(完整版)名师工作室申请表
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湖北省高等学校名师工作室申报表(样板)
移动电话
电子邮箱 学习/工作单位
所学专业/所从事学科领域 和担任的行政职务
何时 何地 受何 奖励
- 13 -
课程名称
二、主持人教学工作情况
起止时间
本人本校实际课堂 教学学时
授课班级
总人数
近五年 主讲课 程情况
课程名称
同时承 担的其 它课程 情况
起止时间
本人本校实际课堂 教学学时
授课班级
总人数
（如班主任工作、指导学生发展、学生社团活动与社会实践、研究性学习、本科生实习、课程设 计、毕业论文、毕业设计以及指导研究生等）
1、教师总数：人。 2、教师队伍结构： （1）教授：人，%；副教授：人，%；讲师：人，%；助教：人，%；其他：人，%； （2）博士：人，%；硕士：人，%；本科：人，%； （3）50 岁以上：人，%；36-49 岁：人，%；35 岁以下：人，%；
（4）具有校外学历：人，%；具有海外学历：人，%。
总体目标 和实施思 路（含三年 的目标任 务、研究课 题、工作规 划、主要措 施等内容）
起止日期
承担重要 教学改革 项目情况
- 21 -
主要教学 研究论文、 专著及主 编或参与 编写的教
材
论文题目、专著名称/教材名称
本人承担的任务
何时何地 受何奖励
教学获奖、 成果推广 应用及同 行评价情
况
- 22 -
名称、卷次/出版社
时间
实际教学 效果
指导、培养 青年教师
情况
工作室师 资队伍结
构情况
教学获 奖、成 果推广 应用及 同行评 价情况
实际教 学效果
- 15 -
指导、 培养青 年教师 情况
出版专著（译著等）部。 汇
名师工作室成员申报表
古丈县“名师工作室”成员申报表姓 名 向鸿敏 性 别 女 民 族 苗 照片 （一寸彩色）出生年月 1975年12月学 历 本科 任教学段及专业 初中英语 政治面貌现任职务职 称中一教学教研专长工作单位 古丈县古阳中学 邮政编码416300单位电话4725533 住宅电话手机个人简历（主要包括教育经历、工作经历、主要工作业绩、教育教学主要成绩、各种荣誉称号，不超过1000字）教育经历:1989年9月-1993年6月：初中阶段，古丈县第一中学 1993年9月-1995年6月：高中阶段，古丈县第一中学1995年9月-1997年6月：大学阶段，常德民族教育学院英语专业 2004年9月-2006年6月：本科提升，湖南师大高等教育英语专业 2013年10月9日-26日，保靖，中小学教师教育技术能力培训工作经历:1997年7月-2003年8月：古丈县河蓬九年制中学任教英语 2003年9月至今：古丈县古阳中学任教英语主要工作业绩:所带2004届、届、2008年、2009届、2014届、2015届毕业班，英语成绩均荣获全县第二。
2011—2015获全国中学生英语语言能力竞赛优秀辅导教师一等奖。
2013年“我的专业成长故事”主题大赛叙写比赛中获县一等奖，在视频演讲比赛获州三等奖。
2013年在全州中小学教育技术能力骨干教师培训中，所执教的 《Unit4 Where is my schoolbag?》获州一等奖。
2015年七年级英语《Unit7 It’s raining!》教学设计获省级三等奖。
教育教学主要成果:论文：2013年《浅谈初中英语阅读技巧与策略》获省三等奖，《农村初中英语活动课的设计与研究》获州一等奖课题：州级课题 <<初中英语阅读教学策略的优化与实施研究>> 2015年四月结题省级课题《学校教育传承湘西古丈茶文化的有效途径研究》2011年立项，2015年结题。
各种荣誉称号:2011--2012年被古阳中学评为优秀教师。
