[课件]病案首页规范填写与主要诊断及主要手术的选择原则2013PPT
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病案首页主要诊断的选择原则课件
出院诊断
主要诊断 病毒性脑膜炎
其他诊断
法洛氏四联症
主要诊断的选择
（二）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为
主要诊断。
出院诊断 主要诊断 其他诊断 肺炎克雷伯菌败血症 脓毒性休克
主要诊断的选择
（三）以手术治疗为住院目的的，这选择与手术治疗相
一致的疾病作为主要诊断。 出院诊断 主要诊断 其他诊断
出院诊断 主要诊断 其他诊断 食管胃底静脉曲张破裂出血 肝硬化 门脉高压
主要诊断的选择
（八）住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病
时，按以下原则选择主要诊断： 1.手术导致的并发症，选择原发病为主要诊断； 2.非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第一 条选择主要诊断。
出院诊断
主要诊 断 其他诊 断 子宫平滑肌瘤 切口疝伴小肠梗 阻
手术日期
2015年3月2 日 2015年3月6 日
主要手术名称
子宫平滑肌瘤剔除术 腹壁切口疝修补术
主要诊断的选择
（八）住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症
或疾病时，按以下原则选择主要诊断： 1.手术导致的并发症，选择原发病为主要诊断； 2.非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病， 按第一条选择主要诊断。 出院诊断 主要诊断 其他诊断 金黄色葡萄球菌肺炎
责进行了明确的规定。 对涉及病案首页数据质量控制的相关环节实现精 细化管理，以利于推动病案首页数据质量持续改 进。
各司其职
临床医生应当按照本规范要求填写诊断及 手术操 作等诊疗信息，并对填写内容负责。 编码员应当按照本规范要求准确编写疾病分类和
手术操作代码。临床医生已做出明确诊断，但书 写格式不符合疾病手术分类规则的，编码员可按 分类规则实施编码。 医疗机构应做好住院病案首页费用归类，确保每 笔费用类别清晰、准确。 信息管理人员应当按照数据传输接口标准及时上 传数据，确保住院病案首页数据完整、准确。
《病案首页培训》教学课件
治疗效果与转归
治疗效果
根据患者病情变化和检查结果， 评估治疗效果，包括症状缓解、 指标改善、并发症控制等方面。
转归情况
记录患者的出院情况，包括治愈、 好转、未愈、死亡等，以及出院时 患者的状态和后续治疗建议。
随访计划
针对患者病情和转归情况，制定相 应的随访计划，包括随访时间、随 访内容、随访方式等，以确保患者 得到持续的关注和治疗。
归档要求
病案首页应按照医院规定的归档流程 进行归档。归档前应对首页信息进行 再次核对，确保信息完整、准确。归 档后应按照病历号顺序存放，方便查 找和管理。
首页填写常见问题及解决方法
01
问题一
填写不规范，如字迹潦草、涂改严重等。解决方法：加强培训，提高医
务人员书写规范意识；使用电子版病案首页，减少手写错误。
联系电话
记录患者或其家属的联系方式，确保在 需要时能够及时联系到他们。同时，应 注意保护患者隐私，避免泄露其个人信 息。
住址、工作单位等
住址
详细记录患者的家庭住址或常住地址，以便在需要时进行家访 或寄送相关文件。
工作单位
记录患者的工作单位及职务，有助于了解患者的工作环境及可 能存在的职业风险。对于无工作单位的患者，可记录其经济状 况或收入来源。
结构与内容
结构
病案首页通常由基本信息、诊断信息、手术操作信息、其他信息等几个主要部分构 成。
内容
