临时备用医嘱
医嘱处理制度医嘱处理制度bclp
护士怎样正确执行口头医嘱
• 1、建立执行医嘱制度。对使用口头医嘱 的局限性要有正确的认识，突出抢救时 的急需，而不是整个抢救过程和所有的 抢救都需要，应尽量缩小口头医嘱的使 用范围和频率。
• 2、做好口头医嘱的管理医生是关键，应 严格做到：清晰地读出药物名称、剂量 (不要用容量单位表示)、用药途径，复读 2遍以上确认。
患者安全目标中与执行医嘱有关的目标
• 患者安全目标之五：提高用药安全 • 主要措施： • 1、诊疗区药柜内的药品管理规范。 • 2、有误用风险的药品管理制度／规范。 • 3、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应
有严格核对程序，且有签字证明。 • 4、在开据与执行注射剂的医嘱(或处方)时要
注意药物配伍禁忌。
患者安全目标中与执行医嘱有关的目标
• 患者安全目标之二：严格执行在特殊情况 下医务人员之间有效沟通的程序，做到正 确执行医嘱。
• 主要措施: • 1、在通常诊疗活动中医务人员之间进行
有效沟通，做到正确执行医嘱，不使用口 头或电话通知的医嘱。 • 2、只有在对危重症患者紧急抢救的特殊 情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护
发生相关医嘱不良事件的原因分析
1、对医嘱重要性认识不足，制度落实不到位 2、 医嘱阅读不详查对不严，不能严格把关 3、签名签时不严谨，缺乏三严作风 4、忽略特殊情况下的医嘱执行问题 5、护士缺乏基本药学知识，临床经验不足。 6、对医嘱中问题习以为常。 7、医生对医嘱中的问题不够重视。
落实《护士条例》
• 有的临时医嘱限定执行时间，如会诊、手 术、检验、X线摄片及各项特殊检查等;
• 有的临时医嘱需立即执行，如阿托品 0.5mg 肌注，st。
• 出院、转科、死亡等列入临时医嘱。
规范的临时医嘱单设计及内容
医嘱处理制度
•
1、长期备用医嘱（PRN医嘱）应写在长期医嘱栏 内，执行前需查看上一次医嘱执行时间；每执行一 次均应在临时医嘱栏内做记录，并注明执行时间。 2、临时备用医嘱（SOS）仅在12小时内有效，过 期尚未执行则失效。每项临时医嘱执行后均应及时 注明执行时间并签名。
护士怎样正确执行口头医嘱
• 1、一般情况下不执行，除正在进行无菌操
谢谢聆听
敬请指正
• NS250ml中最多加KCL7.5ml • 一般QD医嘱，当天开始使用，BID、 Q8H等长期医嘱，未注明上午起，则下午 开始使用。
• 处理抗生素医嘱，须确认有无过敏史。对 于过敏性药物的医嘱，在未做皮试前不予 执行。皮试后，执行护士在医嘱执行单上 填写皮试执行时间、皮试结果及签名。
• 配血、急诊抽血等临时医嘱，处理后在医嘱本上打铅 笔勾，并签名 • 对特殊药物,如剧毒、麻醉等药物不能执行口头医嘱。 • 正确执行口头医嘱 • 在执行医嘱过程中，必须严格遵守查对制度，以防差 错事故发生。 • 如有特殊情况，做好相应交接班
• 口服、注射（皮下、肌肉、静脉）、吸入、 舌下含服、外敷、直肠给药
医嘱中常用的英文缩写
• • • • • ID皮内注射 H皮下 IM肌注 IV静推 IVGTT静滴
• • • • • • •
ST立即 PRN需要时（长期） DC停止 PO口服 HS睡前 AC饭前 PC饭后
常用给药时间安排
• • • • • • • QD8am QN8pm BID8am,4pm TID8am,12n,4pm QID8am,12n,4pm,8pm Q6H8am,2pm,8pm,2am Q8H8am,4pm,12mn BIW一周两次 QOD隔天一次
处理医嘱注意事项
• 处理医嘱前首先查对医嘱，如医嘱类别、内 容及执行时间等。药物治疗性医嘱需查对药 名、剂量、浓度、方法、时间、医嘱类别等 是否正确、完整，确定无误后方可存盘执行。 • 对有疑问的医嘱及时向医师查询，严防盲目 执行医嘱。 • 处理医嘱时应根据医嘱类别，遵循先急后缓， 先临时后长期的原则，合理处理医嘱。
