病人入院评估内容
老人入院评估制度
老人入院评估制度老人入院评估制度是指在老年人入住养老院或者医疗机构之前进行的一项评估工作，旨在全面了解老人的身体状况、生活习惯、心理状态等信息，为其提供个性化的护理和服务。
本文将详细介绍老人入院评估制度的标准格式，包括评估内容、评估方法、评估标准和评估结果的处理等。
一、评估内容老人入院评估制度的评估内容包括以下几个方面：1. 生活自理能力评估：评估老人的日常生活能力，包括进食、洗漱、穿衣、如厕、行走等。
2. 身体健康状况评估：评估老人的身体健康状况，包括身高、体重、血压、血糖、视力、听力等指标。
3. 疾病史评估：了解老人的疾病史，包括慢性病、手术史、过敏史等。
4. 心理状态评估：评估老人的心理状态，包括认知能力、情绪状态、社交能力等。
5. 社会支持评估：评估老人的社会支持网络，包括家庭关系、社交圈子等。
6. 营养状况评估：评估老人的营养状况，包括饮食习惯、饮食偏好、饮食限制等。
二、评估方法老人入院评估可以通过以下几种方法进行：1. 面谈法：由专业评估人员与老人进行面对面的交流，了解老人的情况。
2. 观察法：通过观察老人的行为、表情、姿式等来评估其身体和心理状态。
3. 问卷调查法：使用标准化的问卷对老人进行评估，如老年抑郁量表、老年认知功能量表等。
4. 家属或者照护者访谈法：与老人的家属或者照护者进行交流，了解老人的生活情况和照护需求。
三、评估标准老人入院评估的标准应根据老人的年龄、性别、疾病史等因素进行制定。
普通来说，评估标准可以包括以下几个方面：1. 生活自理能力：根据老人的身体状况和日常生活能力，评估其自理能力的程度，如彻底自理、部份自理、彻底不能自理等。
2. 身体健康状况：根据老人的身体指标和疾病史，评估其身体健康状况的好坏，如健康、亚健康、慢性病多发等。
3. 心理状态：根据老人的认知能力、情绪状态和社交能力，评估其心理状态的稳定性，如正常、轻度抑郁、严重抑郁等。
4. 社会支持：根据老人的社会支持网络，评估其社交关系的密切程度，如家庭支持好、社交圈子广等。
医院住院患者病情评估制度(标准版)
医院住院患者病情评估制度
1．所有住院患者，入院后均由有执业资格的接诊医师、护士对患者的病情进行评估，医师在入院记录中记录，护士在患者入院评估表中记录。
2．病情评估是指通过询问病史、体格检查、辅助检查结果等途径，根据疾病的诊疗规范，对患者的心理、生理、社会、经济状况、病情严重程度、全身状况、支持能力等做出综合评估，用于指导对患者的诊疗活动。
3．患者评估的重点范围包括但不限于：住院患者评估、手术前评估、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估，包括手术后评估、出院前评估等。
重点加强手术前、麻醉前、急危重患者、高龄患者的病情评估。
4．患者病情评估规范：
1、患者病情等级根据病历分型分为“A、B、C、D”四个等级。
医师要在患者入院24小时内在“入院记录”中初步诊断下面写明“病例分型”。
2、病例分型标准：
A型：一般病例——凡病种单纯，病情稳定（包括诊断明确，病情稳定的肿瘤患者）、无其他合并症的一般住院病例。
B型：普通急症病例——凡急需紧急处理，但病种单纯、病情较稳定、无其他合并症的病例。
C型：复杂疑难病重病例——凡病种或病情复杂，或具有合并症；病情较重，诊断治疗有很大难度，预后较差的病例。
D型：病危病例——凡病情复杂危重，有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经等重要器官功能衰竭病变之一者，住院期间随时有生命危险的病例。
入院病人护理评估表范例
入院病人护理评估表范例（最新版）目录1.入院病人护理评估表的重要性2.入院病人护理评估表的内容3.入院病人护理评估表的范例4.如何填写入院病人护理评估表5.入院病人护理评估表的作用和意义正文一、入院病人护理评估表的重要性入院病人护理评估表是医护人员对病人进行全面评估的重要工具，它有助于医护人员了解病人的基本情况，制定合理的护理计划，并提供安全、有效的护理服务。
同时，入院病人护理评估表也是护理质量控制的重要组成部分，可以有效提高护理质量，降低医疗差错发生率。
二、入院病人护理评估表的内容入院病人护理评估表通常包括以下几个部分：1.基本信息：包括病人姓名、性别、年龄、入院时间、病史等。
2.身体状况：包括生命体征、意识状态、肢体活动能力、皮肤状况等。
