妊娠合并内科疾病 田丽槟
妊娠合并内科疾病-协和
GDM筛查及诊断 建议所有孕24～28周的孕妇均应做糖筛查试验。 糖筛查试验：随意口服50g葡萄糖，1小时后 测静脉血糖值。血糖值≥7.8mmol∕L为糖筛查异常， 应进一步行葡萄糖耐量试验（OGTT）
第十章 合并内科疾病
［实验室检查］
糖筛查试验（GCT)： – 50g糖筛查，1小时血糖值≥7.8mmol/L为糖筛查阳性，应检查空腹 血糖，空腹血糖异常可诊断为糖尿病，空腹血糖正常者再进一步
第十章 合并内科疾病
妊娠期糖尿病（GDM）的流行病学
各国对GDM的诊断方法和采用标准尚未完全统一， 报道的发生率差异较大， 1.5%～14%
GDM对母儿均有较大危害，虽然大多数GMD患者产后糖代谢能恢复正
常，但中年以后患2型糖尿病的机会增加，所以必须引起重视。
第十章 合并内科疾病
妊娠期糖代谢的特点
第十章 合并内科疾病
以下情况不宜妊娠
（1）心功能Ⅲ~Ⅳ级者； （2）以往有过心衰者； （3）肺A高压，重度主A狭窄，Ⅲ房室传导阻滞，心房颤动、扑 动，舒张期奔马率； （4）紫绀型心脏病 （5）活动性风湿或细菌性心内膜炎者。
第十章 合并内科疾病
妊娠期处理
1.定期产前检查 2.心衰的早期预防 充分休息 适当限制体重 治疗引起心衰的诱因：感染、贫血、 预防妊娠期高血压疾病。 3.心衰的治疗 与未孕者基本相同
第十章 合并内科疾病
妊娠合并心脏病对孕妇的影响
妊娠期：血容量增加，心脏负担加重 分娩期：子宫收缩、血压↑、回心血量增加、肺动脉压力增加、胎 盘循环突然中断，腹压骤减。 产褥期：子宫收缩、组织间潴留的液体回到循环。 总之，妊娠32～34周、分娩期及产后3日内是全身血液循环变化最 大、心脏负担最重的时期，心脏病孕妇极易诱发心力衰竭。
第七版妇产科--第十七章妊娠合并内科疾病
第十七章妊娠合并内科疾病第一节心脏病妊娠合并心脏病是严重的妊娠合并症，其发病率各国报道不一，约为1％，4％o我国1992年报道本病发病率为1．06％，死亡率为O 73％。
在我国孕产妇死困顺位中，妊娠合并心脏病高居第2位。
只有加强孕期保健，才能降低心脏病孕产妇死亡率。
【妊娠、分娩对心脏病的影响】1．妊娠期血容量增加，心排出量增加，心率加快，心肌耗氧量加大，显著加重了心脏负担。
血容量增加始于妊娠第6周，至32—34周达高峰，较妊娠前增加30％～45％，从而引起心率加快及心排出量增加。
妊娠早期是以心排出量增加为主，妊娠晚期需增加心率以适应血容量增多。
至分娩前1～2个月，心率平均每分钟约增加lO次，使心脏负担加重。
此外，妊娠晚期子宫增大、膈肌上升使心脏向左向上移位，出人心脏的大血管扭曲，机械性地增加心脏负担．更易使心脏病孕妇发生心力衰竭。
2．分娩期分娩期为心脏负担最重的时期。
在第一产程，子宫收缩能增加周围循环阻力，血压稍升高，幅度为5—10mraHg。
每次宫缩约有250。
500Ild血液从子宫中被挤出，中心静脉压升高。
第二产程时，除子宫收缩外，产妇出现用力屏气，腹壁肌及骨骼肌同时工作，使周围循环阻力及肺循环阻力均增加；同时加腹压能使内脏血液涌向心脏。
先天性心脏病患者原有血液自左向右分流，可因肺循环阻力增加，右心房压力增高而转变为血液自右向左分流，出现紫绀。
第三产程胎儿胎盘娩出后，子宫突然缩小，胎盘循环停止，子宫血窦内大量血液突然进人全身循环。
同时腹压骤减，血液向内脏倾流，回心血量急剧减少．使功能不良的心脏易在此时发生心力衰竭。
3产褥期产后3日内仍是心脏负担较重的时期。
除子宫缩复使一部分血液进入体循环以外，孕期组织间潴留的液体也开始回到体循环，此时的血容量暂时性增加，仍要警惕心力衰竭的发生。