备用医嘱的名词解释
备用医嘱的名词解释
备用医嘱是指医生在病人病情变化或出现紧急情况下,根据病人的病情、病史、药物使用情况等因素,临时开具的一组医嘱,旨在备用,以备不时之需。
备用医嘱通常包括药物处方、剂量、频率、用法、用途等方面的内容,与正式医嘱有所不同。
备用医嘱的开具需要经过医生们的审核和确认,确保其符合病人的病情和治疗方案。
在备用医嘱的开具过程中,医生需要充分考虑病人的病史、药物过敏史等因素,以确保备用医嘱的安全性和有效性。
备用医嘱的应用范围广泛,特别是在医院急诊室、手术室等高风险环境中,医生们需要随时根据病人的情况进行备用医嘱的开具。
同时,备用医嘱也有利于医生们及时应对紧急情况,减轻病人的痛苦和减轻医院的压力。
除了备用医嘱,医生们还需要注意备用医嘱的管理和维护,确保其的有效性和及时性。
医生们应该定期对备用医嘱进行检查和评估,根据病人的情况进行调整和更新,以确保备用医嘱的使用效果。
备用医嘱是医生们在紧急情况下的一种重要工具,能够帮助医生们及时应对病人的异常情况,保障病人的安全和治疗效果。
医生们应该熟练掌握备用医嘱的开具和管理方法,不断提高自己的医疗水平和能力。
.属于临时备用医嘱的是
1.属于临时备用医嘱的是A.流质饮食B.安定5mg，sos，poC.哌替啶50mg，im，q6hD.餐后血糖，即刻E.心电图检查【答案】:B【解析】:考察医嘱的种类。
备用医嘱：包括长期备用医嘱（prn）和临时备用医嘱（sos）。
安定5mg，sos，po为临时备用医嘱。
2.体温单的记录方法正确的是A.40～42℃栏内蓝钢笔纵行书写入院时间B.眉栏各项用红笔填写C.总结24小时出入量后记录于体温单底栏内D.底栏一律用蓝钢笔书写，注明计量单位E.底栏可以填写手术后日数【答案】:C【解析】:考察体温单的记录方法。
眉栏用蓝墨水或碳素墨水笔填写，手术日数在眉栏填写；在40～42℃横线之间用红色水笔在40～42℃横线之间相应时间栏内，纵行填写入院时间、手术、分娩时间、转入时间、转科、出院时间、死亡时间；底栏填写用蓝笔以阿拉伯数字记录，免写计量单位。
3.患者女性，35岁。
行背部手术后感到疼痛，为减轻患者疼痛，下午2时医生开出医嘱：安那度（阿法罗定）10mg，im，sos，此项医嘱的失效时间是A.晚8时B.晚12时C.第2日凌晨2时D.第2日下午2时E.医生注明的停止时间【答案】:C【解析】:考察医嘱的处理方法。
sos必要时（限用1次，12小时内有效），此题是临时备用医嘱12小时内有效。
4.患者，男性，63岁，结肠癌。
拟于明日行结肠癌切除术。
护士在其护理记录单上记录11/E，请问11/E的记录表示A.排便1次B.排便2次C.自行排便1次，灌肠后排便1次D.灌肠后排便1次E.灌肠后排便2次【答案】:C【解析】:考察体温单的书写。
灌肠后的大便次数用“E”符号，以分数表示，如灌肠后大便3次记为3/E，两次灌肠后大便3次用3/2E表示，12/E表示自行排便1次，灌肠后排便两次。
由此，可以推断，11/E表示自行排便1次，灌肠后排便1次。
5.患者因急性胆囊炎被收入院，护士在执行医嘱时，首先应处理的是A.停止医嘱B.临时备用医嘱C.即刻医嘱D.长期备用医嘱E.新开出的长期医嘱【答案】:C【解析】:考察医嘱处理的原则。
值班医师临时医嘱宝典
值班医师临时医嘱宝典值班医生临时处理宝典值班处理常规一发热：尼美舒利0.025(1/4) po萘普生0.125(1片) p.o安痛定2ml im (成人) ; 1.5ml im (儿童)复方氨林巴比妥针2ml im超过38.5度时需抽血作血培养及药敏，同时注意物理降温（冰袋、酒精擦浴等）。
