电梯原始记录说明
杂物电梯定期检验原始记录
杂物电梯定期检验原始记录检验报告编号：ZX-ZWDTDJ使用单位设备名称使用登记编号设备使用地点使用单位代码使用单位设备编号安全管理人员制造日期制造单位规格型号产品编号维护保养单位设备技术参数额定载重量 Kg 额定速度 m/s层站数层站控制方式轿厢尺寸(mm)宽深高开门方向检验主要仪器设备本次检验使用的工具箱为号□万用表□绝缘电阻测试仪□塞尺□线锤□游标卡尺□钢直尺□卷尺□便携式检验灯□验电器及常用电工工具□其它仪器设备状态确认□在计量周期内□功能良好□满足检验要求□因（）的原因不能使用备注注1：对于按照JG 135—2000及更早标准生产的电梯，条文序号为6.6的项目可以仅仅检查端站层门是否设置紧急开锁装置；条文序号为 6.8(2)的项目，间接机械连接的门扇中央未被锁住门扇上的电气安全装置可以不捡；其他标有★的项目，可以不检验。
注2：标有▲的项目为当曳引轮轮槽有严重磨损且磨损可能影响曳引能力时（第2.6（3）项），应当进行检验的项目，在此情况下，应将该项目列入检验报告。
检验人员：、校核人员：检验依据《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》（TSG T7006－2012）检验条件□1、电梯监督检验是对电梯生产和使用单位执行相关法规标准规定、落实安全责任，开展为保证和自主确认电梯安全的相关工作质量情况的查证性检验，检验应当在施工单位自检合格的基础上实施；□2、机房温度、电压符合杂物电梯设计文件的规定；□3、环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃；□4、检验现场（主要指机房、井道、轿顶、底坑）清洁，没有与杂物电梯工作无关的物品和设备，基站、相关现场（例如层站门口）放置表明正在进行检验的警示牌；□5、对井道进行了必要的封闭。
填写说明1、“控制方式”填写用的代号：控制方式手柄开关控制、自动门手柄开关控制、手动门按钮控制、自动门按钮控制、手动门信号控制集选控制并联控制梯群控制代号SZ SS AZ AS XH JX BL QK2、本记录应当有执行当次检验的检验人员、校核人员的签字和检验日期，否则记录无效。
电梯进场验收记录
电梯进场验收记录日期：xxxx年xx月xx日地点：xxxxxx（电梯所在位置）参与人员：1. xxx（验收单位负责人）2. xxx（电梯采购方代表）3. xxx（电梯制造商代表）4. xxx（电梯安装公司代表）一、电梯进场检查1.双方代表先后检查了电梯的进场文件和相关证件，包括电梯采购合同、电梯制造商资质证明、电梯安装公司资质证明等。
二、电梯外观检查1.验收单位负责人和电梯制造商代表先后对电梯外观进行了仔细检查。
确认电梯外观无明显损坏或缺陷，并与合同要求相符。
三、电梯安全性能检查1.电梯安装公司代表对电梯进行了安全性能检查。
检查内容包括：紧急停止开关、门锁系统、电梯轿厢和井道照明、电梯轿厢平层精度、超载保护装置等。
所有安全性能检查项目均符合规定要求和合同约定。
2.验收单位负责人对电梯的安全性能进行了再次检查，并签字确认。
四、电梯功能检查1.电梯制造商代表对电梯各个功能进行了全面检查，包括：运行、载货、关门、开门、楼层显示、声光报警等功能。
所有功能项目均符合规定要求和合同约定。
2.验收单位负责人对电梯的功能进行了再次检查，并签字确认。
五、电梯操作和维护培训1.电梯制造商代表对电梯的日常操作和维护进行了详细的培训，并提供了相关的操作和维护手册。
2.电梯采购方代表和电梯安装公司代表一同参与了培训，并提出了相关问题和需求。
电梯制造商代表进行了解答和解决。
六、验收结果1.验收单位负责人对整个电梯进场验收的过程进行了总结，并确认电梯进场验收合格。
2.电梯采购方代表和电梯制造商代表均对验收结果表示认可，并表示会全力配合后续的电梯安装和维护工作。
七、后续工作安排1.电梯制造商代表和电梯安装公司代表提出了后续工作的安排和建议，包括：电梯安装时间表、维护计划、定期检查等。
并与验收单位负责人达成一致意见。
八、附注事项1.在整个验收过程中，双方代表均保持了良好的沟通和合作，确保了电梯进场验收工作的顺利进行。
以上为电梯进场验收记录的详细内容，经双方代表确认无误后，签字并归档。
电梯限速器原始记录填写规则
电梯限速器校验原始记录填写规则1 目的为规范电梯限速器校验原始记录的填写，加强对检验作业文件的控制和管理，提高检验作业文件填写的准确性和一致性，制定本规则。
2 适用范围本规则适用于电梯限速器校验原始记录的填写。