包括患者姓名、性别、年龄、职业等基本信息，入院日期、出院日期、住院天数等 住院信息，以及主要诊断、次要诊断、病理诊断等诊断信息，手术名称、手术日期、 手术者等手术信息，还有费用、医保、签名等其他信息。
填写规范与要求
根据患者病情和营养需求，制定 合理的饮食计划，包括饮食种类、
病案首页填写说明ppt课件
二、部分项目填写说明
年龄：指患者的实足年
06 龄，为患者出生后按照日历
计算的历法年龄。年龄满1周 岁的，以实足年龄的相应整 数填写；年龄不足1周岁的， 按照实足年龄的月龄填写， 以分数形式表示：分数的整 数部分代表实足月龄，分数 部分分母为30，分子为不足 1个月的天数，如“2 15/30 月”代表患儿实足年龄为2个 月又15天。
住院费用（元）：总费用_
_（自付金额：
）
1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费： （2）一般治疗操作费： （3）护理费：
（4）其他费用：
2.诊断类：（5）病理诊断费： （6）实验室诊断费： （7）影像学诊断费：
（8）临床诊断项目费： 3.治疗类：（9）非手术治疗项目费：
（临床物理治疗费：4.费）用信息
出生地
省（区、市） 市 县 籍贯 省（区、市） 市 民族
身份证号
职业
婚姻 □ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他
现住址 户口地址
省（区、市） 市 县 电话 省（区、市） 市 县
邮编 邮编
1.患者信息
工作单位及地址
单位电话
邮编
联系人姓名
关系
地址
电话
入院途径 □ 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他
二、病案首页项目填写基本要求
• 病案首页项目填写基本要求
（一）凡本次修 订的病案首页与前一 版病案首页相同的项 目，未就项目填写内 容进行说明的，仍按 照《卫生部关于修订 下发住院病案首页的 通知》（卫医发 〔2001〕286号）执 行。
1
（二）签名部 分可由相应医师、 护士、编码员手 写签名或使用可 靠的电子签名。
2017
病案首页主要诊断的选择原则(PPT37页)
• 例1、 扁桃体腺样体肥大 慢性阑尾炎 行扁桃体腺样体摘除术
• 选择：扁桃体腺样体肥大
• 十一、因怀疑诊断住院，在出院时仍未确诊，按国家ICD-10的诊断标准： • 怀疑诊断要按肯定编码，而且可作为主要诊断 • 经检查后排除的可能情况分类到Z03、-（这一组编码时可疑疾病和情况的医
疗观察与评价） • 例：急性胆囊炎待排外
诊断为：急性胆囊炎 • 例：可疑肺癌（已排除）
诊断为：可疑恶性肿瘤的观察
• 十二.妊娠分娩和产褥期主要情况的选择：选择影响妊娠、分娩、产褥期处理 的最主要并发症。
• 1）人工流产或自然流产伴有绝育者，选择流产为主要诊断。分娩伴有绝育者， 则选择分娩的并发症为主要诊断。
例如： 人工流产术后
延迟性出血
一、主要诊断的选择原则 二、主要手术/操作的选择
1.对身体健康 危害最大，
3.住院时间最 长的疾病，
2.花费医疗 资源最多，
4.外科的主要诊断指患者 住院接受手术进行治疗的
疾病，
5.产科的主要诊断 指产科的主要并发
症或伴随疾病。
一、对身体健康危害最大，
例：有一病人在普外科以急性坏疽性阑尾炎伴穿孔， 行阑尾炎切除术后发生急性前壁心肌梗塞，进行PCI 介入手术治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗塞做为 主要诊断。
• 创伤性硬膜下出血伴有头部挤压伤 主要诊断为：创伤性硬膜下出血 头部挤压伤
• 七、骨折伴随有同一部位的伤口或挤压伤，以骨折为主要诊断。
正确 例如：主要诊断：尺骨开放性骨折
其他诊断：前臂开放性损伤
对于外伤的病人，有开放性伤口，病情较急的，需要及时处 理，病例分型应填“B、C、D”，不填“A”正确
四、内部损伤伴有浅表损伤或开放性伤口时，以内部 损伤作为主要诊断。