二腹泻：易蒙停2片；黄连素4片；氟哌酸2粒p.o;思密达6g q6h（思密达6g q6h, 易蒙停2片q2h×2, 黄连素5片q4h×2）整肠生2片tid；肠泰口服液10ml tid;三腹痛：颠茄合剂10ml p.o ；颅痛定60mg im (p.o) ;654-2 10mg im诺仕帕40mg 1-2# tid或40—80mg h 或im三便秘:石蜡油20ml～30ml p.o ；开塞露20ml～40ml 纳肛（20ml/支）四肠胀气：清洁灌肠；五呕吐：多潘立酮10mg p.o;莫沙比利5mg p.o ；盐酸甲氧氯普胺10mg im ;氯丙嗪12.5mg～25mg im ；欧贝8mg iv枢丹注射液2ml im六降血压：硝酸甘油20mg﹢NS 40ml 微泵入5ml/h～11ml/h （避光）硝普钠50mg﹢NS 50ml 微泵入5ml/h～11ml/h （避光），注意硝普钠有增加心功能，提高心率的特点，所以在心外病人，尤其主动脉夹层不易心率过快者，应逐步用ACEI或者钙离子拮抗剂（如利喜定）代替。
酚妥拉明30mg﹢NS 40ml 微泵入3ml/h开始七升血压：①参附20ml﹢NS 20ml iv参附60ml﹢NS 100ml ivdrip② 5% GNS 50ml﹢多巴胺40mg﹢阿拉明20mg 微泵入,据血压调速（8ml/h）测血压q1h×4 次，改q2h。
③多巴胺100mg﹢NS 50ml 微泵入4ml/h , 据血压调速（8ml/h）测血压q15min×4 次—血压平稳。
医嘱处方制度
医嘱处方制度1、医嘱制度医嘱是由医师根据病情需要拟定的书面嘱咐，以此作为医护人员具体执行的依据。
包括病人的护理、饮食、体位、用药、化验及辅助检查、手术前的准备、手术后的处理等。
医嘱分长期医嘱、临时医嘱和备用医嘱。
长期医嘱是指病人住院期间需要连续执行一段时间，是相对稳定的医疗措施，但根据病情变化可及时更换。
临时医嘱是根据病情需要所采用的临时处理的医疗措施，其时间性强，要及时执行，并随时观察治疗后的反应。
备用医嘱为临时需要或特殊情况时使用。
要有特殊标志，如“必要时”等。
各级临床医师须遵守如下医嘱制度。
（1）医嘱一般在上午上班后两小时内开出，新入院病人医嘱，由经治医生检诊后及时开出。
层次要分明，转抄和整理必须准确，不得涂改，如须更改和撤消时，应用红笔填写“废”字并签名。
医嘱要按时执行，开写、执行医嘱都必须签名并注明时间。
（2）医嘱一般均为书面，除抢救或手术中外，不得下达口头医嘱。
下达口头医嘱，执行护士要复育诵一遍，且和医师共同查对药物后方可执行，医师要及时初开医嘱。
严禁不看病人开医嘱的草率作法。
（3）临床实习医师开写的医嘱，须经带教老师签字后方可生效执行。
2、处方制度处方是医师根据病人的病情需要，开给药剂师和护理人员的一种书面治疗指示，说明用药的种类、剂量及方法、途径等。
其具有法律上、技术上和经济上的意义。
处方是否正规及其质量如何，关系到病人的健康，甚至生命，因此，临床医师切忌滥用处方，必须规范化、制度化，临床医师（包括实习医师）必须遵守如下处方制度。
（1）医师处方权由科主任提出，院长批准，登记备案，并将本人的签字或印模留样于药剂科。
无处方权的医师开写的处方必须有处方权的医师审核同意，并签字后方能生效。
医师不得为本人及家属开写处方。
（2）药剂科不得擅自修改处方，如处方有误应通知医师更改，并在更改处签名，方能生效。
凡处方不合格者，药剂师有权拒绝调配。
（3）处方药品数量一律用阿拉伯字码书写。
用量单位以克（g)、毫克（mg）、毫升（ml）、国际单位（IU）计算；片剂、丸剂、胶囊剂，以片、丸、粒计，注射剂以支、瓶为单位，并注明含量。
临时备用医嘱名词解释
临时备用医嘱名词解释临时备用医嘱（PRN Order）是医院中常见的医嘱类型之一，通常用于给予病人在特定情况下的临时药物治疗或护理指示。
下面将对临时备用医嘱的含义和常见用法进行解释。
临时备用医嘱是指医生根据病人的具体情况和需要，在病人的医疗记录中写下的一种短期的、可随时使用的医嘱。
该医嘱通常具有临时性，只在特定的病情下才会被执行。
临时备用医嘱常见于需要根据病人病情进行即时调整的医疗场景，如疼痛管理、恶心和呕吐控制、镇静剂使用等。