综上可见，妊娠32—34周及以后、分娩期及产后3日内均是心脏病孕产妇发生心力衰竭的最危险时期，临床上应给予密切监护。
妊娠合并内科疾病精品PPT课件
心脏病对胎儿的影响
心脏病对胎儿的影响，与病情严重 程度及心脏功能代偿状态等有关。病情 较轻、代偿机能良好者，对胎儿影响不 大；
如发生心衰，可因子宫淤血及缺氧 而引起流产、早产或死产；
某些治疗药物对胎儿存在的潜在毒 性反应
心脏病与心力衰竭的临床表现与诊断
诊断多不困难，患者既往大都有心 慌气短史，妊娠后加重。在心前区可听 到舒张期杂音或二级以上收缩期杂音， 严重者可有奔马律或心房纤颤等。
药物治疗
孕妇对毛地黄类药物耐受性较差，用药时 （尤其在快速毛地黄化时）应注意毒性反应。
孕期最好服用作用及排泄较迅速的毛地黄类 药物，如地高辛0.25mg，口服2/日，2～3 天后酌情改服一次，不要求达饱和量，以防 万一发生心衰后，能有加大剂量的余地。
因长期用维持量较难掌握，离预产期远者， 病情好转后可停药，临产后如需要可快速毛 地黄化。
妊娠合并心脏病种类
妊娠合并心脏病，以风湿性心脏病 最为常见，占80%左右，尤以二尖瓣 狭窄最为多见，但近年来发病率逐渐下 降，合并先心病的发病率增高。
妊娠合并心脏病种类
1 先天性心脏病 无紫绀型和紫绀型
2 风湿性心脏病 二尖瓣关闭不全及狭窄 主动脉瓣关闭不全及狭窄
3 妊高征心脏病 4 围生期心肌病 5 心肌病
心功能分级
第一级 一般体力活动时无心脏功能不全表现； 第二级 一般体力活动略受限制，休息时正常，
在日常体力活动后有疲乏无力、心慌气短等 表现； 第三级 一般体力活动明显受限，操作少于日常 体力活动时即出现明显症状。以往有过心衰 史，均属此级； 第四级 休息时仍有心脏功能不全表现；
心衰
心脏代偿功能在三级以上者，常突然发生严重心 衰。
为防治产后出血，必要时可肌注催产素10～ 20u。麦角新碱能增加静脉压，应尽可能避 免使用。
妊娠合并内科疾病(2)
第十章 合并内科疾病
病史
➢ 既往有心悸气短或心力衰竭病史 ➢ 体检曾被诊断为器质性心脏病 ➢ 有风湿热病史
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第十章 合并内科疾病
症状 体征
➢ 有劳力性呼吸困难、经常性夜间端坐呼吸、 咯血、经常性胸闷胸痛等临床症状。
➢ 有发绀、杵状指、持续性颈静脉怒张。 ➢ 心脏听诊有舒张期杂音或粗糙的Ⅲ级以上
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第十章 合并内科疾病
第一节 妊娠合并心脏病
提要
➢ 妊娠合并心脏病的种类 ➢ 妊娠对心脏的影响 ➢ 对胎儿的影响 ➢ 诊断 ➢ 处置 ➢ 防治 ➢ 进展
医学pptLeabharlann 3第十章 合并内科疾病
妊娠合并心脏病的种类
1. 先心病 2. 风湿性心脏病 3. 妊高征心脏病 4. 围生期心肌病
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第十章 合并内科疾病
心功能代偿分级（NYHA分级）
• 根据患者主观症状分 Ⅰ~Ⅳ级
Ⅰ级：一般活动无受限 Ⅱ级：一般活动稍受限 Ⅲ级：一般活动明显受限 Ⅳ级：失代偿、不能进行
任何活动
• 根据客观检查分A~D 级 A级：无心血管病的客观
依据 B级：客观上属轻度心血
管病患者 C级：属中度心血管病者 D级：属重度心血管病者
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第十章 合并内科疾病
