脾切除、脾-肾静脉分流术(贲门周围血管断流术)知情同意书
脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书
脾切除贲门周围血管断流术的预后效果分析
脾切除贲门周围血管断流术的预后效果分析 【摘要】目的分析探讨脾切除贲门周围血管断流术治疗门静脉高压的预后效果。方法我院普外科2008年3月至2012年3月采用脾切除贲门周围血管断流术治疗门静脉高压症，将其临床资料进行系统分析。结果术后所有患者无发热、肝性脑病、腹腔感染、刀口延期愈合等严重并发症出现，术后血小板计数出现明显升高。所有患者进行了随访，随访平均时间为1年，无肝性脑病、上消化道出血等严重并发症发生。结论脾切除贲门周围血管离断术具有手术操作相对简单，止血彻底，术后并发症发生率低等优点，并通过降低门静脉压力，降低上消化出血及肝性脑病的发生率，值得在临床上推广。 【关键词】门静脉高压；肝硬化；脾切除贲门周围血管断流术；预后 门静脉高压在肝硬化中引起的并发症较多，其中常见且严重并发症是食道胃底静脉曲张破裂出血，出血量大，病情凶险，是上消化道出血导致死亡的常见病因。临床上为进一步降低上消化道出血发生率的常见治疗方法采用外科手术治疗，手术方式采用脾切除贲门周围血管断流术［1］。我院普外科2008年3月至2012年3月采用脾切除贲门周围血管断流术治疗门静脉高压，疗效取得一定效果。现将临床资料报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料选取2008年3月至2012年3月我院普外科收治门静脉高压的72例患者，其中男56例，女16例，平均年龄(57±4.6)岁,患丙肝病史14例，患乙肝病史58例，分别占总数的19.4%、80.6%。肝功能Child分级A级、B级、C级分别为34例，32例，6例。所有患者均有不同程度的腹胀及上消化出血病史，经胃镜或上消化道钡透均显示不同程度的食管胃底静脉曲张；腹部B超检查门静脉高压(直径＞12mm)，脾脏呈不同程度的增大；血常规检查白细胞、红细胞及血小板三系减少，其中白细胞及血小板减少明显。 1.2 方法 1.2.1 术前准备患者入院后进一步完善血常规、肝肾功能、传染病九项检测、凝血四项、B超及心电图等相关检查，术前常规应用广谱抗生素预防感染；对合并中重度贫血的患者积极给予输注全血纠正贫血，合并低蛋白血症及大量腹水的患者积极输注白蛋白及利尿，白蛋白复查至少达到30g/L,防止术后切口不愈合；血小板计数减少的患者可在术前12h内输注血小板1～2个治疗量，防止术中血液凝血障碍。 1.2.2 手术方法所有患者均采用气管插管全身麻醉，嘱其采取头高足低右侧斜卧位。建立人工气腹，采用四个穿刺孔进行操作，选取左腋前线脾下缘为置镜孔置入10mmTrcoar, 左锁骨为主操作孔置入10mmTrcoar,脐上及剑突下分别置入10mmTrcoar、5mmTrcoar，通过腹腔镜先观察肝脏的大小、形状及与周围情况，利用超声刀逐个分离脾脏与肾脏、胃、结肠的连接韧带，并保留胃短静脉等，充分游离直至脾蒂，夹闭脾动、静脉分支用可吸收夹，完全离断脾膈韧带后切除脾脏［2］。变换头高足低仰卧位后，再行贲门周围血管离断术，将一个10mmTrocar 从左上腹置入，采用LigaSure血管闭合系统紧贴脾门，分别离断脾动脉、脾静脉及胃短静脉，脾膈韧带利用超声刀进行分离。切开贲门外浆膜将食管下拖，依次将曲张的食管外静脉切断，剥离至食管下端约8cm，观察周围有无损伤及出血。将脾脏夹碎后一次性取出，经左肋下穿刺孔处留置引流管［3］。
门静脉高压试题
门静脉高压 (总分：，做题时间：90分钟) 一、A1题型(总题数：19，分数： 1.门静脉高压症的主要原因是______ （分数：） A.门静脉血栓形成 B.门静脉主干先天畸形 C.肿瘤压迫肝外门静脉 D.门静脉炎 E.肝硬化√ 解析： 2.下列哪项不符合门静脉高压症的病理改变______ （分数：） A.脾肿大 B.脾功能亢进 C.消化系器官淤血 D.腹水形成 E.中心静脉压高√ 解析： 3.门静脉高压症腹水形成的最主要原因是______ （分数：） A.毛细血管床静水压升高√ B.低蛋白血症 C.抗利尿激素分泌增多 D.淋巴回流受阻 E.醛固酮分泌增多 解析： 4.门腔静脉交通支，最重要的是______ （分数：） A.胃底、食管下端交通支√ B.直肠下端交通支 C.腹壁交通支 D.腹膜后交通支 E.肠系膜血管交通支 解析： 5.门静脉高压症的重要临床表现为______ （分数：） A.腹胀、食欲减退 B.食管静脉曲张伴出血√ C.血白细胞、血小板计数减少 D.肝肿大 E.肝功能损害 解析：