3 通用要求（1）一份记录文件应当只表述一台受检设备的情况（《通知书》除外）。
（2）应当采用黑色钢笔或黑色签字笔填写。
（3）文字、数字、符号等应当易于识别，无错别字，字迹清晰、工整。
（4）各栏目应当填写齐全，不得出现空栏（本规则规定的特殊情况除外），无需填写信息时统一填写“ / ”。
（5）各栏或者专用记录图表需要加附页记录时，应当在附页上注明与相应记录有唯一对应关系的编号，以便识别。
（6）书写信息若发生错误需要更正时，应当在错误的文字上，用单划改线“ / ”划改，并在近旁适当位置上（避免与其他信息重叠）填写正确的内容、划改人的签名和划改日期。
不得涂改、刮改、擦改，或者用修正液修改。
划改后的项目如果成为“无此项” ，那么应当使用两个“ / ”表示，同时划改人签名并标注划改日期。
（7）日期应当采用阿拉伯数字表示，年、月、日可以使用“ . ”替代。
其中年份采用四位阿拉伯数字（如2009），月和日采用两位阿拉伯数字（如01、12），月和日不足两位的，前面以“ 0”补足。
格式为XX.XX 或者XX月XX日。
(8)选择方格(口)：如果选择该项目或者该结果，在相应项目的选择方格中画“"”；如果未选择该项目或者该结果，不在选择方格填写任何信息。
(9)记录最后无内容的空白处应用“ / ”划。
4 填写要求：一、基本信息填写要求( 1)使用单位：填写( 1)电梯使用单位；( 2)当前履行电梯使用管理职责单位； ( 3 )产权单位； ( 4)其他有效证件的全称，不得填写简称。
示例：昌吉市XXX有限公司。
( 2)使用单位联系人及电话：填写使用单位联系人手机号码或办公室电话。
示例13999XXXXX或固定电话。
TSG7001_电梯新检规
开会议，对试用反馈意见进行了整理，对本规则进行了进一步完善。2009 年 5 月国家质
检总局以质检特函[2009]24 号文征求基层、有关部门、单位和专家及公民的意见。2009
年 8 月，根据征求到的意见和审议反馈的意见，起草组在北京召开会议，对规则进行了
修改并形成报批稿，2009 年 12 月 4 日，由国家质检总局批准颁布。
TSG T7001－2009
TSG 特种设备安全技术规范
特种设备安全技术规范
TSG T7001-2009
电梯监督检验和定期检验规则 —曳引与强制驱动电梯
Regulation for Lift Supervisory Inspection and Periodical Inspection－Traction and Positive Drive Lift
第四条 如果出现了有关电梯生产和检验的新技术、新材料、新工艺等影响本规则 技术指标和要求的特殊情况，国家质检总局可以根据具体情况，提出相应要求。
第五条 实施电梯安装、改造或者重大维修的施工单位（以下简称施工单位）应当 在按照规定履行告知后、开始施工前（不包括设备开箱、现场勘测等准备工作），向规 定的检验机构申请监督检验；电梯使用单位应当在安全检验标志所标注的下次检验日期 届满前 1 个月，向规定的检验机构申请定期检验。
TSG T7001－2009
特种设备安全技术规范
电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯
第一条 为了加强对曳引与强制驱动电梯安装、改造、维修、日常维护保养、使用 和检验工作的监督管理，规范曳引与强制驱动电梯安装、改造、重大维修监督检验和定 期检验行为，提高检验工作质量，促进曳引与强制驱动电梯运行安全保障工作的有效落 实，根据《特种设备安全监察条例》，制定本规则。
电梯质量记录文件
电梯质量记录文件1. 引言电梯作为现代城市中必不可少的交通工具之一，其安全性和质量就显得尤为重要。
为了确保电梯在正常运行过程中能够安全可靠，需要建立一套完善的电梯质量记录文件，对电梯的所有质量相关信息进行记录和管理。
本文档将介绍电梯质量记录文件的主要内容和格式要求，并提供一个示例模板以供参考。
2. 电梯质量记录文件的内容电梯质量记录文件应涵盖以下内容：2.1 电梯基本信息包括电梯的厂家、型号、出厂日期、安装日期、额定载重、额定速度等基本信息。
2.2 安全检测记录记录电梯的安全检测日期、检测机构、检测结果等信息。
安全检测内容应包括对电梯各项安全设施和功能的全面检测，如门锁、紧急停车装置、电气系统等。
2.3 日常维护记录记录电梯的日常维护情况，包括维护日期、维护人员、维护内容等信息。
日常维护内容应包括对电梯的定期检查、保养和维修。
