养生馆健康调查模板

盛佳美养生馆养生指导

健康调查表

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温馨提示：

本表综合收集您过去和现在的健康信息，是养生指导师为您量身定制养生方案的重要参考依据，请您务必认真逐项填写，确保准确。否则，会影响您的健康和体质评估结果和养生指导方案。

我们会妥善保管您的资料，请您放心!

如您需要，我们的养生指导师会协助您填写此表。

胜佳美养生馆

个人基本信息

姓名性别出生日期

工作单位职业婚姻状况

文化程度联系电话会员级别

会员卡号邮编E- mail

身份证号

通讯地址

●您的饮食习惯和口味：（请选择以下项目，可多选，在“□”处打“√”）

嗜酸甘甜□偏嗜辛辣□偏嗜酸□偏嗜清淡□偏嗜冷、凉食□偏嗜油腻□偏嗜炙烤□偏嗜冷、凉饮□偏嗜热食□偏嗜咸□

喜饮茶□喜饮咖啡□偏嗜滋补□其他特殊口味

以上都不是，本人无特殊饮食口味

●您的睡眠习惯：（请选择以下其中1项，在“□”处打“√”）

早睡早起□晚睡晚起□早睡晚起□晚睡早起□不规律□

平均每天睡眠：约小时；通常每天夜间时分开始睡眠

●生活工作：（请选择以下其中1项，在“□”处打“√”）

忙碌紧张□过于安逸□一般平常□

●体育锻炼/运动：（请选择以下其中1项，在“□”处打“√”）

经常运动□一般运动□缺乏运动□

●吸烟：（请选择以下其中1项，在“□”处打“√”，吸烟者请填写吸烟或戒烟时间）不吸或偶尔吸□经常吸□1包以上□吸烟年戒烟年

●饮酒：（请选择以下其中1项，在“□”处打“√”，饮酒者填写饮酒或戒酒时间）不饮酒或偶尔饮酒□经常饮酒□每天饮酒且量多（半斤以上/天）□

饮酒年戒酒年

个人健康信息

一、疾病状况：请根据既往情况填写以下内容，在符合选项后□打“√”

1、您是否通过正规医院检查、明确知道自己患有某种或某些疾病：是□否□

2、您是否一直坚持服药或其他方法治疗疾病：是□否□

3、（限有疾病者填写）如果现在没治疗，原因是：已经治愈了□暂不需治疗□

不愿或经济困难□其他（请填写）：

4、如果您能填写出现患疾病的名称，请写在复合的项目前打“√”，如有其他症状，请在其他项中填写。

冠心病□糖尿病□肺气肿□肺心病□慢性支气管炎□脑血管疾病□慢性肝炎、肝硬化□关节病□动脉硬化□高脂血症□慢性肾炎□

妇科疾病□高血压□肿瘤□前列腺病□颈腰椎病□

其他（请填写）

二、不适状态：请根据您最近一年的体验，在出现的症状条目前的编号上打“√”，如有其他症状，请在其他项中填写。

（1）精神不振、容易感觉疲劳（2）体虚无力（3）睡得不深、易醒（4）多梦（5）难以入睡（6）急躁易怒（7）精神紧张、难以放松（8）焦虑不安（9）头痛（10）关节或肌肉酸痛（11）腰腿酸痛（12）颈肩酸痛（13）记忆力减退

（14）抑郁苦闷、压抑感（15）悲伤易哭（16）情绪低落、对食物缺乏兴趣

（17）大便秘结（18）其他

1、上述18项表现中，您认为最困扰您的不适问题有哪个或哪些？

□有，请填写最不适的症状（限填1—2个，不超过2个）：

①②

□难以分辨哪个症状是最困扰您的问题：

2、总体来说，近一年内，上述不适或问题经常出现，反复、持续存在的总时间：

偶尔□时间段，一周左右□1周—1月左右□

1—3个月□3—6个月□6个月以上□

3、上述不适或问题对您工作、生活、学习等的影响：

基本无影响□影响小□影响较大□严重影响□

4、您对自己的健康状况的判断：

基本健康□亚健康状态□疾病□

三、重点感觉信息：

请根据您近一年的情况，选择一下符合自己的选项，并在“□”打“√”