1.先心病
• 左→右分流性先心病 ①房间隔缺损 ②室间隔缺损 ③动脉导管未闭
• 无分流性先心病 ①肺动脉口狭窄 ②主动脉缩窄 ③马方综合征（Marfan）
• 右→左分流性先心病
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第十章 合并内科疾病
2.风湿性心脏病
➢ 二尖瓣狭窄：妊娠期血容量增加，分娩及产褥早期回心血量增 加，肺循环血量增加，二尖瓣狭窄造成左心房的压力升高，肺 V压升高，急性肺水肿。
妇产科学课件：妊娠合并内科疾病
妊娠、分娩及产褥期对心脏的影响
cardiovascular changes in normal pregnancy
妊娠期：血容量增加（于32-34周达高峰）3045%；心排出量增加30-50%,心率增加10次/分；
分娩期：第一产程：每次宫缩血容量↑心排出 量、血压↑氧耗↑；第二产程：屏气用力，肺 动脉压力↑发绀；第三产程：胎盘循环突然中 断，回心血量↑，腹压↓内脏灌注↑→血液动 力学急剧变化 ；
✓抗心脏病药物可通过胎盘，引起胎儿的毒 性反应，如地高辛
✓先心病者后代遗传的几率增加
妊娠合并心脏病的诊断
病史：先天心、风湿热病史、有心力衰竭史 症状：劳力性呼吸困难、端坐呼吸、咯血、
胸痛、胸闷等 体征：紫绀、杵状指、持续颈静脉怒张、舒
张期杂音或Ⅲ级以上收缩期杂音、奔马律、 交替脉等 辅助检查：心电图：严重心律失常。 X-ray： 心脏扩大、肺淤血。超声心动图：心肌肥厚 瓣膜及心内结构异常
法洛四联症
Tetralogy of fallot
发病率约占所有先天性心脏病的10%，占紫绀型先心 病的50%。四联症顾名思义心脏有四种畸型，即：室 间隔缺损、主动脉骑跨、肺动脉狭窄和右心室肥厚。 其解剖变化很大，可以很严重，表现为肺动脉闭锁或 近乎闭锁伴有大量的侧支血管，也可仅为室间隔缺损 伴流出道或肺动脉瓣轻度狭窄，因此其手术疗效有较 大差异。
既往无心脏病史，在病毒感染后出现乏力、 心悸、呼吸困难、心前区不适等症状
心脏扩大，心动过速、 ST段及T波异常、 心律失常等；
辅助检查见白细胞升高，红细胞沉降率加 快，c-反应蛋白增加，心肌酶谱升高等非 特异性改变
妊娠合并心脏病对胎儿的影响
✓心Байду номын сангаас能控制不良不宜妊娠者一旦妊娠，流 产、早产、死胎、FGR、胎儿窘迫、新生 儿窒息发生率增加
《妊娠合并内科疾病》PPT课件
活动性风湿热、心脏病并发细菌性心内膜炎者，极
易在孕产期发生心衰，不宜妊娠；若已妊娠，应在妊
娠早期终止妊娠。
七、心脏病孕产妇的主要死亡原因：心力衰竭和严重感染是心脏
病孕产妇死亡的主要原因。
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八、妊娠期处理：
1.对不宜妊娠者，应于妊娠12周前行人工流产。若有心衰应在心
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(二)分娩期 第一产程：子宫收缩增加了周围血循环阻力和回心血量。 第二产程：除子宫收缩外，腹肌、骨骼肌收缩，使周围血循环阻 力进一步增加，屏气使肺循环压力和腹压升高，促使 内脏血液涌人心脏，此时心脏负担最重。 第三产程：胎儿娩出后，子宫迅速缩小，腹腔内压力急速降低， 血液向内脏血管灌注，回心血量骤然减少；胎盘娩出 后子宫收缩，大量血液从子宫挤入血液循环，以上先 后出现的血液动力学改变均可使心脏负担增加。
1．预防感染：常规给予抗生素。术中术后都要用。
