累及肝门部的小儿巨大肝脏肿瘤手术
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累及肝门部的/bJL巨大肝脏肿瘤手术高会汪董蓓姜忠
/J'JL肝脏肿瘤并非罕见,其中以恶性肝母细胞
瘤和肝细胞癌占多数。
由于/bJL特殊的肿瘤生物学
特性,多分化低、增生快,至患儿出现明显症状而就
诊时,常已发展为巨大的肝脏肿瘤,病变累及半肝以
上,给手术治疗带来极大难度。
当肿瘤累及第一、
二、三肝门,尤其当肿瘤巨大同时累及多个部位时,
因术中易发生难以控制的大出血,以往多被认为不
可切除。
近年来随着/bJL肝脏外科技术的发展和围
手术期诊治水平的提高,这类肿瘤正由不可切除向
可切除转变。
但因/bJL肝脏肿瘤多表现为肿瘤巨大
和部位复杂,手术中仍然存在许多具有极大挑战性
的问题。
现将/J,JL累及肝门部肝脏肿瘤的手术处理
经验介绍如下。
一、术前准备
1.根据影像检查结果进行手术可行性的判断。
术前全面了解肝脏血管结构是巨大肝脏肿瘤和复杂
部位肿瘤外科切除的先决条件,对手术方案的选择、
制定及术中处理有重要影响。
应用螺旋C T动态三
维成像技术,详细了解肿瘤的界限和大小,特别是根
据肝脏血管造影,判断肿瘤与肝动、静脉及门静脉的
关系,以在术前准确估计肿瘤成功切除的可能性及
指导手术具体操作(图1)。
2.详细检查患儿全身情况及肝功能,包括血清
蛋白、胆红素、凝血功能及各项酶学检测。
对低蛋
白、贫血及凝血功能不良者,给予保肝治疗。
3.根据肝切除范围备血,切除范围大或肝功能
不良者,宜备新鲜血。
术前1—2d给予预防性广谱
抗生素。
4.手术日晨起后温盐水灌肠,置胃管、导尿管。
5.术中维持患儿生命体征稳定。
进入手术室
后,置桡动脉插管,经颈部置管入上腔静脉,检测动
脉压及中心静脉压,并方便输血、输液。
二、麻醉方式与体位
采用全身麻醉方法,可为气管内插管气体吸人
doi:10.3969/j.i ss n.1671—6353.2010.05.025
作者单位:青岛大学医学院附属医院小儿外科(山东省,266003).
E-m ai l:gaohui j i ang.2008@yahoo.伽.en,通讯作者:董倩
385手术演示
麻醉或气管内插管静脉复合麻醉。
巨大肝脏肿瘤切除时,可采用低温麻醉。
取仰卧位,腰部略垫高。
如肿瘤位于肝脏右叶,右侧腰背部垫高450。
三、手术过程
1.切开选择:根据肝脏肿瘤不同位置,取偏左或偏右的双侧肋缘下“人”字形切口进腹(图2)。
2.肿瘤探查:探查肿瘤的大小、位置,充分游离需要切除部位肝脏周围的韧带,结合动态三维立体成像显示的肿瘤及血管的影像,探查肿瘤大小、具体位置及与周围脏器的关系。
进一步探查肿瘤与第一、二、三肝门的关系,确定肿瘤切除的可能性。
如果肿瘤得到良好的暴露可控制在手,肿瘤与肝后腔静脉仅为压迫关系而无浸润、估计切除后剩余肝脏能够代偿(一般应保留剩余正常肝脏在20%以上),便可确定为肿瘤可切除。
此时再估计发生肝静脉或腔静脉损伤危险性较大的病例,肝上腔静脉能暴露者游离肝上、下腔静脉,肝上腔静脉不能暴露者仅游离肝下腔静脉,预置阻断带备用,需要时才阻断腔静脉(图3)。
3.解剖肝门:仔细解剖第一肝门,将欲切除肝叶的肝动脉分支、门静脉分支、相应肝管结扎切断(图4)。