6.静脉高压症的临床表现是______ （分数：） A.肝大、呕血、腹水 B.肝大、腹水、黄疸 C.脾大、肝掌、蜘蛛痣 D.肝大、肝掌、蜘蛛痣 E.脾大、呕血、腹水√ 解析： 7.男性，35岁，1月前进食后出现呕血、黑便入院，经输血及应用止血药后好转。应考虑______ （分数：） A.食管癌 B.门静脉高压症√ C.肝脏疾病 D.脾脏疾病 E.胆结石 解析： 8.对直径＜1cm的小肝癌的定位诊断，以下哪种检查方法最好______ （分数：） 超 B.肝穿刺针吸细胞学检查 √ 线 E.选择性腹腔动脉和肝动脉造影 解析： 9.门腔静脉吻合术的目的是______ （分数：） A.降低门静脉压力√ B.消除脾功能亢进 C.阻断主要的侧支循环 D.减少腹水形成 E.改善肝功能 解析： 10.以下哪项是断流术______ （分数：） A.胃底食管周围血管离断术√ B.脾静脉吻合术 C.门腔静脉吻合术 D.脾切除术 E.肠—腔静脉吻合术 解析： 11.断流术是阻断何处血流______ （分数：） A.贲门周围食管胃底交通支√ B.肝静脉主干 C.门奇静脉交通支 D.脾与胃间交通支
全腹腔镜下脾切除加贲门周围血管离断术
作者：吴志明,娄建平,王国军,孟兴成,马国峰作者单位：绍兴第四医院轻纺城医疗中心，浙江绍兴 【摘要】目的：探讨腹腔镜下脾切除加贲门周围血管离断术的可行性和安全性。方法：回顾分析1例全腹腔镜下脾切除加贲门周围血管离断的临床资料。结果：手术顺利完成。手术时间210min，术中出血100ml，术后48h肛门排气，无并发症发生。结论：腹腔镜下脾切除加贲门周围血管离断术安全可行，且有微创的优点。 【关键词】门脉高压症;腹腔镜术;脾切除术;断流术 Total laparoscopic splenectomy combined with pericardial devascularization WU Zhi ming,LOU Jian ping,WANG Guo jun,et al. Dept.of Surgery,Shaoxing No.4 Hospital,Shaoxing 312030,China 【Abstract】Objective:To explore the feasibility and safety of total laparoscopic splenectomy combined with pericardial devascularization.Methods:The data of one case who underwent laparoscopic splenectomy combined with pericardial devascularization was retrospectively analyzed.Results:The operation was successfully performed.The operative time was 210min,the operative blood loss was 100ml and no complications occurred.Conclusions:Laparoscopic splenectomy combined with pericardial devascularization is a feasible and safe procedure with the advantage of minimal invasion. 【Key words】Portal hypertension;Laparoscopy;Splenectomy;Pericardial devascularization 脾切除、贲门周围血管离断术是国内广泛开展的用于治疗肝硬化食管静脉曲张破裂出血的手术，近年来随着腹腔镜下脾切除技术的逐渐成熟，不少学者进行了全腹腔镜下脾切除加贲门周围血管离断术的研究[1，2]，本院在腹腔镜巨脾切除术基础上已将其成功应用于临床，现报道如下。 1 资料与方法
门静脉高压症的术式选择
门静脉高压症的术式选择 吴志勇 上海第二医科大学附属仁济医院普外科(200127) 门静脉高压症（PHT）合并食管胃底静脉曲张出血的术式选择是否合理，特别是第一次手术，将直接影响患者的治疗效果和生活质量，必须特别重视。由于PHT的病因、肝脏代偿能力、全身和内脏血流动力学状态等不尽相同，故根据PHT患者的个性特点结合术者的经验选择合理的术式是提高PHT手术效果的关键。 肝功能与术式选择 肝脏储备功能与手术方式的选择和手术风险密切相关。目前常采用Child-Pugh肝功能分级以评估肝脏的潜在代偿能力。一般而言肝功能为Child-Pugh A、B级者手术风险较小，手术死亡率小于15％，术式选择的自由度较大；C级病人手术风险较大，手术死亡率在25％以上，而急诊分流则可高达50％左右，因此目前已不主张对肝功能C级病人行急诊手术。但目前采用的各种肝功能分级方法及其他肝细胞功能测定方法如ICG排泄试验等均不能准确反映肝脏对手术的耐受力。 众所周知，肝脏体积较大者即使肝功能较差但肝脏储备功能较