• 选择：扁桃体腺样体肥大
• 十一、因怀疑诊断住院，在出院时仍未确诊，按国家ICD-10的诊断标准： • 怀疑诊断要按肯定编码，而且可作为主要诊断 • 经检查后排除的可能情况分类到Z03、-（这一组编码时可疑疾病和情况的医
疗观察与评价） • 例：急性胆囊炎待排外
诊断为：急性胆囊炎 • 例：可疑肺癌（已排除）
诊断为：可疑恶性肿瘤的观察
• 十二.妊娠分娩和产褥期主要情况的选择：选择影响妊娠、分娩、产褥期处理 的最主要并发症。
• 1）人工流产或自然流产伴有绝育者，选择流产为主要诊断。分娩伴有绝育者， 则选择分娩的并发症为主要诊断。
例如： 人工流产术后
延迟性出血
一、主要诊断的选择原则 二、主要手术/操作的选择
1.对身体健康 危害最大，
3.住院时间最 长的疾病，
2.花费医疗 资源最多，
4.外科的主要诊断指患者 住院接受手术进行治疗的
疾病，
5.产科的主要诊断 指产科的主要并发
症或伴随疾病。
一、对身体健康危害最大，
例：有一病人在普外科以急性坏疽性阑尾炎伴穿孔， 行阑尾炎切除术后发生急性前壁心肌梗塞，进行PCI 介入手术治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗塞做为 主要诊断。
• 创伤性硬膜下出血伴有头部挤压伤 主要诊断为：创伤性硬膜下出血 头部挤压伤
• 七、骨折伴随有同一部位的伤口或挤压伤，以骨折为主要诊断。
正确 例如：主要诊断：尺骨开放性骨折
其他诊断：前臂开放性损伤
对于外伤的病人，有开放性伤口，病情较急的，需要及时处 理，病例分型应填“B、C、D”，不填“A”正确
四、内部损伤伴有浅表损伤或开放性伤口时，以内部 损伤作为主要诊断。
规范填写病案首页演示精品PPT课件
策略：
▪ 现在病案号多是采用流水号，如果同一患 ▪ 者在同一医疗机构多次住院使用同一病案 ▪ 号，就能准确填写。
▪ 详细询问既往病史，调阅旧病历
2.出生地：指患者出生时所在地点。 现住址：指患者来院前近期的常住地址。 户口地址：指患者户籍登记所在地址，按 户口所在地填写。
问题：
▪ 常将外地来苏患者的临时现住址写成出生 ▪ 地，与患者身份证地址不符，部分地区医 ▪ 疗费用难以报销。
苏大附一院质量管理处
一. 病案首页的重要性
▪ 医疗记录的精华浓缩!
▪ 整个病案中信息最集中,最重要,最核心的部分!
病▪
上级部门：医院质量ห้องสมุดไป่ตู้测评价（ 卫统
4表的出院病人调查表，临床路径，病种调查）
案 首▪
研，管理
医院：决策，考核，医保付费，科
页▪
患者：医疗保险及农村合作医疗的报
销，肿瘤病人的赠药，法律书证
▪ 非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如 ▪ 介入操作）也需要填写。
▪ 内科操作，如：造血干细胞移植，肾穿刺， ▪ 皮下肿物切除，胃镜下胃息肉切除等等， ▪ 没有在首页上填写。
▪ 新增0类切口：指经人体自然腔道进行的手 ▪ 术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、 ▪ 经脐单孔腹腔镜手术等。
▪ 血管介入手术，膀胱镜手术，输尿管镜手 ▪ 术等等都属于0类切口
▪ 当从入院科室转入其他科治疗，病情平稳 ▪ 后又回到入院科室，转入转出常会漏填
▪ 转科科别填写不全，转科几次，只填写部 ▪ 分科别。超过一次以上的转科，用“→” ▪ 转接表示。
5. 门（急）诊诊断：由门（急）诊 接诊医师在住院证上填写的门（急） 诊诊断。
▪ 不是入院诊断。入院诊断是患者住院后由 ▪ 主治医生首次查房后所确定的诊断。以主 ▪ 治医师签字后的住院病历或入院记录上的 ▪ 诊断为依据。
规范填写病案首页PPT课件
.
25
8. 病理诊断、病理号漏填
▪ 有些病理报告当时没有出来，等报告出来 ▪ 后必须补填。
▪ 影响出院诊断的准确性。
.
