外科学第8版-胰腺疾病
胰腺疾病-外科学精品PPT教学课件
15
发病机制及病理生理
胆汁返流入胰腺管
胰管压力增高
腺泡破裂，胰液外溢
胰酶激活 （弹性蛋白酶，磷脂酶A）
2020/12/6
胰腺出血、坏死
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发病机制及病理生理
酒精
胃酸
促胰液素
胰液
胰
oddi括约肌阻力 胰管压力 胰液外溢 胰酶激活
腺
自由脂肪酸
损伤腺泡细胞和 胰管上皮细胞
损
伤
氧自由基
2020/12/6
• 实验室检查：血糖升高＞11.1mmol/L)；血钙降低（＜ 1.87mmol/L）；血尿素氮或肌酐增高；酸中毒；PaO2下 降＜8kPa（＜60mmHg），应考虑ARDS；甚至出现DIC、 急性肾衰竭等。
• 死亡率较高。
2020/12/6
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急性胰腺炎的局部并发症
• 胰腺坏死
– 感染性 – 无菌性
胰十二指肠 胰上下 脾门 上下淋巴结 淋巴结 淋巴结
腹腔动脉旁淋巴结 和肠系膜上淋巴结
2020/12/6
7
• 共同通道 是胆道疾病与胰腺疾病相互关联的
解剖基础
2020/12/6
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胰腺的外分泌
外分泌物称胰液 主要成分为碳酸氢钠和消化酶 750~1500ml/日
导管细胞
水和电解质
腺泡细胞
胰消化酶
2020/12/6
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病因
胰蛋白酶激活
胰酶活化释放
淀 舒 弹力
磷脂酶A
粉 酶
缓 素
蛋白 酶
卵磷脂
溶血 卵磷脂
脂 肪 酶
血 尿
血管损害
酶 出血、扩张
增
加 休克、疼痛
胰腺坏死 脂
胰腺疾病 修正版第八版课件
胆肠吻合 胃肠吻合
Whipple胰十二指肠切除
第五节 胰腺内分泌肿瘤
功能性内分泌肿瘤
无功能性胰腺内分泌肿瘤
功能性胰腺内分泌肿瘤分类
肿瘤名称 细胞类型 分泌激素
胰岛素瘤 胃泌素瘤 B G 胰岛素 促胃液素 胰高血糖素 VIP 生长抑素
临床表现
低血糖
恶性比例（%）
﹤10
胰高血糖素瘤 A 血管活性肠肽瘤 D1 生长抑素瘤 D
共同通道
ERCP下正常及异常CBD、 PD
胰腺的血流供应
胰头：胃十二指肠动脉
肠系膜上动脉的胰十二指肠前后动脉弓
胰体尾：脾动脉的分支胰背动脉和胰 大动脉，通过胰横动脉构成胰腺内动 脉网 静脉：与同名动脉伴行，最后汇入门 静脉
解剖生理概要
胰腺的淋巴也很丰富 胰头的淋巴注入胰十二指肠上、下淋巴 结； 胰体的淋巴向上和向下分别注入胰上淋 巴结和胰下淋巴结； 胰尾的淋巴汇入脾门淋巴结。 各淋巴结最后注入腹腔淋巴结和肠系膜 上淋巴结。
定位诊断
定位诊断
1、影像学诊断 动脉造影 “灯泡征” 诊断率达80% 胰腺薄层扫描增强CT及三维重建 2、经皮经肝门静脉置管分段采血测定胰岛素 （PTPS） 选择性动脉内葡萄糖酸钙激惹实验（IACS） 3、生长抑素受体显像 4、术中探查
治疗
饮食调节，减少低血糖发生
根治方法是手术切除肿瘤
胰头癌根治术： 手术范围 姑息性手术：内、 外引流术 放、化疗：
二、壶腹周围癌
主要包括 壶腹癌 十二指肠癌 胆总管下段癌 与胰头癌相比 恶性程度低 手术切除高 5年生存率高 预后好
(完整版)第八版外科学胰腺疾病
酒精
Oddi括约肌痉挛 胰腺损伤
直接损伤腺泡细胞 欧美发病原因
胰酶激活
第43章 胰腺疾病
胰腺血液循环障碍
胰腺组织坏死
重症胰腺炎又称为全身 过度炎症反应综合征
与细胞因子、血管活性 物质有关
后期
合并感染 多器官功能衰竭
第43章 胰腺疾病
血 及 局 灶 性 坏 死
镜 下 炎 性 细 胞 浸 润 、 伴 有 轻 度 出
X线腹部平片 胰腺可有结石、钙化 CT 胰腺肿大或缩小，边缘不清， 密度降低，钙化，胰石，胰腺囊肿。 胆石和胆总管改变。
第43章 胰腺疾病
非手术疗法
原则 控制腹痛、尽力调整胰腺内外分泌功能 镇痛（药物、腹腔神经丛封闭） 饮食及胰酶制剂治疗 糖尿病者服用降糖药 营养支持
第43章 胰腺疾病
内镜超声（EUS）
评估大血管受侵犯程度，可用 于胰头癌TN分期，作为评估肿 瘤可切除性的可靠依据
ERCP
显示胆管和胰管近壶腹侧影像 或肿瘤以远的胆、胰管扩张的 影像，可同时术前减黄
第43章 胰腺疾病
2.1.4.1胰头十二指肠切除术
根治性手术切除是胰腺癌有效的治疗方法
胰头十二指肠切除术（Whipple手术）
MRCP能显示胰、胆管梗阻 的部位、扩张程度，具有 无创性，多角度成像，定 位准确，无并发症等优点
第43章 胰腺疾病
PET/CT
在高危患者中，可在 常 规 胰 腺 CT 检 查 后 考 虑使用PET/CT扫描，以 便检出胰腺外的转移 灶
PET/CT 不 能 代 替 胰 腺 CT
第43章 胰腺疾病
Zollinger's Atlas of Surgical Operations, 8th Edition
外科学-胰腺疾病
