糖尿病下肢动脉病变的特点与外科干预
糖尿病下肢动脉血管病变的特点及临床评价
糖尿病下肢动脉血管病变的特点及临床评价武宝玉袁申元糖尿病下肢动脉血管病变（lower-extremity arterial disease，LEAD）又称周围血管病变（peripheral vascular disease，PVD）是导致下肢截肢，特别是高位截肢和再次截肢的主要原因，其发病率较非糖尿病者高20倍，8．00％的病人在诊断糖尿病时即已存在LEAD，并随年龄、病程的增加而增多，至20年后其发病率可达45．00％。
有严重LEAD的患者不仅面临下肢截肢的危险，而且死亡的危险也增加4～7倍。
1 糖尿病下肢动脉血管的病变特点糖尿病大血管的基本病变——粥样硬化斑块（脂质沉积、平滑肌细胞、单核细胞、巨噬细胞）与非糖尿病者相同，但糖尿病患者起病早、进展快、无明显性别差异，而且由于糖尿病时凝血活性增强更易形成血栓［1］。
糖尿病大血管病变最大的特点是病变分布与非糖尿病者不同。
非糖尿病者大血管病变主要分布于近端动脉，如主动脉、髂动脉、浅表的股动脉和少量的远端动脉，而糖尿病者大血管病变则主要累及膝以下胫腓动脉［2］。
糖尿病患者主动脉病变的发病率为13．00％，非糖尿病者为25．00％；而膝以下的胫动脉的相对发病率在糖尿病者达90．00％，非糖尿病者仅为10.00％，故又称之为糖尿病“胫动脉病”［2，3］。
糖尿病大血管病变的另一重要特点是下肢血管动脉中膜钙化（medial arterial calcification）尤为突出，并与糖尿病大血管病变的分布特点（主要累及膝下）有关［4］。
动脉钙化以踝部最多，趾部较少，足的背部又较趾部为多［5］。
Orchard等［5］报道，通过X线检查，踝部胫后动脉钙化的患病率为32．00％，胫前动脉为28．00％，跖部水平的动脉为47．00％。
Smith等［6］对428例糖尿病患者足部进行X线检查，结果显示，糖尿病患者足部动脉钙化有显著高的患病率，并与下肢截肢有关。
在无截肢史的病人中患病率为39．00％，而有对侧截肢史者达78．00％。
糖尿病下肢动脉病变患病率与治疗现状
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糖尿病下肢动脉病变诊断标准
糖尿病下肢动脉病变诊断标准糖尿病下肢动脉病变是糖尿病的常见并发症之一，严重影响患者的生活质量和健康状况。
本文将详细介绍糖尿病下肢动脉病变的诊断标准，包括症状、触诊、运动功能检查、影像学检查和生化检查等方面。
一、症状糖尿病下肢动脉病变的症状主要包括腿部疼痛、肿胀、感觉异常等。
腿部疼痛通常表现为间歇性跛行，即行走一段距离后出现腿部疼痛，休息后缓解，再行走再疼痛。
肿胀通常表现为下肢水肿，感觉异常通常表现为下肢麻木、刺痛、灼热感等。
二、触诊通过触诊可以检查下肢动脉病变的情况。
医生在触诊时需要注意以下几点：1.测量动脉搏动：医生可以触摸下肢的股动脉、腘动脉和足背动脉等，检查是否有搏动减弱或消失的情况。
2.判断血管壁是否光滑：医生可以触摸下肢血管的表面，检查是否有血管壁不光滑、有结节或硬块等情况。
三、运动功能检查通过运动功能检查可以了解下肢动脉病变的程度和范围。
医生在进行检查时需要注意以下几点：1.测量跛行距离：医生可以让患者行走一段距离，观察患者行走时的表现，并记录跛行距离，以判断病变程度。
2.确定血管狭窄程度：医生可以通过触诊和运动功能检查来确定血管狭窄程度，以制定相应的治疗方案。
四、影像学检查影像学检查是诊断糖尿病下肢动脉病变的重要手段，包括动脉造影、CTA等。
动脉造影可以清晰地显示血管狭窄、闭塞等病变情况，是诊断糖尿病下肢动脉病变的金标准。
CTA可以显示整个下肢动脉的走行和血流情况，对于病变的定位和定性有一定的帮助。
五、生化检查生化检查可以帮助医生了解患者的血糖、血脂、血小板等指标，对于糖尿病下肢动脉病变的诊断和治疗有一定的指导作用。
在生化检查中，医生需要注意以下几点：1.测定血糖：血糖是诊断糖尿病的重要指标，医生需要多次测定患者的血糖值，以了解患者血糖控制情况。
2.测定血脂：高血脂是糖尿病下肢动脉病变的重要危险因素之一，医生需要测定患者的血脂水平，以指导治疗方案。
