中美骨与软组织肿瘤病理诊断方式及诊断标准的比较在美国莫菲特癌症中心临床病理学习心得

Ｃａｎｃｅｒ
骺端还是骨突、干骺端和骨干，皮质还是髓腔、骨表面，是否 累及关节和软组织，或者说明不能评估；软组织肿瘤要依据 解剖位置进行说明，如果表浅，要注明是真皮还是皮下；如果 深在，要区分位于筋膜、筋膜下、肌内、纵隔、腹膜后等。（３） 术式说明，活检标本要注明是粗针穿刺还是刮除，切除活检 或其他方式，如果是大体切除标本，需说明是病变内切除，边 缘切除、瘤段切除、根治切除或其他。（４）肿瘤大小，需注明 最大径，如果是多发病变或者是不连续的病变需注明。（５） 软组织肿瘤参照法国国家抗癌中心联合会（ＦＮＣＬＣＣ）系统 分级方法，骨原发肿瘤参照Ｂｒｏｄｅｒｓ分级方法诊断，而对于发 生在骨的软组织常见肿瘤，如纤维瘤、纤维组织细胞瘤等参 照软组织ＦＮＣＬＣＣ系统分级说明。诊断命名参照２００２版 ＷＨＯ骨与软组织肿瘤病理与遗传学分册。（６）坏死范围， 需注明肉眼观察与镜下观察坏死所占比例。（７）核分裂象 计数。（８）肿瘤深度（软组织需注明）。（９）肿瘤边界情况， 在能测量的情况下，肿瘤不累及切缘时，需注明肿瘤与最近 边界距离，如肿瘤累及切缘时更需注明。（１０）病理ｐＴＮＭ分 期，参照美国肿瘤研究联合会（ＭＣＣ）第七版标准。（１１）淋 巴血管浸润情况。（１２）辅助检查，包括免疫组织化学和分 子生物学或流式细胞仪检查。（１３）骨肿瘤必要时要注明影 像学特点。（１４）手术前治疗情况，有无放化疗史，如果还有 其他治疗方式需注明。（１５）在需要统计坏死率的情况下， 与治疗前的活检标本相比来判断坏死率。 美国骨与软组织肿瘤报告模式一般包括：（１）患者个人 一般信息，既往史。（２）本次手术后的标本最后诊断。常常 比较简短，如果不确定时，使用ｃｏｎｓｉｓｔｅｎｔ
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．专题讨论．
中美骨与软组织肿瘤病理诊断方式及诊断标准的比较： 在美国莫菲特癌症中心临床病理学习心得
丁宜Ｍａｒｉｌｙｎ Ｍ．Ｂｕｉ ２０１２年５至１１月，本人受医院指派赴美在莫菲特癌症 中心（Ｈ．Ｌｅｅ．Ｍｏｆｆｉｔｔ
（Ｃｏｌｌｅｇｅ ｏｆ Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｐａｔｈｏｌｏｇｉｓｔｓ，ＣＡＰ）要求，病理检查应包
ｆｏｒ等提示临床病理诊断的不确定
性，当免疫组织化学及分子生物学检测均不支持的肉瘤病 例，最后报告以低级别还是高级别肿瘤，无特殊指向结束， 然后提示具体内容见Ｃｏｍｍｅｎｔ。（３）在Ｃｏｍｍｅｎｔ中，病理医 师会对该诊断进行解释，从有价值的大体标本信息、鉴别诊 断到免疫组织化学结果一一分析，将诊断意见明晰列出。 （４）大体描述，由ＰＡ（Ｐａｔｈｏｌｏｇｉｓｔ Ａｓｓｉｓｔａｎｔ）完成，与国内描述 内容类似，取材方法一致，取材块数根据肿瘤大小每厘米取 材，保证所有区域均会被取到，但边界表述与颜色划定更加 规范，便于镜下观察边界浸润情况。