目的：减轻疼痛，延缓发展，不能逆转病理过程胰腺疾病胰腺囊性疾病胰腺癌和壶腹周围癌胰腺炎急性胰腺炎慢性胰腺炎特点致病因素常见的急腹症，病情复杂多变，程度其中不等发病机制与病理生理胆道疾病饮酒代谢性疾病50%以上，称胆源性胰腺炎乙醇能直接损伤胰腺，刺激胰腺分泌，引起十二指肠乳头水肿，Oddi 括约肌痉挛，造成胰管内压力增高，胰管破裂高脂血症性胰腺炎，高钙血症十二指肠液反流医源性感染内镜逆行胰胆管造影（ERCP ），胰管空肠吻合口狭窄肿瘤IPMN ，胰腺癌药物水杨酸类，嘌呤类创伤胰腺血液循环障碍少数病因不明特发性急性胰腺炎机制复杂，尚未完全阐明多数认为是因为腺泡内胰酶异常激活的结果胰酶激活诱导胰腺实质的自身消化，腺泡细胞释放炎性细胞因子，引起炎症的级联翻译，可引起SIRS ，甚至多脏器功能衰竭病理临床表现急性水肿性胰腺炎急性出血坏死性胰腺炎病变轻，多局限在体尾部大网膜可见散在粟粒状或斑块状的黄白色皂化斑（脂肪酸钙），腹水为淡黄色胰腺实质出血，坏死1.腹痛2.腹胀3.恶心，呕吐4.腹膜炎体征呕吐物为十二指肠内容物，呕吐后腹痛不缓解5.其他急性水肿性胰腺炎局限于上腹部，常无明显肌紧张重症急性胰腺炎腹部压痛明显，伴有肌紧张和反跳痛，范围较广，可累及全腹合并胆道感染时，寒战，高热胰腺坏死伴感染时，持续性高热胆道结石嵌顿，压迫胆总管时，黄疸重症胰腺炎，脉搏细速，血压下降，乃至休克胰腺的出血可经腹膜后途径渗入皮下，在腰部，季肋部和下腹部皮肤出现大片青紫色瘀斑，称Grey-Turner 征；若出现在脐周，称Cullen 征诊断并发症治疗1.实验室检查2.影像学检查3.诊断标准4.病情严重程度分级B 超胰腺水肿，胰周积液，胆囊胆管结石CT MRI最具诊断价值的影像学检查诊断急性胰腺炎及判断程度的中药手段与急性胰腺炎临床表现符合的腹痛血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍符合急性胰腺炎的影像学改变符合两项即为急性胰腺炎轻症（MAP ）水肿性胰腺炎，占60%中症（MASP ）一过性的器官功能衰竭，占30%重症（SAP ）器官功能衰竭，占10%5.临床分期早期后期发病1周内，可延长至2周表现为SIRS发病1周后，可长达数周甚至数月持续的SIRS ，器官功能障碍衰竭，胰腺或周围组织的坏死1.局部并发症2.全身并发症急性胰周液体积累 APFC 胰腺假性囊肿 PPC急性坏死物积累 ANC 包裹性坏死 WON 其他SIRS,脓毒症，MODS ，腹腔间隔室综合征1.非手术治疗禁食，胃肠减压补液，防治休克镇痛解痉抑制胰腺分泌PPT ，H2受体阻滞剂，生长抑素，胰蛋白酶抑制剂营养支持完全肠外营养（TPN ）抗生素的应用中药治疗2.手术治疗适应症方式：坏死组织清除加引流术急性胰腺炎不能排除其他急腹症伴胆总管下端梗阻或胆道感染合并肠穿孔，大出血或胰腺急性囊肿胰腺和胰周坏死组织继发感染胆源性胰腺炎手术：解除梗阻，引流通畅特点多种原因致胰实质和胰管的不可逆慢性炎症损害反复发作的上腹部疼痛伴进行性胰腺内，外分泌功能减退或丧失病因病理临床表现诊断治疗长期大量饮酒和吸烟遗传，自身免疫，胰管梗阻少数病因不明胰腺腺体萎缩和纤维化，不规则结节样硬化胰管狭窄，节段性扩张，可有结石或囊肿纤维增生，胰泡细胞缺少，胞体皱缩，钙化，导管狭窄少数可发生癌变腹痛最常见四联症：腹痛，体重下降，糖尿病，脂肪泻粪便检查可见脂肪滴超声X 线可显示胰腺钙化或胰管结石1.非手术治疗2.手术治疗病因治疗镇痛饮食疗法补充胰腺控制糖尿病营养支持胰管引流胰腺切除术胰腺切除联合胰管引流胰腺假性囊肿特点：囊内壁无上皮细胞覆盖胰腺癌壶腹周围癌特点治疗效果及预后差40岁以上好发，男性略多于女性5年生存率＜8%病理危险因素胰头癌70~80%，90%胰腺癌为导管腺癌吸烟胰头癌临床表现实验室检查血清生化学检查胰管梗阻：早期血、尿淀粉酶的一过性升高，血糖升高，糖耐量试验有异常曲线胆道梗阻：血清总胆红素和直接胆红素升高，尿胆红素阳性免疫学检查CA-,CEA,CA-5,CA24-2CA19-9意义较大，用于辅助诊断和术后随访影像学检查CT术前对胰腺肿瘤可切除性评估具有重要意义MRI ，MRCP EUS 胰，胆管梗阻的部位和扩张程度穿刺活检B 超正电子发射型计算机断层成像（PET ）可切除性评估可切除胰腺癌可能切除胰腺癌不可切除胰腺癌治疗胰头十二指肠切除术（Whipple 手术）特点壶腹癌，胆总管下端癌，十二指肠癌恶性程度低于胰头癌切除率和生存率高于胰头癌病理诊断治疗主要是腺癌，其次是乳头状癌，黏液癌临床表现黄疸，消瘦，腹痛壶腹癌：黄疸出现早，可呈波动性，大便潜血阳性，十二指肠乳头隆起的菜花样肿物胆总管下端癌：黄疸进行性加重，陶土色大便十二指肠腺癌：黄疸出现晚，且不深，大便潜血阳性手术无禁忌可Whipple 手术。
普通外科学(医学高级)：胰腺疾病(题库版)
普通外科学(医学高级)：胰腺疾病（题库版）1、填空题急性胰腺炎的致病危险因素有多种，国内以________为主，称________胰腺炎。
正确答案：胆道疾病；胆源性2、单选Whipple三联症指（）。