好，对手术的耐受性较好；反之，肝功能即使较好而肝脏体积明显缩小者，肝脏储备功能已处于临界状态，经不住手术打击。当前普遍开展用B超、CT进行肝体积测定以预测肝脏的储备功能，但它们的准确性仍受一定的限制。为此，我们应用SPECT代表象素法对PHT 术前病人进行肝脏的功能体积测定以评估肝脏储备功能，发现不同肝功能分级间肝脏体积差异显著，Child-Pugh B、C级的肝脏体积较正常显著地减小，肝脏体积与血浆白蛋白水平、总胆红素值及凝血酶原时间之间呈密切相关而与SGPT值无明显相关性。分流加断流的联合手术后肝功能A级发生脑病者的肝脏体积较小，肝功能B级发生脑病者的肝脏体积严重缩小，提示肝脏体积较Child-Pugh分级更能准确反映肝脏的储备功能，若二者结合评估肝脏储备功能将更有意义[1]。 当然，对肝炎后肝硬化所致的PHT，在进行术前肝功能评估时尚需作HBV－DNA和HCV－RNA测定以确定肝炎是否为活动性，如病人肝脏萎缩显著且肝炎病毒活动时宜选用对肝脏打击小的手术如断流手术。同时术前的肝功能评估尚需与术中发现相结合，如术前肝功能评估为A、B级的如果术中发现有较多腹水或肝脏萎缩明显，则应根据术中发现重新选择手术方式。 肝脏血流动力学与术式选择 肝脏血流动力学研究包括测定门静脉系统血管的直径和通畅性，侧支血管的部位、多少和大小，门静脉入肝血流量的多少，及肝
脾肾静脉分流术
脾肾静脉分流术 SplenorenaI Shunt 【适应症】 1．门静脉高压症患者合并食管下段、胃底静脉曲张并出出。 2．年龄50岁以下。 3．一般情况好，肝功能较好的患者，无腹水，无黄疽。 4．无其他重要脏器如心、脑、肺、肾功能障碍。 【术前准备】 1．肝功能受损者术前应予以改善，可给高蛋白、高热量、富含维生素、低脂饮食。 2．合并贫血、低蛋白血症患者，术前应输新鲜全血，或白蛋白、鲜血浆。 8mg，每日3次。 3．测定凝血酶原时间，可肌注维生素K 3 4．口服甲硝唑0．2mg，每日3次。做肠道准备，一般术前3～5天开始。 5．术前需了解肾功能。 6．全身使用抗生素，术前3天开始。 7．准备足够的血液。 8．备皮。 9．插胃管。 【麻醉】 气管内插管全麻。 【体位】 平卧位，左腰背加垫，可以协助暴露手术野。 【手术步骤】 1．切口：取左旁正中切口或左肋缘下切口(图1)。 2．探查：进入腹腔以后常规探查肝、胆、胰、脾、左肾的情况。 3．游离、切除脾和分离脾静脉：将胃向右侧牵拉、横结肠向下牵拉，用大止血钳分段分离胃脾韧带的最下部，切断，用7号线结扎，胃壁处血管断端用4号线缝扎(图2、3)。 用S状拉钩将胃向左上拉开，显露出胰腺，于胰尾上缘找到脾动脉。小心剪开脾动脉表面的纤维鞘膜，仔细分离，使其游离出来，用双7号线予以结扎(图4)。脾动脉结扎以后，脾渐缩小，此时沿胃壁继续向上分离，切断上部胃脾韧带(图5)，使脾的内侧得以游离。 轻轻将脾向上托起，并将横结肠向下拉，暴露出脾结肠韧带，靠近脾分离、切断、结扎(图6)。勿伤及横结肠。左手将脾向右侧牵拉，显露出外侧的脾肾韧带，分离、切断(图7)，并继续向其内侧分离，将脾搬出切口外。仔细分离脾蒂和胰尾部的结缔组织，并将脾向内侧拉开，可以显露出胰尾的后方和增粗的脾静脉(图8)。继续将脾向内侧牵拉，钝性剥离胰体、尾部后面的纤维组织，使脾静脉显露出较长一段。用小止血钳仔细分离左肾静脉表面的纤维组织，暴露肾静脉(图8)。然后将胰尾和脾门之间的纤维组织逐一切断、结扎(图9)。 将和脾静脉相邻的脾动脉仔细分离出来，将其夹住，切断(图10)，用7号线结扎，近端结扎以后再用7号线缝扎(图11)。 继续向内侧牵开脾，分离、剪开脾静脉表面的纤维组织，直至脾门，将脾门和胰尾之间的纤维组织剪断(图12)，使胰尾游离。左手示、拇指捏住胰尾并轻轻牵开，暴露出胰尾和脾静脉之间的纤维组织，用小止血钳小心、仔细分段夹住、切断，一一结扎(图13、14)，切忌动作粗暴，以免撕裂脾静脉致出血，因为扩张的脾静脉壁较薄，很容易被撕破。胰尾
2020年护理三基模拟测试题KA[含参考答案]
2020年护理三基模拟测试题[含参考答案] 一、单选题 1．护理上述病例，首要的护理措施是答案：D A:吸氧 B:监测生命体征 C:建立静脉通路 D:绝对卧床休息 E:心理护理 2．截瘫病人足底放置支架是为了预防答案：E A:下肢水肿 B:足部淤血 C:关节僵硬 D:肌肉萎缩 E:垂足畸形 3．神经细胞动作电位上升支的形成是由于 A.K+外流 B.K+内流 C.Na+外流 D.Na+内流 E.Ca2+内流 正确答案：D 4．使用鼻导管给氧时，下列哪项是错误的答案：E A:插导管前用湿棉签清洁鼻孔 B:鼻导管轻轻插至鼻咽部 C:应用氧气时先调节流量 D:中途改变流量时，先分离导管，后调流量 E:停用氧气时，先关流量开关 5．腹痛剧烈的急性胰腺炎病人宜答案：E A:低脂肪流质饮食 B:低蛋白流质饮食 C:低碳水化合物流质饮食
