手术。

（3）NSAIDs相关性溃疡的治疗：
NSAIDs性溃疡发生后应尽可能停用NSAIDs，或减量或换用其他制剂。

奥美拉唑（40mg／d）有良好效果，不管是否停用NSAIDs，均可使溃疡愈合。

米索前列醇单用或H2受体拮抗剂合用，已被证明有助于溃疡愈合。

（4）溃疡复发的防治：吸烟、胃高分泌、长期的病史和以前有过并发症、使用致溃疡药物、幽门螺杆菌感染是导致溃疡复发的重要危险因素，尽可能地消除或减少上述危险因素。

（5）消化性溃疡的维持治疗：
有下列三种方案可供选择：
1）正规维持治疗：适用于反复复发、症状持久不缓解、合并存在多种危险因素或伴有并发症者。

◆维持方法：西咪替丁400mg或雷尼替丁150mg或法莫替丁20mg，睡前一次服用，也可口服硫糖铝1g，每日2次。

◆多数主张至少维持1～2年，对于老年人、预期溃疡复发可产生严重后果者，可终身维持。

2）间隙全剂量治疗：在患者出现严重症状复发或内镜证明溃疡复发时，可给予一疗程全剂量治疗，据报告约有70%以上患者可取得满意效果。

这种方法简便易行，易为多数患者所接受。

3）按需治疗：本法系在症状复发时，给予短程治疗，症状消失后即停药。

下列情况不适此法：60岁以上，有溃疡出血或穿孔史，每年复发2次以上以及合并其他严重疾病者。

（三）质子泵抑制剂的治疗机制和代表药物
1.质子泵抑制剂的作用机制
抑制H+／K+-ATP酶的活性即可阻断由任何刺激引起的胃酸分泌。

2.代表药物
（1）奥美拉唑：是第一个用于临床的苯丙咪唑类PPI，为单烷氧基吡啶化合物，服药2小时后血浆浓度达高峰，半衰期约1小时。

（2）兰索拉唑：在吡啶环4位侧链导入氟原子（F3），以三氟乙氧基为取代基，亲脂性较强，可迅速透过壁细胞膜转变为次磺酸和次磺酰衍生物而发挥作用，生物利用率较奥美拉唑提高了30%。

兰索拉唑分散片特别适用于那些吞咽困难和老年患者，服用方便，可提高患者依从性。

（3）泮托拉唑：泮托拉唑为合成的二烷氧基吡啶化合物。

（4）雷贝拉唑：是一个部分可逆的H+／K+-ATP酶抑制剂，由于结合靶点增多，较其他药物作用更快、更持久、制酸强度更强。

（5）埃索美拉唑：奥美拉唑是R型和S型两种光学异构体1：1的混合物，而埃索美拉唑是单一的S 型异构体，肝脏首过效应较低。

血浆中活性药物浓度高而持久，药效比奥美拉唑高而持久。

下列属于部分可逆的H+ / K+-ATP酶抑制剂的药物是
A.奥美拉唑
B.兰索拉唑
C.泮托拉唑
D.雷贝拉唑
E.埃索美拉唑
『正确答案』D
唯一获准用于临床危重患者使用的口服质子泵抑制剂（PPI）的药物是
A.奥美拉唑口服混悬剂
B.兰索拉唑口服混悬剂
C.泮托拉唑口服混悬剂
D.雷贝拉唑口服混悬剂
E.埃索美拉唑口服混悬剂
『正确答案』A
男性，69岁，脑梗死病史1个月，目前吞咽困难，近两日出现胃部不适，医生诊断为十二指肠溃疡，以下药物适合该患者的是
A.奥美拉唑镁肠溶片
B.兰索拉唑分散片
C.兰索拉唑胶囊
D.泮托拉唑钠肠溶片
E.雷贝拉唑钠肠溶片
『正确答案』B
（四）根除幽门螺杆菌的常用治疗方案（三联、四联）
1.质子泵抑制剂+克拉霉素（0.5g）+阿莫西林（1g），每日2次，共7天；
2.质子泵抑制剂+克拉霉素（0.5g）+甲硝唑（0.4g），每日2次，共7天；
3.质子泵抑制剂十阿莫西林（1g）+甲硝唑（0.4g），每日2次，共7天；
4.铋制剂+阿莫西林（1g）+甲硝唑（0.4g），每日2次，共14天；
5.铋制剂+四环素（0.75g或1g）+甲硝唑（0.4g），每日2次，共14天；
6.质子泵抑制剂+铋制剂+甲硝唑（0.4g）+四环素（1g），每日2次，疗程7～14天。