2.4 故障修复记录记录电梯的故障修复情况，包括发生故障的日期、修复日期、修复人员、故障原因、修复措施等信息。
2.5 升级改造记录记录对电梯进行的升级改造情况，包括升级改造的日期、改造内容、改造人员等信息。
3. 电梯质量记录文件的格式要求电梯质量记录文件应采用Markdown文本格式进行编写。
Markdown是一种轻量级标记语言，适用于编写电子文档。
以下是电梯质量记录文件的示例模板：# 电梯质量记录文件## 1. 电梯基本信息- 厂家：[填写电梯厂家名称]- 型号：[填写电梯型号]- 出厂日期：[填写电梯出厂日期] - 安装日期：[填写电梯安装日期] - 额定载重：[填写电梯额定载重] - 额定速度：[填写电梯额定速度]## 2. 安全检测记录- 检测日期：[填写安全检测日期]- 检测机构：[填写安全检测机构名称] - 检测结果：[填写安全检测结果]## 3. 日常维护记录- 维护日期：[填写维护日期]- 维护人员：[填写维护人员姓名]- 维护内容：[填写维护内容]## 4. 故障修复记录- 故障发生日期：[填写故障发生日期] - 修复日期：[填写故障修复日期]- 修复人员：[填写修复人员姓名]- 故障原因：[填写故障原因]- 修复措施：[填写修复措施]## 5. 升级改造记录- 升级改造日期：[填写升级改造日期]- 改造内容：[填写升级改造内容]- 改造人员：[填写改造人员姓名]4. 总结电梯质量记录文件是确保电梯质量和安全的重要保障。
TWIN双子乘客电梯安装监督检验原始记录-01
ZQ□
XJ□
(2)通道应当设置永久性电气照明□；
(3)机房通道门的宽度应当不小于0.60m，高度应当不小于1.80m，并且门不得向机房内开启□。门应当装有带钥匙的锁，并且可以从机房内不用钥匙打开□。门外侧有下述或者类似的警示标志：“电梯机器——危险未经允许禁止入内”□
(6)安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容□。
注A-1：上述文件如为复印件则必须经电梯整机制造单位加盖公章或者检验专用章；对于进口电梯，则应当加盖国内代理商的公章或者检验专用章
9
1.2
安装资料A
(1)安装许可证明文件和安装告知书，许可范围能够覆盖受检电梯的相应参数□；
23
2
机房(机器设备间)及相关设备
间
2.1
通道与通道门C
(1)应当在任何情况下均能够安全方便地使用通道□。
采用梯子作为通道时，必须符合以下条件：
①通往机房(机器设备间)的通道不应当高出楼梯所到平面4m□；
②梯子必须固定在通道上而不能被移动□；
③梯子高度超过1.50m时，其与水平方向的夹角应当在65°～75°之间，并且不易滑动或者翻转□；
(5)手动紧急操作装置符合以下要求：
①对于可拆卸盘车手轮，设有一个电气安全装置，最迟在盘车手轮装上电梯驱动主机时动作□-□；
②松闸扳手涂成红色，盘车手轮是无辐条的并且涂成黄色，可拆卸盘车手轮放置在机房内容易接近的明显部位□-□；
③在电梯驱动主机上接近盘车手轮处，明显标出轿厢运行方向，如果手轮是不可拆卸的，可以在手轮上标出□-□；
注：(1)～(4)在报检时审查，(3)、(4)在其它项目检验时还应当审查；(5)、(6)在试验时查验；(7)在竣工后审查。
特种设备现场安全监督检查原始记录表(电梯)
安全注意事项和警示标志是否置于易于为乘客注意的显著位置
□安全注意事项和警示标志是否置于易于为乘客 注意的显著位置
安全装置
4
电梯内设置的报警装置是否可靠、联系是否畅通
□报警装置是否可靠、联系是否畅通
5
抽查呼层、楼层等显示信号系统功能是否有效、指示是否正确
□呼层、楼层是否有效、指示是否正确
6
门防夹保护装置是否有效
□是否有维保记录□维保记录使用单位签字人员是否为安全管理人员□维保周期是否符合规定
特种设备安全监察人员：
年月日
特种设备使用单位现场安全监督检查项目表
检查单位名称
类别Βιβλιοθήκη 检查项目检查项目编号
检查内容
检查结果（是打“√”，否打“ⅹ”）
电梯
作业人员
1
现场作业人员是否具有有效证件
□现场作业人员是否具有有效证件
使用登记及警示标志
2
是否有使用登记标志并按规定固定在电梯的显著位置，是否在下次检验期限内
□是否有使用登记标志并固定在显著位置□是否在检验有效期内
□防夹保护装置是否有效
7
自动扶梯和自动人行道入口处急停开关是否有效
□急停开关是否有效
8
限速器校验报告是否在有效期内
□校验报告是否在有效期内
维保情况
9
是否有有效的维保合同，维保资质及人员资质是否满足要求
□维保合同是否有效□维保资质及人员资质是否满足要求