教师工作室申请表
附件
吉林省中小学名师工作室
申报表
所在地级市
所在县(区)
单位名称
姓名
任教学段任教学科
申报日期
吉林省教育厅制
姓名
性别
民族政治面貌
学历(学位)
现任教学科
教龄
工资级别
现任专业技术职务及受聘时间
现任行政职务
获得荣誉称号情况
主要学习与工作经历
指导青年教师成长情况
主要论著和科研成果
主要业绩及贡献(可另附页)
年 月 日
省教育厅
意见
盖章
年 月 日
学校意见
（请说明：是否同意筹建名师工作室；学校能否为工作室提供工作便利；挂牌名师的业务能力和指导能力）
盖章
年 月 日
县(市、区)教育局意见
（请说明：是否同意筹建工作室；能否提供政策和资金支持）
盖章
年 月 日
市教育局
意见
（请说明：对挂牌名师的初评情况；是否同意筹建名师工作室；能否提供政策和资金支持）
盖章
吉林省中小学名师工作室
申报表
所在地级市
所在县(区)
单位名称
姓名
任教学段任教学科
申报日期
吉林省教育厅制
姓名
性别
民族政治面貌
学历(学位)
现任教学科
教龄
工资级别
现任专业技术职务及受聘时间
现任行政职务
获得荣誉称号情况
主要学习与工作经历
指导青年教师成长情况
主要论著和科研成果
主要业绩及贡献(可另附页)
年 月 日
省教育厅
意见
盖章
年 月 日
学校意见
（请说明：是否同意筹建名师工作室；学校能否为工作室提供工作便利；挂牌名师的业务能力和指导能力）
盖章
年 月 日
县(市、区)教育局意见
（请说明：是否同意筹建工作室；能否提供政策和资金支持）
盖章
年 月 日
市教育局
意见
（请说明：对挂牌名师的初评情况；是否同意筹建名师工作室；能否提供政策和资金支持）
盖章
名师工作室申报书
(盖章)
年 月 日
答辩情况鉴 定
专 家 组
评审意见
专家组组长签名：
年 月 日
学院意见
(盖章)
年 月 日
教育之通病是教用脑的人不用手，不教用手的人用脑，所以一无所能。教育革命的对策是手脑联盟，结果是手与脑的力量都可以大到不可思议。
获奖项目
奖励名称及等级
授予单位
排名
角色
年度
工作室成员院级及以上获奖情况：
成员姓名
获奖项目
奖励名称及等级
授予单位
排名
角色
年度
主持人
专业特长
及优势
已取得的
研究成果
工作室
成立的
可行性
工作室
成立后
工作规划
工作室
预期成果
（三年）
工 作 室
基本条件
配备要求
工 作 室
资金支出
预 算
申报部
门意见
(盖章)
年 月 日
组织人事处意见
名师工作室申报书
工作室名称：
部 门：
主持人姓名：
所 属 专 业：
湖南大众传媒职业技术学院制
年 月
工作室申报表
申请设立工作室名称
申报部门
主持人姓名
性别
民族
出生年月
参加工作
时 间
政治面貌
职务
最高学历、学位及毕业院校
从事专业领域
专业技术职务
工作室
其他成
员情况
姓名
性别
出生
以上获奖情况：
年 月 日
答辩情况鉴 定
专 家 组
评审意见
专家组组长签名：
年 月 日
学院意见
(盖章)
年 月 日
教育之通病是教用脑的人不用手，不教用手的人用脑，所以一无所能。教育革命的对策是手脑联盟，结果是手与脑的力量都可以大到不可思议。
获奖项目
奖励名称及等级
授予单位
排名
角色
年度
工作室成员院级及以上获奖情况：
成员姓名
获奖项目
奖励名称及等级
授予单位
排名
角色
年度
主持人
专业特长
及优势
已取得的
研究成果
工作室
成立的
可行性
工作室
成立后
工作规划
工作室
预期成果
（三年）
工 作 室
基本条件
配备要求
工 作 室
资金支出
预 算
申报部
门意见
(盖章)
年 月 日
组织人事处意见
名师工作室申报书
工作室名称：
部 门：
主持人姓名：