A.癫痫样发（江南博哥）作，空腹血糖<50mg/dl，用葡萄糖后症状缓解B.腹痛，血清胰岛素值高于正常，用葡萄糖后症状缓解C.癫痫样发作，空腹血糖<50mg/dl，静注胰高血糖素后症状缓解D.腹痛，空腹血糖<50mg/dl，用葡萄糖后症状缓解E.空腹恶心呕吐，甲苯磺丁脲激发试验阳性，静注胰高血糖素后症状缓解正确答案：A3、单选下列对于胰体毗邻的描述中正确的是()A．后面有下腔静脉通过B．后面有肠系膜上动脉通过C．脾静脉沿其上缘向左走行D．后面有腹主动脉通过E．其前面与胃后壁相邻正确答案：D4、多选急性胰腺炎，有下列哪些情况需要手术()A．合并脓肿形成B．合并腹膜炎C．合并胆道结石，胆道感染D．反复发作证明胆总管下端或胰管狭窄者E．诊断不确定正确答案：A, B, C, D, E5、单选有关胰岛素瘤的陈述哪一项是不正确的（）。
A.是胰腺内分泌肿瘤中最常见的B.绝大多数是恶性肿瘤C.单发肿瘤占90%以上D.典型症状是清晨自发性低血糖E.给予葡萄糖或进餐后症状缓解正确答案：B参考解析：绝大多数胰岛素瘤是良性肿瘤，如果发现转移灶，则可以肯定是恶性肿瘤。
6、单选男性，43岁。
5小时前发生剧烈的上腹部痛且向背部放射，并伴数次恶心、呕吐，吐后疼痛无缓解，并呈现休克症状。
追问病史，7小时前曾有聚会暴食，饮酒经过。
最可能的诊断是（）。
A.急性阑尾炎B.急性坏死性胰腺炎C.胃癌伴穿孔D.急性肾绞痛E.急性胆囊炎正确答案：B7、单选在我国，急性胰腺炎最常见的发病原因是（）。
A.胆道梗阻疾病B.乙醇中毒C.暴饮暴食D.胰腺外伤E.长期服用雌激素正确答案：A8、单选关于胰尾正确的()A．属腹膜外位B．属腹膜间位C．行于胃脾韧带内D．行于脾肾韧带内E．位置固定，无活动性正确答案：D9、单选关于胰腺炎诊断中血、尿淀粉酶检测的叙述，不正确的是（）。
重症胰腺炎
1 重症急性胰腺炎临床路径标准住院流程1.1 适用对象第一诊断为重症急性胰腺炎（符合ICD-10 疾病编码：K85.X55）。
1.2 诊断依据根据文献《重症急性胰腺炎诊治指南》，以及《外科学》（第7 版，人民卫生出版社），《黄家驷外科学》（第7 版，人民卫生出版社）。
1.2.1 临床表现剧烈腹痛。
出现腹膜刺激征。
早期可出现休克及器官功能障碍，如肺功能障碍、肾功能障碍及胰性脑病，APACHEII评分≥8 分，Ranson 评分≥3 分。
1.2.2 实验室检查血、尿淀粉酶明显升高，白细胞增高，血钙降低。
1.2.3 影像学检查腹部B 超、胰腺CT 可发现胰周积液和胰腺坏死。
Balthazar CT 分级系统≥II级。
1.3 治疗方案的选择根据文献《重症急性胰腺炎诊治指南》，以及《外科学》（第7 版，人民卫生出版社），《黄家驷外科学》（第7 版，人民卫生出版社）。
1.3.1 针对病因的治疗（1）胆源性胰腺炎：对胆源性胰腺炎有胆道梗阻或有化脓性胆管炎者行急诊内镜治疗，引流胆道，去除导致病情迅速发展的病因；若内镜治疗失败，应转为开腹手术。
（2）高血脂性胰腺炎：限用脂肪乳剂，避免应用可能升高血脂的药物。
可采用小剂量低分子肝素和胰岛素；血脂吸附和血浆置换治疗。
（3）酒精性胰腺炎：减少胰液、胃酸分泌；缓解0ddi 括约肌痉挛，改善胰液的引流状态。
（4）其他病因：对因治疗。
如高钙性急性胰腺炎大多与甲状旁腺功能亢进有关，需要作降钙治疗和相应的甲状旁腺手术。
对于病因不明者，在按病程分期选择相应治疗的同时，仔细观察有无隐匿病因出现。
1.3.2 早期ICU 治疗胰腺休息疗法，禁食水、胃肠减压、抑酸和抑酶治疗；监护治疗下早期充分液体复苏、维持水电解质平衡；血液滤过治疗;阶段性营养支持治疗；预防性应用抗生素；中药治疗；对症治疗：如镇痛、降低腹内压（超声引导下腹腔穿刺置管引流）。
1.3.3 治疗中坏死组织发生感染的治疗非手术治疗中出现明显的脓毒症或腹膜刺激征者，或CT 出现气泡征，细针穿刺抽吸物细菌、真菌培养阳性，提示SAP 并发腹腔感染，应予以外科干预，干预方式尽量简洁，首选微创方法。
[医学考研]外科学：近五年胰腺疾病多选题技巧
![[医学考研]外科学：近五年胰腺疾病多选题技巧](https://img.taocdn.com/s3/m/4faab82abceb19e8b9f6ba2c.png)
普外亚军胰腺疾病之多选题的启示C.L.C. 多选之难，难到想放弃？no，深究下来是有一些技巧，还有不少启示的(仅供参考):2016N176X重症急性胰腺炎可能出现的并发症A.胰腺脓肿B.胰腺假性囊肿C.腹腔出血D.腹腔间隔室综合征课本原文:（P486）“胰腺及胰周脓肿是指胰腺和（或）胰腺周围的包裹性积脓，由胰腺组织和（或）胰周组织坏死液化继发感染所致，脓液培养有细菌或真菌生长”;（P486）“胰腺假性囊肿有胰液经由坏死破损的胰管溢出在胰腺周围液体积聚，被纤维组织包裹形成假性囊肿”;（P486）“由于胰液的消化作用及感染腐蚀，特别是合并真菌感染，有时也会造成腹腔或腹膜后的大出血”;（P350）“需要大量液体复苏如大面积烧伤、重症胰腺炎、出血性休克等病人，均可能出现腹内压增高”。
分析:上述冗长原文分布在不同段落，再次说明多选题要靠一定的理解力去“猜”。
一是题干说“可能”，无明显错误则全选，二是各题肢并发症须理解到位，常有两类选项:此处为胰腺炎特异性的脓肿vs假性囊肿，非特异的出血与腹腔压力增大。
答案：ABCD2017N163X急性胰腺炎手术适应证为A.膀胱测压22mmHgB.合并胆道梗阻C.保守治疗后，病情急剧恶化D.脓肿形成课本原文:（P486）“手术适应证：①急性胰腺炎不能排除其他急腹症时；②胰腺和胰周组织坏死继发感染；③伴胆总管下端梗阻或胆道感染者；④合并肠穿孔、大出血或胰腺假性囊肿”。