3.疾病情况：包括疾病名称、病程、病情严重程度、治疗方案等。
4.护理需求：包括生活照顾、卫生护理、功能锻炼、心理护理等。
5.护理计划：根据病人情况制定的护理措施和时间安排。
三、入院病人护理评估表的范例以下是一个入院病人护理评估表的范例：【基本信息】姓名：张三性别：男年龄：45 岁入院时间：2022 年 1 月 1 日病史：高血压病史 5 年【身体状况】生命体征：体温 36.5℃，脉搏 75 次/分，呼吸 20 次/分，血压150/90mmHg意识状态：清醒肢体活动能力：正常皮肤状况：无异常【疾病情况】疾病名称：高血压病程：5 年病情严重程度：二级治疗方案：口服降压药【护理需求】生活照顾：无需特殊照顾卫生护理：每日床上擦浴功能锻炼：每日床上活动心理护理：无特殊需求【护理计划】1 月 1 日：介绍护理流程，进行卫生护理，开始功能锻炼1 月2 日：观察病情变化，调整护理措施1 月 3 日：进行心理护理，评估护理效果四、如何填写入院病人护理评估表填写入院病人护理评估表时，应根据病人的实际情况进行详细、准确的记录。
对于身体状况、疾病情况、护理需求和护理计划等部分，应根据具体的情况进行填写。
病情评估
三级综合医院评审标准实施细则（2012年版）
4.5.1.1 1.有对患者病情评估管理制度、操作规程与程序，至少包括： 患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、 时限要求、记录文件格式等； 2.实施评估的医务人员具有法定资质； 3.有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。
急危重症评分系统概念
评估的范围及其重点环节
三、急诊病人：掌握评分标准后处理
抢救？ 留观？ 本科治疗（中毒等）？ 联系住院？
评估时限要求
普通患者：24小时内 急诊患者：1小时内 ICU患者应在15分钟完成,特殊情况除外
评估时限要求
对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者 病情变化采取定期评估、随机评估两种形式，以便 于及时调整治疗方案，以保证患者安全。
2．在下列情况下，需对患者及时评估及记录； 评估重点内容按医嘱及病情需要决定。 ①判断患者对药物、治疗及护理的反应；②病情变 化；③创伤性检查；④镇静/麻醉前后。
部分内科疾病评估示例
(一）急性心肌梗死ＡＭＩ 危险评分：ＳＴＥＭＩ危险评分方法或ＮＳＴＥＭＩ危险评分 方法或ＮＳＴＥＭＩ危险分层。 TIMI评分 GRACE评分
判定是否符合住院标准（重症肺炎诊断标准或收住ＩＣＵ标准）
病情严重程度评估 （严重指数ＰＳＩ评分，或ＣＵＲＢ-66评分）
浅谈病情评估
蚌埠市第三人民医院 竟雪莹
病情评估定义
患者病情评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验 室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的心理、生 理、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估 ，用于指导对患者的诊疗活动。住院患者在住院期间由 有资质的医师、护士及相关人员对患者进行病情评估。
护理对患者的病情评估
（二）再次评估 1．护士至少每班对危重、手术前一天、手术当天 、术后三天内患者进行评估、记录，主要内容：① 按医嘱定期测量生命体征；②生理状态；③心理状 态；④营养状况；⑤自理能力和活动耐受力；⑥患 者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和症状 管理；⑩治疗依从性。
病人入院评估表样本
病人入院评估表样本病人入院评估表病人信息姓名：性别：年龄：住院号：入院日期：病人主诉：陪同者：与患者关系：体检结果体温：脉搏：呼吸：血压：身高：体重：入院评估1. 病史a. 现病史：b. 既往病史：c. 家族病史：d. 过敏史：2. 体格检查a. 皮肤：（颜色、湿润程度、有无异常）b. 头部：（头痛、眩晕、头晕等）c. 眼睛：（视力、结膜炎、白内障等）d. 耳鼻喉：（听力、耳鸣、流鼻涕等）e. 口腔：（口臭、口腔溃疡等）f. 心脏：（心悸、心绞痛等）g. 肺部：（咳嗽、咳痰等）h. 腹部：（胃痛、腹泻、便秘等）i. 生殖系统：（月经不调、阳痿等）j. 泌尿系统：（尿频、尿液异常等）k. 神经系统：（头昏、手脚麻木等）3. 专科检查a. 实验室检查：（血常规、肝肾功能等）b. 影像学检查：（X光、CT等）c. 其他检查：（心电图、超声波等）4. 诊断a. 主要诊断：b. 次要诊断：入院评估总结：根据患者的病史、体格检查和专科检查结果，患者主要症状为（主要症状），伴有（次要症状）。
