累及肝门部的小儿巨大肝脏肿瘤手术

累及肝门部的／bJL巨大肝脏肿瘤手术高会汪董蓓姜忠
／J'JL肝脏肿瘤并非罕见，其中以恶性肝母细胞
瘤和肝细胞癌占多数。

由于／bJL特殊的肿瘤生物学
特性，多分化低、增生快，至患儿出现明显症状而就
诊时，常已发展为巨大的肝脏肿瘤，病变累及半肝以
上，给手术治疗带来极大难度。

当肿瘤累及第一、
二、三肝门，尤其当肿瘤巨大同时累及多个部位时，
因术中易发生难以控制的大出血，以往多被认为不
可切除。

近年来随着／bJL肝脏外科技术的发展和围
手术期诊治水平的提高，这类肿瘤正由不可切除向
可切除转变。

但因／bJL肝脏肿瘤多表现为肿瘤巨大
和部位复杂，手术中仍然存在许多具有极大挑战性
的问题。

现将／J,JL累及肝门部肝脏肿瘤的手术处理
经验介绍如下。

一、术前准备
1．根据影像检查结果进行手术可行性的判断。

术前全面了解肝脏血管结构是巨大肝脏肿瘤和复杂
部位肿瘤外科切除的先决条件，对手术方案的选择、
制定及术中处理有重要影响。

应用螺旋C T动态三
维成像技术，详细了解肿瘤的界限和大小，特别是根
据肝脏血管造影，判断肿瘤与肝动、静脉及门静脉的
关系，以在术前准确估计肿瘤成功切除的可能性及
指导手术具体操作(图1)。

2．详细检查患儿全身情况及肝功能，包括血清
蛋白、胆红素、凝血功能及各项酶学检测。

对低蛋
白、贫血及凝血功能不良者，给予保肝治疗。

3．根据肝切除范围备血，切除范围大或肝功能
不良者，宜备新鲜血。

术前1—2d给予预防性广谱
抗生素。

4．手术日晨起后温盐水灌肠，置胃管、导尿管。

5．术中维持患儿生命体征稳定。

进入手术室
后，置桡动脉插管，经颈部置管入上腔静脉，检测动
脉压及中心静脉压，并方便输血、输液。

二、麻醉方式与体位
采用全身麻醉方法，可为气管内插管气体吸人
doi：10．3969／j．i ss n．1671—6353．2010．05．025
作者单位：青岛大学医学院附属医院小儿外科(山东省，266003)．
E-m ai l：gaohui j i ang．2008@yahoo．伽．en，通讯作者：董倩
385手术演示
麻醉或气管内插管静脉复合麻醉。

巨大肝脏肿瘤切除时，可采用低温麻醉。

取仰卧位，腰部略垫高。

如肿瘤位于肝脏右叶，右侧腰背部垫高450。

三、手术过程
1．切开选择：根据肝脏肿瘤不同位置，取偏左或偏右的双侧肋缘下“人”字形切口进腹(图2)。

2．肿瘤探查：探查肿瘤的大小、位置，充分游离需要切除部位肝脏周围的韧带，结合动态三维立体成像显示的肿瘤及血管的影像，探查肿瘤大小、具体位置及与周围脏器的关系。

进一步探查肿瘤与第一、二、三肝门的关系，确定肿瘤切除的可能性。

如果肿瘤得到良好的暴露可控制在手，肿瘤与肝后腔静脉仅为压迫关系而无浸润、估计切除后剩余肝脏能够代偿(一般应保留剩余正常肝脏在20％以上)，便可确定为肿瘤可切除。

此时再估计发生肝静脉或腔静脉损伤危险性较大的病例，肝上腔静脉能暴露者游离肝上、下腔静脉，肝上腔静脉不能暴露者仅游离肝下腔静脉，预置阻断带备用，需要时才阻断腔静脉(图3)。