10
是否有维保记录，并经安全管理人员签字，维保周期是否符合规定
电梯监督检验规程
JSTJ-XZBS-04-01-01-1.1NO：设备档案号：电梯监督检验原始记录注册代码 30设备名称使用单位检验日期 200 年月日一般项项不合格重要项项不合格检验结论合格□不合格□检验人员校核人员录入人员江苏省特种设备安全监督检验研究院填写说明1、本记录应当按照《机电类特种设备检验作业文件填写规则》要求填写。
2、有测试数据要求的项目，填写实测数据。
有范围要求的，填最小和最大数据（min~max）。
有最大值或最小值要求的，填最大或最小数据。
3、既有测试数据要求又有定性要求的项目，按以下要求填写：（1）定性要求部分检验为合格的，按第2条要求填实测数据；（2）定性要求部分检验为不合格的，既要填定性要求不合格的内容,又要按第2条要求填实测数据。
4、标记说明（1）检验条件：填写“√”、“×”分别表示“符合检验条件”、“不符合检验条件”。
（2）仪器设备使用状况：填写“／”、“√”、“×”，分别表示“未选用” 和使用及前后“符合要求”、“不符合要求”。
（3）检验记录栏：a.凡结论为“符合”的项目,在记录栏的右上角填“√”；b.“无此项”的项目，在记录栏的右上角填“/”；部分无此项的项目，在无此项的分项目符号处填“/”；没有分项目符号的，则不用标记；c.凡结论为“不符合”的项目，在记录栏的右上角填“×”；部分不符合的分项目，还应在其符号上填“×”；分项目有2个及以上内容与要求时，在不符合内容与要求下划一横线；不符合或缺陷的位置、程度等用标记无法清晰表述的，应当用文字清晰准确的表述出位置、程度和数量等。
5、“控制方式” 填写用的代号：6、“拖动方式”填写用的代号：7、本记录应当有执行当次检验的检验人员、校核人员的签字和检验日期，否则记录无效。
电梯监督检验原始记录单位与设备信息注：带“※”的项目为重要项；★项为用户选择项。
附录1 不合格记录单位：mm附表1附录2 平衡系数测试记录单位：载荷 (%)kg；电流(A)0 25 40 50 75100 110 载荷(%)kg电梯监督检验资料一览表注：1、检验人员填写“有无”栏，有则填“√”；无则填“/”。
电梯监督检验原始记录表(doc 12页)
电梯监督检验原始记录表(doc 12页)JL04-2009上次检验报告编号：工作单编号：记录编号：DT或监检委托书编号：强制式电梯监督检验原始记录施工类别：安装□改造□维修□使用单位：设备代码：设备名称：强制式客梯□强制式货梯□设备类型：乘客电梯□载货电梯□施工单位：检验机构：柳州市特种设备监督检验所检验日期：20 年月日至20 年月日柳州市特种设备监督检验所制填写说明1、本记录适用于强制驱动电梯安装、移装、改造、重大维修监督检验。
2、本记录应用钢笔填写，字迹应工整，涂改应划改，划改处要有划改者签章，划改不能超过3处。
3、改造、重大维修监督检验，除了按本记录对改造和重大维修涉及的相关项目进行检验外，其余项目按本记录中加粗字体“D”所标定的项目进行检验，其中，标有★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯，可以不检验，或者可以按照《电梯监督检验规程》（国质检锅[2002]1号）中的有关规定进行检验的项目。
其中条文序号为2.10（1）的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验。
4、原始记录中，检验项目的“结果”和“结论”应当按照如下要求进行填写：(一)原始记录中有"⊙"为必须填测试数据的项目，有"⊕"为检验人员认为有必要时填测试数据的项目（认为无必要时可不填），对于必须填测试数据或认为必要时填测试数据的项目，应当在“结果”栏中填写数据。
(二)对于未要求测试数据的项目，如果经检验认为符合要求，应当在“结果”栏中填写打“○”；如果经检验认为不符合要求，应当填写打“×”；无此项时打"／"。
(三)对于C类项目，检验人员对使用单位和维护保养单位提供的文件、资料进行审查，认为自检记录或者报告等文件和资料完整有效，对自检结果无质疑，确认为合格的，应当在“结果”栏中填写“资料确认符合”或打"△"；如果审查判断有质疑，并且进行了现场检验或者试验，应当分别按照本条第(一)款或者第(二)款要求填写相应内容。
电梯定期检验原始记录
填写说明一、填写要求1、本记录适用于电力驱动的曳引式与强制式电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）的定期检验。