分析:一是平时看书注意掌握适应症，二是考场上没复习到用猜→排除法中数字往往是设陷阱的地方;余项无逻辑错误应选上，除非像胰腺假性囊肿这样不用手术非常规的现象。
（P350）急性胰腺炎可导致腹内压升高，严重者可出现腹腔间隔室综合征，若非手术治疗无效，腹内压持续＞25mmHg且威胁生命时，应施行腹腔切开术。
故排除A。
上两题启示:同一疾病很可能今年考此(16并发症)，明年考彼(17手术适应症)，19(？有精力可自行)根据课文适当扩展答案：BCD2017N160X下列有关胰腺导管腺癌的叙述，正确的有:A.5年总体生存率低于10%B.长春新碱是其首选化疗药物C.放射治疗敏感D.CA19-9是其主要血清标记物答案：AD课本原文:（P489）“目前胰腺癌居常见癌症死因的第4位…5年生存率为1%～3%（18n133 再次考察）”。
内科学第8版---急性胰腺炎 ppt课件
胰腺大量渗出，常有腹水、胸水
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病理
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病理
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病理
肠系膜上的皂化斑
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临床表现
轻症急性胰腺炎（mild acute pancreatitis , MAP)
急性腹痛，较剧烈，多位于左上腹、甚至全腹，部分患者 腹痛向背部放射
病初可有恶心、呕吐、轻度发热
第四篇 消化系统疾病
第十八章
第一节急性胰腺炎
（Acute Pancreatitis）
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讲授目的和要求
1.掌握本病各种类型的临床特点、诊断要点及治 疗措施
2.熟悉本病的并发症、鉴别诊断及预防
3.了解本病的病因及发病机制
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讲授主要内容
概述 病因和发病机制
病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 鉴别诊断
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病因
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病因及发病机制
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病因---酒精
酒精引起急性胰腺炎机制
1.乙醇通过刺激胃酸分泌，使胰泌素与缩胆囊
素分泌，促使胰腺外分泌增加，当胰管流出道 不能充分引流大量胰液时，胰管内压升高，引 发腺泡损伤
2.酒精在胰腺内代谢时产生大量活性氧，有助
损伤的腺泡细胞，激活炎症反应的枢纽分子NF-κB,下 游炎症因子、活性氧增加血管通透性，导致大量炎性 渗出
胰腺微循环障碍使胰腺出血、坏死
炎症过程的众多因素可以正反馈方式相互作用，炎症 逐级放大，超过机体的能力时，炎症向全身扩展，出 现多器官炎性损伤及功能障碍
普通外科学(医学高级)：胰腺疾病考点五
普通外科学(医学高级)：胰腺疾病考点五1、单选患者上腹痛4天，局部压痛，巩膜可疑黄染，体温38℃，白细胞15×1O/L，血清淀粉酶值200U/dl(Somogyi法)，尿淀粉酶360U/dl(Somogyi 法)，（江南博哥）诊断考虑()A．急性胃炎B．急性胆管炎C．急性胆囊炎D．急性胰腺炎E．异位阑尾炎正确答案：D2、多选下列胰的描述，正确的是()A．胰体的后方有肠系膜上静脉通过B．胰颈位于肝门静脉起始部的前方C．胰头的前面有横结肠系膜根越过D．钩突绕至肠系膜上血管的后方E．胰尾伸入胃脾韧带内正确答案：B, C, D3、单选预防急性胰腺炎发生中有重要意义的措施是()A．防止胆道疾病B．经常服用磺胺药或抗生素C．经常服用消化酶药物D．积极治疗十二指肠疾病E．注意饮食卫生正确答案：A4、单选胰腺癌最常见的首发症状是（）。
A.食欲缺乏B.消瘦乏力C.上腹痛和上腹饱胀不适D.黄疸E.发热正确答案：C5、多选位于胰体的后面的结构有()A．下腔静脉B．腹主动脉C．左肾上腺D．脾动脉E．脾静脉正确答案：B, C, E6、单选正常人胰管与胆总管末段开口汇合形成共同通道约（）。
A.90%B.80%C.85%D.95%E.70%正确答案：C7、单选患者，女，47岁，油腻饮食3小时后突发右上腹持续性刀割样疼痛，向腰部放射，伴恶心、呕吐2天。
体检：上腹部有明显压痛，无包块，轻度肌紧张。
白细胞轻度增高有核左移，血淀粉酶600U/dl(Somogyi法)，尿淀粉酶300U/dl(Somogyi法)。
X线检查：胃、小肠充气扩张，有液平。
应诊断为() A．急性胆囊炎B．胆石症C．肠梗阻D．急性胃扩张E．急性胰腺炎正确答案：E8、单选下列急性水肿性胰腺炎的病理改变，错误的是（）。