实验室检查显示（实验室检查结果），影像学检查显示（影像学检查结果）。
综合上述结果，患者的主要诊断为（主要诊断），次要诊断为（次要诊断）。
备注：1. 患者入院后应按照医嘱进行治疗，密切关注患者病情变化；2. 建议患者注意饮食营养，多休息，避免过度劳累；3. 患者入院期间请负责人及时向医生汇报病情变化；4. 医生在患者住院期间会持续关注患者病情，做出调整治疗计划。
病人入院护理评估单
病人入院护理评估单姓名李美臻性别女年龄27岁病室妇产科床号12 住院号150269民族汉职业无文化程度大专婚姻状况已婚入院时间2016-05-25 入院方式步入入院医疗诊断 1.G1P0宫内37⁺⁴W孕单活胎 2.子痫前期诊断既往史无收集资料时间2016-05-25入院主要原因停经37⁺⁴W孕，发现血压高半月一、生理评估体温/意识体温：36.5 ℃（低热、中热、高热）热型意识：清楚、嗜睡、模糊、谵妄、昏迷、呼吸/循环呼吸：R 20 次/分，气促、呼吸困难（轻、中、重）、咳嗽、咳痰（颜色量易咳出，不易咳出）、呼吸音。
循环：P 94 次/分，BP 140/100 mmHg、心悸、胸痛、晕厥、紫绀、水肿、心律失常心音。
疼痛/舒适疼痛：部位性质程度（没有、轻度、中度、重度、非常严重、无法忍受）舒适：舒适，不舒适（疾病、体位、卧床、活动受限、排泄物刺激、其它）活动/自理活动：正常、受限（部分、全部）、运动障碍（部位程度）自理：正常、缺陷（进食、穿着、修饰、入厕、床上活动）皮肤/口腔皮肤：正常、颜色（潮红、苍白、青紫、黄染），温度（发红、正常、发热、湿冷），弹性（好、差、干燥），水肿（轻、中、重），受损（部位大小程度[压疮：1，2，3期]）口腔：正常、异常（假牙、龋齿、异味舌苔），粘膜（出血、鹅口疮，溃疡）营养/饮食营养：体重64 kg饮食：正常、摄入食物不足，摄入水ml/日，厌食、禁食、咀嚼、吞咽困难（其它低盐饮食）二、安全评估生理安全威胁生命危险因素（疾病引起各种衰竭无出血无感染无并发症无）药物过敏无心理安全危险因素无（自伤、攻击行为、心理疾病、人际关系紧张）环境安全危险因素无（跌倒、坠床、火灾、电损伤、意外）三、心理、社会评估休息/睡眠休息：足，不足（疲倦、困乏、活动后筋疲力尽、全身乏力、衰弱）睡眠：正常、失眠（入睡困难、多梦、易醒、早醒）、睡眠过多（过度想睡、过多睡意）、梦游症语言/情绪语言：清楚、含糊、困难、失语情绪：镇静、焦虑、孤独、悲伤、悲哀、恐惧、敌意、负罪、绝望、其它认知/感知认知：定向力（好、中、差），记忆力（好、中、差），思维（分散、混乱、集中）感知：视觉（正、异），听觉（正、异），味觉（正、异），嗅觉（正、异），触觉（、异）健康/行为健康：佳、一般、较差、对健康认识（不知、部分了解、全知），对疾病认识（不知、部分了解、全知）行为：正常、不良行为（吸烟量时间），饮酒（量时间）其它角色/应对角色：适应、茅盾、减弱、强化、不明确。
患者入院评估
• 7.呕吐物与排泄物 • 应注意观察患者呕吐的时间、方式、呕吐物的性状、颜色、气味、 量、次数及伴随症状等。 • 观察排泄物（粪、尿、汗液、痰液等）的性状、量、颜色、气味、 次数以及有无尿潴留、便秘、大小便失禁等。
呕吐物的观察 1)时间：清晨—妊娠呕吐；夜晚或凌晨—幽门梗阻。 2)方式：中枢性呕吐—不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见 脑肿瘤、膈 脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人； 反射性呕吐（消化道疾病所致） —与进食有关，发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且呕吐后 可缓解不适感。 3)性状：幽门梗阻—宿食；高位小肠梗阻者—伴胆汁；霍乱，、副霍乱 —米泔。 4)量：成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量， 考虑有无幽门梗 阻或常情况。