所 属 专 业：
湖南大众传媒职业技术学院制
年 月
工作室申报表
申请设立工作室名称
申报部门
主持人姓名
性别
民族
出生年月
参加工作
时 间
政治面貌
职务
最高学历、学位及毕业院校
从事专业领域
专业技术职务
工作室
其他成
员情况
姓名
性别
出生
以上获奖情况：
名师工作室成员申报表(样表)
所在单
位意见
负责人（签字） 公章
年月日
名师工作室主持人意 见
负责人（签字）
年月日
县教育体育局教学研究室意见
负责人（签字） 公章
年月日
备注：1、本表在名师工作室主持人公布后填写上报。
2、本表一式三份（正反打印），本人、名师工作室各留存一份，县教育局一份。
个人工作简 历
2004.09—至今 **县**中心学校
主要工作业绩，包括教育教学主要成果、各种荣誉称号。
教育教学主要成果:
各种荣誉称号:
近三年年度考核结果
2014年度优秀;2015年度优秀;2016年度称职；
个人申报意愿及成长目标
我自愿加入该工作室，遵守工作室章程，严格执行工作室工作计划要求，履行工作室成员的职责，认真完成工作室主持人布置的各项任务。向名师学习，在名师的引导下与工作室成员合作交流，共同成长。不断钻研教育教学理论，树立先进的教育教学理念。坚持教育教学改革实验。当好学科教学的示范者，不断改进学科教学，总结教学经验、促进本学科教学质量的提高。
**县“**老师工作室”成员申报表
姓 名
性别
男
民族
汉族
照片
（一寸彩色）
出生年月
任教学段学科
小学数学
政治面貌
群众
现任
职务
教务主任
职称
一级教师
工作单位
平罗县黄渠桥中心学校
研究专长
课题研究、课堂教学
骨干教师级别
县 级
联系方式
电子邮箱
主持或参与课题情况
主持区级课题《》已结题
主持市级课题《》未结题
位意见
负责人（签字） 公章
年月日
名师工作室主持人意 见
负责人（签字）
年月日
县教育体育局教学研究室意见
负责人（签字） 公章
年月日
备注：1、本表在名师工作室主持人公布后填写上报。
2、本表一式三份（正反打印），本人、名师工作室各留存一份，县教育局一份。
个人工作简 历
2004.09—至今 **县**中心学校
主要工作业绩，包括教育教学主要成果、各种荣誉称号。
教育教学主要成果:
各种荣誉称号:
近三年年度考核结果
2014年度优秀;2015年度优秀;2016年度称职；
个人申报意愿及成长目标
我自愿加入该工作室，遵守工作室章程，严格执行工作室工作计划要求，履行工作室成员的职责，认真完成工作室主持人布置的各项任务。向名师学习，在名师的引导下与工作室成员合作交流，共同成长。不断钻研教育教学理论，树立先进的教育教学理念。坚持教育教学改革实验。当好学科教学的示范者，不断改进学科教学，总结教学经验、促进本学科教学质量的提高。
**县“**老师工作室”成员申报表
姓 名
性别
男
民族
汉族
照片
（一寸彩色）
出生年月
任教学段学科
小学数学
政治面貌
群众
现任
职务
教务主任
职称
一级教师
工作单位
平罗县黄渠桥中心学校
研究专长
课题研究、课堂教学
骨干教师级别
县 级
联系方式
电子邮箱
主持或参与课题情况
主持区级课题《》已结题
主持市级课题《》未结题
名师工作室申请表
工作室建设目标和主要计划
（主要为年度建设目标与计划，含带教计划）
工作室建设预期成果
（主要为年度预期成果）
四、学院（部）推荐意见
负责人（签字、盖章）：
年 月 日
刊 号
主要教学科研
项目（近5年）
项目名称
级别
主持/参与
指导培养青年教师情况及主要成绩
备注：成果较多时可以另外附页。专著及论文必须是个人独著或第一编（作）者。
二、工作室成员基本情况
序号
姓名
年龄
学历学位
学科方向
专业技术职务