要点
二、胃食管反流病
胃、十二指肠内容物（胃酸、胃蛋白酶、胆汁中的胆盐、胰酶）反流至食管。

--引起不适症状，称非糜烂性胃食管反流病（NERD）
--引起食管黏膜破损，称反流性食管炎（RE）
统称胃食管反流病（GERD）。

（一）胃食管反流病的药物治疗原则
1.GERD的治疗目标是：缓解症状，治愈食管炎，提高生活质量，预防复发和并发症。

2.GERD一般治疗：
◆改变生活方式是GERD的基础治疗，患者饮食宜少量多餐，忌烟、酒、咖啡、浓茶、巧克力、过酸及过多脂肪食物；
◆避免餐后即平卧、束过紧腰带及各种腹压增加情况；平卧时床头可抬高20～30cm。

（二）胃食管反流病治疗药物种类和各自特点
抑制胃酸分泌是目前治疗GERD的主要措施，初始治疗有两种治疗方案：
◆降阶治疗：初始治疗时即采用最有效的药物PPI，迅速缓解症状；
◆升阶治疗：从H2受体拮抗药开始用起，若症状不能缓解则继续采用抑酸能力更强的药物。

◆目前的研究提示前者更符合经济－成本效益。

◆初始治疗的目的：尽快缓解症状，治愈食管炎。

常用药物包括：
1.H2RA仅适用于轻至中度GERD治疗。

西咪替丁：一次400mg，一日4次；
雷尼替丁：一次150～300mg，一日2次；
法莫替丁：一次20～40mg，一日2次。

2.PPI抑酸能力强，是GERD治疗中最常用的药物，疗效明显优于H2受体拮抗药。

奥美拉唑一次20mg，一日1～2次；
兰索拉唑一次30mg，一日1～2欢；
泮托拉唑一次40mg，一日1～2次；
埃索美拉唑一次20mg；一日1～2次，
雷贝拉唑一次10mg，一日1～2次。

3.伴有食管炎的GERD治疗首选PPI。

4.非糜烂性GERD治疗的主要药物是PPI。

5.凡具有胃灼热、反流等典型症状者，如无警戒症状即可予以PPI进行经验性治疗。

某患者诊断为重度胃食管反流病，该患者不宜应用的药物是
A.雷尼替丁
B.奥美拉唑
C.泮托拉唑
D.雷贝拉唑
E.埃索美拉唑
『正确答案』A
（三）控制发作治疗药物选择
方法有3种：
1.原剂量或减量维持
维持原剂量或减量使用PPI，一日1次，长期使用以维持症状持久缓解，预防食管炎复发。

2.间歇治疗
PPI剂量不变，但延长用药周期，最常用的是隔日疗法。

在维持治疗过程中，若症状出现反复，应增至足量PPI维持。

3.按需治疗
仅在出现症状时用药，症状缓解后即停药。

4.抗酸剂
部分患者症状程度轻，发作频率低，使用铝碳酸镁维持可降低成本。

伴有食管炎的胃食管反流病首选药物是
A.H2受体阻断剂
B.抗酸剂
C.胃动力药
D.H1受体阻断剂
E.质子泵抑制剂
『正确答案』E。