• 营养状况评估 住院患者营养风险筛查NRS-2002评估表
•
一、患者资料
姓名 性别 年龄 身高（m） 体重指数 （BMI） 临床诊断 住院号 病区 床号 体重（kg） 蛋白质 （g/L）
• 二、疾病状态
疾病状态 分数 若是请打钩
骨盆骨折或者慢性病患者合并有以下疾病：肝硬化、慢性阻 1 塞性肺病、长期血液透析、糖尿病、肿瘤 腹部重大手术、中风、重症肺炎、血液系统肿瘤 2
患者入院评估表
4.自理能力评估 5.营养状况评估 6.跌倒坠床风险评估 7.压疮风险评估 8.疼痛评估 9.心里状态评估
评估方法
1.患者基本信息 2.入院方式 3.基本情况
意识状态 生命体征 体位 皮肤黏膜 饮食情况 排泄情况 既往史 家族史 过敏史
如何正确评估？
4.自理能力评估 5.营养状况评估 6.跌倒坠床风险评估 7.压疮风险评估 8.疼痛评估 9.心里状态评估
3
• 四、年龄
年龄≥70岁加算1分 1
住院病人风险评估
疼痛可导致患者产生焦虑、烦躁、血压升
高、免疫功能下降等一系列生理、病理和
心理的变化。疼痛是组织损伤或潜在损伤
所引起的不愉快感觉和情感体验，它是一
种主观感受，根据患者疼痛的症状和体征，
配合使用“痛尺”和“面部表情”进行评
估。
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4
（一）疼痛评估方法：
1、意识清楚、语言表达准确患者，主要使用
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四、坠床风险评估
（一）坠床风险评估表
参陪
防
年
自
意
评
数护
护
龄
理
识
分
具
能
力
结无有无有少其不部完躁昏清
果 （四）、于5 疼他 痛能自 分自处全自理动流迷 程楚
岁
理理理
分1 2 1 2 1 2 1 2 3 1 2 3 数
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（二）坠床风险评分标准
评分在12-11分提示有轻度危险、评分 在10-9分提示有中度危险、评分在8分
定改进措施，减少病人跌倒的发生。
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跌倒预防措施
1、请您在病房活动或洗漱时穿防滑、防水鞋
具，不穿一次性拖鞋。
2、跌倒高危患者需在家属陪同下淋浴，淋浴
时穿防滑拖鞋，避免滑倒。
3、患者有以下情况会使跌倒风险增加：1年
内发（生过四跌）倒，、年疼龄大痛于处65岁理，流步态程不稳，
视力差，营养不良，虚弱，头晕头痛，频繁
跌倒危险评估表
项目
得分
1、最近1年内或住院中曾发生跌倒
否=0 是=1
2、意识欠清，无定向感或躁动不安（其中任一项）否=0 是
=1
患者入院评估
•
有机磷农药中毒、
• 常见于 氯丙 嗪中毒
•
吗啡等药物中毒。
• 两侧瞳孔大小不等:两侧瞳孔大小不等提示脑疝早期 • 瞳孔对光反响消失常见于危重或深昏迷患者
心理反响
• 认知能力的观察 • 情绪状态的观察 • 压力及应对的观察 • 社会状况的观察
特殊检查或药物治疗的观察
• 特殊检查后的观察： 防止并发症的发生； • 一些治疗方法时病人的观察： 观察治疗是否有效、有无并发症； • 药物治疗病人的观察：观察药物治疗的效果 • 及毒副反响。• 常见体位：来自动体位•被动体位
•
强迫体位
• 5.姿势与步态疾病可引起异常的姿势和步态； • 常见典型异常步态： • 蹒跚步态〔鸭步，waddling gait〕 • 醉酒步态〔drinking man's gait〕
观察的方法主要靠视诊，有时需配合触诊。 观察的内容：皮肤的颜色、温度、湿度、弹性、有无出血、水肿、皮疹 、完整性等。 贫血病人，其口唇、结麒苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇 、面颊、鼻尖等部位发绀；热性病皮肤发克病人皮肤湿冷；严重脱水、 甲状腺功能减退者，皮肤弹性差；心性水肿，多表现为一肿；肾性水肿 ，多于晨起眼睑、颜面水肿。
• 意识模糊
• 意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心，答话简 短迟钝，表情冷淡，对时间、地点、人物的定向力完全 或局部障碍。
• 昏睡
