人为因素案例分析模板参考文档
事故中的人为因素分析正式样本
文件编号：TP-AR-L7014In Terms Of Organization Management, It Is Necessary To Form A Certain Guiding And Planning Executable Plan, So As To Help Decision-Makers To Carry Out Better Production And Management From Multiple Perspectives.（示范文本）编制：_______________审核：_______________单位：_______________事故中的人为因素分析正式样本事故中的人为因素分析正式样本使用注意：该解决方案资料可用在组织/机构/单位管理上，形成一定的具有指导性，规划性的可执行计划，从而实现多角度地帮助决策人员进行更好的生产与管理。
材料内容可根据实际情况作相应修改，请在使用时认真阅读。
在生产过程中，人为因素是事故原因中的一个主要因素，对人为因素在事故中实际涉及的程度的估计有很大的差别，正确分析人为因素在事故中的作用，对事故分析是非常重要的。
20世纪80年代初，有人对澳大利亚在三年期间发生的所有与工作有关的死亡原因研究表明，涉及到人的行为因素的死亡占事故死亡人数的90%以上。
由此可见，在事故发生中认识到人为因素的作用是很重要的。
在过去传统的事故分析中，把人为因素仅仅看作是在即时事件序列中与出现的失误相联系的因素。
随着事故分析技术的发展，对人为因素的认识提高到一个新的水平。
在事故分析中，要清楚人为因素是如何、为什么、以及何时涉及到事故等等，这大大提高了预示人为因素作用的能力，并有助于事故的预防。
专家学者已经从不同的角度提出许多模型，试图描述事故中人为因素的影响。
前面论及的事故原因的模型（参见图3-1）提出除了描述导致事故发生的即时原因的有关事件外，还扩展到人为因素的作用。
煤矿安全生产中的人为的因素示范文本
文件编号：RHD-QB-K2264 （安全管理范本系列）编辑：XXXXXX查核：XXXXXX时间：XXXXXX煤矿安全生产中的人为的因素示范文本煤矿安全生产中的人为的因素示范文本操作指导：该安全管理文件为日常单位或公司为保证的工作、生产能够安全稳定地有效运转而制定的，并由相关人员在办理业务或操作时进行更好的判断与管理。
，其中条款可根据自己现实基础上调整，请仔细浏览后进行编辑与保存。
大家都知道，近期煤矿安全事故频发，重特大事故不断，国家和社会高度重视煤炭行业安全问题。
这里想就煤矿安全生产中人的因素，谈谈自已的一些看法。
一、人是煤矿安全事故最关键的因素。
从理论上分析，发生事故的原因主要有4类因素。
一是人的因素，包括人的知识、技能、意识、观念、态度、道德、伦理、情感等。
据统计，各类事故中人为因素造成的约占70%以上。
二是技术因素，包括工艺、设备、监测、应急系统等。
三是环境因素，包括自然环境、人工环境、综合环境等。
四是管理因素，包括体制、法制建设、管理措施等。
不难看出，人是安全生产中最关键的因素。
近期连续发生的大平、陈家山、孙家湾矿难也允分证明了这一点。
这些矿都是年产100万吨以上的现代化矿井，无论安全装备还是安全资金投入都可以说是国内一流的。
然而，瓦斯爆炸事故却还是频频发生，当中央电视台记者采访陈家湾煤矿矿难时，几位井下工人却说，为了防止瓦斯超限监控系统报警而影响多出煤，一些人竟将瓦斯探头用塑料包住不让报警。
试想，在一场战斗中，士兵手中拿的都是先进武器，但就是不瞄准敌人射击，乱放空枪，或根本也不开枪，这样的士兵能打胜仗吗？因此，只有牢牢抓住“人”这个最关键的因素，才能根本扭转煤矿安全生产的被动局面。
二、如何发挥人在煤矿安全生产中的作用。
1、首先，加强全体从业人员安全培训教育。
人的行为是受意识支配的，在煤矿安全生产过程中人的安全意识如何，人的安全知识多少，人的安全防范能力高低，直接决定其安全行为，直接影响安全效果，对安全生产起决定性的作用。
人为因素案例分析
人为因素案例分析人为因素是指由人的行为、态度、能力等方面产生的错误、疏忽、疏漏等人为失误而导致的事故、事件或问题。