所在学院（部）
三、工作室主要研究方向、建设目标与预期成果
工作室
拟凝练
教学特色
（包括与同行比较的特色与优势）
上海金融学院
名师工作室申报书
工作室名称
主持人姓名
所在单位（盖章）
填写日 期年月日
教师教学发展中心制
2016年4月
一、工作室主持人基本情况源自姓 名学历学位年 龄
学科方向
专业技术职务
所在学院（部）
从事高教年数
联系电话
主要荣誉
时 间
名 称
授予单位
等 第
专著出版及
论文发表
（近5年）
时 间
名 称
出版社名/期刊名
（主要为年度建设目标与计划，含带教计划）
工作室建设预期成果
（主要为年度预期成果）
四、学院（部）推荐意见
负责人（签字、盖章）：
年 月 日
刊 号
主要教学科研
项目（近5年）
项目名称
级别
主持/参与
指导培养青年教师情况及主要成绩
备注：成果较多时可以另外附页。专著及论文必须是个人独著或第一编（作）者。
二、工作室成员基本情况
序号
姓名
年龄
学历学位
学科方向
专业技术职务
所在学院（部）
三、工作室主要研究方向、建设目标与预期成果
工作室
拟凝练
教学特色
（包括与同行比较的特色与优势）
上海金融学院
名师工作室申报书
工作室名称
主持人姓名
所在单位（盖章）
填写日 期年月日
教师教学发展中心制
2016年4月
一、工作室主持人基本情况源自姓 名学历学位年 龄
学科方向
专业技术职务
所在学院（部）
从事高教年数
联系电话
主要荣誉
时 间
名 称
授予单位
等 第
专著出版及
论文发表
（近5年）
时 间
名 称
出版社名/期刊名
名师工作室成员申请表
13会计01
公
开
发
表
论
文（论著）情
况
论文、论著名称
是否核心刊物
出版
单位
是否成字数
《提高中职学校会计电算化教学效果》
否
广东教育
独立完成
2010年12月
全部
《中职财务管理课程教学方法探讨》
否
广东教育
独立完成
2012年11月
全部
承担科研（教改）课题情况
课题（项目）
名称
课题（项目）类别
下达
部门
是否主持或第几参与人
立项
时间
结题
时间
一、申请人基本情况
科研成果获奖情况
成果名称
获奖名称
授奖单位
是否主持或第几参与人
获奖时间
建设精品课程情况
课程名称
评审通过
单位
是否主持或第几参与人
评审通过时间
验收结果及时间
培养青年教师情况
指导青年教师姓名
听课节数
指导效果
林竞
8
二、名师工作室建设方案或工作设想
(申报工作室主持人时填写工作室建设方案，申报工作室成员时填写本人工作设想)
肇庆市农业学校
（肇庆市工程技术学校）
名师工作室建设申报书
申报标的:□名师工作室主持人
□名师工作室成员
申报人姓名：廖永幸
所属专业科：经济贸易科
申报时间：2014年6月8日
肇庆市农业学校教务科制
姓名
廖永幸
出生年月
1972年3月
性别
女
政治面貌
群众
学历
本科
学位
无
毕业院校、
专业及时间
公
开
发
表
论
文（论著）情
况
论文、论著名称
是否核心刊物
出版
单位
是否成字数
《提高中职学校会计电算化教学效果》
否
广东教育
独立完成
2010年12月
全部
《中职财务管理课程教学方法探讨》
否
广东教育
独立完成
2012年11月
全部
承担科研（教改）课题情况
课题（项目）
名称
课题（项目）类别
下达
部门
是否主持或第几参与人
立项
时间
结题
时间
一、申请人基本情况
科研成果获奖情况
成果名称
获奖名称
授奖单位
是否主持或第几参与人
获奖时间
建设精品课程情况
课程名称
评审通过
单位
是否主持或第几参与人
评审通过时间
验收结果及时间
培养青年教师情况
指导青年教师姓名
听课节数
指导效果
林竞
8
二、名师工作室建设方案或工作设想