1．您精力充沛吗？ □ □ □ □ □ 2．您工作效率降低了吗？ □ □ □ □ □ 3．您容易疲乏困倦吗？ □ □ □ □ □ 4．您容易气短（呼吸短促，接不上气）、心慌吗？ □ □ □ □ □ 5．您容易头痛吗？ □ □ □ □ □ 6．您容易头晕或站起时眩晕吗？ □ □ □ □ □ 7．您常喜欢安静、懒得说话（喜静懒言）吗？ □ □ □ □ □ 8．您常说话声音低弱无力吗？ □ □ □ □ □ 9．您容易忘事（健忘）吗？ □ □ □ □ □ 10．您容易注意力不集中吗？ □ □ □ □ □ 11．您比以前反应减慢了吗？ □ □ □ □ □ 12．您常感到闷闷不乐、情绪低沉、感情脆弱吗？ □ □ □ □ □ 13．您容易精神紧张、焦虑不安、感到害怕吗？ □ □ □ □ □ 14．您容易急躁发怒吗？ □ □ □ □ □ 15．您常胁肋部或乳房胀痛吗？ □ □ □ □ □ 16．您常感到胸腹部痞闷（胀满不舒服）吗？ □ □ □ □ □ 17．您常感到腰腿酸软吗？ □ □ □ □ □ 18．您常感到身上怕热或手脚心发热吗？ □ □ □ □ □ 19．您常手足麻木吗？ □ □ □ □ □ 20．您容易胃脘部、背部或腰膝部、手脚怕冷吗？ □ □ □ □ □ 21．您比一般人怕冷（冬天寒冷或夏天空调、电扇等）吗？ □ □ □ □ □ 22．您比别人容易患感冒吗？ □ □ □ □ □ 23．您稍一活动就容易出虚汗吗？ □ □ □ □ □ 24．您睡觉爱出汗吗？ □ □ □ □ □ 25．您容易出粘汗（汗出粘腻不爽）吗？ □ □ □ □ □

没有

很少

有时

经常

总是

请根据近一年的体验和感觉回答以下问题

26．您常手脚心出汗吗？ □ □ □ □ □ 27．您容易过敏吗，包括药物、食物、气味、花粉、季节等？ □ □ □ □ □ 28．您皮肤容易引起荨麻疹（风团、风疹块、风疙瘩）及抓痕吗？ □ □ □ □ □ 29．您的皮肤容易出现青紫瘀斑（皮下出血）吗？ □ □ □ □ □ 30．您面部两颧潮红或偏红吗？ □ □ □ □ □ 31．您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗？ □ □ □ □ □ 32．您易生痤疮或者疮疖吗？ □ □ □ □ □ 33．您容易有黑眼圈吗？ □ □ □ □ □ 34．您身上有肿块、结节吗？ □ □ □ □ □ 35．您感到口唇发干或口干喝水多吗 ？ □ □ □ □ □ 36．您咽喉部有异物堵塞感吗？ □ □ □ □ □ 37．您常感到口苦或嘴里有异味吗？ □ □ □ □ □ 38．您嘴里常有粘粘的感觉吗？ □ □ □ □ □ 39．你容易食欲不振吗？ □ □ □ □ □ 40．您受凉、进冷食容易腹泻、拉肚子吗？ □ □ □ □ □ 41．您容易失眠、多梦吗？ □ □ □ □ □ 42．您容易大便稀溏吗（大便不成形）吗？ □ □ □ □ □ 43．您容易大便粘滞不爽、有解不尽的感觉吗？ □ □ □ □ □ 44．您容易便秘或大便干燥吗？ □ □ □ □ □ 45．您夜尿次数多（大于2次/夜）或尿量多、尿色清（淡）吗？ □ □ □ □ □ 46．您小便时尿道有发热感、尿色浓（深）吗？ □ □ □ □ □ 47．你的阴囊潮湿多汗吗？（限男性回答） □ □ □ □ □ 48．您小便尿频、尿流不畅、尿不尽吗？（限男性回答） □ □ □ □ □ 49．您性欲减退了吗？（限小于60岁成年人回答） □ □ □ □ □ 50．您带下色黄（白带颜色发黄）吗？（限女性回答） □ □ □ □ □ 51．您月经不调（先后不定、时多时少）吗？（限绝经期前女性） □ □ □ □ □ 52．您应变能力强，能适应外界环境各种变化吗？ □ □ □ □ □

有

少

时

常

是

请根据近一年的体验和感觉回答以下问题