2、需要签字的表格中维修保养单位负责人、维修保养人员、检查人员必须由本人签字，不准代签。
3、应使用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，如遇记录错误确需更改时，应采用双杠划去原始数据，在旁边写上更改后数据，加盖或签上更改人的印章或姓名。
4、“自检结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据；无数据要求的，可填划合格符号“√”或不合格符号“×”；若无此项目时，划“／”。
“结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“无此项”等单项结论。
必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。
5、检验记录中的结论是对被检设备是否安全给出的结论，注明“合格”或“不合格”。
6、记录中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“/”或“不详”。
7、按照GB7588-1995及以前标准生产的电梯，注明“★”号的项目允许不检验。
二、管理要求1、本记录须由使用单位电梯安全管理人员签字确认。
2、检验机构在维修保养单位自检合格的基础上实施定期检验。
三、检验现场条件1、机房或者机器设备间的空气温度保持在5-40℃之间；2、电源输入电压波动在额定电压值±7%的范围内；3、环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃；4、检验现场(主要指机房或者机器设备间、井道、轿顶、底坑)清洁，没有与电梯工作无关的物品和设备，基站、相关层站等检验现场放置表明正在进行检验的警示牌；四、检验依据1、《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）五、声明1、本自检记录内容只涉及《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）中电梯定期检验基本检验内容与要求，其它情况未考虑。
2、本自检记录仅作为一种推荐性范本。
3、本记录检验数据与结论，只对当时检验的设备状况负责。
电梯监督检验原始记录
电梯监督检验原始记录—有机房曳引驱动电梯建筑名称电梯编号工程地点工程合同号建设单位销售合同号制造单位电梯型号施工单位施工队组施工资质证书号开工日期年月日开工告知书编号竣工日期年月日注册代码（改造/重大维修填）施工单位（盖章）技术负责人（签字）年月日年月日－1－填写说明1、“控制方式”填写用的代号：2、“拖动方式”填写用的代号：3、检验结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。
遇特殊情况导致单项检验项目未检，应在单项检验结果栏注明“未检测”字样，必要时用简单文字描述“序号×项目因……（原因）未检”。
对于检验结果栏之后的自检结论栏，只在需必要的说明和确认时填写。
4、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。
5、应将《北京市电梯施工自检记录》中的部分数据复印件作为本报告书的附件，包括：●表7 轿厢导轨安装质量自检记录●表8 对重导轨安装质量自检记录●表9 电梯层门安装质量自检记录●表19 电气接地电阻测试记录●表20 电气绝缘电阻测试记录●表22 电梯层门安全装置检查自检记录●表25 电梯负荷运行自检记录●表26 负荷运行试验曲线图表（确定平衡系数）●表27 轿厢平层准确度自检记录6、本报告书的封面和结论页必须有施工单位技术负责人、施工人员、自检人员的签字，并加盖安装施工单位公章，否则本报告书无效。
7、本报告书一律采用签字笔或蓝、黑墨水笔填写。
－2－电梯监督检验自检报告书（有机房曳引驱动电梯）－3－－4－－5－－6－－7－－8－－9－－10－北京市电梯施工自检结论。
电梯人工检验记录单
电梯人工检验记录单电梯人工检验记录单是电梯维保人员在进行日常巡检和维保工作时使用的记录表单。
它记录了电梯的一系列检查项目，包括电梯外观、电梯内部设备、电梯动作等等。
这个记录单的填写要求非常严格，以确保电梯的安全运行和正常维护。