这些情况下，医生很难预先预测病人的需求，因此通过临时备用医嘱，可以实现及时快速地给予相关药物治疗或护理。
临时备用医嘱的使用需要具备以下几个要点：首先，医生必须明确的说明临时备用医嘱的目的和指示，例如病人何时何地使用，该如何评估效果等；其次，临时备用医嘱必须在病人的医疗记录中详细记录，包括医生的签名和日期；然后，在执行临时备用医嘱时，护士或其他相关人员必须严格按照医嘱的指示进行操作，确保安全性和有效性；最后，在使用临时备用医嘱后，医生和护士还需要及时记录相关信息，如病人的反应和效果等，以期及时调整治疗方案。
临时备用医嘱的好处是能够灵活地应对病人的临时需求，及时给予药物治疗或护理，提高对病情的控制和管理。
临时备用医嘱还可以避免频繁编写和取消医嘱，减少医生和护士的工作负担。
但同时，临时备用医嘱的使用也存在一定的风险，如药物滥用或与其他药物产生不良反应等。
因此，在使用临时备用医嘱时，医生和护士需要谨慎评估病人的需要和风险，并正确执行医嘱的指示。
综上所述，临时备用医嘱是一种灵活的医嘱类型，适用于病情需要即时调整的情况。
通过临时备用医嘱，可以及时给予病人药物治疗或护理，提高对病情的控制和管理。
然而，在使用临时备用医嘱时，医生和护士需要谨慎评估病人的需要和风险，并正确执行医嘱的指示，以确保安全性和有效性。
临时医嘱名词解释
临时医嘱名词解释临时医嘱指医生不按照常规疗法，根据病情的急迫性和变动性，为患者制定的一种临时疗法。
临时医嘱通常是以口头形式或简单书面形式进行，旨在尽快控制病情、诊断病因或缓解症状。
临时医嘱通常用于病情不稳定、急性发作或突发情况下的治疗，以及在常规医疗计划无法立即执行或需要进一步评估时。
临时医嘱的目的是提供临时的治疗措施，以便在必要时减轻症状、控制疾病进展或预防进一步恶化。
与常规医嘱相比，临时医嘱具有以下特点：1. 临时性：临时医嘱是基于病情急迫性和变动性而制定的，其有效期通常较短，可以根据病情发展情况随时调整或撤销。
2. 紧急性：临时医嘱通常用于急性发作或突发情况下的紧急治疗，旨在迅速控制病情，阻止疾病进展，并尽量减轻不良症状。
3. 简洁性：临时医嘱通常以简明扼要的方式表达，不涉及复杂的治疗方案、剂量调整或长期用药计划。
它可以简单明了地说明病情、治疗目标和所需措施，以及预计的治疗期限。
4. 个体化：临时医嘱是根据患者个体差异和特定情况而制定的，注重个体化治疗。
它综合考虑患者的病情、健康状况、用药史、药物过敏史和其他因素，以确保最佳的治疗效果和最小的副作用。
临时医嘱在临床实践中具有广泛应用，适用于各种急性病情或紧急情况，如急性休克、心脏骤停、严重外伤、中毒等。
通过制定临时医嘱，医生能够迅速采取有效措施，以保护患者的生命和健康，为后续治疗争取时间和条件。
然而，临时医嘱也存在一定的风险和局限性。
由于临时医嘱具有临时性和紧急性，医生可能没有足够的时间进行全面评估和充分沟通，导致治疗方案不准确或不完善。
此外，临时医嘱往往仅涉及病情暂时的控制和处理，而无法解决患者的根本问题，因此需要在稳定病情后进一步制定长期的治疗计划。
医嘱与处理
医嘱与处理医嘱是医生为病人制定的各种检查、治疗、护理等具体措施，是护士完成诊治计划查核的依据；由医生开写，医护人员共同执行。
（一）医嘱的内容医嘱内容包括医嘱日期、时间、床号、姓名，护理常规，护理级别，饮食，卧位，隔离种类，药物治疗及其它治疗（药物治疗应写明药名、浓度、剂量、用法、时间；手术治疗应写明手术时间，麻醉种类、手术名称、术前用药等），特殊检查与化验，医生签名等。
（二）医嘱的种类1.长期医嘱有效期在24小时以上，当医生注明停止时间后失效。
2.临时医嘱有效期在24小时以内，只执行一次。
应在短时间内执行，有的须立即执行。
3.备用医嘱分长期备用医嘱（prn）和临时备用医嘱（sos）。
（1）长期备用医嘱有效期在24小时以上，无停止医嘱一直有效；需要时使用。