(申报工作室主持人时填写工作室建设方案，申报工作室成员时填写本人工作设想)
肇庆市农业学校
（肇庆市工程技术学校）
名师工作室建设申报书
申报标的:□名师工作室主持人
□名师工作室成员
申报人姓名：廖永幸
所属专业科：经济贸易科
申报时间：2014年6月8日
肇庆市农业学校教务科制
姓名
廖永幸
出生年月
1972年3月
性别
女
政治面貌
群众
学历
本科
学位
无
毕业院校、
专业及时间
名师工作室成员申报表
**县“**老师工作室”成员申报表
姓 名
性别
男
民族
汉族
照片
（一寸彩色）
出生年月
学历
本科
任教学段学科
小学数学
政治面貌
群众
现任
职务
职称
一级教师
工作单位
研究专长
课题研究、课堂教学
骨干教师级别
县 级
联系方式
电子邮箱
主持或参与课题情况
主持区级课题《》已结题
主持市级课题《》未结题
个人工作简 历
2004.09—至今 **县**中心学校
主要工作业绩，包括教育教学主要成果、各种荣誉称号。
教育教学主要成果:
各种荣誉称号:
近三年年度考核结果
个人申报意愿及成长目标
我自愿加入该工作室，遵守工作室章程，严格执行工作室工作计划要求，履行工作室成员的职责，认真完成工作室主持人布置的各项任务。向名师学习，在名师的引导下与工作室成员合作交流，共同成长。不断钻研教育教学理论，树立先进的教育教学理念。坚持教育教学改革实验。当好学科教学的示范者，不断改进学科教学，总结教学经验、促进本学科教学质量的提高。
所在单
位意见
负责人（签字） 公章
年月日
名师工作室主持人意 见
负责人（签字）பைடு நூலகம்
年月日
县教育体育局教学研究室意见
负责人（签字） 公章
年月日
备注：1、本表在名师工作室主持人公布后填写上报。
2、本表一式三份（正反打印），本人、名师工作室各留存一份，县教育局一份。
姓 名
性别
男
民族
汉族
照片
（一寸彩色）
出生年月
学历
本科
任教学段学科
小学数学
政治面貌
群众
现任
职务
职称
一级教师
工作单位
研究专长
课题研究、课堂教学
骨干教师级别
县 级
联系方式
电子邮箱
主持或参与课题情况
主持区级课题《》已结题
主持市级课题《》未结题
个人工作简 历
2004.09—至今 **县**中心学校
主要工作业绩，包括教育教学主要成果、各种荣誉称号。
教育教学主要成果:
各种荣誉称号:
近三年年度考核结果
个人申报意愿及成长目标
我自愿加入该工作室，遵守工作室章程，严格执行工作室工作计划要求，履行工作室成员的职责，认真完成工作室主持人布置的各项任务。向名师学习，在名师的引导下与工作室成员合作交流，共同成长。不断钻研教育教学理论，树立先进的教育教学理念。坚持教育教学改革实验。当好学科教学的示范者，不断改进学科教学，总结教学经验、促进本学科教学质量的提高。
所在单
位意见
负责人（签字） 公章
年月日
名师工作室主持人意 见
负责人（签字）பைடு நூலகம்
年月日
县教育体育局教学研究室意见
负责人（签字） 公章
年月日
备注：1、本表在名师工作室主持人公布后填写上报。
2、本表一式三份（正反打印），本人、名师工作室各留存一份，县教育局一份。
“名师工作室”学员申报表
（盖章）年月日
名师工作
盖章：
年月日
注：1、表中内容（末页“意见”栏除外）一律用电脑录入，并用A4纸双面打印本表，一式5份。
2、表内的年、月、日一律用公历和阿拉伯数字。
附件2：
小学（幼儿园）
“名师工作室”学员申报表
单位
姓名
学段学科
工作室主持人
申报日期
市教育局制
2017年月
姓名
性别
年龄
照片
单位
学历
专业
毕业
学校
毕业
时间
政治面貌
职务
职称
任教学段
任教学科
教龄
现任专业技术职务及聘任时间
联系电话