际会诊通常称为“Ｓｅｃｏｎｄ Ｏｐｉｎｉｏｎ”，由首次手术医院病理科 发起，由医院支付此项费用，过程不需患者接送切片或选择 会诊医院。以骨与软组织肿瘤为例，ＭＣＣ有时会将会诊切 片发给骨和软组织肿瘤诊断特长的Ｐｒｏｆｅｓｓｏｒ
Ｃｈｒｉｓｔｏｐｈｅｒ Ｄ．
Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ，
１２９０２ Ｍａｇｎｏｌｉａ Ｄｒｉｖｅ，Ｔａｍｐａ，ＦＬ
３３６１２，ＵＳＡ（Ｍａｒｉｌｙｎ Ｍ．Ｂｕｉ）
通信作者：丁宜，Ｅ—ｍａｉｌபைடு நூலகம்ｂｏｏｔｍａｎ＠ｓｉｎａ．ｃｏｉｎ
万方数据
・７２０・
主堡痘堡堂盘查！！！！生！！旦箜丝鲞笙！Ｑ塑些也』里！！！尘：Ｑ！！！！竺！Ｑ！！：！尘：丝：№：！！ 试，并定期对库存抗体和试剂进行测试；（５）由病理医师分 管免疫组织化学实验室，指导技术员工作，帮助分析和解决 染色中出现的问题，并提供新信息，如新的免疫组织化学染 色方法、新的技术改进、新上市的抗体等。 近年来，美国使用分子生物学方法辅助骨与软组织肿瘤 病理诊断已经非常成熟。目前骨和软组织肿瘤通过ＡＪＣＣ 认可的分子遗传学异常标准包括：软骨肉瘤：复合性基因异 常，Ｅｗｉｎｇ肉瘤／ＰＮＥＴ：ｔ（１１；２２）（ｑ２４；ｑ１２）ＥＷＳ—ＦＬｌｌ， ｔ（２１；２２）（ｑ１２；ｑ１２）ＥＷＳ—ＥＲＧ，ｔ（２；２２）（ｑ３３；ｑ１２） ＥＷＳ—ＦＥＶ，ｔ（７；２２）（ｐ２２；ｑ１２）ＥＷＳ—ＥＴＶｌ，ｔ（１７；２２） （ｑ１２；ｑ１２）ＥＷＳ—Ｅ１ＡＦ，ｉｎｖ（２２）（ｑ１２ｑ１２）ＥＷＳ—ＺＳＧ。低级 别骨肉瘤：环形染色体异常，高级别骨肉瘤：复合性基因异 常。软组织肿瘤中腺泡状软组织肉瘤：ｔ（Ｘ；１７）（Ｐ１１；ｑ２５） ＴＦＥ３．ＡＳＰＬ，骨外黏液样软骨肉瘤：ｔ（９；２２）（ｑ２２；ｑ１２） ＥＷＳ—ＮＲ４Ａ３，ｔ（９；１７）（ｑ２２；ｑ１１）ＴＡＦ２Ｎ—ＮＲ４Ａ３，ｔ（９；１５） （ｑ２２；ｑ２１）ＴＣＦｌ２一ＮＲ４Ａ３；促结缔组织小圆细胞肿瘤： ｔ（１１；２２）（ｐ１３；ｑ１２）ＥＷＳＲｌ一ＷＴｌ；滑膜肉瘤：ｔ（Ｘ；１８） （ｐ１１；ｑ１１）ＳＳｌ８一ＳＳＸｌ，ＳＳｌ８一ＳＳＸ２或者ＳＳｌ８－ＳＳＸ４等。目前 最常用的有ＥＷＳ基因探针、ＣＤＫ４和ＭＤＭ２探针、融合基因 探针等。当然，分子生物学检测还只是辅助检查手段之一， 不能替代传统的ＨＥ切片及免疫组织化学，它的作用只能是 支持或排除诊断，而不能完全依赖于此。 总之，美国病理学界与国内相比存在以下优点：美国有 统一的病理医师、技师、助理病理医师准人条件，他们必须通 过美国医师或技师的执照考试，只有主治医师以上人员才具 备独立签发病理诊断报告的资格；美国有助理病理医师和秘 书等协助病理医师工作，极大提高了工作效率；美国各病理 科对切片质量严格并完备的控制体系以及规范诊断质量和 诊断标准方面尤其值得我们国内病理人学习。随着医学的 发展，美国病理医师的工作已经从传统的组织诊断过渡到判 断患者预后并参与制定患者治疗方案的重要角色上来。在 多学科合作的治疗队伍中，病理人正扮演着越来越重要的一 员并被其他同事所尊重。由于国情不一样，我们不可能也没 有必要全套照搬美国标准，而应取长补短。我们可以根据自 己基础面广，病例资源丰富的特点，汲取先进国家的成熟经 验，结合自己的特点，按照国际标准全面提高诊断质量。