这些人为因素往往是可以避免的，但由于各种原因造成了事故的发生。
下面将通过一个实际案例对人为因素进行分析。
案例背景：公司是一家生产电子产品的制造企业，他们的产品远销全球。
该公司设有严格的生产流程，员工需要按照制定的标准操作流程进行生产，以确保产品质量和安全。
然而，在其中一次生产中，一个严重的错误发生了。
案例分析：在这次生产中，一个员工在安装电子零部件时犯了一个错误。
根据工艺流程，他应该先将一个电子元件焊接在一个电路板上，然后再将该电路板插入主板上。
但是，该员工错误地直接将电子元件插在了主板上，忽略了中间的电路板。
由于这个错误，该产品在后续测试中出现了严重的故障，无法正常工作。
这个错误的发生可以归因于以下几个人为因素：1.不熟悉工艺流程：该员工可能对于工艺流程不够熟悉，没有理解或记忆住正确的操作步骤。
这可能是因为培训不足或没有足够的时间来熟悉工艺流程。
2.忽视安全规程：在电子制造过程中，安全规程是非常重要的。
在这个案例中，员工忽视了中间的电路板，直接焊接在了主板上。
这可能是由于粗心大意或者过于自信，忽视了正确操作的重要性。
3.缺乏沟通与监督：在这个案例中，如果存在一个更好的沟通与监督机制，该错误可能能够被发现和纠正。
例如，如果有其他员工对该员工的操作进行监督或定期检查，可能能够发现这个错误。
但是，可能由于管理不善或缺乏沟通机制，导致该错误被忽视。
4.工作压力：工作压力是人为因素中常见的一个。
在制造业中，特别是在需要高效率生产的企业中，员工面临着巨大的工作压力，他们需要在有限的时间内完成大量的任务。
这种压力可能会导致员工疲劳、注意力不集中或者仓促行事，增加人为失误的可能性。
5.缺乏奖惩机制：如果对于员工的错误行为没有明确的奖惩机制，员工可能会对正确操作流程持漫不经心的态度。
如果在这个案例中，对于工艺流程的错误操作没有得到及时的反馈和处理，可能会让员工以为这种错误是可以被接受的。
人为因素案例分析模板
不安全行为
现行失效
防线被突破或缺少防线 事故和损伤
模型分析—Reason模式
不安全行为： 不安全防护：
不安全管理：
组织领导：
Reason模式
根据Reason模型提出的改进方法：在任意一个层次上将漏 洞减少为零，可以避免事故发生。
改正措施： 1.不安全行为： 2.不安全防护： 3.决策者的决定：
4.工作者：
XXXX航空XXX航班案例分析
学号： 姓名： 班级：
事故简介
时间：XXXX年XXX月XXXX 地点：
飞机机型：
事件后果： 伤亡人数： 主要原因：
分析差错模型
SHEL模型 事故链模型
海恩法则
圆盘漏洞理论 墨菲理论 REASON模型 DIRTY DOZEN
MEDA
模型分析— SHEL模型
H
S L L E
事故苗头：
事故征候：
一起事故：
海恩法则
根据海恩法则模型提出的改进方法：在事故苗头阶段加 以监督和预防，可以消除事故征候进而避免灾难发生。
模型分析—圆盘漏洞理论
环 法 料 事故
机
人
因素（光源）
轴
圆盘漏洞理论：人，机，料，法，环象五个穿在一个轴上，各 按自己的规律运转的圆盘上存在着不同的漏洞，不安全因素就 象一个不间断光源，透过这些圆洞的组合时，事故就会发生。
结论（感悟）
针对事件分析，提出自己的总结和感想。
模型分析—圆盘漏洞理论
人：
机：
模型分析—圆盘漏洞理论
料： 法：
环：
圆盘漏洞理论
根据圆盘漏洞理论模型提出的改进方法：在人、机、料、 法、环五个环节中，把任意一个环节的漏洞减少为零，就可 以避免事件发生。
人因失误与原因分析正式样本
文件编号：TP-AR-L7649In Terms Of Organization Management, It Is Necessary To Form A Certain Guiding And Planning Executable Plan, So As To Help Decision-Makers To Carry Out Better Production And Management From Multiple Perspectives.（示范文本）编制：_______________审核：_______________单位：_______________人因失误与原因分析正式样本人因失误与原因分析正式样本使用注意：该解决方案资料可用在组织/机构/单位管理上，形成一定的具有指导性，规划性的可执行计划，从而实现多角度地帮助决策人员进行更好的生产与管理。