如氧气吸入prn.有的长期备用医嘱必须说明每次用药的间隔时间，如哌替啶50mgimq6hprn.（2）临时备用医嘱必要时用，仅在12小时内有效，过期尚未执行即失效。
处理手术后的医嘱与重整医嘱有何不同？凡转科、手术、分娩后及需要重整医嘱时，在最后一项医嘱下面用红笔划线，以示前面的医嘱一律作废。
如系重整医嘱，则在红线下用蓝笔写上“重整医嘱”和整理时间，并将需要继续执行的长期医嘱按原来的日期及排列顺序抄录于红线下面。
医嘱本与医嘱单医嘱的书写方法可使用直接或间接医嘱，间接医嘱即由医生将医嘱开写在医嘱本上，然后由护士转抄到医嘱单上，直接医嘱是由医生将医嘱直接开在医嘱单上。
1、内容：包括医嘱的日期、时间、护理常规、隔离种类、护理级别、体位、药物的剂量、用法、各种检查及治疗、医生护士的签名。
2、处理方法：先处理及执行临时医嘱，然后再处理其它的医嘱。
（1）长期医嘱写在长期医嘱栏内，注明日期和时间，护士直接转抄在执行单上（服药、注射、治疗、饮食单等）。
某些有期限规定的医嘱，按长期医嘱处理，但需同时在执行单上注明停止日期、时间，以防遗忘。
（2）临时医嘱，写在临时医嘱栏内，执行后写上执行时间，并签全名。
医嘱签名规范
写。 3、液体必须写浓度，合剂不用写浓度。 4、药名前应标明剂型，但一般常用药可以省略。 5、液体以毫升（ml）表示，固体以克（g）或毫克
（mg）、微克（ug）表示。以克为单位时，单位克 可以省略。
签名位置
3、长嘱签名与医生不一致，或处理核对同一 人签名
4、st！项目未逐条双签 5、下拉竖线头和尾的签名是不同的护士 6、下拉竖线未用尺子，弯弯曲曲，不美观 7、签名潦草，看不出名字
大家好
12
结束
大家好
13
一次检查、处置、临时用药，有效时间在24小时内。
3、备用医嘱——又叫“预测医嘱”，依病情需要， 分长期备用医嘱（prn医嘱）和临时备用医嘱（sos医 嘱）。长期备用医嘱，有效时间在24小时以上，需由 医师注明停止时间后方为失效。临时备用医嘱，仅在 规定的时间内有效，过期尚未执行则失效。
大家好
3
书写要求
吸入 第七项 各种药物，按静脉、肌肉、口服顺序书写。 临时医嘱：按处理的时间顺序书写
大家好
6
重整医嘱
凡属更改过多或有效医嘱分散，为了一目了然， 防止差错，应整理医嘱。在原医嘱下，用一红 色横线隔开，表示上面的医嘱作废，并在红线 下标注“重整医嘱”字样，按顺序整理未停止 的医嘱。如系转科或手术时，应在最后一项医 嘱下面用红线表示以上医பைடு நூலகம்作废，线下标明 “转科医嘱”“术后医嘱”及日期。
2）临嘱：药品类双签名，检查化验类单签名 即可，同一时间同一类型间可签头尾，中间用 竖线连接，头尾签名护士名字必须相同，晚夜 间可自己双签。PPD签名时将名字签在前面， 后面留给感染科护士来做PPD时执行签名。 ST！必须逐个双签名
医嘱制度
医嘱制度（一）基本要求1、医嘱由医师下达，护士执行医嘱应遵循及时、准确、认真、完整的原则，严格执行查对制度。
2、医嘱必须经过执业医师签名后才有效。
3、对有疑问的医嘱，护士须核实无误后方可执行。
4、凡需要下一班执行的医嘱要做好交班，交接清楚。
（二）长期医嘱1、长期医嘱由执行护士在医嘱执行单上填写执行时间并签名。
2、长期备用医嘱（PRN）：每次执行时应由医师在临时医嘱单上记录医嘱内容，护士执行后在临时医嘱单上记录执行时间并签名。
（三）临时医嘱1、有效时间在24小时以内，护士应在限定时间内执行。
对限定执行时间的临时医嘱，应在限定的时间内执行。
即刻医嘱（ST）应在医嘱开出后立即执行。
护士执行临时医嘱后，必须在执行时间标记栏内注明执行的准确时间并签全名。
2、临时备用医嘱（SOS）：12小时内有效，护士执行后，必须填写执行时间并签全名，若未执行则由当班护士，用红笔在此项医嘱栏内标注“未用”，并签名。
3、药物敏试结果记录：阳性以红笔作“+”标记；阴性以兰笔作“-”标记，并签名。
（四）口头医嘱1、一般情况下医师不得下达口头医嘱。