参考文献
１ Ｆｌｅｔｃｈｅｒ ＣＤ，Ｕｎｎｉ ＫＫ，Ｍｅｒｔｅｎｓ ｏｆ
Ｆ．Ｗｏｄｄ Ｈｅａｈｈ Ｏｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎ
志谢黄啸原教授对本文提出了很好的意见和建议
Ｍ
Ｆｌｅｔｃｈｅｒ或Ａｎｄｒｅｗ Ｒｏｓｅｎｂｅｒｇ等专家，专家们会非常细致
耐心的解释并提供会诊意见，然后再由发起会诊的医师总结 后发出病理报告。如果院外会诊意见与原意见不符，该病例 更改诊断时需再提交科内讨论并记录，并且会尽快通知临床 医师。每个病理医师都有权限外送会诊，但总量会有控制。 对于新辅助化疗方案治疗后的骨肉瘤和Ｅｗｉｎｇ肉瘤／ ＰＮＥＴ进行坏死率的计算有助于判断预后，同时坏死率的计 算也可以方便评估化疗及放疗效果，这些都是临床医师和 放、化疗科医师非常关心的问题，也是关系患者下一步治疗 和预后评估的关键。美国将此项检查作为骨肉瘤和Ｅｗｉｎｇ 肉瘤患者常规检查项目。具体方法为沿长轴切除肿瘤完整 薄片后分块呈网格状“地图样”，垂直于长轴的肿瘤部分组 织应每厘米取材一块。累及软组织的部分和肿瘤组织上的 正常表面组织也应取材。在多数情况下，骨肉瘤治疗后坏死 率大于９０％时预后较好（参考Ｈｕｖｏｓ评分系统）。在评估 Ｅｗｉｎｇ肉瘤／ＰＮＥＴ化疗效果时，有两种评估方法可以使用。 一种与上述骨肉瘤评估方式一致，另一种使用Ｐｉｃｃｉ系统，分 成Ｉ级（肉眼可见肿瘤）、Ⅱ级（镜下可见肿瘤）、Ⅲ级（未见 肿瘤）。 美国病理科与手术科室更加重视肿瘤切缘情况，因为切 缘是直接反映手术情况和患者预后的重要指标。所以美国 的骨与软组织肿瘤标本，尤其是软组织肿瘤标本都要用墨汁 涂色并报告与肿瘤的具体距离，而不是切缘有没有肿瘤这样 的简单描述。手术标本边界一般包括上、下、前，后、远、近等 ６个方向。推荐使用的标准是肿瘤在各个方向与切缘的距 离报告使用厘米作为单位，要注明所有边界小于２ ｃｍ的位 置及与肿瘤最近的切缘位置。 对于骨和软组织肿瘤活检，在ＭＣＣ可以通过以下方式 获得：（１）细针穿刺，当病变表浅并可触及时，活检通常由细 胞病理学医师操作。现场取材后会制作涂片报告初始结果， 在随后的正式报告中，会结合涂片、细胞组织块及辅助检查 手段得出。当病变深在或靠近重要器官时，需要在Ｂ超或 ＣＴ引导下由放射科医师进行穿刺。一位细胞学技师会对取 出的标本进行初步评估，当然最后的诊断还要依靠上述３种 方法。（２）粗针穿刺在诊室或手术室进行，通常肿瘤表浅时 由肿瘤外科医师独立操作，深在时在影像辅助下进行穿刺。 