以下是电梯人工检验记录单的1200字以上的样例：记录日期：______________________检验单位：______________________电梯基本信息：电梯编号：_____________________电梯名称：_____________________电梯型号：_____________________电梯制造商：___________________电梯额定载荷：__________________检验员：______________________检验项目：外观检查：1.电梯井道门是否正常开闭2.电梯厅门和轿厢门是否正常关闭3.电梯井道是否干净、整洁，无异味4.电梯内外的标示牌是否完好5.电梯井道是否有漏水、渗水的现象6.电梯厅门顶是否正常，无明显磨损、变形7.电梯轿厢顶是否正常，无明显磨损、变形8.电梯井道照明是否正常9.电梯内部照明是否正常10.电梯门锁是否正常工作设备检查：1.电梯限位开关是否正常，是否灵敏2.电梯轿厢上下平层是否正常3.电梯井道温度是否正常4.电梯机房温度是否正常5.电梯所停位置的楼层显示是否正确6.电梯内按钮是否正常灵敏、完好7.电梯外按钮是否正常灵敏、完好8.电梯进出门运行是否平稳无异响9.电梯行驶过程中是否有异味、冲击感10.电梯运行中是否有明显摇晃现象11.电梯运行时是否产生噪音12.电梯制动是否灵敏可靠13.电梯制动器是否正常工作检验结果：1.外观检查结果：()正常()异常2.设备检查结果：()正常()异常()需要维修()需要更换修复措施：__________________________________________________________________________下次维修日期：__________________________其他说明：__________________________________________________________________________检验员签名：__________________________审核人签名：__________________________以上是电梯人工检验记录单的样例，由检验员在检查过程中根据实际情况进行填写。
杂物电梯定期检验原始记录填写规则表
杂物电梯定期检验原始记录填写规则表总体要求：1. 原始记录的填写应当执行JSTJ-CX-13-4.0 《记录控制程序》。
2. 检验记录栏和专用记录图表需加附页记录时，应当在附页的右上角注明对应的报告编号，并且满足与原始记录唯一对应关系。
3. 原始记录中某一栏内的内容过多，填写不下时，可采用注解形式填写在合适的位置。
4. 原始记录应当填写齐全，不得出现空栏，填写规则中有明确要求的除外。
5．对于实测或者计算处理后的数据，其填写见附录A《杂物电梯定期检验相关检验项目数据填写示例和数据修正要求》。
抄录数据不修正。
6．有测试数据要求的项目，应当填写实测数据或者计算处理后的数据；7．无测试数据要求但有需要说明的项目，应当以简明扼要的文字说明；无测试数据要求且无需说明的项目，按照第8条款的要求填写标记。
8. 在同一检验项目中，同时存在第5、第6条内容的，分别按第5、第6条要求填写。
9. 除上述外，单项检验结果还应当按照下列要求填写标记：（1）结果为“符合”的,填写“√”；（2）结果为“无此项”的，填写“/”；（3）结果为“不符合”的，填写“×”；（4）结果为“资料确认符合”的，填写“Δ”。
10. 对于需要说明情况的项目，在“检验结果”栏中做简要说明，难以表述清楚的，在检验报告中另加附页描述，“检验结果”栏中填写“见附页XX”。
11. 有多项选择的，按顺序优先选择 (相同的栏目名称，填写内容与规则相同)。
《杂物电梯定期检验原始记录》（封面）：栏目名称填写内容与规则填写示例对应的报告编号按照编号管理有关规定填写，且与报告一致。
NT-TD(3400)-2012-10001注册代码20位数，按照《特种设备注册登记与使用管理规则》填写。
使用单位以1、杂物电梯使用单位的公章；2、当前履行杂物电梯使用管理职责单位的公章；3、产权单位公章；4、其他有效证件（如身份证）为准填写全称，不得填写简称。
设备代码1、填写杂物电梯使用登记编号；2、按照《特种设备目录》中的代码填写。
电梯每月例行检查记录
电梯每月例行检查记录
目的
本文档旨在记录电梯每月例行检查的过程和结果，以确保电梯的正常运行和安全使用。
检查日期：YYYY年MM月
请在下表中填写每月例行检查的日期和结果。
检查内容
以下是每月例行检查的内容，请按照实际情况勾选或填写检查结果。
1. 电梯运行状态
- [ ] 正常
- [ ] 异常（请在备注中说明具体情况）
2. 电梯门操作
- [ ] 门开启和关闭正常