26
9. 药物过敏漏填
▪ 需用红笔填写引发过敏反应的具体药物名 ▪ 称，如：青霉素。如无过敏药物在该栏目 ▪ 中写“无”，不得用划“一”表示。
▪ 影响后续治疗药物的选择。
.
27
10. 血型填写错误
.
33
▪ Ⅲ类切口：感染切口，即邻近感染区或组 ▪ 织直接暴露于感染物。包括与口腔通连的 ▪ 手术切口(如唇裂、腭裂手术等)。
▪ 在判定切口类别有困难时，宜定下一类， ▪ 如不能确定为“Ⅰ”类者可定为“Ⅱ”类。
.
34
愈合等级“其他”漏填
▪ Ⅰ/其他， Ⅱ/其他， Ⅲ /其他
▪ 出院时切口未达到拆线时间， 切口未拆 线
.
22
7. 损伤、中毒的外部原因漏填或错 填
▪ 指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质。 ▪ 不可以笼统填写车祸、外伤等。
▪ 凡主要诊断为S、T编码的，必须填写外部 ▪ 原因。如主要诊断不是损伤编码，其他诊 ▪ 断为S、T编码，则不需要填写。
.
23
.
24
▪ 外部原因的编码为V、W、X、Y段，不能填 ▪ 系统编码
销，肿瘤病人的赠药，法律书证
.
2
▪ 病案首页信息的影响：
▪
医疗统计分析的结果
▪
评价
等级医院的评审： 第七章 日常统计学
.
3
.
4
▪ 反映医院的医疗质量水平和管理水平
.
5
二. 病案首页内容
▪ 2012年1月1日开始施行第3版全国统一的病 案首页
病案首页填写规范PPT课件
输血、抢救、会诊等特 殊治疗情况
医院感染名称、感染日 期及感染部位
患者知情同意书签署情 况
03
填写规范与要求
填写基本原则
01
02
03
客观真实
病案首页所填内容必须真 实可靠，符合患者实际情 况。
及时准确
各项信息应在规定时间内 完成填写，确保信息的准 确性。
完整规范
按照规定的格式和要求填 写，不缺项、不漏项。
05
04
手术与操作信息
包括手术名称、手术日期、手术级别 等，应详细记录手术过程和操作情况 。
常见错误及避免方法
漏填或错填
由于疏忽或粗心导致漏填或错 填信息，应加强核对和审查机 制，确保信息的准确性和完整
性。
编码错误
诊断或手术编码不准确或不符 合规范，应提高编码人员的专 业水平和责任心，加强培训和 考核。
解答
诊断信息包括主要诊断、次要诊断等，应准确反映患者病 情。主要诊断是指对患者当前住院过程与治疗效果影响最 大的疾病或情况，应准确、全面地填写。
问题三
手术操作填写有哪些注意事项？
解答
手术操作填写应详细、准确，包括手术名称、手术部位、 手术方式等。同时，应注意手术操作与诊断的对应关系， 确保数据的一致性。
常见错误及案例分析
通过案例分析，展示了病案首页填写中常见的错误和问题，如诊断名称 不规范、手术名称不准确等，提醒医务人员注意避免类似错误。
未来发展趋势预测
信息化和智能化
随着医疗信息化和智能化的发展 ，未来病案首页的填写将更加便 捷、高效，通过自然语言处理等 技术实现自动提取和整理医疗信
息。
标准化和规范化
病案首页填写规范将进一步完善 和统一，推动医疗信息的标准化 和规范化，提高医疗质量和效率
正确书写疾病诊断与主要诊断的选择ppt
4
例3:老年性慢性支气管炎急性感染
支气管哮喘
肺心病
选择:老年性慢性支气管炎急性感染,分 类于J44、0慢性阻塞性肺病伴有急性下 呼吸道感染。
例4:老年性慢性支气管炎
支气管哮喘
肺心病
选择:肺心病
5
病案首页书写顺序
A本科疾病在前,她科疾病在后 B主要疾病在前,次要疾病在后 C 原发疾病在前,继发疾病在后 D 急性疾病在前,慢性疾病在后 E 后遗症在前,原手术或疾病史在后 F 危及病人生命得疾病在前,其她疾病在后 G花费医疗时间多得在前,少得在后
断填写在主要诊断栏,其它诊断按原循序填写。
7