材料内容可根据实际情况作相应修改，请在使用时认真阅读。
前言（1）现代化、大规模的人机系统中的人员行为已由传统的操作为主的行为逐步转变为以监测、判断为主的自动化控制，然而人在系统中的作用并未因此而弱化，相反，随着机械设备可靠性的提高，人的重要性越来越显著：一方面，人由于其生理、心理、社会、精神等特性，既存在一些内在弱点，又有极大可塑性和难以控制性；另一方面，尽管系统的自动化程度提高了，但归根据结底还要由人来控制操作，要由人来设计、制造、组织、管理、维修、训练，要由人来决策。
人因失误已成为系统失效或事故最重要的根源之一，当今世界工业企业事故中，约有85%以上直接或间接源于人的因素。
在国内，核工业事故中约有70%与人因有关，在化工、航空、冶金、矿山等行业也类似。
因此，对人因失误的研究与防范也更为突出与重要。
由于系统规模扩大以及自动化程度的提高，特别对于一些高风险企业，如核工业、化工、矿山企业，其潜在的风险也越来越大。
大规模、高度自动化使得该类型企业通过大规模的技术改造来提升系统可靠性变得相当困难；有效地防范并减少人因失误，从而有效降低系统风险成为较好的选择。
人为事故原因分析及对策示范文本
文件编号：RHD-QB-K9629 （安全管理范本系列）编辑：XXXXXX查核：XXXXXX时间：XXXXXX人为事故原因分析及对策示范文本人为事故原因分析及对策示范文本操作指导：该安全管理文件为日常单位或公司为保证的工作、生产能够安全稳定地有效运转而制定的，并由相关人员在办理业务或操作时进行更好的判断与管理。
，其中条款可根据自己现实基础上调整，请仔细浏览后进行编辑与保存。
0引言我们参加事故调查分析会，遗憾的是，分析的结果大多数常把责任心不强、纪律松弛、思想麻痹、违章操作为结论，而很少去研究发生事故时作业人员的心理状态和不安全行为出现的客观原因。
实践证明，前者的表面分析方法和草率的一点定论，对教育责任者和广大职工，对以后减少因人为失误造成的事故，效果并不太大。
要想扭转这种局面，就得对内在因素逐一进行分析，综合评价，才能找到真正的主要原因，达到我们预期的目的。
事故致因理论证明，造成事故的直接原因不外乎人的不安全行为和物的不安全状态两种因素。
在现代社会生产生活中，物的不安全因素具有一定的稳定性，而人则由于其自身及社会的影响，具有相当大的随意性和偶然性，是激发事故发生的主要因素。
有资料表明：有70%~80%的事故是由于人为失误造成的。
人为失误是事故发生的首要原因，研究人为失误规律，对控制事故发生具有重要意义。
1 基本行为模式行为科学在安全管理中的应用，推动了安全科学的发展。
行为科学是专门研究人的行为规律，以便实现预测和控制人的一门科学。
行为科学认为，人在生产生活及生存的过程中，遵循着“人的原理”而行动。
人的原理包括生物学、心理学、文化学及社会学等许多原理。
人的行为模式可表示为S（刺激）→O （人体）→R（反应），这是一个不断循环的过程，见图1。
图1人的行为模式图人是管理中的决定因素，而且人是非常复杂的，会对各种刺激作出反应，而这种反应必然对他从事的工作和生活乃至生存活动产生影响。
当人的内在因素与外部环境相“匹配”时，表现为“正确”，当人的内在因素的某些要素与外部环境的某些要素发生冲突时，其行为表现为“失误”。
人为因素对交通安全的影响参考文本
人为因素对交通安全的影响参考文本In The Actual Work Production Management, In Order To Ensure The Smooth Progress Of The Process, And Consider The Relationship Between Each Link, The Specific Requirements Of EachLink To Achieve Risk Control And Planning某某管理中心XX年XX月人为因素对交通安全的影响参考文本使用指引：此安全管理资料应用在实际工作生产管理中为了保障过程顺利推进，同时考虑各个环节之间的关系，每个环节实现的具体要求而进行的风险控制与规划，并将危害降低到最小，文档经过下载可进行自定义修改，请根据实际需求进行调整与使用。