D:高维生素半流质饮食 E:禁食 6．急性再生障碍性贫血病人一般不出现答案：E A:进行性贫血 B:感染 C:出血 D:全血细胞减少 E:肝、脾淋巴结肿大 7．哪项是严重出血的征象答案：A A:口腔黏膜出现血疱 B:刷牙时牙龈出血 C:鼻腔黏膜出血 D:轻微外伤后皮下淤血 E:大便潜血呈阳性 8．二尖瓣狭窄最有价值的体征是答案：C A:二尖瓣面容 B:心尖部第1心音亢进 C:心尖部舒张期隆隆样杂音 D:肺动脉瓣区第2心音亢进 E:右心室肥大 9．舟状腹常见于答案：C A:肝硬化 B:低血糖 C:恶病质 D:腹膜炎 E:胃扩张 10．胸部手术后应采取答案：D A:代谢性酸中毒 B:代谢性碱中毒 C:呼吸性酸中毒 D:呼吸性碱中毒 E:高血钾
贲门周围血管断流术手术步骤
贲门周围血管离断术 1麻醉：全麻。 2体位：仰卧位。 3切口：贲门周围血管离断术采用经腹切口。切口可依脾脏大小、脾上极的高度、周围粘连的情况以及患者体型等进行选择。常用的切口是左肋缘下切口。其他还有左旁正中切口、经腹直肌切口或经腹直肌行“L”型切口。 4探查：开腹后首先注意观察腹月颜色、性状、多少，注意大网膜、肠系膜静脉有无扩张及其扩张程度。其次探查肝脏的情况，注意是否有结节，结节的大小及分布。并可行肝活体组织检查，应跨两个结节切除一小块。如肝脏外观正常，要想到肝外阻塞，应探查肝门部和胰腺有无病变。脾脏的探查应包括脾脏的大小、被膜的情况，以便确定切口的大小和手术方式。探查时，术者用右手轻轻沿脾脏凸面伸入脾后缘和上缘，检查脾脏和膈肌、腹壁之间有无粘连，以及脾的活动情况。探查过程中要注意有无副脾存在及其数目，以备将其同时切除。探查后，经大网膜的静脉或胃网膜右静脉测定门静脉压。 5脾切除：详见“脾切除术”。 6离断胃冠状静脉 6.1在胃大弯半胃的位置开始向食道方向切断、结扎胃大弯侧网膜血管，经过胃后壁及大弯穹窿部直达贲门部，将胃大弯侧上1/2的血管结扎切断，其中包括胃短动、静脉。接近膈肌部，如有膈下动、静脉，
亦应同时结扎、切断。 6.2从胃大弯侧进入胃的后方，同样在半胃的位置，紧靠胃小弯的垂直部用手指将肝胃韧带近胃体处戳一孔，将胃体向左下方牵拉，并由此向胃底方向分离结扎、处理胃右静脉及其入胃壁的分支，逐一结扎、切断。继续向食道方向解剖，将胃小弯拉向下方，切断胃小弯侧上1/2的小网膜，沿小弯胃壁将小网膜前后叶分层集束结扎、切断。如此多次反复结扎、切断，直至贲门，即将胃左动、静脉的胃壁分支完全切断。也可沿食管和胃小弯的侧壁分离出胃左动静脉，并用三把血管钳将其夹住。一把靠近胃壁，另两把夹其近端。在近胃壁的两把血管钳之间将胃左动、静脉切断结扎。 6.3高位食管支起源于胃冠状静脉凸起部，一般在肝左外侧叶脏面水平向前、向上走行，并在贲门上方3~4cm处或更高处进入食管肌层，直径常有0.5~0.8cm或更粗。沿胃小弯和食管向上分离即可发现高位食管去，紧靠食管将其结扎、切断。有时还有异位高位食管支存在，食管旁亦有数支食管旁静脉垂直进入食管肌层。离断上述血管时钳夹不宜过深，以防损伤食管肌层和粘膜，引起食管穿孔。并应剪开膈下食管前浆膜，分离出贲门，用细纱条或导尿管将贲门向左下方牵拉，以手指钝性分离食管下段5~10cm范围。尽量保留迷走神经干。有时，为充分游离下部食管，需要切断迷走神经，之后食管下段较前松动，将食管游离8~10cm。开始结扎、切断食管下端的周围血管。 7处理胃后静脉：胃后静脉经胃膈韧带，在网膜囊后壁的后腹膜后伴随同名动脉下行。将胃体向右上牵引和翻转，显露胃贲门后壁，在
消化系统知识点第四讲
消化系统知识点第四讲 第二节肝脏疾病 一、肝硬化 肝硬化是以肝组织弥漫性纤维化、假小叶（肝硬化的特异性标志）和再生结节形成为特征的慢性肝病。临床上有多系统受累，以肝功能损害和门静脉高压为主要表现。 （一）病因和发病机制 1.病因 我国病毒性肝炎是肝硬化形成的最常见的病因，主要为乙型或丙型肝炎 西方国家，酒精中毒所致的肝硬化更常见。歌诀：外国人爱喝酒，中国人乙肝多。 其他还有胆汁淤积，循环障碍，工业毒物或药物，铜、铁等代谢障碍，营养障碍，免疫紊乱，以及原因不明的隐匿性肝硬化 2.发病机制：主要是假小叶的形成机制。在假小叶形成的过程中肝细胞没有恶变，只是变性坏死。 总结为以下几点： （1）肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷； （2）残存肝细胞不沿原支架排列再生，形成不规则结节状肝细胞团（再生结节）； （3）汇管区和肝包膜有大量结缔组织增生、纤维化，致正常肝小叶结构破坏、假小叶形成（4）肝内血循环紊乱，导致门脉高压症形成。 （二）病理（组织学）改变：正常肝小叶结构消失或破坏，全被假小叶所取代。 