例二 慢性支气管炎 支气管哮喘 肺气肿 肺源性心脏病 心力衰竭 心房纤颤
按要求填写 肺源性心脏病 慢性支气管炎 支气管哮喘 肺源性心脏病 肺气肿 心力衰竭 心房纤颤
例二得顺序就是根据发病得顺序填写得,很显然选择慢性支气管炎就
是不妥得,心房纤颤则就是肺心病得临床症状也不要选,虽然治疗时
33
6
例一 冠状动脉硬化性心脏病 糖尿病 慢性肾炎 急性支气管炎
按要求填写
急性支气管炎 冠状动脉硬化性心脏病 糖尿病 慢性肾炎
以上诊断情况分析,病人住院就是为了治疗急性支气管炎, 虽然冠心病,糖尿病,慢性肾炎随身体健康危害要大些,但 不就是本次住院得目得,所以把急性支气管炎作为第一诊
23
临床表现
临床表现一般就是不可以作为疾病诊断填写,要 填写得应该就是疾病。例如:痢疾都有腹痛,这 时就不必将腹痛症状作为诊断填写了,但有得临 床症状表现很重要,可以说明疾病得程度,如:腹 水、尿潴留,这样得临床表现还就是应该列上得, 只就是不要作为第一诊断,只有当出院时仍未找 到病因、明确诊断得临床诊断,才能作为诊断填 写。如:腹痛,头晕,消瘦等等。
例3:老年性慢性支气管炎急性感染
支气管哮喘
肺心病
选择:老年性慢性支气管炎急性感染,分 类于J44、0慢性阻塞性肺病伴有急性下 呼吸道感染。
例4:老年性慢性支气管炎
支气管哮喘
肺心病
选择:肺心病
5
病案首页书写顺序
A本科疾病在前,她科疾病在后 B主要疾病在前,次要疾病在后 C 原发疾病在前,继发疾病在后 D 急性疾病在前,慢性疾病在后 E 后遗症在前,原手术或疾病史在后 F 危及病人生命得疾病在前,其她疾病在后 G花费医疗时间多得在前,少得在后
断填写在主要诊断栏,其它诊断按原循序填写。
7
例二 慢性支气管炎 支气管哮喘 肺气肿 肺源性心脏病 心力衰竭 心房纤颤
按要求填写 肺源性心脏病 慢性支气管炎 支气管哮喘 肺源性心脏病 肺气肿 心力衰竭 心房纤颤
例二得顺序就是根据发病得顺序填写得,很显然选择慢性支气管炎就
是不妥得,心房纤颤则就是肺心病得临床症状也不要选,虽然治疗时
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6
例一 冠状动脉硬化性心脏病 糖尿病 慢性肾炎 急性支气管炎
按要求填写
急性支气管炎 冠状动脉硬化性心脏病 糖尿病 慢性肾炎
以上诊断情况分析,病人住院就是为了治疗急性支气管炎, 虽然冠心病,糖尿病,慢性肾炎随身体健康危害要大些,但 不就是本次住院得目得,所以把急性支气管炎作为第一诊
23
临床表现
临床表现一般就是不可以作为疾病诊断填写,要 填写得应该就是疾病。例如:痢疾都有腹痛,这 时就不必将腹痛症状作为诊断填写了,但有得临 床症状表现很重要,可以说明疾病得程度,如:腹 水、尿潴留,这样得临床表现还就是应该列上得, 只就是不要作为第一诊断,只有当出院时仍未找 到病因、明确诊断得临床诊断,才能作为诊断填 写。如:腹痛,头晕,消瘦等等。
病案首页培训ppt课件
给药途径和频率记录
给药途径
准确描述药物的给药途径，如口服、静脉注射、肌肉注射、 皮下注射、吸入等。对于特殊给药途径，如鞘内注射、关节 腔内注射等，也应详细注明。
给药频率
记录药物的给药频率，如每日一次、每日两次、隔日一次等 。对于需要特殊时间给药的药物，如餐前、餐后、睡前等， 也应注明具体时间。
抗菌药物使用情况统计
03
04
建立完善的审核机制
建立多级审核机制，对病案 首页进行定期检查和评估， 及时发现问题并进行整改。
加强与患者的沟通
医护人员应加强与患者的沟 通和交流，确保患者信息的 准确性和完整性，同时提高 患者对医疗服务的满意度。
THANKS
提供各类手术的名称及对应编码，以供学习和参 考。
手术时间与级别确定
手术时间记录
01
准确记录手术开始时间和结束时间。
手术级别判定
02