固：移：
邮箱
申报工作室名称
工作主要
简历
教学、科研主要业绩
学校
意见
（盖章）年月日
县(区/市)教育局意见
名师工作
盖章：
年月日
注：1、表中内容（末页“意见”栏除外）一律用电脑录入，并用A4纸双面打印本表，一式5份。
2、表内的年、月、日一律用公历和阿拉伯数字。
附件2：
小学（幼儿园）
“名师工作室”学员申报表
单位
姓名
学段学科
工作室主持人
申报日期
市教育局制
2017年月
姓名
性别
年龄
照片
单位
学历
专业
毕业
学校
毕业
时间
政治面貌
职务
职称
任教学段
任教学科
教龄
现任专业技术职务及聘任时间
联系电话
固：移：
邮箱
申报工作室名称
工作主要
简历
教学、科研主要业绩
学校
意见
（盖章）年月日
县(区/市)教育局意见
名师工作室申请表.doc
上海金融学院
名师工作室申报书
工作室名称 主持人姓名
所在单位（盖章） 填写日期年月日
教师教学发展中心制
2016年4月
一、工作室主持人基本情况
姓 名
学历学位
年 龄
学科方向
专业技术职务
所在学院（部）
从事高教年数
联系电话
主要荣誉
时 间
名 称
ห้องสมุดไป่ตู้授予单位
等 第
专著出版及
论文发表
（近5年）
时 间
名 称
出版社名/期刊名
刊 号
主要教学科研
项目（近5年）
项目名称
级 别
主持/参与
指导培养青年教师情况及主要成绩
备注：成果较多时可以另外附页。专著及论文必须是个人独著或第一编（作）者。
名师工作室申报书
工作室名称 主持人姓名
所在单位（盖章） 填写日期年月日
教师教学发展中心制
2016年4月
一、工作室主持人基本情况
姓 名
学历学位
年 龄
学科方向
专业技术职务
所在学院（部）
从事高教年数
联系电话
主要荣誉
时 间
名 称
ห้องสมุดไป่ตู้授予单位
等 第
专著出版及
论文发表
（近5年）
时 间
名 称
出版社名/期刊名
刊 号
主要教学科研
项目（近5年）
项目名称
级 别
主持/参与
指导培养青年教师情况及主要成绩
备注：成果较多时可以另外附页。专著及论文必须是个人独著或第一编（作）者。
名师工作室学员申请表
昆明市晋宁县中小学名师工作室学员申报表单位姓名性别出生年月职务职称学历专业毕业时间毕业学校政治面貌任教年级任教学科荣誉称号联系电话固
附件二：
昆明市晋宁县中小学名师工作室学员申报表
单位
姓名
性别
出生
年月
职务
职称
学历
专业
毕业时间
毕业学校
政治面貌
任教
年级
任教学科
荣誉称号
联系电话
固：移：
备注
申报工作室名称
研究方向
相关经历和业绩
（此页不够可添加附页）
所在学校意见
（盖章）年月日
县教研室意见
（盖章）年月日
县教育局意见
（盖章）年月日
附件二：
昆明市晋宁县中小学名师工作室学员申报表
单位
姓名
性别
出生
年月
职务
职称
学历
专业
毕业时间
毕业学校
政治面貌
任教
年级
任教学科
荣誉称号
联系电话
固：移：
备注
申报工作室名称
研究方向
相关经历和业绩
（此页不够可添加附页）
所在学校意见
（盖章）年月日
县教研室意见
（盖章）年月日
县教育局意见
（盖章）年月日
盘县中小学园名师(名校长)工作室成员申报表
（签名）
年月日
主持人意见Fra bibliotek（盖章）年月日
学校意见
（签名）
年月日
县教育局
意见
（盖章）
年月日
附件2盘县中小学园名师名校长工作室成员申报表姓名性别出生年月学历工作单位职务职称联系电话电子信箱主持人工作简历主要荣誉工作业绩个人文档
附件2：
盘县中小学园名师（名校长）工作室成员申报表
姓名
性别
出生年月
学历
工作
单位
职务职称
联系电话
电子信箱
拟选
主持人
工作
简历
主要
荣誉
及