病理分类： （1）小结节性肝硬化：此型最为常见，结节大小相仿，不超过1cm； （2）大结节性肝硬化：结节粗大不均，多由大片肝坏死引起； （3）大小结节混合性肝硬化； （4）再生结节不明显性肝硬化。 （三）临床表现 1.代偿期 症状较轻，缺乏特异性。 2.失代偿期 （1）肝功能减退 1）全身情况较差：有肝病面容、消瘦乏力、皮肤干枯、面色黝黑、夜盲（缺乏维生素A所致）。 2）消化道症状：可伴有黄疸，有腹胀、恶心、呕吐，进食脂肪和蛋白质后易引起腹泻；3）出血倾向和贫血：出血倾向的原因可能与毛细血管脆性增加、维生素K缺乏、凝血因子合成障碍、血小板质和量异常（脾功能亢进）等因素有关。常有鼻出血，牙龈出血，皮肤紫癜和胃肠出血等倾向。 4）内分泌紊乱：因肝对雌激素及醛固酮灭活作用减弱导致，雄激素减少，男性有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育症，女性有月经失调、闭经、不孕等，可出现蜘蛛痣（雌激素灭活减弱）和肝掌（在手掌大鱼际，小鱼际和指端腹测部位有红斑）；蜘蛛痣----主要发生于上腔静脉引流区域比如面部，肩部，上胸部。 歌诀：初（出血，贫血）夜（夜盲）治（蜘蛛痣）黄（黄疸）小姐（雌激素）多。
普通外科手术关键技巧-脾切除加胃底贲门周围血管离断术
普通外科手术关键技巧-----脾切除加胃底贲门周围血管离断术 [总结版] 首先让我们这些年轻的医生衷心的感谢外科之路老师，是他让我们学到了许多书本上学不到的知识和经验。为了方便自己学习也给大家提供个共享的机会，这是我整理外科之路老师的帖子。 前面许多战友对此术式进行过讨论，笑佛还有一个脾切除的专题，可以说图文并茂。在这里，和前面一样，只谈手术技巧，不做专业讨论。还有，版主已经批评了，“没有图片”！可能会影响大家的学习效果，抱歉！不过，暂时不想改进了。这是我的缺点，我把她当成自己的特点！顺便提一下，我自己重温手术过程时，也不看图谱！ 一﹑切口 在病人左侧肋后加一个垫子，有利于术中显露。一般经常采用的切口有左侧肋缘下斜切口、左侧上腹部经腹直肌切口和经正中的大L 形切口。我推荐使用最后一种切口。本来，左侧肋缘下斜切口向右跨过中线，也可以提供良好的显露，而且切口显得较小。但是，一次会诊手术的经历，让我有了新的认识！ 12年前，一个外院的术中紧急会诊。站在手术台前一看，我也吓了一跳，左侧肋缘下斜切口两端都切到了极限，依然不能看到脾的
边缘！巨、巨、巨脾！！！我第一次感觉这个切口如此之小！费了九牛二虎之力，总算利用有限的缝隙结扎了脾动脉，脾脏有所缩小，完成了脾脏周边血管的结扎切断，但是，脾脏依然无法在腹腔内翻转，而且脾脏仍然比切口大许多，无法将脾移出腹腔。无奈，只好将脾放在原位，结扎脾蒂血管后放开远端脾血管，放尽脾内余血后，才将脾脏拖出！现在回想起来，大概当时自己水平不够，所以才会如此困难！如果是经正中的大L形切口，应该会好过一点吧！ L形切口拐弯时注意不要拐得太急。第一，运刀速度太快，皮肤会飘，两侧厚薄不均。第二，横臂应该基本和肋弓平行，拐成直角，无法发挥此切口的优势。 二﹑游离 开腹之后首先要游离，先从哪里开始哪？一般是从脾胃韧带开始，倒出空来好结扎脾动脉呀！脾胃韧带又从哪里开始好哪？离脾门太近操作空间太小，太远又需要切断太多没有必要切断的网膜，而且脾胃韧带下方的网膜非常厚，正好处于胃网膜天然束带上（行胃癌根治术时可清楚看到），有时分两层还是进不了小网膜囊。当然，我可以说从网膜薄弱处进入，但是和没说一样，如果小网膜囊内粘连，看不到薄弱处哪！我建议从胃网膜左右血管交界处进入，然后横向切断大网膜直达脾结肠韧带。这个路径需要切断的网膜血管最少，对术后网膜血运影响最小，进入网膜囊路径可靠，解剖位置容易确定，可以绕开网膜束带，可以直接、清楚的显露胰体尾部，可以不用向上切断直接结扎脾动脉。另外，也可以让我一句话说明白！虽然可以不用向
TIPSS临床应用的思考
?思考? TIPSS 临床应用的思考 崔进国 张书田 作者单位:050082 石家庄白求恩国际和平医院 经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术(TIPSS )这一非手术方法或微创性介入技术,在治疗门脉高 压所致的严重并发症上,开创了新的途径,而且备受医学界的关注。我们复习文献并结合本单位开展此项技术的体会对其进行反思。 在我国TIPSS 开始于1992年,随后在一些大城市的综合性大医院相继开展了这项技术,根据文献检索,从1993年～1995年底这一期间,我国施行TIPSS 共700多例。技术成功率90%～97%,未见严重并发症的报道。结论是TIPSS 技术在治疗肝硬化门脉高压引起的胃底和食管静脉曲张出血上具有疗效肯定,创伤小,患者易于接受的优点,而且控制出血的长期疗效也是很有前途的。对于准备行肝移植的患者,该技术有预防出血的支持作用。 一、TIPSS 适应证的发展 TIPSS 适应证的选择直接关系到患者的预后和疗效,但目前尚无大家公认的统一标准,一般应根据患者肝功能,重要脏器如心、肺、肾功能等情况做全面分析。 