2．防治心力衰竭：适当使用镇静剂，如：哌替啶、异丙嗪等；给
予氧气吸人；可根据病情使用强心甙类药物，
经阴道 分娩时，应缩短第二产程，以减少产妇
屏气用力； 产后出可肌内注射缩宫素，麦角
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(四)产褥期 1．分娩结束后，需充分休息，适当延长产房观察时间，产后24 小时内应绝对卧床，产后3天内应严密观察心 功能情况，适当延长住院时间。 2．继续预防感染， 用至术后第7天。 3．心功能Ⅲ～Ⅳ级者不宜哺乳；心功能I一Ⅱ级者可哺乳，但应 避免过度疲劳及乳胀。
要原因之—。在我国孕产妇死因顺位中高居第 2位，而产后出血占第1位。 二、妊娠期心脏血管方面的变化 (一)妊娠期 1．妊娠期孕妇的血容量逐渐增加，一般于妊娠第6周开始， 于妊娠32—34周达高峰，较妊娠前增加30-45%，使每次心 搏出量加大，心率增快。 2．子宫底升高，横膈上升，心脏向左上移位，大血管也有所 扭曲，均机械性地增加了心脏负担。
商丘市孕产妇合并内科疾病现状调查分析
2772017.07妇幼保健商丘市孕产妇合并内科疾病现状调查分析张 翅1 刘淑允21商丘医学高等专科学校 河南省商丘市 476100 2商丘市第一人民医院分院 河南省商丘市 476100【摘 要】目的：对商丘市孕产妇合并内科疾病现状进行调查研究，制定科学分娩方式，进一步为缩减孕产妇死亡率提供有力依据。
方法：基于商丘市第一人民医院妇幼保健综合管理信息平台，对商丘的孕妇首次建卡、孕妇复查、孕妇合并症等情况开展分析。
选择2016年1月-2016年12月时间段分娩的2000例孕产妇，对孕产妇合并内科疾病现状开展回顾性分析。
结果：2000例孕产妇中，妊娠合并内科疾病382例，占19.10%。
其中，妊娠合并贫血260例，占13.00%；妊娠期高血压疾病64例，占3.20%；妊娠期合并糖尿病28例，占1.40%；妊娠合并病毒性肝炎18例，占0.90%；妊娠期合甲状腺疾病28例，占0.15%；妊娠期合并阑尾炎2例，占0.10%；妊娠期合并心脏病2例，占0.10%；妊娠期合并胆囊炎2例，占0.15%；妊娠期合并子宫肿瘤1例，占0.05%；妊娠期合并肾盂肾炎1例，占0.05%。
结论：规范孕产妇全面系统保健管理，推进临床不同学科、不同部门交流协调，提高综合救治水平，是缩减孕产妇死亡率的关键。
【关键词】孕产妇；内科疾病；现状调查孕产妇健康状况可很大程度上凸显相关地区医疗、保健、营养、社会保障等方面综合服务状况。
为了提高人们对孕产妇合并内科疾病，特别是妊娠合并代谢性疾病的有效认识，做到尽早识别、及时处理，以确保孕产妇及胎儿健康，缩减商丘市孕产妇、围产儿死亡率[1]。
本次研究选择2016年1月~2016年12月时间段分娩的2000例孕产妇，下述开展系统研究。
1 资料与方法1.1 临床资料选择2016年1月~2016年12月时间段分娩的2000例孕产妇。
年龄范围20~41岁，平均年龄（30.6±4.2）岁；孕周范围33~41周，平均孕周（36.7±3.1）年。
妊娠合并内科疾病
肺底出现持续性湿啰音
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处 理**
妊娠合并心血管疾病
妊娠前详细检查，确定是否可以妊娠及妊娠 的时机
可否妊娠的依据 妊娠各期处理 分娩方式 心脏手术问题
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可以妊娠
心脏病变较轻，心功能Ⅰ、Ⅱ级患者， 妊娠后经适当治疗，估计能承受妊娠和分娩，