• 接近不省人事的意识状态，病人处于熟睡状态，不易唤醒。 较强刺激可被唤醒，醒后答非所问，且很快又入睡。
• 昏迷 • 是严重的意识障碍，也是病情危急的信号。 • 按其程度可分为： 〔1〕浅昏迷 〔2〕深昏迷 • 深、浅昏迷的临床表现
患者入院评估及病情观察
一、 入院评估 二、 病情观察
《入院护理评估》
五、资 料 的 记 录
所记录的资料要反映事实，避免自己的 主观判断和结论
记录时避免使用模糊不清、无法衡量的 词语
资料记录应清晰、简洁，正确使用医学 术语，无错别字、无涂改
记录者签全名
精选ppt
入院评估有几个注意点
1、机械性评估 2、护理查体不仔细 3、评估内容凭主观印象或抄袭病历
愤怒：多发生于一个人在追求某一目标的道路上遇到障碍，
受到挫折时产生的负性情绪反应，可有不满、厌恶、恼怒、 大怒、暴怒等程度。
精选ppt
二、资料的分类
(1)主观资料：是人的主观感受，是患者对 其所经历的感觉、思考的问题及担心的内 容进行叙述。
(2)客观资料：是护士通过观察、体检、借 助诊断仪器和实验室检查等获得的资料。
状态，正常的外界刺激不能使其觉醒，须经高声呼唤或其 他较强烈刺激方可唤醒，对言语的反应能力尚未完全丧失， 可作含糊、简单而不完全的答话，停止刺激后又很快入睡。
3．昏迷：是一种最为严重的意识障碍。患者意识完全丧
失，各种强刺激不能使其觉醒，无有目的的活动，不能自 发睁眼。昏迷按严重程度可分为三级：轻度、中度、重度 昏迷。
精选ppt
（四）心理状态的评估
焦虑：是一种对自己的疾病的预后和个人前途命运过度担
心所产生的消极情绪反应，其中包括着急、担心、紧张、 不安和害怕等成份。
恐惧：是指个体为了摆脱某种危险情境的需要而又无能
为力时产生的情绪体验。
抑郁：是一种以情绪低落为特点的消极情绪状态，常与病
人的可能丧失和实际丧失有关。
精选ppt
入院评估的书写要求
患者入院评估应有责任护士在本班内完成，遇 急症手术、抢救等特殊情况不能及时评估时， 须由下一班护士在病人入院后24小时内完成。
精神病人入院风险评估的内容
精神病人入院风险评估的内容1、一般情况。
入院方式;是自行步入或是强制入院，是无行为能力或限制行为能力，是儿童、成人或老年人，仪表是整洁或不修边幅，面部表情是正常、淡漠、焦虑或忧愁。
2、病史情况。
是否有过自杀、冲动或噎食等意外风险经历，是否有糖尿病、高血压等躯体疾病。
3、精神检查。
意识是否清晰，感知觉是否有异常，有无幻觉或妄想，情绪是稳定或激惹。
自知力是否存在，对住院是否安心。
4、体格检查。
生命体征测量是否正常，皮肤是否完整，有无自杀自残痕迹，辅助检查是否有异常。
5、心理社会情况。
性格特征；是否敏感、多疑，生长经历、家庭结构、社会关系等。
精神病人入院风险评估的种类与相关因素1、自杀的风险评估。
烦闷症病人的自责、自罪、精神分裂症的猜疑、幻觉妄想，近期经历重大生活事件，撑持系统欠缺，长期疾病困扰都是招致自杀的原因。
2、跌倒／坠床的评估。
年老体弱、步态不稳、躯体疾病如高血压服用降压药，服用抗精神病药引起的低血压头晕，服用降糖药引起的低血糖反应都是导致跌倒／坠床的相关因素。
3、噎食的风险评估。
精神病人由于精神症状的影响，进食过快、过急，抗精神病药引起的椎体外系反应，吞咽困难易导致噎食。
4、逃跑的风险评估。
精神分裂症病人在急性发作期，往往缺乏自知力不安心住院，感觉失去自由，容易产生出走的冲动，视机外逃。
5、冲动的风险评估。
精神分裂症、双相情感障碍的病人躁狂发作时，出现突然伤人举措。
6、压疮的风险评估。
年老体弱、长期卧床、大小便失禁、营养不良、木僵状态的病人容易发生褥疮。
精神病患者风险管理对策及护理措施1、强化风险意识，加强护理安全管理。
定期构造护理人员研究相关的法令、法规知识，在一切护理过程中严格遵守各项规章制度，做到学法、知法、懂法、用法、依法施护，如许既保护了患者的利益，反过来也是对护士的自我保护。
对有风险倾向的病人要有风险标示，认真交接班，在晨会上奉告全科医务人员哪些病人有那方面的风险迹象，作到人人胸有定见。
入院患者身体评估技术操作规程
估准确性。
评估要点
重点关注老年人的活动能力、 营养状况、心理状况及慢性疾
病管理情况。
孕妇身体评估安全性考虑
生理变化
孕妇在妊娠期间会出现一系列 生理变化，如体重增加、血容
量增加、子宫增大等。
并发症风险
孕妇可能面临妊娠高血压综合 征、妊娠期糖尿病等并发症的 风险。
注意检查患者有无肌肉萎缩、 肌张力增高等异常情况。