下列情况可作为适应证的选择:1.患者经内科硬化治疗但出血未得到有效控制,一般情况及Child 分级又难以接受外科治疗者;2.肝硬化门脉高压,反复发生食管胃底静脉曲张破裂出血者;3.经外科门体分流或断流手术治疗后再出血者;4.重度胃底静脉曲张,随时有大出血危险者;5.难治性腹水肝功能尚可者。但对门脉压力依赖性不大,肝功能差,白蛋白很低者不适合做TIPSS ;6.肝移植术前受到大出血的威胁者,它对以后的外科分流手术有利无害;7.儿童的门脉高压多以胆道闭锁引起门脉血栓形成,与内镜硬化治疗相比TIPSS 的疗效更佳;8.广泛性肝静脉狭窄闭塞型Budd 2Chiari 综合征可作为TIPSS 的适应证,技术特点是经肝静脉开口部的下腔静脉穿刺门静脉建立分流通道。 在择期患者,基本情况的掌握可参考外科分流术之适应证。即将Child A 和B 级患者列为适应证,有助于术后患者长期生存,减少肝性脑病等术后 合并症。但这一标准只是具有相对意义,在某些情况下,Child A 级患者在权衡利弊的情况下未必施行,而一些Child C 级患者,一旦发生急性大出血,内科处置效果不佳又不具备外科手术条件者,实行TIPSS 应该是唯一可供选择的治疗手段,以达到挽 救患者生命的目的。 二、目前TIPSS 面临的问题 90年代以来,欧美国家相继完成了TIPSS 的多 中心临床研究,结论是:TIPSS 技术对门脉高压引起的胃底和食管静脉曲张出血疗效肯定、安全,在控制出血的长期疗效方面也是一个有前途的技术,对等待肝移植的晚期肝病患者,TIPSS 具有预防出血的特殊作用[1,2]。因此,到目前为止此项技术在欧美国家发展平稳。国内从引进此项技术的炽热到目前的“低潮”状况,应引起我们的深思。原因是多方面的,期望值与实际效果之间存在差距,部分患者术后发生再出血,特别是昂贵的费用并未获得满意的长期疗效等。 TIPSS 术后分流道再狭窄是面临的主要问题。 综合国内外资料表明,TIPSS 近期疗效是满意的,但中远期疗效存在一定问题[3,4]。Richter 近200例术后随访结果,术后1年分流道狭窄者占46%,主要发生于术后3～12个月,Rosch 总结10个单位1750例,术后6个月狭窄率为28.6%,12个月为40.5%,24个月为50.8%。上述结果表明,再狭窄的发生率 随时间延长呈增加趋势,并且术后狭窄主要发生在术后1年之内。国内最初报道TIPSS 后再狭窄为4%～5%,再狭窄率之所以低主要是随访时间太短, 一般均在1～3个月内。我院最近对1993年以来60例所做的TIPSS 患者进行了随访,1年后分流道 狭窄为38.9%。 血管内支架植入术后再狭窄的机制十分复杂,近年研究认为:分流道再狭窄和闭塞,可发生在stent 内,也可发生在相关的肝静脉内,肉芽组织的 过度增生是其病理基础,有学者认为分流道受肝实质内穿刺针通道中受损胆系的胆汁漏是重要诱因[5,6]。TIPSS 通道内的血栓形成与内膜的增生具有相关性等。1年内分流道再狭窄率如此之高是困
麻醉主治医师考试相关专业知识模拟试题(二)
更多2019年麻醉主治医师考试相关专业知识模拟试 题点击这里 （公众号关注：百通世纪获取更多） 麻醉主治医师考试相关专业知识模拟试题（二） 一、A1型题 每一道考试题下面都有A、B、C、D、E五个备选答案。请从中选择一个最佳答案。 51.三度房室传导阻滞的病人出现心动过缓，最好的措施是 A.异丙基肾上腺素 B.阿托品 C.山莨菪碱(654-2) D.临时人工心脏起搏器 E.肾上腺素
52.帕金森病患者常见步态为 A.偏瘫步态 B.剪刀步态 C.摇摆步态 D.慌张步态 E.共济失调步态 53.对先心病患儿进行手术和麻醉时以下叙述不正确的是 A.左向右分流的患儿采用静脉麻醉药时起效加快 B.先心病患儿进行气管内插管后氧饱和度下降可能是发生了右向左分流 C.先心病患儿输液时必须防止气泡，即使微小气泡也可能引起严重后果 D.法洛四联症患儿术中要防止周围血管阻力下降，低血压 E.缺氧和二氧化碳蓄积可增加右向左分流 54.围术期心律失常的处理原则不包括 A.进行连续动态心电图监测，正确诊断心律失常 B.对严重影响血动力学的心律失常应立即对症处理 C.对术中心律失常都应积极纠正 D.对严重心律失常必须立即处理，室颤是最严重的心律失常
E.要注意药物治疗心律失常时可引起新的心律失常 55.对心脏病患者行非心脏手术进行围术期监测叙述不正确的是 A.不推荐常规使用肺动脉导管监测 B.常规进行有创血动力学监测 C.除非需要低温进行器官保护，术中应保持正常体温 D.不常规进行术后肌钙蛋白监测 E.对中低危患者围术期进行严格的血糖控制作用不明确 56.下列关于Glasgow评分，错误的是 A.主要依据为对睁眼、言语刺激的回答及命令动作的情况 B.最低0分，总分15分 C.轻度意识障碍为l3～14分 D.中度意识障碍为9～12分 E.重度意识障碍为3～8分 [更多初级中药师考试真题请点击百通世纪进入] 57.下列叙述中不正确的是 A.异烟肼在细胞内外均有杀菌作用，称全杀菌剂 B.链霉素可通过血脑屏障，是用于治疗结核性脑膜炎的首选用药
