肿瘤患者入住康复护理床位评价指标权重

基金项目：上海市卫生局资助项目（054167）
作者单位：同济大学附属第十人民医院，200072 上海市（田梅梅）；第二军医大学附属长海医院护理部，上海市护理学会（叶文琴）
作者简介：田梅梅，硕士，护师
通讯作者：叶文琴，硕士，主任护师，副理事长
肿瘤患者入住康复护理床位评价指标权重研究
◆ 田梅梅 叶文琴
在当今社区卫生服务发展的实践中，“双向转诊”是制约其发展的瓶颈问题，如何建立一个健全有效的分流管理体制，把集中在大医院的医疗资源分流到二级医院和社区是亟待解决的问题。

恶性肿瘤是目前危害人类健康最严重的一类疾病，据WHO 估测，2020年全球将有超过1500万的恶性肿瘤患者，每年死于恶性肿瘤的患者将达1000万[1]
，病死率超过60%。

国内恶性肿瘤患者的诊治集中在大医院，在住院治疗超长的患者中，肿瘤患者尤为突出。

本研究采
用Delphi 专家函询和层次分析法（The Analytical Hierarchy Process,AHP)探索肿瘤患者入住康复护理床位评估指
标的权重问题，从而为理顺肿瘤患者转诊的优先次序奠定理论基础，为层次分析法在护理管理领域应用提供参考案例。

1 研究对象
本研究共遴选肿瘤专家56位，平均年龄为（45.30±5.91)岁，平均工作年限为（21.89±5.85)年，正高级职称
28人，副高级职称22人，工作领域涉及临床医疗、教学、管理、科研等各个方面，专家基本情况见表1。

两轮函询的应答率均为100%，积极性高。

专家权威程度用权威系数表示，权威程度等于判断系数（Ca）和熟悉程度系数（Cs）的算术平均值。

本调查专家权威系数分布情况见表2，本研究结果的可靠性程度较高。

2 研究方法
本研究应用AHP 之层次单排序，即基于判断矩阵计算对于上一层某因素而言，本层次与之有联系的因素的重要性次序的权值。

首先将指标体系划分为一级和二级两个层次，分别获取这两个层次的指标权重，最终的指标权重即为两个层次指标权重的乘积。

2.1 构建层次结构
本研究前期通过核心概念解析、文献查阅、质性访谈等方法，运用系统论初步构建指标库，并采用Delphi 专家函询最终确定包含5项一级指标，18条二级指标的肿瘤患者入住康复护理床位评价指标体系，见表3。

2.2 构造判断矩阵
AHP 方法关键是要求对各层次因素
重要性（在本研究中是指各层指标入住康复护理床位的必要性）进行两两对比，所以当层数过多或每层中的构成要素较多时，对比的次数将按几何数增大，这样并不利于专家的判断。

因此，本研究在确定各级指标相对重要性时采用了两种不同的方法。

2.2.1 一级指标赋权方法
专家函询时要求函询专家对5个一级指标的入住康复护理床位的相对必要性依据Saaty 相对重要性等级表进行两两对比，见表4，并根据AHP 法的求解步骤进行求解。

从而求得每一位专家所赋的入住总原则一级条目的权重，将所有专家对同一条目的权重进行算术平均值计算，得出代表专家群体集中意见的综合权重。

2.2.2 二级指标赋权方法
要求专家根据其“入住必要程度”进行打分，采用Likert5级评分法，即非常必要（5分）、必要（4分）、一般必要（3分）、不必要（2分）、非常不必要（1分）。

利用必要性赋值的差值确定Saaty 标度。

具体方法如下：假设A ij 和A ik 为某一评价方面中任意两个条目的必要性分值，为了构造判断矩阵A，规定如下：若0.25＜A ij -A ik ≤0.50，A ij 比A ik 稍
微必要，Saaty 标度取3；若0.75＜A ij -A ik ≤1.00，A ij 比A ik 相当必要，Saaty 标度取5；若1.25＜A ij -A ik ≤1.50，A ij 比A ik 强烈必要，Saaty 标度取7；若A ij -A ik ＞1.75，A ij 比A ik 极端必要，Saaty 标度取9；如果差值在两个尺度之间，则Saaty 标度取2、4、6、8，其必要性含义见表4。

根据这个原则，构
造出判断矩阵A，并根据AHP 法的求解步骤进行求解，从而最终确定二级指标在入住康复护理床位中的必要性权重，从而可以反映出专家认为不同分类的恶性肿瘤在康复护理床位住院治疗的比例分布。

2.2.3 运用层次分析法对指标赋权方法举例
如表5所示，某位专家对一级指标中5个条目的“入住必要程度”所构建的判断矩阵，矩阵中的数值涵义认为应该这样理解，如选取该表中第二行第三列的数字“1/7”，该数字横坐标指向“Ⅰ-1”，纵坐标指向“Ⅰ-3”，那么它表示“Ⅰ-1”与“Ⅰ-3”相比，其入住必要程度为1/7，查找本研究中判断矩阵的Saaty 标度，1/7代表“Ⅰ-1”比“Ⅰ-3”强烈不必要。