A.病变多局限在体尾部B.胰腺肿胀，充血，被膜下积液C.腹腔内脂肪组织可见散在粟粒状或斑状的黄白色皂化斑D.大量血性腹水E.腹部体征局限在上腹部，无全身性多器官损害正确答案：D9、单选胰头癌最主要的症状是()A．发热B．呕血、黑便C．消瘦乏力D．腹痛、腹部不适E．黄疸正确答案：E10、问答题简述重症急性胰腺炎的临床表现特点。
外科学温医大胰腺疾病-精品文档页
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生理概要
内分泌； 胰岛—主要分布胰体尾部约100万个 胰岛素，胰高血糖素，生长抑素 胃泌素，胰多肽，血管活性肠肽等
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生理概要
外分泌----胰液 750----1500ml/天
消化酶----淀粉酶,蛋白酶,脂肪酶 胶原酶,弹性蛋白酶等
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第二节 急性胰腺炎：
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急性胰腺炎
临床特点
不同原因的胰腺炎中，以酒精性胰腺炎最为凶险 这类胰腺炎的淀粉酶和脂肪酶有时仅有轻度升高， 在治疗中要引起警惕
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急性胰腺炎
3）十二指肠液反流；激活胰酶 4）创伤因素----损伤,医源性
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急性胰腺炎
十二指肠液返流 机制
十二指肠内容物 肠激酶、已被激活的各种胰酶、胆汁酸和乳化的 脂肪，可能还有细菌
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胰头癌
病因： 30%---吸烟 20%---饮食习惯 5-10%---遗传因素 5%------慢性胰腺炎 40%-----病因不明
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胰头癌
与年龄增长有关 与富含脂肪和蛋白质饮食有关 与吸烟饮酒有关 与糖尿病有关 与慢性胰腺炎有关
精选课件
胰头癌
胰管癌
---- 胰管上皮细胞癌，约占90％
共同通道约占正常人群的80％ 感染胆汁中的细菌的作用：结合胆汁酸――
游离胆汁酸
精选课件
急性胰腺炎
局部作用 卵磷脂——溶血卵磷脂——胰腺 组织的坏死
全身作用 破坏肺泡表面的卵磷脂——肺 泡表面张力下降，ARDS ——促使组织胺释放——循环衰竭
精选课件
精选课件
急性胰腺炎
问题提出：统计资料提示胆源性胰腺炎 中，有结石嵌顿在壶腹部者仅占5%
82页外科学：胰腺疾病课件
先天性胰腺异常
种类
包括先天性胰腺缺如、 胰腺发育不全、环状胰
腺等。
临床表现
因种类不同而异，可表 现为腹痛、腹胀、恶心
、呕吐等症状。
诊断方法
结合临床表现和影像学 检查进行诊断。
治疗原则
根据具体情况选择保守 治疗或手术治疗。
07
总结与展望
当前存在问题和挑战
1 2
胰腺疾病发病机制尚未完全明确
诊断方法
主要包括B超、CT、MRI等影像学检 查，以及血清学检查如淀粉酶、脂肪 酶等。对于难以确诊的病例，可进行 穿刺活检或手术探查。
胰腺囊肿治疗方法及预后
治疗方法
对于无症状的小囊肿，可不予治疗，定期随访观察即可。对 于有症状的囊肿或囊肿较大者，可采取手术治疗，如囊肿切 除术、内引流术等。对于囊性肿瘤，应根据肿瘤性质采取相 应的手术或放化疗措施。
胰腺癌临床表现与诊断
临床表现
早期胰腺癌多无明显症状，随着病情发展，可出现腹痛、黄疸、消瘦、乏力等症 状。
诊断方法
胰腺癌的诊断主要依靠影像学检查（如B超、CT、MRI等）和实验室检查（如肿 瘤标志物检测等）。对于疑似病例，可进行穿刺活检或手术切除后病理检查以明 确诊断。
胰腺癌治疗方法及预后
治疗方法
慢性胰腺炎临床表现与诊断
腹痛
多位于上腹部，弥散，可放射至背部、两肋，坐 起或前倾有所缓解。
体征
轻度慢性胰腺炎很少有阳性体征，部分病例有上 腹轻度压痛；晚期慢性胰腺炎因脂肪泻可有营养 不良的表现；若急性发作，则可出现中至重度的 上腹压痛。
胰腺功能不全
不同程度的消化不良症状如腹胀、纳差、厌油、 消瘦、脂肪泻等；半数患者因为内分泌功能障碍 发生糖尿病。
人卫版药理学第8版37胰岛素及其他降糖药
新指南2型糖尿病控制目标更新： 血糖微调、血压放宽、血脂从严的综合管理
肝糖原分解
转化为甘油三酯
Ins对糖代谢的作用
2、脂代谢： 促进脂肪酸的转运 促进脂肪合成 抑制分解 ↓游离脂肪酸和酮体生成
3、蛋白质代谢： 促进蛋白质合成、氨基酸转运 抑制分解
其他药理作用
钾离子转运：激活钠、钾-ATP酶，K+ 内流增加，胞内K+浓度增加。
加快心率，心肌收缩力增加，肾血流 量减少。
This high blood sugar produces the classical symptoms of polyuria (frequent urination), polydipsia (increased thirst) and polyphagia (increased hunger).
