WHO胸腺肿瘤分类附图(优质参考)

2015WHO 胸腺肿瘤分类

德国的 Marx 医师在 J Thorac Oncol 杂志上发文对第四版 WHO 胸腺肿瘤分类进行总结，不但对所有新的肿瘤分类和变体进行了描述，而且强调了第四版分类与第三版分类的主要区别所在，对理解 2015WHO 胸腺肿瘤分类大有裨益。

2015 年的第四版 WHO 肺、胸腺、胸膜和心脏肿瘤分类与 2004 年的第三版分类有很大不同，首次将所有胸部肿瘤都纳入了一本书中，负责编辑工作的有 William

D.Travis、Elizabeth Brambilla、Hans Konrad Müller-Hermelink 和 Curtis C. Harris，而 1999 年由 Juan Rosai 编辑的第二版胸腺肿瘤 WHO 分类则单独成书。

第二版中首次引入胸腺瘤 A 型、AB 型和 B1-B3 型术语，第三版与新的第四版分类中沿用了这些术语，因为它们已得到世界公认，而且现有新数据尚不足以支持新的变化。第四版胸腺肿瘤的组织病理学部分补充加入了临床症状、肿瘤大体改变、免疫组化、遗传学特征和预后等数据。

此外第四版胸部肿瘤分类的编辑工作中加强了多学科合作，来自影像学、胸外科、和肿瘤内科的医师也加入了第四版的编辑工作，此版中还纳入了最先进的 CT、PET/CT （图 1）和细胞学（图 2）检查。国际胸腺恶性肿瘤小组（ITMIG）组织的二次国际多学科会议为新版分类的学科间合作、概念变化、更好的进行亚类的组织学标准提供了很大帮助。

图 1. PET-CT 显示的是一名 71 岁女性患有 B3 型胸腺瘤

A. 轴位图像显示左主支气管水平前纵膈有一肿物（M）和右下气管旁淋巴结肿大，浸润心包上隐窝（箭头）

B. 轴位融合图像在同一水平证实原发肿瘤和转移有 FDG 浓聚

图 2. WHO B2 型胸腺瘤的细胞学表现（细针吸抽）。大肿瘤细胞具有长的或圆的细胞核，核仁与小淋巴细胞很相似。

第四版的重点之一就是修订了组织学和免疫组化诊断标准，有利于更好地对胸腺瘤进行亚类，划分胸腺瘤和胸腺癌间的不同。此次修订的组织学标准即为 ITMIG 共识会议中公布的标准。胸腺上皮肿瘤中的流病数据和预后数据不再是单中心或小型 meta 分析数据，而是来自 ITMIG 世界范围的回顾性研究数据，该研究中纳入了 6000 例胸腺瘤、胸腺癌和胸腺神经内分泌肿瘤患者。

生殖细胞肿瘤、淋巴和造血肿瘤以及软组织肿瘤部分，概念和诊断标准都没有明显变化，只是根据新的免疫组化和遗传学数据做了一些小的修订，此外因为 WHO 造血与淋巴组织肿瘤、软组织与骨肿瘤、泌尿系统肿瘤、男性生殖器官肿瘤分类发生变化，相关术语和概念也做出相应改变。以下内容不只是简单的肿瘤描述，而是着重于阐述WHO 胸腺肿瘤分类二版间的差别。

新版 WHO 纵膈肿瘤分类的新变化

1. 胸腺瘤

（1）概念的连续性

胸腺瘤大部分亚类的命名由字母和数字组成（A 型、AB 型和 B1-B3 型），新版无变化；胸腺瘤分期使用修订后 Masaoka-Koga 系统，也没有变化，新的 TNM 分期由国际肺癌研究委员会（IASLC）和 ITM IG 联合制定，但只是初步分期提议，在国际癌症联盟（UICC）和美国癌症联合委员会（AJCC）批准之前不应用于临床。