- [ ] 门存在异常（请在备注中说明具体情况）
3. 电梯按钮
- [ ] 按钮正常工作
- [ ] 按钮存在异常（请在备注中说明具体情况）
4. 电梯照明和通风
- [ ] 照明和通风正常
- [ ] 照明或通风存在异常（请在备注中说明具体情况）
5. 安全设施
- [ ] 紧急呼叫装置正常
- [ ] 火警装置正常
- [ ] 安全门正常
- [ ] 其他安全设施存在异常（请在备注中说明具体情况）
6. 电梯声音和振动
- [ ] 无异常声音和振动
- [ ] 存在异常声音或振动（请在备注中说明具体情况）
7. 其他检查事项（请在备注中说明）
- [ ]
备注
请在此处填写任何需要说明的情况或备注。
签字
检查人员：____________________
日期：YYYY年MM月DD日
以上为电梯每月例行检查记录，如有需要，请妥善保存。
检查原始记录表格
模板安装检验批现场验收检查原始记录检验批容量：柱件,墙间
山东省建设工程质量监督总站监制
模板安装检验批现场验收检查原始记录
检验批容量：梁件,板间,楼梯4间
山东省建设工程质量监督总站监制
现浇结构外观及尺寸偏差检验批现场验收检查原始记录
检验批容量：柱件,墙间,电梯井4间
现浇结构外观及尺寸偏差检验批现场验收检查原始记录
检验批容量：梁件,板间 ,楼梯4间
山东省建设工程质量监督总站监制
钢筋安装检验批现场验收检查原始记录
检验批容量：柱件,墙件
山东省建设工程质量监督总站监制
钢筋安装检验批现场验收检查原始记录检验批容量：梁件,板间 ,楼梯4间
山东省建设工程质量监督总站监制钢筋连接工程直螺纹接头检验批现场验收检查原始记录
鲁
山东省建设工程质量监督总站监制钢筋加工检验批现场验收检查原始记录
检验批容量：HRB400Φ8、Φ10、Φ12、Φ14、Φ16
钢筋加工检验批现场验收检查原始记录
检验批容量：HRB400Φ8、Φ10、Φ12、Φ14、Φ16、Φ18、Φ19、Φ20、Φ22、Φ25
山东省建设工程质量监督总站监制。
有机房曳引式电梯定期检验原始记录
有机房曳引式电梯定期检验原始记录
自检编号
说明：本原始记录在“检验结果”栏用“√”表示“合格”、用“×”表示“不合格”、用“/”表示“无此项”、用“0”表示“资料确认符合”；有测试数据要求的项目在“备注”栏填写实
测数据；无测试数据要求但有需要说明的项目，可用简单的文字在“备注”栏说明现场检验
注：标有★的项目为根据有关规定，对允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯，可以不检验、或者可以按照《电梯监督检验规程》（国家质检锅[2002]1号）中的有关规定进行检验的项目。
其中条文序号有 2.10(1)的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验。
附表1：
附表2：单位：mm.。
新规范检验批容量及原始记录填写要点最终
每100 M2一个点，不少于 10个处、长度、宽度按每
20m取一点
全数检查
每构件类型不少于三件
《建设地基基 础工程施工质 量验收规范》
GB50202-2002 《混凝土结构 工程施工质量 验收规范》
GB50204-2002 同上
钢筋连接 钢筋安装 模板安装
件 件 件（M2）
机械连接为500个、其它为300 个
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项目一：检验批的划分
装修检验批划分
3）有防水要求的建筑地面子分部工程的分项工程施工质量每检验批抽查数 量应按其房间总数随机检验不应少于4间，不足4间，应全数检查。
（2）《建筑装饰装修工程施工质量验收规范》GB 50210－2001中规定如 下：
4.1.5 抹灰工程的各分项工程的检验批应按下列规定划分：
按施工流水段划分检验批。
模板按施工流水段划分检验批 。
每个机械、焊接、绑扎 抽查构件的10%，不少于
接头为1件
3件
每跨梁、每根柱子、每 抽查构件的10%，不少于
跨板为一件
3件
每跨梁、每根柱子、每 抽查构件的10%，不少于
跨板为一件
3件
同上 同上 同上
模板拆除 件（M2） 模板按施工流水段划分检验批
。
土浇筑框架柱时检验批容量为“根”，门窗安装时检验批 容量为“樘”。（按件取数时可参照规范3.09表执行）
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采用件数抽样时按规范3.09执行
