骨盆止血技术在伴有血流动力学不稳定的骨盆骨折救治中的综合应用

骨盆止血技术在伴有血流动力学不稳定的骨盆骨折救治中的综合应用

伴有血流动力学不稳定的骨盆骨折死亡率达18％~40％，是创伤急救领域备受关注的难点之一。骨盆止血技术是此类患者救治成功与否的关键所在，目前常用的骨盆止血技术包括：骨盆外固定技术、血管造影和血管栓塞技术、腹膜外填塞技术、腹主动脉球囊阻断技术等。及时、准确地评估出血的原因和部位，依据病情实际和变化，合理选择、综合运用上述骨盆止血技术，将大大降低此类患者的死亡率。

一，材料

1，对象：2009年1月～2011年12月浙江大学医学院附属第二医院急诊中心收治的84例患者，其中男性48例，女性36例，。。。。

2，纳入标准：骨盆骨折导致的低血压（收缩压≤90mmHg），并伴有需要大量输血（4~6单位浓缩红细胞）、显著的碱缺失（BE≤-6 mmol/l）或两者兼有。

3，除外标准：符合上述纳入标准，但出血原因并非与骨盆骨折直接相关，而是由多发创伤中盆腔以外的其它部位损伤引起，包括腹腔实质性脏器如肝、脾破裂等。与骨盆骨折相关的腹膜后血肿不在除外之列。

二，方法

在充分、正确液体复苏的基础上，按照下述流程，判断出血部位，合理运用不同的骨盆止血技术：

1，床旁骨盆平片，对于不稳定的骨盆骨折，有耻骨联合分离、骨盆呈“翻书样改变”者，行骨盆外固定技术，包括外固定架固定、紧急情况下的床单包裹等。

2，床旁B超FAST评估，除外胸腔、心包腔、腹腔内出血。

3，经过液体复苏，血压尚能稳定的患者，应尽快行骨盆CT，全腹部增强CT。发现有造影剂外溢、动脉瘤形成者，即行血管造影和血管栓塞技术。

4，经过液体复苏，血压仍极不稳定、甚至急剧下降，根本无法转运至CT 室行腹部增强CT检查者，立即床旁行腹膜外填塞技术。待患者血压稍稳定后，

即送CT室行腹部增强CT，发现有造影剂外溢、动脉瘤形成者，即行血管造影和血管栓塞技术。

5，对于髂动脉分支严重受损或断裂，不能行血管栓塞技术者，紧急行腹主动脉球囊阻断技术，再行血管修补、人工血管植入等手术。伴有下肢的严重毁损、具有髋关节离断手术指征时，同时行髋关节离断术。

三，结果

骨盆止血技术病例数并发症转归

外固定110 103 +7

血管栓塞223 214 +9

腹膜外填塞197 120 +77 主动脉内球囊阻断134 121 +13

202 210 -8 Cedar 大学24 20 +4

Elm 学院43 53 -10 Maple 高等专科院校 3 11 -8 Oak 研究所53 52 +1

合计998 908 90

A: 外固定;B:血管栓塞;C: 腹膜外填塞;D: 主动脉内球囊阻断;E:

四，讨论

骨盆外固定是最基础的骨盆止血技术，它能减少骨盆14%的容积，从而增加骨盆内压力达到止血目的。本研究共有34例使用该技术，其中24例未采用其它止血技术，患者的血流动力学稳定。但骨盆外固定并非适用于所有患者，本研究67例病例，共有34例使用该技术。

血管栓塞技术是髂动脉及其下级分支损伤出血有效的治疗手段，创伤小，疗效确切。本研究中腹部增强CT造影剂外溢、动脉瘤等血管造影指征者36例，其中31例进行了血管造影，5例因为血压持续回升，稳定在120/80mmHg，未行血管造影。31例行血管造影者中，有血管栓塞指征者22例，全部进行了血管栓

塞，术后血流动力学稳定者20例，2例因为血流动力学仍不稳定，进行了再次造影和血管栓塞术，术后血压稳定。22例患者全部存活，除一例并发臀大肌萎缩外，未见其它并发症。

对于腹膜外填塞技术的应用，我们的态度比较保守，仅仅适用于血压急剧下降或者持续不升，收缩压＜60 mmHg，无法完成CT送检者。我们认为：1，腹膜外填塞对于较为严重的动脉损伤出血，不能解决根本问题，只是一种急救措施，目的在于延缓出血速度，减轻休克程度，并为患者腹部增强CT的送检、血管造影和血管栓塞技术创造条件。较为严重的动脉损伤、断裂出血最终需要行血管栓塞和血管修补、结扎等治疗，腹膜外填塞技术无法取代。2，腹膜外填塞为有创手术，留置在盆腔内的时间过长，常常导致盆腔感染。3，腹膜外填塞能减少盆腔容积，增加盆腔内压力，对于盆腔内骨松质、静脉出血有效，但此类出血随着盆腔内出血量增多、压力增大，出血多能自行停止。本研究---例造影剂外溢，造影结果显示为静脉出血，未使用该技术，经过骨盆外固定、液体复苏、止血药物的应用等，-----例出血停止。4，合并腹膜外血肿时，打开盆腔，可能导致引起血肿的损伤的血管大出血。5，在不能开展血管造影技术的医院，腹膜外填塞不失为一种救急的权宜措施。