根据手术复杂程度、风险等因素，判定手术级别。
手术时间与级别关系
03
阐述手术时间与手术级别的关系，帮助理解其重要性。
操作名称及编码选择
操作名称规范
使用规范的医学术语描述操作名称。
03
常见疾病的诊断和治疗方法
针对不同疾病，病案首页应详细记录患者的诊断结果和治疗方法，包括
手术、药物、物理治疗等多种手段，为后续治疗提供参考。
常见错误示例分析
01
02
03
信息填写不准确
如患者姓名、年龄、性别 等基本信息填写错误，可 能导致医疗记录的不准确 和混乱。
诊断结果不明确
如诊断结果模糊不清、缺 乏具体细节等，可能导致 医生对患者病情的误判和 治疗不当。
紧急联系人及电话
对于无法直接联系到患者或其家属的情况，应记录紧急联系人的姓名和电话。
病历首页数据与主要诊断ppt课件(1)
（疾病分类和手术操作分类是DRGs分组的主要 依据 ）
14
病案首页诊疗项目填写 指南
15
病案首页主要诊疗项目• 诊断 1、主要诊断2、其它诊断 3、医院感染 4、病理诊断 • 手术、操作： 1、主要手术、操作 2、其它手术、操作
16
病案首页其它诊疗项目
• 出院情况：治愈、好转、未愈、死亡、其它 • 北京病案首页附页使用离院方式：转院、非医
1
漏项 缺项 填写不准 确
主要诊断的准确选择
其他诊断漏填
手术及操作项目漏填漏项
诊断及手术操作的正确编 码
10
首页数据信息的生成
首页数据库
数据信息上报
编
码
患者基本信息
诊断
手术操作
统计管理信息
11
填报病案首页涉及的 部门人员：
1. 临床医师：医疗信息（诊断，手术操作等） 2. 相关医务工作人员：患者基本信息，财务
准的《2011美国ICD-10编码和报告官方指南》
responsible for occasioning the patient‘s episode of care in hospital .选自澳大利亚《国家卫生数据字典 》
responsible for occasioning the admission of the patient to the hospital for care.选自美国AHA、AHIMA、CMS、NCHS核
病历首页数据与主要诊断
1
个人简介
• • • • • • •
副研究员 北京医科大学 医疗系 心脏外科 临床工作13年 北大医院病案统计编目室 管理工作13年 北京医院协会病案管理委员会 副主任委员 北京市医院管理研究所DRGs项目组 专家 联系电话：13701328172
14
病案首页诊疗项目填写 指南
15
病案首页主要诊疗项目• 诊断 1、主要诊断2、其它诊断 3、医院感染 4、病理诊断 • 手术、操作： 1、主要手术、操作 2、其它手术、操作
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病案首页其它诊疗项目
• 出院情况：治愈、好转、未愈、死亡、其它 • 北京病案首页附页使用离院方式：转院、非医
1
漏项 缺项 填写不准 确
主要诊断的准确选择
其他诊断漏填
手术及操作项目漏填漏项
诊断及手术操作的正确编 码
10
首页数据信息的生成
首页数据库
数据信息上报
编
码
患者基本信息
诊断
手术操作
统计管理信息
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填报病案首页涉及的 部门人员：
1. 临床医师：医疗信息（诊断，手术操作等） 2. 相关医务工作人员：患者基本信息，财务
准的《2011美国ICD-10编码和报告官方指南》
responsible for occasioning the patient‘s episode of care in hospital .选自澳大利亚《国家卫生数据字典 》