2、因抢救危重患者需要下达口头医嘱时，执行护士必须复诵一遍，双方确认无误后，方可执行，并保留安瓿以便再次确认。
3、抢救结束后，医师应在6小时内据实补记医嘱。
（五）医嘱执行流程护理查房制度各级护理查房应充分体现“以患者为中心”的原则，做好查房记录。
(一)护理查房种类：护理查房包括管理查房、业务查房、教学查房等。
1、管理查房重点查与护理相关的法律、法规、规章制度、常规的执行情况、护理单元的质量管理及节假日、夜班岗位职责的落实等。
2、业务查房主要包括疑难、危重、大手术、特殊个案及开展新技3、教学查房主要包括临床护理教学计划的组织与落实，对教学质（二）护理查房的时间：护理部组织全院每季度1次，科护士长组织片区每两月1次，护士长组织病房每月1次，节假日查房和夜12、查房时应运用护理程序方法，采取多种形式，保证查房质量。
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医嘱与处理
医嘱与处理医嘱是医生为病人制定的各种检查、治疗、护理等具体措施，是护士完成诊治计划查核的依据；由医生开写，医护人员共同执行。
一）医嘱的内容医嘱内容包括医嘱日期、时间、床号、姓名，护理常规，护理级别，饮 卧位，隔离种类，药物治疗及其它治疗（药物治疗应写明药名、浓度、剂 用法、时间；手术治疗应写明手术时间，麻醉种类、手术名称、术前用药 ，特殊检查与化验，医生签名等。
二）医嘱的种类2. 临时医嘱有效期在 24 小时以内， 须立即执行。
只执行一次。
应在短时间内执行，有的（1）长期备用医嘱有效期在 24 小时以上，无停止医嘱一直有效；需要时 使用。
如氧气吸入prn.有的长期备用医嘱必须说明每次用药的间隔时间，如哌 替啶 50mgimq6hprn.（2）临时备用医嘱必要时用，仅在 12 小时内有效，过期尚未执行即失 效。
处理手术后的医嘱与重整医嘱有何不同？凡转科、手术、分娩后及需要重整医嘱时，在最后一项医嘱下面用红笔划 线，以示前面的医嘱一律作废。
如系重整医嘱，则在红线下用蓝笔写上 “重整医嘱 ”和整理时间，并将需要 继续执行的长期医嘱按原来的日期及排列顺序抄录于红线下面。
医嘱本与医嘱单医嘱的书写方法可使用直接或间接医嘱，间接医嘱即由医生将医嘱开写在 医嘱本上，然后由护士转抄到医嘱单上，直接医嘱是由医生将医嘱直接开在医 嘱单上。
1.长期医嘱有效期在 24 小时以上，当医生注明停止时间后失效。
3.备用医嘱分长期备用医嘱（ prn ） 和临时备用医嘱（ sos ）。
食， 量、 等）1、内容：包括医嘱的日期、时间、护理常规、隔离种类、护理级别、体位、药物的剂量、用法、各种检查及治疗、医生护士的签名。
2、处理方法：先处理及执行临时医嘱，然后再处理其它的医嘱。
（1）长期医嘱写在长期医嘱栏内，注明日期和时间，护士直接转抄在执行单上（服药、注射、治疗、饮食单等）。
某些有期限规定的医嘱，按长期医嘱处理，但需同时在执行单上注明停止日期、时间，以防遗忘。
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维生素B110mgtid 刘凤 李丽 马兰
临时医嘱单
姓名 陈敏
病区 内科
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住院号20070578
开始
日期
时间
2007-05-02 9:00
医嘱内容
青霉素皮试（） 阿托品0.5mgimst
医师 签名
护士 签名
执行 时间
9:10
执行
者签 名
王兰
安定10mgimsos
明晨抽血测k 写在临时医嘱栏内，护士
⑴小便已解用“+”表示，小便未解用“0”表示，小便失禁用“*”表示。
* ⑵大便已解填写次数，未解填写“0”，大便失禁和假肛，均用“ ”表示
⑶灌肠用“ E ” 表示。 ① “ 0/E ” 表示灌肠后无大便； ② “ 1/E ” 表示灌肠后大便1次； ③ “ 1，2/E ” 表示灌肠前有1次大便、灌肠后又有2次大便。