对右半肝及右三叶、左三叶切除、扩大肝左叶切除者,需要细心处理肿瘤与第三肝门的关系,完全解剖分离、结扎相关肝短血管。
术中遇到肝短静脉直接连接肿瘤,甚至肝短静脉也极为粗大,处理时需要特别小心(图5)。
然后处理第二肝门,仔细分离、解剖肝静脉进入腔静脉处,显露相应肝静脉后再结扎切断对应的肝静脉,需要注意的是肝左静脉与肝中静脉在汇人腔静脉时经常共干,易发生结扎不全而出血或过多结扎而造成多余的损伤。
手术前影像学检查提示共干时,可在静脉出肝前在肝内解剖结扎相应肝静脉(图6)。
4.瘤肝切除:所有预计切除的肝脏范围的动、静脉及胆管处理后,以电刀划出切离线,最后以血管钳结扎分离和氩气刀切离相结合法开始切除肿瘤肝脏,此时注意结扎肝脏内血管和切离部位的胆管系统。
瘤肝切离过程中可阻断第一肝门,一般不必
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超过15m i n(图7)。
5.断面处理:松开肝门阻断,用热盐水纱布垫压敷肝断面,应用氩气刀电凝创面彻底止血。
查无出血及胆瘘后,用温盐水冲洗创面,局部喷涂止血蛋白胶。
t bJL肝脏柔软,肝断面可进行部分性拉拢缝合,游离的创面可用一片大网膜覆盖,并用3一O可吸收线缝合固定(图8)。
6.放置引流管及关闭切口:肝脏断面处放置F14硅胶管作为腹腔引流管,经上腹戳孔引出,固定,逐层缝合切口(图9)。
A,位于肝中叶肝门部肿瘤,cT显示门静脉主干被肿瘤累及;B,CT i维成像清晰显示门静脉及位于肝中叶的瘤体,前后正位像示
门静脉主干似被瘤体完全包埋;C,CT三维成像动态旋转后,发现门静脉主干在瘤体后方发出分支并走行离开肿瘤,手术可保留门
静脉主干;D,以CT三维影像为指导,术中肝中叶肝¨部肿瘤完整切除,术后保留肝脏左、右叶,门静脉主干也得以保留
图l肝中叶肝门部肿瘤成功手术切除照片
图2切u选择图3探查肝脏肿瘤图4解刮第一肝门图5解剖第王肝门,结扎肝短静脉图6解剖第二肝门图7切除瘤肝图8处理肝脏断面,止血图9缝合切口置腹腔引流管
四、术中注意事项
1.严格止血、充分暴露肿瘤,结合肝脏解剖及个体影像所见,仔细操作,防止误伤血管。
肝静脉壁较薄,切肝时易破裂出血,由于术野不清又有肿瘤存在,出血点常难以显露而不易止血。
此时不必强行止血,否则易使破口越来越大、出血加重,可暂用纱布压迫止血,改从远离肝静脉的一侧切肝,最后切除肝静脉的面,待移去肿瘤后止血可变得简单易行。
2.‘尽量减少对肝脏的牵拉,以防下腔静脉发生扭曲、压迫,使回心血量减少而发生血压下降、心率加快等。
特别是在切除肿瘤时阻断肝门,可使回心血量减少,血压下降。
此时应采取分次阻断肝门的办法,不使患者长期处于低血压状态。
另外应与麻醉师配合快速输液,保持有效循环血量的同时切除肿瘤,肝切除时患儿输液路径应建立在上肢。
3.切除肿瘤去除肝门阻断带后,肝断面可有较广泛的渗血。
若有小静脉或动脉出血点,可用丝线缝扎止血。
若有小渗血,也叮用热盐水纱布按压于肝断面,或以氩气刀电凝止血,细小的出血点多能停止出血。
断面再用镰状韧带或大网膜覆盖。
4.注意对患儿的保温。
由于肝脏手术暴露范围广、创伤打击大,极易引致低体温。
特别是新生儿脂肪代谢和皮下脂肪结构的特殊性,遭遇低体温时易出现硬肿症。
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