从我国长期的高速公路交通事故统计中可以看出，人为的因素造成交通事故占到99%左右，驾驶员是道路交通安全的维护者，对是否造成交通事故起着关键作用。
2.1 驾驶员的直接原因事故发生的前一瞬间内，驾驶员所做的行为使得增加了发生事故的风险就是直接原因。
在驾驶员因素而发生交通事故中，直接原因有很大的份戏。
2.1.1 超速行驶驾驶员在驾驶车过程中大脑活动的过程：发现外界刺激信息---注意---大脑接受---分析---判断。
注意、分析、判断三者属于思维范畴，是每个驾驶员从接受外界刺激信息进行心理活动的必然程序和规律。
驾驶员接收信息是为分析判断提供材料，驾驶员的动作措施则是分析判断的结果。
在超速行驶过程中驾驶员注意力和判断机能降低，接收外界信息减弱，随之而来的分析、判断、动作就容易产生失误，从而导致事故的发生。
2.1.2 酒后驾驶酒精对人体作用很大的，特别是对驾驶的人危害更严重。
当驾驶人员血液中酒精浓度达到8mg/10ml时发生交通事故是血液不含酒精的2.5倍。
酒精会造成注意力下降、思维能力下降、情绪不稳定，对外界的判断准确性降低、理性降低、处理信息的能力降低，动作和思维不协调一致。
人因工程案例分析
1.2 人因工程简介
人因工程的重要性
人因工程的好处：
提高安全、减少伤害
使机具用品易于使用，提高士气与满意度
激励不断的改进
减少员工流动率与缺席率
（工作不适或身心不适所致）
减少错误、不良品,降低成本，提高质量与生
产力
AD-JYGL-075
2. 劳动强度与作业伤害
AD-JYGL-075
3.2 人因工程推行步骤（TASK）
工作方法与姿势设计 —工作现场设计与布置 适当的夹具与辅助设计 (1 / 2)
AD-JYGL-075
3.2 人因工程推行步骤（TASK）
工作方法与姿势设计 —工作现场设计与布置 适当的夹具与辅助设计 (2 / 2)
Poor
Improved
使用具人因概念的手工具，选用合适直径与方向之握柄
，有助于肌耐力的维持与手腕的平直。
不合适的
合适的
尺偏
工具选用错误
AD-JYGL-075
3.2 人因工程推行步骤（TASK）
工作方法与姿势设计 —工作方法设计 坐姿较适合之时机
所有零件、工件、工具能就近拿取操作 作业时双手抬起不超过桌面15cm 作业时双手用力不大，处理物品重量低于4.5kg 作业以细组装或书写为主
AD-JYGL-075
3.2 人因工程推行步骤（TASK）
工作方法与姿势设计 —工作方法设计
工作方法与姿势注意事项：
关节应尽可能保持自然平直;
工作与重物应尽可能靠近身体, 避免惯性累积的工作伤害;
避免突发动作或施力, 避免单次突发的工作伤害 ;
避免局部肌肉长时间重复施力, 避免惯性累积的工作伤害;
人为错误与伤亡事故参考文本
人为错误与伤亡事故参考文本In The Actual Work Production Management, In Order To Ensure The Smooth Progress Of The Process, And Consider The Relationship Between Each Link, The Specific Requirements Of EachLink To Achieve Risk Control And Planning某某管理中心XX年XX月人为错误与伤亡事故参考文本使用指引：此安全管理资料应用在实际工作生产管理中为了保障过程顺利推进，同时考虑各个环节之间的关系，每个环节实现的具体要求而进行的风险控制与规划，并将危害降低到最小，文档经过下载可进行自定义修改，请根据实际需求进行调整与使用。
改革开放20年来，我国建筑业完成了全国固定资产投资60%以上的工作量，逐步成为国民经济的支柱产业。
目前，建筑业增加值占国民经济生产总值的6.7%，仅次于工业、农业、商业，居第4位，在经济建设中发挥着巨大的作用。
