经导管主动脉瓣置换术2016年进展回顾

经导管主动脉瓣置换术2016年进展回顾

作者：潘文志周达新葛均波

来源：《上海医药》2017年第03期

摘要经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement， TAVR）是一种革命性的新技术。经过14年的成长，现国际上TAVR已发展得相当成熟，正在向精细化方向发展。2016年发表的有关TAVR的研究报告数量很多，但许多研究探讨的都是TAVR的技术细节或特定的临床问题，而非之前那样从总体上观察TAVR的效果、死亡率和并发症等。本文回顾2016年TAVR的重要进展。

关键词经导管主动脉瓣置换术极简式经导管主动脉瓣置换术进展

中图分类号：R542.52； R654.2 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2017）03-0016-05 Transcatheter aortic valve replacement in 2016*

PAN Wenzhi**， ZHOU Daxin***， GE Junbo

（Department of Cardiology， Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai 200032，China）

ABSTRACT Transcatheter aortic valve replacement （TAVR） is a novel evolutionary technology. After 14 years of growth， TAVR has become quite mature and is currently toward refinement development. When reviewing the literatures published this year， we can find that most of the researches are focused on the technique details or specific clinical problems regarding TAVR，but not on the overall results such as efficacy， mortality and complications. A lot of papers about TAVR researches have been published while this paper reviews several most important progress made this year.

KEy WORDS transcatheter aortic valve replacement； minimalism transcatheter aortic valve replacement； progress

经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement， TAVR）是一种革命性的新技术。经过14年的成长，现国际上TAVR已发展得相当成熟，正在向精细化方向发展。2016年发表的有关TAVR的研究报告数量很多，但许多研究探讨的都是TAVR的技术细节或特定的临床问题，而非之前那样从总体上观察TAVR的效果、死亡率和并发症等。本文回顾2016年TAVR的重要进展。

1 对外科手术风险中危患者获强力证据

最早公布于2016年美国心脏病学学会年会上的“PARTNER 2A”试验结果[1]是2016年TAVR相关的最重要研究成果。该研究共纳入2 032例外科手术风险中危的严重主动脉瓣狭窄患者，根据患者的临床特征及影像学检查结果分为经股动脉和经胸腔入路两组（分别占76.3%和23.7%），然后每组再随机分组分别施行TAVR（植入Sapien XT瓣膜）和外科主动脉瓣置换术（surgical aortic valve replacement， SAVR）治疗，研究终点为死亡或致残性脑卒中发生率。结果显示，使用意向治疗分析，TAVR组和SAVR组2年时的主要终点发生率分别为19.3%和21.1%（HR=0.89；95% CI， 0.73 ～ 1.09；非劣效性P=0.001）；使用符合方案集分析，TAVR组和SAVR组的主要终点发生率分别为18.9%和21.0%（HR=0.87；95% CI，

0.71 ～ 1.07；非劣效性P

Thourani等[2]对“iS3”研究和“PARTNER 2A”试验的数据进行了倾向评分匹配分析。“iS3”研究共纳入1 077例外科手术风险中危的接受TAVR治疗患者，“PARTNER 2A”试验共包括963例接受TAVR（植入Sapien XT瓣膜）和747例接受SAVR治疗的患者。分析结果显示，与SAVR组相比，TAVR组的主要复合终点（死亡、脑卒中或中重度主动脉瓣反流）发生率更低。作者的研究结论是：对外科手术风险中危患者，TAVR可能是优于SAVR的治疗选择。

“CoreValve高危患者”试验原欲均选外科手术风险高危的患者，但最终也纳入了部分外科手术风险中危的患者。随访2年时的亚组分析结果显示，对外科手术风险评分>7的患者，TAVR组的全因死亡率与SAVR组没有差异；但对外科手术风险评分≤7的患者，TAVR组的全因死亡率低于SAVR组（分别为15%和26.3%，P

然而，公布于2016年美国心脏学会科学年会上的“GARY中危患者”研究结果[4]却与上述研究结果有所不同。该研究主要比较了真实世界中外科手术风险中危的严重主动脉瓣狭窄患者接受TAVR或SAVR治疗后的效果，结果显示随访1年时，TAVR组的死亡率高于SAVR组（分别为16.6%和8.9%，P

2 多种入路途径都是可行的

目前，施行TAVR时的最主流入路途径为经股动脉，其次是经心尖，其他如经锁骨下动脉、颈动脉、胸主动脉、腹主动脉、髂动脉和腋动脉等仅见少量病例报告。但2016年发表的多项研究显示，施行TAVR时多种入路途径都是可行的。

Arai等[5]分析了467例经股动脉、289例经升主动脉和42例经心尖施行TAVR的患者数据，发现经股动脉入路患者的术后30 d死亡率有较经升主动脉入路患者低的趋势（分别为5%和9%，P=0.057），而经升主动脉与经心尖入路患者的术后30 d死亡率没有差异（分别为9%和14%，P=0.283）。该研究的结论是：对经股动脉入路不可行的患者，经升主动脉入路可作为经心尖入路的替代入路途径。另外一项研究也得出了类似的结论[6]。Fiorina等[7]的研究显示，经腋下动脉和经升主动脉施行TAVR的手术成功率、术后30 d的安全性和1年的有效性相当。Biancari等[8]对199例外科手术风险接近的TAVR后患者数据进行了倾向评分匹配分析，结果显示经股动脉入路患者的短期及长期生存率均高于经心尖入路患者，与既往的一些研