04 特殊患者身体评估注意事 项
老年人身体特点及评估要点
01
02
03
04
身体机能下降
老年人肌肉力量减弱，关节灵 活性降低，平衡能力下降，易
摔倒。
慢性疾病
老年人常患有多种慢性疾病， 如高血压、糖尿病、冠心病等 ，需关注疾病对身体的影响。
认知功能减退
观察患者呼吸频率通过触诊检查患者腹部有无压痛、反跳痛等异常 表现。
叩诊患者腹部，了解肝脏大小、脾脏是否肿大等 情况。
使用听诊器听取患者肠鸣音等腹部声音，判断胃 肠功能。
脊柱四肢关节活动度检查
观察患者脊柱生理弯曲是否正 常，有无侧弯或后凸畸形。
检查患者四肢关节活动度， 评估关节功能。
维护保养
定期检查辅助器具的使用状况，及时 进行维护保养，确保其安全有效。
评估要点
关注残疾人的辅助器具使用效果及安 全性，提供必要的调整和优化建议。
05 评估结果分析与处理建议
异常发现及时上报流程
主治医生或值班医生在接到报告后，应及时对异常情 况进行评估和分析，并根据需要安排进一步的检查或 治疗。
检查患者的呼吸、心率、血压等生命体 征，有助于了解患者的循环系统、呼吸 系统功能以及是否存在潜在风险。
住院患者评估
入院患者的初始评估
第3页，共42页。
每一位患者的初始评估都包括对身体、 精神、社会以及经济等诸因素的评估。身 体状况评估包括个人感受、体检、病史及 营养状况等；心理状况评估决定患者的情 绪状况(例如他是否处于抑郁、恐惧或者好 斗的状态)；社会状况评估涉及家族史、职 业及社会环境的影响等；经济状况的评估 不仅影响到患者的医疗，也牵涉到如何和 国家基本医疗保险、公费医疗、商业保险 等要求保持一致。收集患者的有关社会信 息不是将患者进行社会分类，而是因为患 者的社会、文化、家庭和经济状况都是影 响其疾病和治疗效果的重要因素 。
评估的意义
患者评估是一个连续的、动态的过程 。评估是护理程序的第一步，是护理过 程的起点，贯穿于护理工作的始终。评 估为护理诊断的确定，预期结果的进展 ，护理措施的制定以及护理行为的评价 打下了基础。
第1页，共42页。
患者评估的基本程序是一致的，其包 含3个步骤：(1)收集患者的身体、精神、社 会状况以及病史的信息和数据；(2)分析信 息和数据，以确定患者的医疗护理需求； (3)针对已经确认的患者需求制订医疗护理 计划，做好医疗服务。
2、借助仪器观察
第34页，共42页。
二、病情观察的内容
（一Байду номын сангаас一般情况的观察
1、发育
2、饮食与营养 3、表情与面容：掌握特征性的面容
4、体位与姿势：体位分自主体位、被动体位、 强迫体位。
第35页，共42页。
5、睡眠
6、皮肤与黏膜：观察不同疾病的表现
7、呕吐物：方式、性状、颜色、量、味（异常） 8、排泄物
第19页，共42页。
有礼貌的称呼
称呼要得体，主动介绍自己的姓名， 以取得病人的信任与合作，使病人感觉到 护士的亲近。为病人创造一个安静、舒适 、融洽的交谈环境和气氛，消除病人刚入 院时的陌生感。
精神科患者入院护理评估内容
精神科患者入院护理评估内容Psychiatric Inpatient Assessment.Patient Assessment.1. Presenting Problem.What is the patient's current psychiatric condition? What are the patient's symptoms?How long have the patient's symptoms been present? What is the severity of the patient's symptoms?2. History of Present Illness.What is the patient's psychiatric history?Has the patient been hospitalized for psychiatricreasons before?What medications has the patient taken in the past? What is the patient's social history?3. Mental Status Exam.What is the patient's appearance?What is the patient's mood?What is the