其实，专家在构建判断矩阵时，只需要填写表中显示灰色底纹的空格即可，表格中对角线经过的空格均为自身对比，即均为“1”，同等重要；以对角线呈对称的空格均为相互对比，呈倒数关系。

本研究在二级指标的权重确定中，采用了“专家主观打分法”与“层次分析
技术”相结合的方法。

首先计算所有专家对每项指标的必要性赋值的算术平均数，然后使各指标两两相减，计算差值，再根据预先设计的差值标度法，构建判断矩阵，如选取表3中第一列A 51与第一行A 52横纵交汇的空格，4.56为A51的专家赋值均数，4.47为A52的专家赋值均数，两者差值等于0.09，读取本文2.2.2中所述的Satty 标度，0＜0.09≤0.25，Satty 标度取2，依次计算后构建判断矩阵，见表6。

2.3 权重计算方法
关于判断矩阵权重计算的方法有很多，包括幂法、方根法和规范列平均法（和法）等。

本研究采用规范列平均法（和法）确定权重向量W 和相应最大特征值
λmax ，具体方法如下。

第一步，先将判断矩阵每一列正规化
以上述表5中的数据为例，=1+1/5+7+1/3+2=10.53,则：
b 11=1/10.53=0.0949，同理b 21=0.0190，b 31=0.665，b 41=0.0317，b 51=0.1899依次将其余各列元素正规化，得到
按列正规化后的矩阵：
第二步，再将正规化的判断矩阵按行相加
=0.0949+0.2000+0.0
906+0.1739+0.0604=0.6234
同理依次计算正规化后的判断矩阵进行按行相加，得到行向量：
（0.6234，0.1710，2.7926，0.3615，
1.051)T
第三步，将行向量正规化
=0.6234+0.1710+2.7926+
0.3615+1.0514=5，W 1=0.6234/5=0.1247，
W 2=0.0342，W 3=0.5585，W 4=0.0723，
W 5=0.2102
第四步，计算判断矩阵的特征根
b 1j W 1=1×0.1247+5×0.0342+1/7×0.5585+3×0.0723+1/2×0.2102=0.6976
同理，b 2j W 2=0.1771，b 3j W 3=3.4728，
b 4j W 4=0.3655，b 5j W 5
=1.2260，则
2.4 层次单排序及一致性检验
计算判断矩阵的特征根，每个元素所对应的特征向量的分值，就是该元素对于上层有关元素的必要性单排序权值。

由于客观世界的复杂性以及人们对于事物认识的模糊性和多样性，因而所给出的判断矩阵不可能完全一致。

那么这种不一致是否能够容忍呢？因此通常要对每一个判断矩阵进行一致性检验，以观察其是否具有令人满意的一致性。

为进行层次单排序的一致性检验，需要计算一致性指标（CI）
，具体公式如下：
一般认为，但CI ≤0.1时，判断矩阵基本符合完全一致性条件，可能无逻辑混乱，即计算所得的各项权重可以接受；当CI ＞0.1时，认为所给出的判断矩阵是不符合完全一致性条件的，需要进行调整和修正。

为了衡量判断矩阵是否具有满意的一致性，还需引入判断矩阵的平均随机一致性指数RI 值。

1～9阶判断矩阵RI 的理论值如表7所示。

它们之间的计算公式为：CR=CI/RI。

CR=CI/RI=0.1437/1.12=0.1283，一般认为，当CR ≤0.1时，判断矩阵基本符合完全一致性条件；当CR ＞0.1时，认为判断矩阵是不符合完全一致性条件的，需要进行调整和修正。

该位专家所构建的判断矩阵的CR=0.1283＞0.1，进一步返回专家处调整或剔除不用。

本研究中，一级指标共有56名专家对入住总原则一级条目的相对入住必要
程度进行了评价，其中有5位专家构建的判断矩阵不符合一致性条件，对此，研究者第二轮专家函询中，再次提请这5位专家对一级指标进行再次论证，最后56组数据的CR 值均小于0.1。

在一级指标“1”下二级指标权重设置中，
λmax =7.3527，CI=0.0588,当n =7时，RI=1.32，CR=CI/RI=0.0445＜0.10；一级指标“3”下的二级指标权重设置中λmax =6.3038，CI=0.0608，当n=6时，
RI=1.24，CR=CI/RI=0.049＜0.10；一级指标“5”下的二级指标权重设置中
λmax =5.2718，CI=0.0680,当n=5时，RI=1.12，CR=CI/RI=0.0607＜0.10。

2.5 层次总排序及其一致性检验
计算同一层次所有因素对于最高层相对重要性的排序权值，即层次总排序。

层次总排序的一致性检验也是从高到低逐层进行的。

如果B 层次某些因素对于A j 单排序的一致性指标CI j ，其对应的平均随机一致性指标为CR j ，则B 层次总排序随机一致性比率计算公式如下：
同理，当CR ≤0.1时，即认为层次总排序结果具有满意的一致性，否则需要重新调整判断矩阵的元素取值。