在附录B及相关专业验收规范未涵盖的分项工程和检验批，由相关单位 及专家制定验收方案，采用计数抽查时应按照《建筑工程施工质量验收统一 标准》GB50300-2013表3.0.9的规定确定最小抽样数量。
电梯前室、防烟楼梯间正压送风(建筑消防设施检测原始记录)
建筑消防设施检测原始记录
文件号：第页共页检测时间：年月日
检测人：校核人：记录人：
填写说明：
1、测试部位可写设备编号、安装位置或轴线等；
2、送风机不受火、烟威胁应反映送风机与排烟风机的水平或垂直距离；
3、常闭送风口与风机连锁指手动或远程开启任一常闭送风口，送风机能自行启动；
4、补风机与排烟机连锁指相应风机间的电气连锁；
5、送风机、防火阀信号反馈指消防主机与风机电控柜上的信号反馈；
6、应有现场风口测试、风机安装位置的影像资料。
电梯监督检验规程
电梯监督检验规程第一条 为了加强对电梯监督检验工作的管理，规范电梯验收检验和定期检验的行为，提高监督检验工作质量，根据《特种设备质量监督与安全监察规定》制定本规程。
第二条 特种设备监督检验机构（以下简称检验机构）开展电梯的验收检验和定期检验，必须遵守木规程规定的检验内容与检验方法。
本规程不适用于液压电梯、防爆电梯、杂物电梯、自动扶梯和自动人行道的验收检验和定期检验。
这些设备的监督检验规程另行制定。
第三条 安装、大修或改造后拟投入使用的电梯，应当按照本规程对验牧检验规定的内容进行检验；在用电梯应当按照本规程对定期检验规定的内容，每年进行一次检验。
遇可能影响其安全技术性能的自然灾害或者发生设备事故后的电梯，以及停止使用一年以上再次使用的电梯，进行设备大修后，应当按照验收检验的要求进行检验。
第四条 木规程的技术指标和要求主要引用了《电梯制造与安装安全规范》(GB7588-1995)和《电梯安装验收规范》(GB10060-1993)等国家标准的规定。
如上述相关标准被修订，应以最新标准为准。
第五条 检验机构应当根据本规程制定包括检验程序和检验流程图在内的检验实施细则，并对检验过程实施严格控制。
如发现异常或特殊情况，经请示检验机构认可，检验人员可按照国家有关标准增加检验项目。
对于不具备现场检验条件的电梯，以及继续检验可能造成安全和健康损害时，检验人员可以终止检验。
第六条 检验机构应当在安装、大修或改造等施工单位自检合格的基础上进行验收检验。
施工单位自检的内容、要求、方法及自检报告应当符合有关国家标准的要求。
第七条 从事电梯验收检验、定期检验的单位，至少应当配备附录1所列的检测检验的仪器设备、计量器具和相应的检测工具，其精度应当满足附录1中提出的要求，属于法定计量检定范畴的，必须经检定合格，且在有效期内。
第八条 实施现场检验时应具备下列检验条件：1.机房空气温度应保持在5-40℃之间，湿度应保持在电梯及检验所允许的范周内；2.电网输入电压应正常，电压波动应在额定电压值±7%的范围内；3.环境空气中不应含有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃，特种电梯工作环境中腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃不应超过该电梯额定指标；4.检验现场(主要指机房、轿顶、底坑)应清洁，不应有与电梯工作无关的物品和设备，相关现场应放置表明正在进行检验的警示牌。
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说明
一、本原始记录适用于电梯检验。
二、本原始记录依据《电梯监督检验规程》。
三、检验人员应具有检验资格并持证上岗。
检验时应佩带好必要的劳动防护用品。
四、检验用仪器设备应完好并在计量检定期内。
五、确定符合检验条件时，方可进行现场检验。
现场检验过程中，检验人员应详细记录检测情况及检测结果。
六、凡“合格”内容均划“／”；“不合格”内容均划“×”；“无此项”及“定检无此项”内容均划“／”；有数据要求的项目如实填写实测数据。
检验发现的隐患缺陷，在本检验记录没有设置该内容时，应详细填写到“其它”栏内。
七、原始记录应用钢笔或碳素笔填写，字迹端正清楚。
更改时应的更改人员签字，不得随意涂改。
八、检验结束后，检验人员应对检验结果进行核对，核对无误后签字生效。
同时要有校核人员签字和日期。
若经核对有误，应根据具体情况更正或重新检验。
检验人员应对检验结果负责。
九、检验结束后，检验人员应及时清点保养检验仪器设备，以备下次使用。
十、凡带“*”项为重要项。
十一、本原始记录所测数据和结论均在检验状态下得出，检测结论只对检测时的设备状态负责。