但是，在建筑业高速发展的同时，建筑施工伤亡事故却频繁发生。
据统计，近年来，全国每年建筑施工伤亡人数仅次于矿山行业，列各行业的第二位。
建筑施工伤亡事故的发生，无情地夺去无数建设者的生命，也给国家和人民的生命财产带来重大损失，同时还影响了我国建筑业的健康发展。
因此，深入分析建筑施工伤亡事故发生的原因，探索预防对策和措施，对于减少事故的发生，促进我国建筑业健康发展乃至整个国民经济持续发展都具有十分重要的现实意义和深远的历史意义。
一、人的行为错误是施工伤亡事故频繁发生的主要原因在工作实践中，笔者通过对多宗事故进行分析，发现人的行为错误是造成施工伤亡事故的一个主要因素。
而人的行为错误主要表现在以下三个方面：1、工人的行为错误。
工人缺乏安全常识，把施工安全当儿戏，没有采取自我保护和互相保护的措施，往往酿成事故。
人为损害法律诉讼案例(3篇)
第1篇一、案件背景2018年5月，王某购买了某房地产公司开发的住宅小区一套商品房。
购房后，王某发现房屋存在多处质量问题，如墙面裂缝、地板起翘等。
在与房地产公司协商未果后，王某于2018年7月向当地消费者协会投诉。
消费者协会调解未果，王某遂于2018年9月向法院提起诉讼，要求房地产公司承担赔偿责任。
二、案件事实1. 购房合同及交付情况：王某与某房地产公司签订的《商品房买卖合同》约定，房屋交付标准为毛坯房，购房款为XX万元。
2018年4月，王某支付了全部购房款，并按照合同约定接收了房屋。
2. 房屋质量问题：王某接收房屋后，发现房屋存在以下质量问题：- 墙面裂缝：客厅墙面出现多条裂缝，最长可达20厘米；- 地板起翘：卧室地板多处起翘，严重影响了居住体验；- 水电设施故障：厨房水龙头漏水，卫生间马桶冲水不畅。
3. 协商及投诉情况：王某于2018年6月与某房地产公司协商解决房屋质量问题，但双方未达成一致。
随后，王某向当地消费者协会投诉，要求房地产公司承担维修责任。
4. 调解及诉讼情况：消费者协会介入调解，但未达成一致。
王某遂于2018年9月向法院提起诉讼，要求房地产公司：- 修复房屋质量问题；- 承担维修费用；- 赔偿精神损失费。
三、法院审理1. 案件争议焦点：- 房地产公司是否应当承担房屋质量问题的赔偿责任；- 责任范围及赔偿金额。
2. 法院判决：- 法院认为，根据《中华人民共和国合同法》第107条和第111条的规定，某房地产公司作为出卖人，应当保证商品房符合约定的质量要求。
王某购买的房屋存在多处质量问题，已违反了双方签订的购房合同。
- 法院判决某房地产公司承担以下责任：- 修复房屋质量问题，包括墙面裂缝、地板起翘、水电设施故障等；- 承担维修费用；- 赔偿王某精神损失费人民币XX元。
四、案例分析1. 房屋质量问题：本案中，王某购买的房屋存在多处质量问题，严重影响了居住体验。
这表明房地产公司在房屋建设过程中存在质量问题，未尽到保证房屋质量的责任。
人为差错的原因分析及对策
INSERT YOUR LOGO人为差错的原因分析及对策通用模板Daily management of production planning, organization, etc., to protect the safety of personnel and equipment, protect the production system, and promote the smooth development of enterprise management.撰写人/风行设计审核：_________________时间：_________________单位：_________________人为差错的原因分析及对策通用模板使用说明：本安全管理文档可用在日常管理中对生产进行的计划、组织、指挥、协调和控制等活动，实现保护人员和设备在生产过程中的安全，保护生产系统的良性运行，促进企业改善管理、提高效益，保障运作的顺利开展。
为便于学习和使用，请在下载后查阅和修改详细内容。
电能生产的连续性和不可储存的特点，决定了我国电力企业以“安全第一，预防为主”作为电力生产的方针。
由于大型机组在电网中的特殊地位，其运行的可靠性一直受到电力行业的关注。