第十四章 门静脉高压症考试重点总结
第十四章门静脉高压症考试重点总结（一）门静脉系统主要侧支循环通路 继续图解 胃底、食管下段交 通支 最重要交通支，门脉高压时曲张可导致上消化道大出血 直肠下端、肛管交通支门V血流经肠系膜下静V、直肠上V与直肠下V、肛管V吻合，流入下腔V。此处强大的括约肌它所能耐受的V压力较高，较少因门V高压症出血 前腹壁交通支门V血流经脐旁V与腹上深V、腹下深V吻合，分别流入上、下腔V 门V高压症时扩张的静V似“海蛇头”状 腹膜后交通支腹膜后有许多肠系膜上、下静脉分支与下腔静脉分支相互吻合。Retzius静脉丛扩张（术中可见）
（二）门静脉高压症的主要临床表现 脾大脾亢→全血减少 侧支循环建立和开 放 食管与胃底静脉曲张（最具有临床意义）——上消化道大出血（量大且急） 痔静脉扩张，分段肝硬化中侧枝循环建立具特征意义 腹水 肝硬化失代偿期最突出的表现 1.门静脉压力增高（最主要的原因）； 2.低蛋白血症： 3.肝淋巴液生成过多： 4.继发性醛固酮和抗利尿激素↑←有效循环血量不足
三大表现 （三）病理生理 肝前型 门脉主干的血栓形成（或同时有脾V血栓形成存在），肝前阻塞同样使门V受阻， 门脉压增高 肝内型我国最 常见 窦前阻塞血吸虫病性肝硬化 肝窦阻塞肝炎后肝硬化，主要病变是肝小叶内纤维组织增生和肝细胞再生 窦后阻塞同肝窦堵塞，肝炎后肝硬化 肝后肝静脉或其开口以及肝后段下腔静脉阻塞型病变引起的——布-加综合征
外科治疗 目的预防和控制食管胃底曲张静脉破裂出血，但不倾向预防性治疗判断肝功Child分级 血吸虫性肝硬化脾大、脾亢为主，肝功好，切牌 肝炎后肝硬化肝功能受损严重，手术效果较差 Child A、B级积极手术 Child C级患者患者发生大出血，手术死亡率高，应非手术治疗 手术的方案 手术适应症急诊经严格内科治疗48h仍不可控制出血，或24h内止血有复发 预防食管静脉曲张不明显不主张做，重度曲张可做；若伴有明显脾大、脾亢可做； 禁忌症肝功能Child C级者 手术方案分流 术 通过分流来降低门静脉压力如把脾静脉的血分流到左肾静脉 目的是治本 断流 术 阻断奇静脉间的反常血流，通过离断胃底食管曲张V来达到止血目的是治标，急诊手术首选贲周血管离断 分流术 非选择性分流选择性分流
贲门周围血管离断术技术规范专家
贲门周围血管离断术技术规范专家共识(2013版) 原创2016-03-30 专项专家组普外空间 本文原载于《中华消化外科杂志》2014年第1期 门静脉高压症食管胃静脉曲张破裂出血的外科治疗方法很多，分流、断流及分断流联合方法各有优势。1973年，Sugiura等提出经胸腹联合断流和食管横断术，包括脾切除、食管、胃周围广泛去血管与食管横断再吻合术，后经其他学者将其改良为经腹行食管横断再吻合术，称为Sugiura术。1981年，裘法祖教授提出贲门周围血管离断术，强调要结扎和离断高位食管支、异位高位食管支。近10余年，选择性责门周围血管离断术逐渐被广大学者提倡和接受。 1 适应证 各种原因导致的肝硬化门静脉高压症伴有食管胃静脉曲张破裂出血，存在门静脉向肝血流。 2 禁忌证 肝功能Child—Pugh评分c级者；肝性脑病、严重凝血功能障碍、明显黄疸、难治性腹腔积液者；心、肺、肾等重要器官功能严重障碍难以耐受全身麻醉手术者，门静脉成为流出道不能施行断流手术者。
3 实验室和影像学检查 (1)血、尿、便常规和大小便潜血。(2)血生化全项(包括血氨及淀粉酶)。(3)凝血功能。(4)肝炎标志物及病毒检测：HBsAg、抗．HBs、HBeAg、抗一HBe、抗-HBc、HBV DNA定量、丙型病毒性肝炎病毒抗体等。(5)其他检查：HIV、梅毒抗体、肿瘤标志物。(6)B超、门静脉血管成像、胃镜、上消化道造影、EUS等检查，判断肝硬化程度，食管胃静脉曲张程度，有无门静脉高压性胃病，门静脉有无血栓形成，脾脏大小，有无腹腔积液，是否合并肝脏肿瘤、胆道系统、胰腺病变等。(7)心电图、胸部x线片、高龄患者需评估心肺功能(24 h心电图、超声心动图、肺功能等)。 4 手术风险评估 Child—Pugh评分：对于肝功能代偿良好或轻度失代偿(Child．Pugh评分≤8分)，手术风险相对较小；评分较高者经积极保肝治疗后转为代偿良好者，手术风险次之；对于肝功能严重失代偿(C级)者，手术风险极大，除非急诊手术，一般作为手术禁忌证。对严重肝硬化(肝体积明显缩小者)，即使肝功能为Child—Pugh A级也不建议行传统断流手术。而只能行肝移植治疗；对于合并可疑癌变结节，预行肝移植手术者，应慎重考虑实施脾切除术，以免影响肝移植的施行。 5 术前准备