responsible for occasioning the admission of the patient to the hospital for care.选自美国AHA、AHIMA、CMS、NCHS核
病历首页数据与主要诊断
1
个人简介
• • • • • • •
副研究员 北京医科大学 医疗系 心脏外科 临床工作13年 北大医院病案统计编目室 管理工作13年 北京医院协会病案管理委员会 副主任委员 北京市医院管理研究所DRGs项目组 专家 联系电话：13701328172
病案首页规范填写与主要诊断的选择55页PPT
病案首页规范填写与主要诊断的选择
1、战鼓一响，法律无声。——英国 2、任何法律的根本；不，不成文法本 身就是 讲道理 ……法 律，也 ----即 明示道 理。— —爱·科 克
3、法律是最保险的头盔。——爱·科 克 4、一个国家如果纲纪不正，其国风一 定颓败 。—— 塞内加 5、法律不能使人人平等，但是在法律 面前人 人是平 等的。 —。 ——德 谟克利 特 67、今天应做的事没有做，明天再早也 是耽误 了。——裴斯 泰洛齐 68、决定一个人的一生，以及整个命运 的，只 是一瞬 之间。 ——歌 德 69、懒人无法享受休息之乐。——拉布 克 70、浪费时间是一桩大罪过。——卢梭
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DRGs系统的应用
DRGs系统的应用
江西省卫计委使用上海联众DRGs系 统开展医院评审评价和绩效考核
• 1、成立了江西省DRGs工作办公室
• 2、2015年已对40家三级医院进行考核
• 3、2016年7月份开始考核二级医院
一、上海联众DRGs系统简介
• 分组器算法涉及到的主要数据为： 主要诊断、次要诊断、手术、年龄、性 别、新生儿入院体重、新生儿出院体重、 入出院日期、总费用、西药费、中药费 （中草药和中成药）、卫生材料费等。
统计人员负责平台上报工作
质量保证：临床医师、护士
• 病案首页的每一个项目均可能影响到DRGs评价结 果
• DRGs与出院诊断、手术及操作的关系： • 1.主要诊断是分组的最基础数据。主要诊断选择的正
确与否，直接影响到DRGs分组结果，对医院绩效评 估影响也最大。 • 2.其他诊断、手术及操作也会影响到DRGs分组 • 诊疗信息通过疾病分类和手术操作分类的编码作为 DRGs分组的主要依据 （疾病库 手术与操作字典库）
上海联众DRGs系统简介
• RW（Relative Weigh）---相对权重 所有的诊断和手术，使用轮询算法进行 分组，诊断和手术的顺序不影响实际的 入组。算法也考虑了合并症和并发症的 累加效果，通过计算每个合并症和并发 症的CCL（疾病严重水平），得出每个 病历的PCCL，更精确的入到合适的疾 病组。每个疾病组赋予一个RW相对权重 （反应疾病难易程度及消耗医疗资料程 度）
关于二级医院开展DRGs数据报送工作的通知
二、DRGs用于医院评审评价
• 等级医院评审关于印发《江西省三级医院DRGs绩效 分析简报（2015年1-12月）》的通知。pdf 数据上报质量、服务范围、技术水平、学科布局、服 务效率和医疗质量；
• 重点学科评定 专科不定期重点评价，专科重点单病种数量和质量、 专科三四级手术占比；
四、医院用DRGs能做什么
• DRGs用于医院医务管理和绩效评价 通过DRGs考核，能实现对医院的精
细化管理。院领导能直观量化的了解医 院各科室、病区、医生的实力，了解哪 些专科是优势，利用数据合理分配资源， 影响重点学科布局，提高本ห้องสมุดไป่ตู้在本地区 的实力和行业地位。
DRGs分组跟病案首页的关系
• DRGs的全部内容和指标均来源于病案首页或病历摘 要
病案首页规 范填写与主 要诊断及主 要手术的选 择原则2013