本研究中一级指标与二级指标间层次总排序的一致性检验，CI=0.0537，RI=1.0584，CR=CI/RI=0.0507＜0.10，层次总排序结果具有满意的一致性。

3 研究结果
肿瘤患者入住康复护理床位评价指标体系权重见表8。

4 讨论
4.1 科学合理分流病种，启动肿瘤患者分流的优先顺序
合理分流病源是卫生服务的一个基
本条件，而其中的关键在于合理分流病种。

恶性肿瘤作为慢性疾病的典型代表，同时也是需要合理分流的主要病种之一。

在康复护理床位有限的情况下，如何实现哪类患者的优先转诊？本研究根据肿瘤患者的疾病特征、诊疗特点，并结合康复护理床位收治对象的界定情况和专家访谈，将肿瘤患者分为5类，即症状或不良反应控制、携带正确方案的抗肿瘤治疗、晚期患者的姑息性治疗和临终关怀、术前调整和术后的后续治疗[2]，运用Delphi 法和层次分析法最终获得这5类患者的入住必要性权重分别为0.188、0.048、0.452、0.890、0.223，这不仅提示了各类肿瘤患者转诊优先顺序，同时也反映出专家认为的这5类患者应该在康复护理床位诊疗的比例。

从结果来看，晚期患者的姑息性治疗和临终关怀的权重最大，几乎达到了50%，从文献报道和前期访谈，我们也得知目前康复护理床位所收治的患者主要是晚期患者，由此也证明本研究结果的可靠性。

4.2 在Delphi 专家函询中应用层次分析
法时需要注意的研究设计问题
Delphi 法简便易行，可以有效规避专家会议时产生的人情因素、随声附和或意见冲突等缺点，同时也可以快速收集资料。

然而作为一种定性分析法，无法对于各个指标的权重实施定量分析。

AHP 法是20世纪70年代初由美国运筹学家，匹兹堡大学萨迪（T ．L．Saaty）教授提出的，这是一种整理和综合人们主观判断的客观分析方法，主要特征在于它可以遵循思维、心理的规律将决策过程层次化、数量化，因此两者结合可以实现定性与定量的综合分析。

需要强调的是[3-4]：成功构建判断矩阵是AHP 最关键的步骤，因为判断矩阵是惟一的信息来源，是计算权重的原始数据，而且专家判断与研究者统计都是在“矩阵”的表达下进行的，因此要求研究者与被调查者具备一定的线性代数
知识，才能准确地理解调查目的与要求，
若被调查者从未接触过“判断矩阵”，则研究将难以实施，由此也限制了AHP的推广与应用。

此外，专家在构建判断矩阵时，有时会因为两两比较的条目过多而出现思维混乱情况，因此有的专家并不喜欢应用层次分析法实施判断。

研究
者在设计专家函询表时，必须简单、清楚、
一目了然，在不能保证被调查者是否具
备“矩阵”知识时，不应使用“矩阵”表
达问卷，可以运用文字描述与选择相结
合的方式进行，收回调查表后由研究者
将调查数据转化为判断矩阵。

而关于成
功获取判断矩阵后的下一步数据统计问
题，其中设计很多高等数学知识，一般
护理人员掌握比较困难。

对此，笔者认为，
研究者应将关键点放在专家函询表中两
两比较的设计与准确构建判断矩阵方面，
其后的统计问题可提请统计学专家或其
他掌握AHP的人员协助进行。

4.3 本研究对于AHP在确定指标权重
研究的创新
Delphi法与AHP综合应用的主要
特点是融合定性与定量分析，将人的抽
象化的主观判断用数量形式表达出来，
通过两两比较的方式构建判断矩阵，两
两比较的指标一般不能超过9个，然而，
如果层次结构或元素过多时，极易导致
专家评判时的混乱[5]。

对此，本研究设
计中，对于二级指标权重的函询过程中
引入专家评分法，并通过计算指标“必
要性评分差值”科学界定两两指标间必
要性程度赋值，此举极大地降低了专家
评判中的难度，减少数据输入、统计时
繁杂的工作量，有效剔除了思维混乱的
判断结果，这在基于AHP确定指标权
重的应用中具有较好的创新性，可为以
后类似研究提供成功的参考模板。

参考文献
[1] Higginson IJ,Costanini M.Dying with cancer,
living well with advanced cancer.Eur J Cancer,2008,
44(10):1414-1424.
[2] 田梅梅,叶文琴.肿瘤患者入住、转出康复护
理床位标准的质性研究.中华现代护理学杂志,
2009,6(4):289-293.
[3] 夏萍,汪凯,李宁秀,等.层次分析法中求权重
的一种改进.中国卫生统计,2011,28(2):151-157.
[4] Shin T,Kiln CB,Aim YH,et a1．The comparative
evaluation of expanded national immunization
policies in Korea using all analytic hierarchy process.
Vaccine,2009,27(5):792-802．
[5] 吴殿廷,李东方．层次分析法的不足及其改进
的途径.北京师范大学学报(自然科学版),2004
(4):264-268．
[收稿日期:2011-06-17]
[修回日期:2011-09-06]
(编辑:郑艳 英文编辑:
苏春燕)。