血常规
在执行后，必须写上执行
大便常规
时间并签全名。
小便常规心电图Βιβλιοθήκη X线胸片刘凤 李丽
重整医嘱 凡长期医嘱栏超过3页，或医嘱 调整项目较多时要另换一页重整医嘱。
即在原医嘱最后一行下面划一蓝竖线 到空术格后最医后嘱一（行转，科在）添处加理的长期医嘱 当单病上人第手一术行、正分中娩用、红或笔转写科后“，重也整需医重 整嘱医”嘱，。在即重同整样医用嘱红这笔一写行“，术用后红医笔嘱画”、 “上转下科两后条医横嘱线”等，然后再开写新医嘱， 以上再的将医需嘱要自继行续停执止行。的长期医嘱按原来 的日期排列顺序，抄录在新的治疗记 录单上 两人核对无误后签名
凡需在要一下般一情况班下执行的 凡临不已时执写行医在口嘱头医应要医嘱交嘱本班上
除非抢救、手术过程中
因每故班并而（执双、应医医不又方行查如未生生对每在不得护确对缺执签 提有医 应日交士认后需贴名 出疑嘱 查后药行无再应、班盖执后 口问必 询、签的先误执每记方 头的须 清行、复后行拒日医可 医经 楚周录的涂再诵绝嘱期嘱有、上一执医改效 时执，、遍行每注嘱，行月明，等查）对 应应由由并医应医时在生生抢间在在救和该执、全项手行名术医栏后嘱内栏用内 蓝蓝笔笔及写时写补““写未取医用消嘱””，， 并用蓝并笔用在蓝签笔名签栏全签名全名
门诊病历包括首页、副页和各种检查报告单，多 由病人自己保存。 住院病历包括医疗记录、护理记录、检查记录和 各种证明文件等。
第一节 概述
一、医疗与护理文件记录的意义 （一）有利于信息交流 （二）提供评价依据 （三）提供教学与科研资料 （四）提供法律依据
医疗与护理文件记录的原则
= 及
时
起始 日期 时间
准确清晰医 ❖士日 因应疗记 红 用期 抢完 整在护医简录 、用 救抢理嘱简 要化内 蓝逐 ❖不公 病记救内神填保字容钢页 得容历人6录志h记点缩多管写。必笔、丢年，必内清修录突写完完须书逐失，未须据辞内出，楚整整真写项，时能及医签实。容。避师名实，填不，间及时补应使免、不写得用时双，护签记尽用笼士名明得，拆北书更，侧量医统确涂不散京写不并核签童瞳简学、对名，改留、时记能加邓孔洁 术 含按、空外间 录漏日以莉期、 语 糊要 剪白 借， 时记莹说停流 和 不求 贴， 、止，2。时明4畅 公 清间分 ，签 损当h制、 认 或别 或全坏班医签记重 的 过用 滥师名名。护录护签士名
手
相应时间栏内填写手术。手术次
术
日开始记数，连续填写7天。
手 术如果是出现转
2月填写月-日
体温单绘制
举例：某病人在早上8：20入院
40℃ 以
一律入用红墨分水笔纵向转 顶格手填写 出
院娩
外术
院
八二
科
十
上 体 温
填写的时 二内容十时：入院、九时出院、转科、五时手
十 分
十 三
术、分二十 娩、死亡等。三十
6：00
稀饭 160
呕吐 50
患者呕 吐1次， 为胃内 容物
李莉
7：00
饼干 25
未呕吐 李莉
8：00
总24
小时
出入 120/72
水量
同型 200 血
患者精 刘梅 神较差， 正在输 血，暂 无输血 反应
病室报告
病区 8
2007年10月18日
第1页
3床 陈梅
6床 李茜 8床 赵芳 14床 刘海 风心病、房 颤心功能3
脉 “ ”表示，在肛
搏 温“ ”内画红点
的 “”
绘 制
5格10 次/min
体温单绘制
呼吸的绘制
18
22 A
A
18 20
18
A
记录患者自主呼吸的次数，用蓝色 数字记录，相邻两次上下错开。
如患者的呼吸为辅助呼吸，用“A”记录
体温单绘制
大、小便的记录
12
0
＊
1，1/E
﹢
0
＊
﹢
大、小便以24小时为单位记录，用蓝笔填写在三测单相应的栏内
2-9 9:30 内科护理常规
二级护理
2-20 9:10例亮： ，低 A硝T脂苯P各 伤饮地食平引 口201m流 敷0mg 管料gim通干QTd畅燥id ，固李胆定明 汁，王金肛红 黄门刘色未英 ，排2-尿 气26 液 。9:清10 李明 王红