（2）概念变化

第四版的一个新特征是胸腺瘤的某些 HE 染色的组织学改变是诊断的必备条件，其它的则根据对诊断的重要性作为可选条件。这种变化是希望减少概念上的模糊，有助于改善诊断的可重复性。

另一个概念的变化是 >30% 的胸腺瘤不只具有一种组织学改变，不再使用名词「复合胸腺上皮肿瘤」，而是要在诊断中列出所有组织学改变，以最突出的组织学改变作为开始，比例较低的组织学成分依次列出。但这一原则不适用于 AB 型胸腺瘤和含有癌成分的肿瘤。

第三个概念变化是在组织学特征比较模糊的胸腺瘤诊断标准中加入免疫组化特征性变化，如 A 型和 AB 型胸腺瘤的区别在于不成熟 TdT+T 细胞是缺乏还是大量存在；AB 型和 B1 型胸腺瘤的区别在于细胞角蛋白网络是粗大还是纤细。在难以分类的胸腺瘤和胸腺癌中常规推荐的免疫组化标志见表 1。

表 1. 对鉴别胸腺瘤和胸腺癌有帮助的常规免疫组化标志

标志表达靶位

细胞角蛋白正常胸腺、胸腺瘤、胸腺癌、神经内分泌肿瘤、部分生殖细胞肿瘤、少见的肉瘤和树突细胞肿瘤的上皮细胞；纵膈肿瘤

细胞角蛋白19 正常胸腺、胸腺瘤和胸腺癌上皮细胞

细胞角正常胸腺和胸腺瘤中阴性；罕

蛋白20 见的胸腺腺癌、畸胎瘤或转移性肿瘤中阳性

P63 正常或肿瘤性胸腺上皮细胞、鳞状上皮细胞（畸胎瘤、转移癌）、原发纵膈大 B 细胞淋巴瘤的核内表达

P40 正常或肿瘤性胸腺上皮细胞、鳞状上皮细胞（畸胎瘤、转移癌）的核内表达

TdT 正常胸腺的不成熟 T 细胞；大于 90% 的胸腺瘤和 T 淋母细胞性淋巴瘤的肿瘤性 T 细胞中表达

CD5 胸腺不成熟和成熟 T 细胞和90% 的胸腺瘤；部分 T 淋母细胞性淋巴瘤的肿瘤性 T 细胞；70% 胸腺癌上皮细胞

CD20 正常和肿瘤性 B 细胞；50% 的A 型和 AB 型胸腺瘤的上皮细胞

CD117 80% 胸腺癌的上皮细胞；大多数精原细胞瘤的肿瘤性细胞

最后一个概念变化是大部分胸腺瘤亚类在临床上都具有侵袭性，所以无论分期如何都不应再称之为良性肿瘤。根据 ICD-O 码，诊断中有 a/3 后缀者表示为恶性。但也有例外，如微结节胸腺瘤和镜下胸腺瘤，因为目前尚无导致死亡的记录。

（3）关键新发现

遗传学、表观遗传学和转录组学的进步，使得我们对胸腺瘤和胸腺癌的不同分子基础有了更多的了解。胸腺癌存在表观遗传学基因突变、甲基化和表达抗凋亡基因，后者可以将其与胸腺瘤进行区分。另一方面大部分胸腺瘤亚型和胸腺癌具有高度反复再现的 GTF2I 癌基因点突变，它反应了独特的胸腺上皮肿瘤生物学，支持 WHO 胸腺肿瘤的亚分类。但目前尚无预测治疗的标志。

（4）胸腺瘤亚类的变化

a. 不典型 A 型胸腺瘤

第四版中新加入了「不典型 A 型胸腺瘤变体」，这一新名词描述了一种稀少的 A 型胸腺瘤，其特征是细胞高度增生、有丝分裂和坏死增加（图 3），坏死与肿瘤进展期分期明显相关。罕见的 AB 型胸腺瘤特征与之相似，这种变体的重要性需要进一步研究。