patient's affect?What is the patient's speech?What is the patient's thought process?What is the patient's memory?What is the patient's judgment?4. Physical Exam.What are the patient's vital signs?What is the patient's general appearance?What is the patient's neurological exam?5. Laboratory Tests.What laboratory tests are indicated for the patient?What are the results of the patient's laboratory tests?6. Diagnosis.What is the patient's psychiatric diagnosis?What is the differential diagnosis?7. Treatment Plan.What is the treatment plan for the patient? What medications will the patient be taking? What therapy will the patient be receiving? 8. Discharge Planning.What is the discharge plan for the patient? Where will the patient be discharged to?What follow-up care will the patient receive?中文回答：精神科患者入院护理评估内容。
病人入院评估内容
病人入院评估内容
病人入院评估内容通常包括以下几个方面：
1. 个人信息：包括姓名、年龄、性别、身高、体重等基本信息。
2. 主诉：病人的主要症状和不适感，例如头痛、发热、呕吐等。
3. 病史：包括既往病史、家族病史和个人病史，例如手术史、过敏史、慢性疾病等。
4. 体格检查：全面检查病人的身体状况，包括测量体温、血压、心率、呼吸频率等指标，观察皮肤颜色、黏膜情况、听诊心肺等。
5. 实验室检查：根据病情需要，可能需要进行一些实验室检查，例如血常规、尿常规、生化指标等。
6. 影像学检查：如X光、CT扫描、MRI等，用于了解病人内部器官的情况。
7. 诊断和评估：根据病史、体格检查和各项实验室检查结果，对病人的病情进行综合评估，并做出初步诊断。
8. 病情评估：根据病人的病情和需要，评估病人的治疗方案和护理计划。
以上是入院评估的一般内容，具体可根据医院的实际情况和病人的病情进行调整和补充。
医院住院患者病情评估制度
医院住院患者病情评估制度
1.所有住院患者，入院后均由有执业资格的接诊医师、护士对患者的病情进行评估，医师在入院记录中记录，护士在患者入院评估表中记录。
2.病情评估是指通过询问病史、体格检查、辅助检查结果等途径，根据疾病的诊疗规范，对患者的心理、生理、社会、经济状况、病情严重程度、全身状况、支持能力等做出综合评估，用于指导对患者的诊疗活动。
3.患者评估的重点范围包括但不限于：住院患者评估、手术前评估、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估，包括手术后评估、出院前评估等。
重点加强手术前、麻醉前、急危重患者、高龄患者的病情评估。
4.患者病情评估规范：
1、患者病情等级根据病历分型分为“A、B、C、D”四个等级。
医师要在患者入院24小时内在“入院记录”中初步诊断下面写明“病例分型”。
2、病例分型标准：
A型：一般病例凡病种单纯，病情稳定（包括诊断明确，病情稳定的肿
瘤患者）、无其他合并症的一般住院病例。
B型：普通急症病例一一凡急需紧急处理，但病种单纯、病情较稳定、无其他合并症的病例。
C型：复杂疑难病重病例凡病种或病情复杂，或具有合并症；病情较重，诊断治疗有很大难度，预后较差的病例。
D型：病危病例一一凡病情复杂危重，有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经等
重要器官功能衰竭病变之一者，住院期间随时有生命危险的病例。