混合
诺和制剂：短效与 中效混和制剂
静脉或 皮下
皮下
立即 1h内
急救 短 餐前0.5h，
tid－qid
介于短效 介于短效 餐前0.5-1h， 与中效间 与中效间 qd-bid
四. 临床应用－治疗糖尿病
重症糖尿病(IDDM,Ⅰ型） 非胰岛素依赖型糖尿病，经饮食控制及口服降糖药未
能控制者 糖尿病发生各种急性或严重并发症（酮症酸中毒及非
中、长效胰岛素制剂
延长胰岛素作用时间，制成中、长效制剂 用碱性蛋白质与之结合，提高等电点 （7.3）；加入微量锌使制剂稳定，成为混 悬剂 注射后→沉淀→缓慢释放吸收 中、长效制剂， 不可静脉注射(皮下注射)
来得时(甘精胰岛素）
销售额：63.4亿欧元(2014)，赛诺菲生产。 占据了长效胰岛素市场80％的份额。 是一种在中性pH液中溶解度低的人胰岛素类似物。 在本品酸性pH（pH=4）注射液中，完全溶解。 注入皮下组织后，因酸性溶液被中和而形成的微 细沉积物可持续释放少量甘精胰岛素，从而产生 可预见的、有长效作用的、平稳、无峰值的血药 浓度/时间特性。
第二十三章 胰腺疾病患者的护理教案
5．潜在并发症：出血、胰瘘、肠瘘、休克、感染、MODS等。
【护理措施】
（一）术前护理
1．心理护理
2．疼痛护理 禁食、持续胃肠减压、遵医嘱给予抗胰酶药物、解痉剂和抑制胰腺分泌的药物。
3．病情观察
4．营养支持
5．控制体温
（二）术后护理
1．管道的护理 分别标明每根导管的名称、放置部位及其作用，严格按照各种引流的护理要求进行操作。护理中要注意妥善固定、保持通畅、准确记录各种引流物的性状、颜色、量，防止污染，定期更换外接的消毒引流袋。
（三）健康教育
1．指导病人合理进食，勿暴饮暴食，忌酒及生冷油腻的食物。
2．出院后如有不适，应及时就诊。
第二节 胰腺癌患者的护理
【概述】
1．病因 吸烟是胰腺癌发病主要危险因素，长期接触某些金属、石棉、糖尿病、慢性胰腺炎病人及胰腺癌病人的亲属患胰腺癌的危险性较高。
2．病理 90%的胰腺癌为导管细胞腺癌，其次为腺泡细胞癌，黏液性囊腺癌和胰母细胞癌等较少见。
（3）胰瘘：持续负压引流、静脉营养支持、用生长抑素抑制胰液分泌、用氧化锌软膏保护周围皮肤。
（4）感染：保持引流通畅、合理应用抗生素、防止腹腔内感染。
（5）血糖异常：高血糖者先调节饮食，必要时遵医嘱应用胰岛素控制血糖。
（三）健康教育
1．指导病人合理饮食
2．坚持放化疗
3．定期复查
3．心理-社会状况
4．辅助检查
（1）实验室检查：包括血清、尿淀粉酶测定、血脂肪酶测定、血钙测定、诊断性腹腔穿刺等。
（2）影像学检查：B超为首选的影像学检查方法。CT、MRI是急性胰腺炎重要的诊断方法。
（二）治疗要点
1．非手术治疗 包括禁食、胃肠减压、补液、抑制胰腺分泌、镇痛解痉、营养支持、应用抗生素等。
第八版外科学 胰腺疾病通用课件
01 02 03 04
CT扫描
清晰显示胰腺及其与周围组织的 解剖关系，发现微小病变，评估 肿瘤分期。
血管造影
了解胰腺血管状况，为手术或介 入治疗提供依据。
内窥镜检查
ERCP（内镜逆行胰胆管造影）
01
通过内镜观察胰管、胆管结构，诊断胰管病变及取组织活检。
EUS（内镜超声）
02
高频超声探头直接接触消化道壁，观察胰腺实质及周围淋巴结
用于缓解患者的疼痛症状。
抗生素
对于感染引起的胰腺炎，需要使用抗生素来控制 感染。
其他辅助药物
如抑酸药、利尿药等，根据病情需要使用。
其他治疗方法
物理治疗
如红外线照射、按摩等，可以缓 解疼痛和促进康复。
心理治疗
对于焦虑、抑郁等心理问题，需 要进行心理疏导和治疗。
05
胰腺疾病的预防与康复
Chapter
药物联合治疗
针对胰腺癌细胞的耐药性问题，研究者们正在探 索多种药物的联合治疗方案，以提高治疗效果。
基因治疗与细胞治疗
基因编辑技术的突破
基因编辑技术如CRISPR-Cas9为胰腺疾病的基因治疗提供了新的 手段，有望从根本上改变疾病的进程。
细胞治疗的进展
干细胞和免疫细胞治疗在胰腺疾病中取得了一定的成果，为临床治 疗提供了新的思路。
预防措施
保持健康的生活方式
合理饮食、适量运动、戒烟限酒，以降低胰腺疾病的风险。
控制慢性疾病