很少发生心力衰竭。
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妊娠合并心血管疾病
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第十七章 妊娠合并内科疾病
第二节 急性病毒性肝炎
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妊娠合并心血管疾病
妊娠期高血压疾病性心脏病
妊娠期高血压疾病孕妇，以 往无心脏病病史及体征，而 突然发生以LHF为主的全心衰 竭者称妊娠期高血压疾病性 心脏病；
心肌供血不足，心肌间质水肿、 点状出血及坏死，浓缩型，血液 粘度↑，加重供血不足，或合并 重度贫血，出现HF。
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妊娠合并心血管疾病
妊娠期高血压疾病性心脏病
等 体征：紫绀，杵状指，颈静脉怒张。心脏杂音，舒
张期奔马率。 EKG表现：严重的心律失常，如房颤，传导阻滞。 胸片：心脏扩大 彩超：心脏结构异常
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心功能代偿分级（NYHA妊分娠合并级心血）管疾病
根据患者主观症状分 Ⅰ～Ⅳ级
Ⅰ级：一般活动无受限 Ⅱ级：一般活动稍受限 Ⅲ级：一般活动明显受限 Ⅳ级：失代偿、不能进行
心衰的治疗：地高辛0.25mg，2/日
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妊娠合并心血管疾病
有关分娩方式的选择
阴式分娩：
心功能Ⅰ～Ⅱ级； 胎儿不大，宫颈条件好者。
剖宫产
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分娩中的处理 妊娠合并心血管疾病
第一产程：
应用镇静药，注意不能抑制新生 儿呼吸；
注意BP、R、P、心律，心衰时半 卧位，面罩吸氧，根据情况给西 地兰0.4mg+5%GS20ml iv 慢速；
第十七章 妊娠合并内科疾病
第十七章妊娠合并内科疾病一、妊娠合并心脏病概况：在我国孕产妇死亡占第二位。
（morbidity 1.06％；mortality 0.73％）病因：妊娠期：1.血容量增加:始于6thW，峰值于32-34W，增加30%-45% →心排量↑（孕4-6月增加最多），心率↑（中晚期增加）心肌耗氧量↑2.子宫增大心脏向左上移位，大血管屈曲膈肌上升分娩期：心脏负担最重的时期，特别是第二产程产程第一产程：宫缩→周围循环阻力增加，血压增加5～10mmHg；子宫血液被挤出（250～500ml/次），中心静脉压升高第二产程：除宫缩外，腹肌与骨骼肌收缩，周围循环阻力更增，用力迸气，肺循环压力显著增高内脏血涌向心脏第三产程：胎盘循环停止大量血液涌入全身循环腹压骤减血液向内脏倾流回心血量↓产褥期：宫缩子宫血液进入体循环孕期组织潴留液体回到体循环血容量↑，心脏负担加重心脏病孕妇在妊娠32-34W时、分娩期及产后3天内心脏负荷最重，易发生心力衰竭。
妊娠合并心脏病种类及对妊娠影响（一）先天性心脏病（跃居第一位）分型包括耐受力处置无紫绀型房、室间隔缺损较好第二产程及产后出血动脉导管未闭时避免心衰发生紫绀型F4、艾森曼格综合征差不宜妊娠，尽早中止（二）风湿性心脏病二尖瓣狭窄：可诱发急性肺水肿及充血性心衰二尖瓣关闭不全：耐受力较好主动脉瓣狭窄：轻型耐受佳、重型可心衰主动脉瓣关闭不全：耐受力较好（三）妊娠期高血压疾病性心脏病：是妊娠期特有的疾病，中国发病率为9.4%，病理：冠状动脉痉挛，外周阻力增加，心肌收缩力和射血阻力增加，心输出量↓内皮细胞活化使血管通透性增加，血管内液进入细胞间→心肌缺血间质水肿心肌出血、坏死肺水肿临床表现：一过性高血压、蛋白尿等症状，少部分患者发展为妊娠期高血压心脏病导致急性左心衰是孕产妇的主要死亡原因。