精神病人入院风险评估的内容
精神病人入院风险评估的内容1、一般情况。
入院方式;是自行步入或是强制入院，是无行为能力或限制行为能力，是儿童、成人或老年人，仪表是整洁或不修边幅，面部表情是正常、淡漠、焦虑或忧愁。
2、病史情况。
是否有过自杀、冲动或噎食等意外风险经历，是否有糖尿病、高血压等躯体疾病。
3、精神检查。
意识是否清晰，感知觉是否有异常，有无幻觉或妄想，情绪是稳定或激惹。
自知力是否存在，对住院是否安心。
4、体格检查。
生命体征测量是否正常，皮肤是否完整，有无自杀自残痕迹，辅助检查是否有异常。
5、心理社会情况。
性格特征；是否敏感、多疑，生长经历、家庭结构、社会关系等。
精神病人入院风险评估的种类与相关因素1自杀的风险评估。
抑郁症病人的自责、自罪、精神分裂症的猜疑、幻觉妄想，近期经历重大生活事件，支持系统欠缺，长期疾病困扰都是导致自杀的原因。
2、跌倒/坠床的评估。
年老体弱、步态不稳、躯体疾病如高血压服用降压药，服用抗精神病药引起的低血压头晕，服用降糖药引起的低血糖反应都是导致跌倒/坠床的相关因素。
3、噎食的风险评估。
精神病人由于精神症状的影响，进食过快、过急，抗精神病药引起的椎体外系反应，吞咽困难易导致噎食。
4、逃跑的风险评估。
精神分裂症病人在急性发作期，往往缺乏自知力不安心住院，感觉失去自由，容易产生出走的冲动，视机外逃。
5、冲动的风险评估。
精神分裂症、双相情感障碍的病人躁狂发作时，出现突然伤人动作。
6、压疮的风险评估。
年老体弱、长期卧床、大小便失禁、营养不良、木僵状态的病人容易发生褥疮精神病患者风险管理对策及护理措施1、强化风险意识，加强护理安全管理。
定期组织护理人员学习相关的法律、法规知识，在一切护理过程中严格遵守各项规章制度，做到学法、知法、懂法、用法、依法施护，这样既保护了患者的利益，反过来也是对护士的自我保护。
对有风险倾向的病人要有风险标示，认真交接班，在晨会上告知全科医务人员哪些病人有那方面的风险迹象，作到人人心中有数。
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病人入院评估内容
病人入院评估是医疗机构对于每位新入院病人进行的全面检查和评估的过程，旨在了解病人的健康状况、疾病诊断、治疗计划和护理需求等信息，为提供个性化的医疗和护理服务打下基础。
以下是病人入院评估的相关参考内容。
1. 个人信息：包括病人的姓名、年龄、性别、职业、婚姻状况、家庭住址等基本信息。
2. 主诉：病人的主要症状和不适感，如头痛、呼吸困难等，以及症状出现的时间、频率和程度等。
3. 现病史：详细记录病人当前的疾病状况，包括症状开始的时间、表现形式、是否与特定因素相关等信息。
4. 既往史：包括过去的疾病史、手术史、药物过敏史、家族遗传史、长期用药史等，这些信息有助于判断病人患病的原因和潜在风险。
5. 社会史：记录病人的个人生活习惯，如吸烟、喝酒、运动情况等，以及职业和环境暴露等信息，这些因素可能对病情有影响。
6. 体格检查：进行全面的体检，包括测量身高、体重、血压、脉搏、呼吸等生命体征，以及检查各系统的器官状况，如心肺听诊、腹部触诊等。
7. 实验室检查：根据病情需要，进行相应的实验室检查，包括血液检查、尿液检查、心电图、X光、超声等，以获取更详尽的疾病信息。
8. 诊断评估：根据病人的症状、体征和实验室检查结果，进行初步的诊断评估，如疾病的名称、分型、严重程度等。
9. 护理评估：了解病人的日常生活能力、基本护理需求和特殊护理要求，如饮食偏好、洗浴需求、床位转换能力等。
10. 心理评估：评估病人的心理状况和精神状态，包括情绪、
认知能力、自理能力等，以确定是否需要提供心理支持和干预。
11. 风险评估：评估病人在医疗过程中的风险，如跌倒风险、
感染风险等，采取相应的防护措施，保障病人的安全。
12. 交流与沟通评估：了解病人和家属的沟通需求和方式，包
括语言沟通障碍、文化差异等，以提供合适的沟通支持。
13. 患者教育评估：评估病人的教育程度和学习能力，了解其
对疾病和治疗的理解程度，进行个性化的患者教育。
14. 治疗计划和护理计划：根据评估结果制定病人的治疗计划
和护理计划，明确病人的治疗目标、药物使用方案、手术安排等。
病人入院评估内容的详尽与准确对于提供优质的医疗和护理服
务至关重要。
以上参考内容有助于医务人员全面了解病人的情况，为病人提供个性化的医疗和护理服务。