3．解剖肝门：仔细解剖第一肝门，将欲切除肝叶的肝动脉分支、门静脉分支、相应肝管结扎切断(图4)。

对右半肝及右三叶、左三叶切除、扩大肝左叶切除者，需要细心处理肿瘤与第三肝门的关系，完全解剖分离、结扎相关肝短血管。

术中遇到肝短静脉直接连接肿瘤，甚至肝短静脉也极为粗大，处理时需要特别小心(图5)。

然后处理第二肝门，仔细分离、解剖肝静脉进入腔静脉处，显露相应肝静脉后再结扎切断对应的肝静脉，需要注意的是肝左静脉与肝中静脉在汇人腔静脉时经常共干，易发生结扎不全而出血或过多结扎而造成多余的损伤。

手术前影像学检查提示共干时，可在静脉出肝前在肝内解剖结扎相应肝静脉(图6)。

4．瘤肝切除：所有预计切除的肝脏范围的动、静脉及胆管处理后，以电刀划出切离线，最后以血管钳结扎分离和氩气刀切离相结合法开始切除肿瘤肝脏，此时注意结扎肝脏内血管和切离部位的胆管系统。

瘤肝切离过程中可阻断第一肝门，一般不必
．386．
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超过15m i n(图7)。

5．断面处理：松开肝门阻断，用热盐水纱布垫压敷肝断面，应用氩气刀电凝创面彻底止血。

查无出血及胆瘘后，用温盐水冲洗创面，局部喷涂止血蛋白胶。

t bJL肝脏柔软，肝断面可进行部分性拉拢缝合，游离的创面可用一片大网膜覆盖，并用3一O可吸收线缝合固定(图8)。

6．放置引流管及关闭切口：肝脏断面处放置F14硅胶管作为腹腔引流管，经上腹戳孔引出，固定，逐层缝合切口(图9)。

A，位于肝中叶肝门部肿瘤，cT显示门静脉主干被肿瘤累及；B，CT i维成像清晰显示门静脉及位于肝中叶的瘤体，前后正位像示
门静脉主干似被瘤体完全包埋；C，CT三维成像动态旋转后，发现门静脉主干在瘤体后方发出分支并走行离开肿瘤，手术可保留门
静脉主干；D，以CT三维影像为指导，术中肝中叶肝¨部肿瘤完整切除，术后保留肝脏左、右叶，门静脉主干也得以保留
图l肝中叶肝门部肿瘤成功手术切除照片
图2切u选择图3探查肝脏肿瘤图4解刮第一肝门图5解剖第王肝门，结扎肝短静脉图6解剖第二肝门图7切除瘤肝图8处理肝脏断面，止血图9缝合切口置腹腔引流管
四、术中注意事项
1．严格止血、充分暴露肿瘤，结合肝脏解剖及个体影像所见，仔细操作，防止误伤血管。

肝静脉壁较薄，切肝时易破裂出血，由于术野不清又有肿瘤存在，出血点常难以显露而不易止血。

此时不必强行止血，否则易使破口越来越大、出血加重，可暂用纱布压迫止血，改从远离肝静脉的一侧切肝，最后切除肝静脉的面，待移去肿瘤后止血可变得简单易行。

2．‘尽量减少对肝脏的牵拉，以防下腔静脉发生扭曲、压迫，使回心血量减少而发生血压下降、心率加快等。

特别是在切除肿瘤时阻断肝门，可使回心血量减少，血压下降。

此时应采取分次阻断肝门的办法，不使患者长期处于低血压状态。

另外应与麻醉师配合快速输液，保持有效循环血量的同时切除肿瘤，肝切除时患儿输液路径应建立在上肢。

3．切除肿瘤去除肝门阻断带后，肝断面可有较广泛的渗血。

若有小静脉或动脉出血点，可用丝线缝扎止血。

若有小渗血，也叮用热盐水纱布按压于肝断面，或以氩气刀电凝止血，细小的出血点多能停止出血。

断面再用镰状韧带或大网膜覆盖。

4．注意对患儿的保温。

由于肝脏手术暴露范围广、创伤打击大，极易引致低体温。

特别是新生儿脂肪代谢和皮下脂肪结构的特殊性，遭遇低体温时易出现硬肿症。

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