（四）、围生期心肌病特点：1.孕前无器质性心脏病史，常在妊娠后期和产后3～6 个月内发病；2.多见于年长、多胎的经产妇，以及长期营养不良的孕、产妇。
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妊娠期糖代谢的特点
妊娠合并糖尿病
正常妊娠时空腹血糖较非孕期低，在孕早中期 空腹血糖约下降10%。
胎儿从母体获取葡萄胎增加；
孕期肾血流量及肾小球滤过率均增加，但肾 小管对糖的再吸收率不能相应增加，导致部 分孕妇排糖量增加;
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妊娠合并心脏病对胎儿的影响
心功能控制不良者影响胎儿发育，流产、早 产、死胎、IUGR、胎儿窘迫、新生儿窒息明 显升高
抗心脏病药物对胎儿的潜在毒性 先天性心脏病的遗传性
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诊断
病史 症状 体征 辅助检查
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病史及症状
既往有心脏病史，或风湿热病史。妊娠前有心悸、 气急、或心力衰竭病史。
妊娠期
中止妊娠：不宜妊娠者应于12周前中止 预防心衰：定期产前检查/避免过劳及激 动/高蛋白、高维生素、低盐、 低脂肪饮食/积极预防和纠正 各种不利因素/多不预防性应 用洋地黄
急性左心衰的紧急处理 减轻心脏负担
改善肺气体交换
增加心肌收缩力
包括体位、给氧、用药
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分娩期
妊娠晚期应选择适当的分娩方式 1、阴式分娩：心功能I~II级，胎儿不大，胎位正常，条件良
过度劳累，极度的情绪变化，高血压，蛋白质缺乏，房 颤，输液过快过多。
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处理
妊娠合并心血管疾病
妊娠前详细检查，确定是否可以妊娠及妊娠的时 机
可否妊娠的依据 妊娠各期处理 分娩方式 心脏手术问题
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心脏病患者对妊娠耐受能力的判断
①可以妊娠：心脏病变较轻，心功能Ⅰ-Ⅱ级，既往无 心衰史，亦无其他并发症者。 ②不宜妊娠：心脏病变较重，心功能Ⅲ级或Ⅲ级以上， 既往有心衰史，有肺动脉高压、紫绀型先心病、严重 心律失常、活动风湿热、联合瓣膜病变、心脏病并发 细菌性心内膜炎者等，孕期极易发生心衰，不宜妊娠。
重肝处理要点
保肝，预防脑病及DIC
妊娠合并急性病毒性肝炎
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产科处置
妊娠合并急性病毒性肝炎
计划 妊娠
妊娠期
新生儿处理
产褥期
分娩期
52
预防
乙肝的预防
加强宣教 围产保健 免疫预防
妊娠合并急性病毒性肝炎
丙肝的预防
管理传染源 切断传播途径 保护易感人群
53
最新进展...
应用聚合酶连反应监 测乙肝病毒宫内感染...