DRGs的定义
• DRGs（Diagnosis Related Groups）译作“按疾病诊断相 关分组”；是根据疾病诊断、治疗方式、年龄、合并症、并发症 、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理 的体系
• 分组基本依据：诊断、操作 • 个体特征：年龄、合并症、并发症
• CMI=（8.23*1+0.33*4）/5=1.91 相当于一个甲 状腺手术入院一次的技术难度
一、上海联众DRGs系统简介
二、DRGs用于医院评审评价
1、江西省卫计委文件 赣卫医[2016]16号
关于印发《江西省疾病诊断相关分组推广工作 实施方案》的通知
2、江西省卫计委文件 赣卫医[2016]51号
DRGs评价质量保证（医院端 ）
加强医务人员 病历书写培训
印制科室常见 疾病分类和编码手册
配备专门的编码人员 提供专业培训
病例首页信息准确性 和完整性
组织医务人员 ICD编码规则学习
梳理现有ICD电子字典
DRGs评价质量控制（医院端 ）
临床医师进行首页填写
病案人员进行疾病和 手术（操作）编码
统计人员进行数据的 逻辑审核
• DRGs-PPS（Diagnosis Related Groups Prospective Payment System）为“按疾病诊断相关分组预付费制”，即对 各DRGs诊断组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制
• DRGs是一个把患者病情和医疗资源消耗相统一的病例分类系统 。以DRGs为基础，可以对医疗服务进行客观的评价，进而为预 付费制度（Prospective Payment System, PPS）奠定基 础
三、我们医院需要做什么
• 积极学习，参加省级市级卫计委和协会组织的 DRGs培训。强化院内培训、邀请DRGs 各专 家组组长和省级平台技术人员进行院内培训。 （包括基本原理、首页填报、编码准确性和分 析方法等）
• 及时从省级平台下载院内的DRGs 全院、科室、 病区和科主任、主治医生等相关数据进行分析， 根据下载下来的DRGs数据定期给医院领导和 各科室做一份简报，从医院管理延伸到绩效考 核
一、上海联众DRGs系统简介
• CMI是国际通用的，基于临床诊断分类的、衡量疾病 严重复杂程度的管理综合指标，反应医疗服务的整体 技术难度。
• DRG总量等于住院病例的所有RW之和。
• 例如：患者A做一个胃、食管、十二指肠恶性肿瘤手 术，RW权重为8.23.患者B做了4次入院化疗，化疗 RW权重0.33.这五份病例的DRG总量 =8.23*1+0.33*4=9.55
一、上海联众DRGs系统简介
各个DRG组的RW值（734个），由四个变量组成： 1、每疾病组一级护理占住院天数的比例反应该疾病组的
复杂程度。 2、每疾病组的死亡率反应该疾病组的危重程度 3、每疾病组的平均住院日反应该组疾病诊治占用人力资
源情况 4、该疾病组的平均费用反应该组疾病诊治占用费用资源
情况 2万个诊断编码和1万个手术码一共能产生大概60万 个代码结构，基本上覆盖了整个疾病谱，分入到734 个相关组。
• 医疗行业的发展 分级诊疗的促进、对口支援效果评价、医疗信息的透 明、促进医院发展以DRGs为基础的绩效考核
• 医保支付
三、我们医院需要做什么
• 认真通读和贯彻实施卫计委下发 的关于DRGs 建设方面的文件，加入设区市卫计委的DRGs 工作交流群，多沟通（需要医院医务、病案和 信息共同参与）；
• 严格按照卫计委下发的病案首页接口标准进行 院内病案首页系统的对接，做到合格率百分之 99以上，卫计委7月份将对医院DRGs工作开 展进行专项督导检查（包括数据上传及时性、 数据量、数据质量、入组率和低风险死亡病历 等）