工作
业绩
个人
发展
目标
本人承诺：严格遵守工作室纪律，认真参加工作室活动，积极完成工作室分配的任务，虚心学习、团结合作、追求卓越，为创建特色高效学习团队贡献自己的力量！
年月日
主持人意见Fra bibliotek（盖章）年月日
学校意见
（签名）
年月日
县教育局
意见
（盖章）
年月日
附件2盘县中小学园名师名校长工作室成员申报表姓名性别出生年月学历工作单位职务职称联系电话电子信箱主持人工作简历主要荣誉工作业绩个人文档
附件2：
盘县中小学园名师（名校长）工作室成员申报表
姓名
性别
出生年月
学历
工作
单位
职务职称
联系电话
电子信箱
拟选
主持人
工作
简历
主要
荣誉
及
工作
业绩
个人
发展
目标
本人承诺：严格遵守工作室纪律，认真参加工作室活动，积极完成工作室分配的任务，虚心学习、团结合作、追求卓越，为创建特色高效学习团队贡献自己的力量！
福建省中小学校心理健康教育名师工作室申报表
建设任务：
申报单位申报材料（4000字以内，可另附纸）
（盖章）
年
日பைடு நூலகம்
县（市、区）教育局评审及推荐意见：
（盖章）
年
日
设区市教育局评审及推荐意见：
（盖章）
年
月
0
省教育厅审核意见：
（盖章）
年
日
备注：1.此表由申报学校填写，由市、县（市、教育厅思政处。
2•项目内容和建设情况填写要详实具体,
区）教育局签署评审及推荐意见并盖章后统一报送省
场地
办公室—一,个辅室_/,小团辅室_m-
放松室m\心理专用教室卡
师资配备
专职教师一名，兼职教师_名，持证率_‰年参培时间_课时。领街名师□学士/□硕士/□博士，从业时间一年。
活动开展
每学期班级公开课或观摩课一次，每学年举办家长辅导课一次，口心理健教育课程是否列入课程表，每班每两周心理健康教育课时,工作室每天开放时问一小时
福建省中小学校心理健康教育名师工作室申报表
（学校公章）年月日
学校全称
（与学校公章一致）
学校地址
工作室
领衔名师
联系手机
工作室团队成员
基本条件
项目内容
是否符合条件（标准）
资质
□第一批福建省中小学心理健康教育特色学校/□第二批福建省中小学心理健廉教育特色学校□第三批福建省中小学心理健康教育特色学校□
否。地处：□城镇/□乡村。类别：□高中校/□初中校□小学
常规建设
设施设备：□办公桌椅口文件柜口计算机□打印机□沙发□茶几口沙盘
□团体心理辅导箱（活动道具）□音响□活动桌椅□挂图□软木板口涂
鸦板口音乐放松椅
制度建设：口工作室使用及管理制度□辅导人员工作职责□工作室值班
申报单位申报材料（4000字以内，可另附纸）
（盖章）
年
日பைடு நூலகம்
县（市、区）教育局评审及推荐意见：
（盖章）
年
日
设区市教育局评审及推荐意见：
（盖章）
年
月
0
省教育厅审核意见：
（盖章）
年
日
备注：1.此表由申报学校填写，由市、县（市、教育厅思政处。
2•项目内容和建设情况填写要详实具体,
区）教育局签署评审及推荐意见并盖章后统一报送省
场地
办公室—一,个辅室_/,小团辅室_m-
放松室m\心理专用教室卡
师资配备
专职教师一名，兼职教师_名，持证率_‰年参培时间_课时。领街名师□学士/□硕士/□博士，从业时间一年。
活动开展
每学期班级公开课或观摩课一次，每学年举办家长辅导课一次，口心理健教育课程是否列入课程表，每班每两周心理健康教育课时,工作室每天开放时问一小时
福建省中小学校心理健康教育名师工作室申报表
（学校公章）年月日
学校全称
（与学校公章一致）
学校地址
工作室
领衔名师
联系手机
工作室团队成员
基本条件
项目内容
是否符合条件（标准）
资质
□第一批福建省中小学心理健康教育特色学校/□第二批福建省中小学心理健廉教育特色学校□第三批福建省中小学心理健康教育特色学校□