妊娠合并急性病毒性肝炎
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病毒血清学检查
妊娠合并急性病毒性肝炎
抗HAV-IgM(+) 抗HBc-IgM(+) 抗HAV-IgG(+) Hbe-Ag(+) HBs-Ag(+) Hbe-Ab(+) HBs-Ab(+)
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妊娠合并肝炎的类型
急性肝炎 慢性活动性肝炎 急性重症肝炎
妊娠合并急性病毒性肝炎
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妊娠期高血压疾病性心脏病
妊娠期高血压疾病孕妇，以 往无心脏病病史及体征，而 突然发生以左心衰竭为主的 全身衰竭者称妊娠期高血压 疾病性心脏病；
心肌供血不足，心肌间质水肿、 点状出血及坏死，浓缩型，血 液粘度↑，加重供血不足，或合 并重度贫血，出现HF。
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妊娠期高血压疾病性心脏病
易误诊为上感和支气管炎，早期诊断及为重要； 病因消除后多能恢复。
心衰的治疗
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有关分娩方式的选择
阴式分娩：
心功能Ⅰ～Ⅱ级； 胎儿不大，宫颈条件好者。
剖宫产
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分娩中的处理
第一产程：
应用镇静药，注意不能抑制 新生儿呼吸；
半卧位，面罩吸氧，注意BP、 R、P、心律；
根据情况给西地兰 0.4mg+5%GS20ml iv 慢速；
产程开始给抗生素至产后一 周。
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心功能代偿分级（NYHA分级）
根据患者主观症状 分Ⅰ～Ⅳ级
Ⅰ级：一般活动无受 限
Ⅱ级：一般活动稍受 限
Ⅲ级：一般活动明显 受限
Ⅳ级：失代偿、不能 进行任何活动
根据客观检查分A～D 级
A级：无心血管病的客观 依据
B级：客观上属轻度心血 管病患者
C级：属中度心血管病者 D级：属重度心血管病者
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并发症
心力衰竭 亚急性感染性心内膜炎 缺氧和发绀 静脉栓塞和肺栓塞
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早期心衰的诊断
轻微活动后即出现胸闷、心悸气短 休息时HR＞110次/分，呼吸＞20次/分。 夜间阵发性呼吸困难 (nocturnal paroxysmal
dyspnea ) 肺底出现持续性湿啰音 89.8%的心衰有诱因：肺部感染，贫血，肺动脉高压，
劳力性呼吸困难或经常夜间端坐呼吸，咯血，胸 闷等。
发绀、杵状指、持续性颈静脉怒张。
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体征及辅助检查
舒张期杂音(DM) 或Ⅲ级以上收缩期杂音(SM) ； 严重心率失常，心房颤动、扑动，ⅢºAVB、
舒张期奔马律 (diastolic gallop, DG) ； X-ray：心界扩大； ECG：心肌受累、心律失常； UCG
妊娠合并急性病毒性肝炎
病例：
妊娠34周，出现皮肤瘙痒及黄染，伴腹痛， 来诊。
考虑哪些？
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急性病毒性肝炎
妊娠合并急性病毒性肝炎
种类 妊娠时肝功变化 妊娠与肝炎相互影响 诊断及鉴别诊断
处置 预防 进展
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肝炎种类
甲肝 乙肝 丙肝 丁肝 戊肝
妊娠合并急性病毒性肝炎
己肝 庚肝
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诊断（重肝诊断要点）
黄疸加深 鼓肠腹水 肝性脑病 肝功重创
妊娠合并急性病毒性肝炎
肾功衰竭 凝血功能障碍 实验室检查
49
鉴别诊断
妊娠期肝内胆汁淤积症 妊娠期急性脂肪肝 HELLP综合征 妊娠剧吐引起的肝损害 药物性肝损害
妊娠合并急性病毒性肝炎
50
处置
原则
休息营养保肝对症
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妊娠时肝功变化
妊娠合并急性病毒性肝炎
血清蛋白
血清转氨酶
血清胆固醇及脂类 凝血因子
血清总胆红素 BSP试验