脾切除加胃底贲门周围血管离断术
脾切除加胃底贲门周围血管离断术 切口 在病人左侧肋后加一个垫子，有利于术中显露。 一般经常采用的切口有左侧肋缘下斜切口、左侧上腹部经腹直肌切口和经正中的大L形切口。我推荐使用最后一种切口。 本来，左侧肋缘下斜切口向右跨过中线，也可以提供良好的显露，而且切口显得较小。但是，一次会诊手术的经历，让我有了新的认识！ 12年前，一个外院的术中紧急会诊。站在手术台前一看，我也吓了一跳，左侧肋缘下斜切口两端都切到了极限，依然不能看到脾的边缘！巨、巨、巨脾！！！我第一次感觉这个切口如此之小！费了九牛二虎之力，总算利用有限的缝隙结扎了脾动脉，脾脏有所缩小，完成了脾脏周边血管的结扎切断，但是，脾脏依然无法在腹腔内翻转，而且脾脏仍然比切口大许多，无法将脾移出腹腔。无奈，只好将脾放在原位，结扎脾蒂血管后放开远端脾血管，放尽脾内余血后，才将脾脏拖出！ 现在回想起来，大概当时自己水平不够，所以才会如此困难！ 如果是经正中的大L形切口，应该会好过一点吧！ L形切口拐弯时注意不要拐得太急。第一，运刀速度太快，皮肤会飘，两侧厚薄不均。第二，横臂应该基本和肋弓平行，拐成直角，无法发挥此切口的优势。 游离一 开腹之后首先要游离，先从哪里开始哪？ 一般是从脾胃韧带开始，倒出空来好结扎脾动脉呀！脾胃韧带又从哪里开始好哪？ 离脾门太近操作空间太小，太远又需要切断太多没有必要切断的网膜，而且脾胃韧带下方的网膜非常厚，正好处于胃网膜天然束带上（行胃癌根治术时可清楚看到），有时分两层还是进不了小网膜囊。当然，我可以说从网膜薄弱处进入，但是和没说一样，如果小网膜囊内粘连，看不到薄弱处哪！ 我建议从胃网膜左右血管交界处进入，然后横向切断大网膜直达脾结肠韧带。这个路径需要切断的网膜血管最少，对术后网膜血运影响最小，进入网膜囊路径可靠，解剖位置容易确定，可以绕开网膜束带，可以直接、清楚的显露胰体尾部，可以不用向上切断直接结扎脾动脉。另外，也可以让我一句话说明白！ 虽然可以不用向上切断直接结扎脾动脉，但是我还是希望先切断结扎脾胃韧带。没人说过脾动脉结扎时不会出现意外。如果出现脾动脉意外大出血，显露范围不够可是雪上加霜！结扎脾侧的血管需格外小心，一旦出现撕裂，在脾切下来之前，都无法有效止血，严重影响术者情绪，打乱手术节奏。如果钳夹血管距脾脏太近，脾脏内面又呈凹形，冒险结扎极易出现撕裂，此时应该用5-0的无创伤线连续缝合血管断端数针，松开血管钳后，轻轻收紧打结即可。 脾动脉结扎 对于有经验的外科医生来说，脾动脉结扎比较容易完成。但是刚开始的几次，内心还是非常紧张，许多年轻医生对我说，他们对这个手术最担心的步骤就是脾动
外科专业(三)-1
外科专业(三)-1 (总分：50.00，做题时间：90分钟) 一、A1型题(总题数：50，分数：50.00) 1.最常见的腹外疝是 ?A．切口疝 ?B．脐疝 ?C．腹股沟直疝 ?D．腹股沟斜疝 ?E．股疝 （分数：1.00） A. B. C. D. √ E. 解析： 2.下列腹部闭合性损伤的手术探查指征中，哪项是错误的 ?A．X线检查发现膈下有游离气体 ?B．肠鸣音消失及腹胀 ?C．腹部透视，发现胃泡明显扩大 ?D．全身情况恶化 ?E．血压有下降趋势 （分数：1.00） A. B. C. √ D. E. 解析： 3.腹膜炎的治疗最重要的是 ?A．清理腹腔，吸尽腹腔脓液 ?B．禁食，胃肠减压 ?C．有效的腹腔引流 ?D．抗生素的联合应用 ?E．腹膜炎的病灶处理
（分数：1.00） A. B. C. D. E. √ 解析： 4.盆腔位阑尾炎可引起下列哪项症状 ?A．恶心、呕吐 ?B．里急后重 ?C．便秘 ?D．腹胀 ?E．肠麻痹 （分数：1.00） A. B. √ C. D. E. 解析： 5.绞窄性疝的处理原则为 ?A．抗感染 ?B．手法复位 ?C．支持治疗 ?D．对症冶疗 ?E．紧急手术 （分数：1.00） A. B. C. D. √ E. 解析： 6.损伤当时无内出血表现，但以后在微弱外力作用下都可发生严重内出血的病变是 ?A．胃溃疡穿孔
?B．肝破裂 ?C．脾包膜下出血 ?D．胰腺外伤 ?E．脾破裂 （分数：1.00） A. B. C. √ D. E. 解析： 7.腹部损伤时发生肩部疼痛可能 ?A．腹膜后血肿 ?B．肝或脾破裂 ?C．结肠破裂 ?D．小肠破裂 ?E．胰腺破裂 （分数：1.00） A. B. C. D. E. √ 解析： 8.患者，男性，高处坠落2h，着落时碰伤左季肋部，当时神志清，四肢活动正常，感腹痛明显来院急诊，查体，Bp80/50mmHg，P11O次/分，左上腹压痛(++)，全腹膨隆，神志清，反应迟钝，面色苍白，当时处理错误的是 ?A．准备行急诊手术 ?B．抗休克治疗 ?C．术前灌肠以解除腹胀 ?D．禁食，胃肠减压 ?E．去枕平卧位 （分数：1.00） A. B.