一个现代化的大型电厂总是为能稳定产生合格品质的电能而设计和制造的，但同时又需要人来操作和维护。
而人作为自然的机体，出现操作上的失误总是难免的。
广义地说，大多数机组的失效，无论是设计不合理，还是制造质量不过关或运行操作的失误，都是由于人的原因造成的。
机组调试投入商业运行之后，设备本身的可靠性在不断改进之后逐渐提高，达到了一个比较稳定的水平，此时，人的可靠性就显得非常突出。
1 汽轮机人机系统及其可靠性1.1 汽轮机人机系统汽轮机人机系统是指汽轮机设备和操作运行人员共同组成的系统。
运行人员通过识别各种信息掌握汽轮机的运行工况，并根据运行规程和汽轮机的状态及外界负荷的要求，随时对汽轮机的运行状况进行调整。
法律以人为本的案例分析(3篇)
第1篇一、案例背景本案涉及一起离婚纠纷案，原告（女方）李某与被告（男方）赵某于2010年登记结婚，婚后育有一子。
由于夫妻双方性格不合、生活习惯差异等原因，导致夫妻感情出现裂痕。
经过多次协商无果，李某于2022年向法院提起离婚诉讼。
二、案件焦点本案的焦点在于法院在审理过程中如何体现“法律以人为本”的原则，即在保障当事人合法权益的同时，充分考虑家庭和谐、子女权益等因素。
三、案例分析1. 充分了解当事人情况，体现人文关怀在案件审理过程中，法院首先对李某和赵某的生活情况进行全面了解，包括家庭背景、教育程度、工作状况、经济条件等。
通过深入了解，法院发现李某和赵某的婚姻确实存在难以调和的矛盾，离婚已成为双方共同的选择。
法院在审理过程中，充分关注李某作为母亲的心理感受，以及对子女抚养权的关切。
在审理过程中，法院多次与李某沟通，了解她的心理状态，并给予她心理疏导。
同时，法院还关注赵某作为父亲的感受，力求在判决中体现对双方的公平对待。
2. 依法保护子女权益，确保健康成长本案中，双方子女的抚养权成为争议焦点。
法院在审理过程中，充分考虑子女的年龄、成长环境、双方父母的抚养能力等因素，依法作出判决。
首先，法院考虑到子女的年龄较小，需要稳定的家庭环境，因此判决子女由李某抚养。
其次，法院还关注到赵某在家庭中的角色，判决赵某支付子女抚养费，并定期探望子女，以确保子女的身心健康。
3. 尊重当事人意愿，体现法律人文精神在审理过程中，法院充分尊重李某和赵某的意愿。
在离婚问题上，双方均表示同意离婚，法院依法支持了他们的意愿。
在子女抚养问题上，法院充分考虑了双方的协商结果，尽量满足双方的合理要求。
此外，法院还注重调解工作，在调解过程中，法院积极引导双方当事人换位思考，寻求共同利益，体现了法律的人文精神。
4. 判决公正合理，维护社会和谐稳定本案的判决结果公正合理，既维护了李某的合法权益，又兼顾了赵某的权益，同时也保障了子女的合法权益。
判决后，双方当事人均表示接受，没有上诉。
人为因素 案例共79页文档
▪
27、只有把抱怨环境的心情，化为上进的力量，才是成功的保证。——罗曼·罗兰
▪
28、知之者不如好之者，好之者不如乐之者。——孔子
▪
29、勇猛、大胆和坚定的决心能够抵得上武器的精良。——达·芬奇
▪
30、意志是一个强壮的盲人，倚靠在明眼的跛子肩法律的制定是为了保证每一个人 自由发 挥自己 的才能 ，而不 是为了 束缚他 的才能 。—— 罗伯斯 庇尔
▪
26、要使整个人生都过得舒适、愉快，这是不可能的，因为人类必须具备一种能应付逆境的态度。——卢梭
人为因素 案例
41、实际上，我们想要的不是针对犯 罪的法 律，而 是针对 疯狂的 法律。 ——马 克·吐温 42、法律的力量应当跟随着公民，就 像影子 跟随着 身体一 样。— —贝卡 利亚 43、法律和制度必须跟上人类思想进 步。— —杰弗 逊 44、人类受制于法律，法律受制于情 理。— —托·富 勒
人为因素案例分析模板
海恩法则（人为差错冰山理论）
事故
1
报告的重要事件 未报告的事件
40
运行重要事件（空中停车、航班 取消、飞机返航）等
600
第12页/共23页
模型分析—海恩法则
➢ 事故苗头：
➢ 事故征候：
➢ 一起事故：
第13页/共23页
海恩法则
根据海恩法则模型提出的改进 方法：在事故苗头阶段加以监督 和预防，可以消除事故征候进而 避免灾难发生。
事故简介