积极治疗和控制糖尿病、高血压等慢性疾病，减少对胰腺的损害。
定期体检
定期进行腹部超声、血液生化等检查，以便早期发现胰腺疾病。
康复治疗
药物治疗
根据病情需要，使用止痛药、抗炎药、降糖药等药物进行治疗。
外科护理学配套光盘_胰腺疾病病人的护理课件
营养支持的注意事项与并发症处理
避免过量摄入脂肪
胰腺疾病病人应避免摄入过多的脂肪，以免加重 胰腺的负担。
控制血糖
对于伴有糖尿病的病人，营养支持时应控制血糖 水平，并遵循医生的治疗方案。
预防并发症
营养支持过程中需注意预防并发症的发生，如感 染、静脉炎等。如出现不适症状，应及时处理。
06
胰腺疾病病人的护理案例分析
辅助治疗
03
营养支持作为辅助治疗手段，可以促进病人的康复，缩短病程
。
营养支持的实施方法
肠内营养
对于能够经口进食的病人，应给予高蛋白、高热量、低脂肪的饮 食，并遵循少量多餐的原则。
肠外营养
对于无法经口进食或肠内营养无法满足机体需求的病人，可采用 肠外营养，包括静脉注射营养液、鼻饲等。
特殊饮食
根据病人的病情和医生的建议，可采用低脂、低糖、高纤维等特 殊饮食。
胰腺分泌的胰液含有多种消化酶 ，如胰蛋白酶、脂肪酶和淀粉酶
等，用于辅助消化食物。
调节血糖
胰腺分泌的胰岛素和胰高血糖素等 激素，有助于调节血糖水平。
促进消化吸收
胰腺不仅分泌消化酶，还分泌多种 营养物质，如维生素和矿物质，帮 助人体消化和吸收食物中的营养。
胰腺疾病的分类与病因
01
02
03
急性胰腺炎
急性胰腺炎是胰腺的急性 炎症，通常由胆结石、酗 酒、暴饮暴食等因素引起 。
术中护理
熟悉手术方式、麻醉方式及手术步骤，密切观察病人的生命体征及 术中病情变化，保证病人安全度过手术期。
术后护理
观察病人术后生命体征和病情变化，做好疼痛护理和心理支持，指 导病人进行术后康复锻炼，预防术后并发症。
术后并发症的预防与处理
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后天获得的胰腺真性囊肿 继发于胰管阻塞 首选手术切除
Sabiston textbook of surgery 18th edition
第43章 胰腺疾病
2.1胰腺癌
D细胞-生长抑素等
第43章 胰腺疾病
胰腺炎*
急性胰腺炎 慢性胰腺炎
第43章 胰腺疾病
（一）急性胰腺炎 Acute pancreatitis
第43章 胰腺疾病
病因
★ 梗阻因素 胆石、蛔虫胆汁返流胰液激活 ★ 暴饮暴食 胰液过量分泌、胰管梗阻 ★ 胰腺创伤 外伤、ERCP ★ 胰腺缺血 ★ 感染 ★ 特发性胰腺炎
“自我消化”作用
第43章 胰腺疾病
胆汁返流 胰酶激活
十二指肠液反流
自我消化
弹性蛋白酶破坏弹性 组织胰腺充血出血
磷脂酶A激活细胞膜 的磷脂，使卵磷脂 转变成溶血卵磷脂， 引起胰腺和胰周组 织的广泛坏死
脂肪酶使脂肪分解 坏死，并与钙离子 结合形成皂化斑， 可使血钙降低
第43章 胰腺疾病
胰腺大量分泌 刺激作用
第43章 胰腺疾病
超声检查
第43章 胰腺疾病
非手术治疗
★ 禁食,胃肠减压 ★ 防止休克 ★ 解痉止痛 ★ 抑制胰腺分泌—生长抑素 ★ 营养支持 ★ 抗生素
第43章 胰腺疾病
手术治疗
手术治疗指征: ★ 继发性胰腺感染 ★ 合并胆道病变 ★ 经治疗后临床症状继续恶化
手术方式: 灌洗引流、坏死组织清除、
第43章 胰腺疾病
在正常情况下不产生自身消化的原因：
★ 胰管上皮有粘多糖保护 ★ 大部分胰酶以不激活的胰酶原存在 ★ 血液和胰液中含有少量胰酶抑制物可中和
少量激活的胰酶 ★ 胰腺腺泡细胞具有代谢活力阻止胰酶侵入
细胞。
第43章 胰腺疾病
发病机制
胰腺消化酶异常激活后 对本器官及其周围脏器产生消化作用
酒精
Oddi括约肌痉挛 胰腺损伤
直接损伤腺泡细胞 欧美发病原因
胰酶激活
第43章 胰腺疾病
胰腺血液循环障碍
胰腺组织坏死
重症胰腺炎又称为全身 过度炎症反应综合征
与细胞因子、血管活性 物质有关
后期
合并感染 多器官功能衰竭
第43章 胰腺疾病
血 及 局 灶 性 坏 死
镜 下 炎 性 细 胞 浸 润 、 伴 有 轻 度 出
尿淀粉酶-高于460 U/L,发作后24小时 升高,可持续1-2周.