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妊娠与肝炎（妊娠对肝炎）
妊娠合并急性病毒性肝炎
不增加对肝炎病毒的易感性 使病毒性肝炎病情加重、复杂 重症肝炎及肝昏迷的发生率高
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妊娠合并急性病毒性肝炎
妊娠与肝炎（肝炎对母儿的影响）
回心血量增加
子宫血液回流
产褥期
子
组
宫
液织
复
回间
旧
流
回心血量 增加
妊娠、分娩及产褥期对心脏的影响
妊娠期
分娩期 产褥期
血容量增加 心博出量增加 心脏位置发生改变 耗氧量↑——子宫收缩、血压↑ 回心血量↑ 肺动脉压力↑ 胎盘循环突然中断，腹压↓↓ 子宫收缩、组织间潴留的液体回心， 3日内 心脏负担仍较重
妊娠早、中期
妊娠反应加重
流产、胎儿畸形发生 率高
与唐氏综合征的发病 相关
妊娠晚期
妊娠期高血压疾病的 发病率增加
产后出血的发生率较 高
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妊娠合并急性病毒性肝炎
肝炎病毒的垂直传播 (以乙肝为主)
宫内传播 产时传播 产后传播 父婴传播
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诊断
流行病学病史 临床表现 实验室检查 妊娠合并肝炎的类型
妊娠合并急性病毒性肝炎
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第十七章
妊娠合并内科疾病
第三节 妊娠合并糖尿病
Pregnancy with Diabetes Mellitus
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概念
妊娠合并糖尿病
妊娠期间的糖尿病有两种情况：
糖尿病合并妊娠
原有糖尿病的患者妊娠
妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus,
右→左分流性先 心病（死亡率30-50%）
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风湿性心脏病
二尖瓣狭窄 (mitral valve stenosis, MS, MVS)：
妊娠期血容量↑，分娩及产褥早期回心血量↑，肺 循环血量↑，MVS造成左心房的压力↑，PVP↑， 急性肺水肿
二尖瓣关闭不全 (mitral insufficiency, MI)：
GDM）
妊娠前糖代谢正常或有潜在的糖耐量减退，妊娠期 才出现或发现的糖尿病
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妊娠合并糖尿病
妊娠期糖尿病（GDM）的流行病学
在美国的发生率为2%～5% 我国的发生率为1%～5%，近年来有明显的增
高趋势 GDM对母儿均有较大危害，虽然大多数GMD
患者产后糖代谢能恢复正常，但中年以后患2 型糖尿病的机会增加，所以必须引起重视。
一部分因HF、心律失常而死亡； 病因尚不十分清楚。
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心肌炎
常为病毒感染后1-3周出现乏力、心悸、呼吸困难、心 前区不适。
心脏增大、持续心动过速、心电图ST段及T波异常。 急性心肌炎患者控制良好，可以密切监视继续妊娠 病原学检查和心肌酶谱可协助诊断，一部分患者慢性病，
表现为扩张性心肌病，心功能受损严重者，发生HF可能 性高。
好者可考虑严密监护下阴式分娩。 第一产程：镇静剂消除紧张，有心衰征象则半卧位，高浓度 吸氧，抗菌素预防感染。 第二产程：避免屏气，应行会阴侧切、胎头吸引产钳助产以 缩短第二产程。 第三产程：产后腹部压沙袋，避免产后出血，使用缩宫素。
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2、剖宫产：对胎儿偏大，产道条件不佳及心功能III~IV级
者均应选择剖宫产。术中、术后严格限制输液量。不宜 妊娠者同时输卵管结扎。 产褥期：产后3日内，尤其24h 内仍是发生心衰的危险 时期，需充分休息抗感染。心宫能＞ III级者不宜哺乳。 心脏手术指征：一般不主张孕期手术，尽可能在幼年、 孕前或分娩后再行心脏手术。
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妊娠合并心脏病的种类
先心病 风湿性心脏病 妊娠期高血压疾病性心脏病 围生期心肌病 贫血性心脏病 围生期心肌病等
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先天性心脏病
左→右分流性先心病