在ＭＣＣ，多数活检为了取得有效的组织，由临床、放射和病 理医师联合完成¨一。 细胞学诊断在美国非常受重视，对组织学诊断辅助作用 也可圈可点，通常在骨与软组织肿瘤冷冻和穿刺时要做细胞 学印片或涂片来协助诊断肿瘤，国内病理医师缺乏相应训 练，在这方面需要我们不断学习和进步。 免疫组织化学的使用和判读方式与国内类似，由于免疫 组织化学染色关系到肿瘤的分类、分型和预后判断，美国有 严格的质量控制标准：（１）采用自动免疫组织化学染色机； （２）同一例的全部染色在同一时间、同一条件下完成；（３）每 张切片上都有阳性对照免疫组织化学染色结果，方便医师做 出阳性程度判断；（４）对所有新购人的抗体在使用前进行测
括：（１）累及骨骼名称。（２）肿瘤具体位置，如骨肿瘤需注明
Ｄ０１：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０５２９—５８０７．２０１３．１０．０２３
对于疑难病例，美国有院际和科内会诊制度。美国的院
ｏｆ
作者单位：１０００３５北京积水潭医院病理科（丁宜）；Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ
Ａｎａｔｏｍｉｃａｌ Ｐａｔｈｏｌｏｇｙ．Ｍｏｆｆｉｔｔ Ｃａｎｃｅｒ Ｃｅｎｔｅｒ＆Ｒｅａｓｅａｒｃｈ
Ｓａｒｃｏｍａ
Ｐｒｏｇｒａｍ作为一个多学科共同进步的群体在各合作
组中非常突出。在骨和软组织肿瘤的诊断中，多学科密切合 作至关重要，医师问频繁和有效的沟通最大限度地降低了漏 诊率及误诊率。该项目组成员包括骨肿瘤外科、肿瘤外科、 肿瘤内科、放疗科、化疗科、病理科和放射科医师，其他基础 医学研究人员、医师助理、专业护士、临床试验协调人员等也 参与其中。我有幸在肉瘤组病理专家Ｍａｒｉｌｙｎ Ｍ．Ｂｕｉ的指 导下，学习骨与软组织肿瘤临床病理诊断，同时回顾整理 ＭＣＣ近２０年的骨与软组织肿瘤病理资料。 骨和软组织肿瘤是比较少见的恶性肿瘤，骨恶性肿瘤约 占成人恶性肿瘤０．２％，软组织恶性肿瘤在成人恶性肿瘤也 少于１％，二者在儿童实性肿瘤中约占１５％。１…。虽然发病 率低，但分类复杂，根据ＷＨＯ骨与软组织肿瘤遗传学和病 理学分类，软组织肿瘤超过９０种，骨肿瘤超过４０种…。目 前的治疗手段包括手术、放疗和化疗。不同类型肿瘤治疗手 段不同，这就需要病理明确诊断作为前提条件。 通过比较，我认为中美病理学家在诊断理念和标准方面 差异不大，显微镜下诊断骨与软组织肿瘤ＨＥ切片标准，主 要依靠细胞密度、异型性、多形性、坏死、核分裂象计数、生长 方式、问质构成、血管浸润情况等作ｍ判断。最后诊断严格 参照ＷＨＯ标准，如果不能给予明确命名的肿瘤仅提供分级 参考。相比国内而言，美国的分子检测（ｍｏｌｅｃｕｌａｒ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ） 能够给予病理医师很强大的理论和实践支持。 美国骨与软组织肿瘤诊断标准根据美国病理学家学院