第43章 胰腺疾病
★ 血常规:白细胞升高 ★ 电解质:低钙(病后2-3天)等 ★ 血气分析:ARDS表现 ★ 诊断性穿刺:腹水淀粉酶水平升高
培养药敏涂片
第43章 胰腺疾病
诊断:CT检查示正常胰腺
第43章 胰腺疾病
急 性 胰 腺 炎 CT
实验室检查
血、尿淀粉酶在急性发作时可增高。 镜下观察粪便有多量脂肪滴和未消化的 肌纤维。 尿糖和糖耐量试验呈阳性改变。
影像检查
B型超声检查：胰腺形态不规 整、腺体肿大或缩小，胰石，胰 管扩张或呈分段不规则扩张，胰 腺囊肿等。
内镜逆行胰胆管造影：胰管粗 细不规则，胰石或囊肿；胆石或 胆总管改变。
X线腹部平片 胰腺可有结石、钙化 CT 胰腺肿大或缩小，边缘不清， 密度降低，钙化，胰石，胰腺囊肿。 胆石和胆总管改变。
★ 恶心,呕吐 ★ 腹胀 病情加重表现，肠麻痹胀气、后
腹膜炎症 ★ 腹膜炎体征 ★ 其他:Gery-Turner征、
发热、黄疸、 Cullen征、休克
第43章 胰腺疾病
诊断
1.临床表现 2.实验室检查 3.影像学检查
第43章 胰腺疾病
实验室检查
★ 胰酶测定:
血淀粉酶-高于100 U/L,发病后2小时 开始升高,24小时达高峰,持续4-5天.
规则性胰腺切除、三造瘘
目的：清除胰酶、毒性物质和坏死组织
对胆源性胰腺炎:ERCP/EST取石引流 急诊手术解除梗阻
第43章 胰腺疾病
（二）慢性胰腺炎
慢性复发性胰腺炎
★ 胰腺内、外分泌功能衰退、丧失 ★ 胰腺影像学检查以及胰腺组织学 ★ 反复发作 上腹痛 ★ 检查异常等 ★ 病期应在半年以上。
病因
第43章 胰腺疾病
手术方式
内引流术 外引流术 胰腺假性囊肿切除术
Zollinger's Atlas of Surgical Operations, 8th Edition
第43章 胰腺疾病
1.2胰腺其他囊肿
先天性胰腺囊肿
胰管系统先天性畸形所致 内壁衬覆柱状、立方上皮 首选手术治疗
国外--饮酒 国内--胆道疾病
营养不良、中毒等
病理
破胰胰胰 坏腺管腺 、组结萎 纤织石缩 维不 、 增可 变 生逆 硬 、变 导化 管： 狭腺 窄泡
细 胞
症状
腹痛是最常见的症状，呈反复发作 食欲不振、饱胀、嗳气 排便次数增多、腹泻、量多；脂及特殊检查
充 血 、 变 硬
局 限 性 或 弥 漫 性 水 肿 、 被 膜 紧 张
见 ）
★
急 性 水 肿 型 胰 腺 炎 （ 胰 体 尾 多
病理
第43章 胰腺疾病
★ 急性出血坏死性胰腺炎
广泛出血坏死、胰腺发黑、变软
血性腹水、有皂化斑 、胰腺脓肿
第43章 胰腺疾病
临床表现
★ 腹痛 饮酒或高脂餐后中上腹偏左、腰背放射
外科学
胰腺疾病
刘新刚 内蒙古民族大学第二临床医学院
第43章 胰腺疾病
解剖生理概要
第43章 胰腺疾病
第43章 胰腺疾病 切开后腹膜向左牵开十 胰十二指肠背面结构 二指肠及胰头部
第43章 胰腺疾病
胰腺的外分泌、 内分泌功能
★ 胰液量 750ml-1500ml/d ★ 多种消化酶 ★ 胰岛B细胞-胰岛素、A细胞-胰高血糖素
第43章 胰腺疾病
非手术疗法
原则 控制腹痛、尽力调整胰腺内外分泌功能 镇痛（药物、腹腔神经丛封闭） 饮食及胰酶制剂治疗 糖尿病者服用降糖药 营养支持
第43章 胰腺疾病
手术疗法 目的减轻疼痛
保留胰腺功能 壶腹切开 胰管引流 胰腺切除
第43章 胰腺疾病
胰腺肿瘤
第43章 胰腺疾病
1.1胰腺假性囊肿
囊内壁无上皮细胞，最常见的胰腺囊性病变 多继发于胰腺炎或上腹部外伤后 主要表现为压迫症状，继发感染后可有相应症状 BUS可确定囊肿的部位和大小；CT可显示囊肿与胰腺的关系
第43章 胰腺疾病
手术适应证
出现出血、感染、破裂、压迫等 并发症
囊肿直径≥6 cm 保守治疗时囊肿无缩小反而增大 多发性囊肿 囊肿壁厚 合并慢性胰腺炎及胰管狭窄