黄连素 0.2
Qd 李明 王红 刘英 2-26 9:20 李明 王红
安定10mgimsos
明晨抽血测k
血常规
大便常规 小便常规 心电图 X线胸片
住院号20070578
医师 签名
护士 执行 签名 时间
执行 者签
名
刘凤 李丽
备用医嘱 根据病情需要又分为长期备用医嘱和 临时备用医嘱两种。
长期备用医嘱（prn)：指有效时间在24h 以上；必要时用，由医生注明停止日期后方 失效。
号 护 药 检的 书 的包根 是 也、 查理 物治 面 重括据 是护级 剂姓 、长 临 备疗 嘱 要：患 操士别 量名 治期 时 用、 咐 依日者 作执、 疗、 及医 医 医检 据期病 前行饮 用护 、嘱嘱嘱查、情 后治食法理医等时需查疗常生、、计间要核等卧各规和划、拟的工位种、护的床定作、 士依的据签名。
体温单绘制
体重、BP、出入量等的记录
用蓝笔记录体重、BP、 出入量
因病情不能测 量体重时，分 别用”平车 “或”卧床 “表示
52
110/85
用红笔记录药物过敏
2000 1500 2200 1300
青霉素 TAT
体温单绘制
体温、脉搏、呼吸 应同步测量并记录
20
22
18
20
18
二、医嘱
概念 内容 种类 处理
患者夜间病情平稳……
午夜十二时至上午七时 患者总数35人 入院 0 出院 0 转出0 转入 0 手术0 分娩0 出生 0 病危1 死亡0
患者夜间病情平稳，持 续低流量吸氧……
……
……
……
LOGO
长期医嘱 有效时间在24h以上至医嘱停止。当
医生注明停止时长间期后医医嘱嘱单失效。
姓名 陈敏
病区 内科
床号 5床
住院号20070578
开始 日期 时间
医嘱内容
200705-02
9:00
内科常规护理
二级护理
病重 流质青霉素80万 imq6h 测BP、pq6h
医师 签名
护士 签名
核对 者
日期
停止
时间
医师 签名
开始 日期 时间
医嘱内容
200705-02
9:00
内科常规护理
二级护理
病重 流质青霉素80万 imq6h 测BP、pq6h
医师 签名
护士 签名
核对 者
日期
停止
时间
医师 签名
执行 时间
护士 签名
肌注卡
姓名 陈敏 科室 内 床号 30
流质青转霉抄素8后0万在i医m 嘱q6单h 上签全名 05-04 9:00 刘凤
栏 除手术不写分时间外，分 其余均应写分出
内 容
相应时间，要求具体到小时和分钟。
填 该时间用汉字书写。
写
体温单绘制
③一般高3热0物m②①为i理n体“相后降温测邻温每体两”措格温、次施为，肛实体0以.温施温1为后℃之，“间，用用蓝”蓝笔、墨绘腋水画温笔，为连口“线×温 ”
“ ”表示，并用红虚线与
降温前的温度相连，下一次
执行 时间
护士 签名
05-04 9:00 刘凤
维生素E0.1tid
维生素B110mgtid 刘凤 李丽 马兰
临行时，医一嘱般有只效执时行临间一时在次医2。4嘱h内单，应在短时间内执
姓名 陈敏
病区 内科
床号 5床
开始
日期
时间
2007-05-02 9:00
医嘱内容
青霉素皮试（） 阿托品0.5mgimst
第十七章
LOGO
学习目标
1.了解医疗与护理文件记录的意义 2.掌握医疗与护理文件记录的原则 3.熟悉医疗与护理文件记录的保管 4.掌握医疗与护理文件的书写 5.了解护理记录单，病室护理交班报
告，护理病历的书写
什么是医疗文件？
护理是指文病件人是在门护诊理、人急员诊就根诊据时医和住嘱院和期病间情的 ， 各对种患检者查、住治院疗期与间观察护的理真过实、程扼的要客的观文字记记录录。， 包括也体称温病单历（、包医括嘱门单诊病、历护和理住院记病录历单）等。
体温单 医嘱单 入院病历及入院记录 诊断治疗计划 病程记录 会诊记录 辅助诊断检查报告记录 护理记录文件 病案首页 住院证 门诊病案
病历首页 住院证 出院或死亡记录
入院病历及入院记 录 诊断、治疗计划 病程记录 会诊记录
辅助诊断检查报告 记录 护理记录文件 医嘱单 体温单