➢ 时间：XXXX年XXX月XXXX ➢ 地点： ➢ 飞机机型： ➢ 事件后果： ➢ 伤亡人数： ➢ 主要原因：
第1页/共23页
分析差错模型
➢ SHEL模型 ➢ 事故链模型 ➢ 海恩法则 ➢ 圆盘漏洞理论 ➢ 墨菲理论 ➢ REASON模型 ➢ DIRTY DOZEN ➢ MEDA
第2页/共23页
防线被突破或缺少防线
不安全行为 现行和潜在失效 的前提 不安全行为 现行失效
事故和损伤
第19页/共23页
模型分析—Reason模式
➢ 不安全行为： ➢ 不安全防护： ➢ 不安全管理： ➢ 组织领导：
第20页/共23页
Reason模式
根据Reason模型提出的改进方法：在任意 一个层次上将漏洞减少为零，可以避免事故 发生。
第14页/共23页
模型分析—圆盘漏洞理论
环 法 料 机 人
因素（光源）
轴
事故
圆盘漏洞理论：人，机，料，法，环象五个穿在一个轴上， 各按自己的规律运转的圆盘上存在着不同的漏洞，不安全因 素就象一个不间断光源，透过这些圆洞的组合时，事故就会 发生。
第15页/共23页
模型分析—圆盘漏洞理论
案例分析(以人为中心)
一、案例分析(角色扮演)人物介绍:①病人(李先生) ②医生③主持人④解释人病例l 关注病人与关注疾病同样重要李先生，40岁，工人。
因为“头晕1周”而求助于全科医生。
体格检查发现血压180／110mmHg。
5年前，病人就被诊断为原发性高血压，先后已经去过几家大医院看病，并且间断地服用过“许多”降压药治疗，可是血压一直不稳定。
病人的背景资料1.李先生所在的工厂效益不好，他的妻子没有工作，儿子正在读中学，经济负担很重。
而以往专科医生给他开的药大部分价格比较贵，长期用药他无力负担费用，所以血压一旦降下来以后，他就停药。
他听说过高血压的并发症如卒中及心力衰竭等，因此他的思想负担很重。
2．李先生虽然知道高血压病人应低盐饮食，但由于他的妻子不理解他的病情，因此他无法解决低盐饮食问题。
这些发现使全科医生认识到虽然李先生很想把血压控制住，但由于他及他的家庭缺乏高血压和关于其治疗方面的知识，所以为他提供一种安全、有效又价廉的治疗方案，还要针对家庭进行教育才能真正解决他的治疗问题。
3.全科医生对李先生的处理计划下面我们可以通过本案例来说明有效的交流与沟通和无效的交流与沟通给病人带来的后果：无效的方式：医生：李先生，你服了我给你开的降压药了吗?(判断性和诱导性的问题“是／不是”来回答，答案倾向于“是的”；问题限定于用药上)病人：是的，每天都服药。
结果：因为血压控制不好，医生提高了药物剂量并且增加了另外一种降压药。
病人很沮丧。
有效的方式：医生：李先生，能不能告诉我你是怎样控制你的血压的?(开放性的问题；非判断性的；注重病人自己的责任；不把问题限定在用药上)病人：自从上次我们谈话后，我不再吃咸菜，我妻子和你谈话后，做饭不那么咸了；当然了，我还服你给我开的降压药。
就是那个白色的小片。
医生：你是怎么服的药呢?(直接的但不是诱导性的问题)病人：一天两次。
医生：还有别的药吗?(直接的但不是诱导性的问题)病人：没有，当我开始服那个小白片以后，就把别的药都停了。
人为事故案例
案例二一、事故经过：2013年4月2日上午9时许，我矿地面煤场铲车司机武威峰在从副斜井煤场往矿煤场倒煤时，由于操作方法不当，在倒车过程中将煤场外围的水泥电杆撞倒，差点酿成事故。
二、事故原因：1、直接原因铲车司机武威峰安全意识淡薄，防患措施不到位，操作不规范是造成这次事故的直接原因。
2、间接原因（1）煤场场地较小，铲车行驶距电杆安全距离有限。
（2）倒煤时装载机来回碾压，扬尘较大，造成司机视线不畅。
（3）倒车时无专人引导，司机操作技术不过关。
三、防范措施：1、坚持“安全第一，预防为主”的方针，把地面安全生产工作真正落到实处。
从源头抓起，由销售科负责，制定措施，拿出方案，具体落实，防止类似事故发生。
2、为减少扬尘，煤场内应进行必要的洒水降尘。
3、加强职工安全教育，提高职工实际操作水平。
铲车司机要认真学习掌握操作规程、安全注意事项等有关知识，确保施工安全，充分汲取教训、举一反三，杜绝各类事故发生。
案例三一、事故经过：2012年2月13日夜班，安装队队长郭国桥安排当班人员从15101短面经主斜井出破碎机。