否。地处：□城镇/□乡村。类别：□高中校/□初中校□小学
常规建设
设施设备：□办公桌椅口文件柜口计算机□打印机□沙发□茶几口沙盘
□团体心理辅导箱（活动道具）□音响□活动桌椅□挂图□软木板口涂
鸦板口音乐放松椅
制度建设：口工作室使用及管理制度□辅导人员工作职责□工作室值班
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申请人签名：耿语珊
2017年3月7日
申请人
工作业绩
我于1998年学校毕业，19年的教学生涯我做到了勤勤恳恳，诲人不倦。所教学科在每年的期末测评中都能取得好成绩。所带毕业班级在县级测评中也取得了优异的成绩。2010年所教自然学科获县级第五名。2012年所教数学学科获县级表彰。工作中，我不甘落后，积极主动地参加市、县、乡级组织的各项教学活动。2008年在二河镇举行的语文学科公开赛中获语文组第一名； 2010年在二河镇举行的数学学科公开赛中获数学组第一名；2014年在彝良县举行的第三届“十佳课堂教学能手”竞赛中，获小学组品德学科教学能手称号。课余时间我仍努力学习，并写一点教学心得。2016年7月在“云南省第十二届教育教学论文研讨”大赛中，课件设计《数学广角——鸡兔同笼例1》获一等奖。
附件1：
彝良县2017年数学名师工作室成员选报申请及推荐表
姓名
耿语珊学科
数学
所属工作室
彝良县数学名师工作室
所在学校
彝良县二河小学
本人申请
我在教育教学工作中始终以教好学生为己任，重视学生的个性发展，激发学生的创造力，培养学生的全面发展。在教育教学实施过程中，总感觉自我的知识面狭窄，不能满足学生的需求，所以我希望加入彝良县数学名师工作室，以便能得到更多的锻炼机会和向优秀教师学习的机会。
在今后的日子里，我会不断学习，努力提高自身综合素质，不断更新知识观念，在教育这块园地里，悉心耕耘，获取更大进步！以一颗感恩的心和更好的成绩来回报社会。为教育事业继续贡献自己的光和热，不负人民教师的神圣使命。
学校考核推荐意见
学校负责人签字：学校盖章
年月日
2017年3月7日
申请人
工作业绩
我于1998年学校毕业，19年的教学生涯我做到了勤勤恳恳，诲人不倦。所教学科在每年的期末测评中都能取得好成绩。所带毕业班级在县级测评中也取得了优异的成绩。2010年所教自然学科获县级第五名。2012年所教数学学科获县级表彰。工作中，我不甘落后，积极主动地参加市、县、乡级组织的各项教学活动。2008年在二河镇举行的语文学科公开赛中获语文组第一名； 2010年在二河镇举行的数学学科公开赛中获数学组第一名；2014年在彝良县举行的第三届“十佳课堂教学能手”竞赛中，获小学组品德学科教学能手称号。课余时间我仍努力学习，并写一点教学心得。2016年7月在“云南省第十二届教育教学论文研讨”大赛中，课件设计《数学广角——鸡兔同笼例1》获一等奖。
附件1：
彝良县2017年数学名师工作室成员选报申请及推荐表
姓名
耿语珊学科
数学
所属工作室
彝良县数学名师工作室
所在学校
彝良县二河小学
本人申请
我在教育教学工作中始终以教好学生为己任，重视学生的个性发展，激发学生的创造力，培养学生的全面发展。在教育教学实施过程中，总感觉自我的知识面狭窄，不能满足学生的需求，所以我希望加入彝良县数学名师工作室，以便能得到更多的锻炼机会和向优秀教师学习的机会。
在今后的日子里，我会不断学习，努力提高自身综合素质，不断更新知识观念，在教育这块园地里，悉心耕耘，获取更大进步！以一颗感恩的心和更好的成绩来回报社会。为教育事业继续贡献自己的光和热，不负人民教师的神圣使命。
学校考核推荐意见
学校负责人签字：学校盖章
年月日