凌晨3：50左右，破碎机车运至5#车场，跟班队长刘亮栓在破碎机未解体的情况下，指挥作业人员使用主提升绞车向井口拉运。
4：00左右，当破碎机车拉至5#口上方5米处时，由于巷道宽度不够、破碎机超宽，将供8#盘区的入井电缆线挤断，造成8#盘区停电长达2小时。
二、事故原因；1、安装队跟班队长刘亮栓对现场估计不足，未将破碎机解体，是造成事故的主要原因。
2、工长孟杰、验收员冯亮怀在拉动破碎机前，未对巷道和破碎机宽度进行检查，盲目使用主提升绞车进行拉运，是造成事故的重要原因。
三、防范措施:1、深刻吸取事故教训，由生产科组织，对安装队职工进行运输管理制度和运输操作规程的培训。
2、主斜井拉运大型设备期间，安装队必须每班有一名队长现场跟班作业，否则，一律不准开钩运输。
3、严格落实西山亚辰运输管理规定，在主斜井井口、5#口、8#口必须放好警戒，在确认车辆连接、装载符合规定要求和主斜井巷道内无人情况下，向调度室汇报，由调度室统一指挥拉运，未经调度同意，一律不准运输。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
学号： 姓名： 班级：
4/6/2020
1
事故简介
时间：XXXX年XXX月XXXX 地点： 飞机机型： 事件后果： 伤亡人数： 主要原因：
4/6/2020
2
分析差错模型
SHEL模型 事故链模型 海恩法则 圆盘漏洞理论 墨菲理论 REASON模型 DIRTY DOZEN MEDA
6
模型分析—SHEL模型
找到人与各界面的不匹配之处 消除引起的原因 减少差错的发生
4/6/2020
7
改进措施
人-硬件：Biblioteka 人-软件：人-环境：
人-人：
4/6/2020
8
模型分析—事故链模型
4/6/2020
9
模型分析—事故链
4/6/2020
10
模型分析—事故链
4/6/2020
11
事故链
根据事故链模型提出的改进方法：在事故链中任何一个差 错加以改正这次事故就不会发生。
4/6/2020
15
模型分析—圆盘漏洞理论
环 法 料 机 人
因素（光源）
轴
事故
圆盘漏洞理论：人，机，料，法，环象五个穿在一个轴上，各 按自己的规律运转的圆盘上存在着不同的漏洞，不安全因素就 象一个不间断光源，透过这些圆洞的组合时，事故就会发生。
模型分析—圆盘漏洞理论
人：
机：
4/6/2020
17
模型分析—圆盘漏洞理论
料： 法：
环：
4/6/2020
18
圆盘漏洞理论
根据圆盘漏洞理论模型提出的改进方法：在人、机、料、 法、环五个环节中，把任意一个环节的漏洞减少为零，就可 以避免事件发生。
4/6/2020
19
模型分析—REASON 模型
组织因素 潜在失效
不安全的监督 潜在失效
防线被突破或缺少防线
不安全行为 现行和潜在失效 的前提 不安全行为 现行失效
4/6/2020
22
结论（感悟）
针对事件分析，提出自己的总结和感想。
4/6/2020
23
事故和损伤
4/6/2020
20
模型分析—Reason模式
不安全行为： 不安全防护： 不安全管理： 组织领导：
4/6/2020
21
Reason模式
根据Reason模型提出的改进方法：在任意一个层次上将漏 洞减少为零，可以避免事故发生。
改正措施： 1.不安全行为： 2.不安全防护： 3.决策者的决定： 4.工作者：
4/6/2020
12
海恩法则（人为差错冰山理论）
事故 报告的重要事件 未报告的事件
1
40
运行重要事件（空中停车、航班 取消、飞机返航）等
600
模型分析—海恩法则
事故苗头：
事故征候：
一起事故：
4/6/2020
14
海恩法则
根据海恩法则模型提出的改进方法：在事故苗头阶段加 以监督和预防，可以消除事故征候进而避免灾难发生。
4/6/2020
3
模型分析— SHEL模型
H
S
L
E
S : 软件 H : 硬件 E : 环境 L:人
L
4/6/2020
差错容易在以人为中心 的与硬件、软件、环境 及其人之间的接点上
4
模型分析—SHEL模型
人—硬件：
人—软件：
4/6/2020
5
模型分析—SHEL模型
人—环境：
人—人：
4/6/2020