3.测定血小板：血小板功能异常与糖尿病下肢动脉病变的发生发展有一定的关系，医生需要测定患者的血小板聚集功能等指标，以指导治疗方案。
糖尿病足下肢动脉病变的诊断及介入治疗进展
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糖尿病并发下肢血管病变患者临床特点与护理研究论文
糖尿病并发下肢血管病变患者的临床特点与护理研究【摘要】目的采取措施对糖尿病并下支血管病变患者的临床特点与护理进行有效性探讨。
方法从医院收治的糖尿病并下支血管病变病例中选取30例患者。
其中男性有16例，女性有14例，他们的年龄在35-60岁之间。
利用回顾性分析的方法对这30例患者的临床资料进行对比性分析，并对其进行具有针对性的护理。
结果经过一段时间的治疗与护理，30例患者的病情得到有效控制与缓解。
结论在新时期对糖尿病并下肢血管病变的临床特点研究并找出相应的护理措施，有助于改善患者的临床症状，提升他们的生活质量。
【关键词】糖尿病；下支血管病变；临床特点；护理文章编号：1004-7484（2013）-02-0882-02糖尿病并下支血管病变是当前糖尿病在临床上较为常见的一种并发症，同时也是直接导致患者下肢截肢的主要原因，给患者的身心健康造成了严重的损害。
因此，在新时期加强对糖尿病并下支血管病变的临床特点与护理的研究，是当前人们热衷研究的一大课题。
1 资料与方法1.1 一般资料本组所研究的30例糖尿病并下支血管病变患者是从医院收治的病例中选取出来的，其中男性有16例，女性有14例，他们的年龄在35-60岁之间。
这些患者的病程在5-20年之间，患者住院当天空腹的血糖值为11.6-25mmol/l。
1.2 方法利用回顾性分析的方法对30例糖尿病并下支血管病变患者的临床资料与诊治结果进行对比性分析发现：本组所研究的30例患者中，静息痛的有3例，间歇性跛行的有6例，足背动脉搏动弱的有7例，溃疡与坏疽的有8例，下肢麻凉的有6例。
针对患者不同的临床症状采取具有针对性的治疗与护理措施，其内容包括适当运动锻炼、药物治疗、饮食护理、足部护理以及血糖的监测。
2 结果利用统计学的理论知识对糖尿病并下支血管病变患者的临床特点与护理进行有效性分析，得出以下结论：经过系统分析与研究，这30例患者的临床特点为下肢静脉出现阻塞病变时，肢体出现肿胀、肤色暗红、皮肤温度逐渐升高等状态；当下肢动脉出现病变时，肢体的皮肤温度降低，肤色发绀或者苍白。
糖尿病下肢动脉病变的规范化诊治
糖尿病下肢动脉病变的规范化诊治糖尿病下肢动脉病变（PAD）又称为下肢动脉闭塞性病变，是指下肢血管的动脉粥样硬化而导致的动脉狭窄、闭塞、下肢远端组织缺血坏死。
它是导致糖尿病足部溃疡和下肢截肢、特别是高位截肢和再次截肢的重要原因；同时作为全身动脉病变的局部表现，与心血管死亡率有关。
PAD患病率PAD的患病率各项研究报道不尽一致，主要是受检查、评估方法的影响。
依据临床症状，应用Rose 问卷以IC 情况调查PAD 的患病率在0.4 %～14.4 %。
王爱红等对4675例糖尿病患者调查显示，通过足背动脉触诊进行诊断，PAD患病率为24.9%。
目前临床用于P AD 的诊断应用最为广泛的是踝肱指数（ABI），即踝部收缩压与前臂收缩压比值。
管珩等以ABI小于0.9为诊断标准，报告中国大陆7个城市15家医院年龄50岁及其以上且有一个或多个危险因素的2型糖尿病患者的PAD患病率为19.47％。
彩色多普勒超声也是一种灵敏度高、重复性好、无禁忌证的早期检测手段。
潘长玉等对发病年龄≥40岁、病程≥5年的北京地区的2型糖尿病患者进行超声检查发现有PAD者为90.8％，其中重度以上占43.3％。
糖尿病合并PAD特点糖尿病合并PAD具有病变更为常见；发病年龄更小；没有性别差异；进展速度快；多个节段发生病变；病变发生在更远端的特点。
PAD药物治疗PAD作为全身动脉硬化的一个标志,常与其它大血管并发症共存,有不少报道显示,由PAD 带来的截肢危险远低于PAD并发心脑血管疾病引起死亡的危险。
由此,PAD 的药物治疗要针对心、脑血管疾病危险因素全面干预，美国糖尿病学会（ADA）建议对糖尿病患者需要加强PAD危险因素治理,如戒烟、控制血糖HbA1c< 7.0 % 、控制血压<130/80 mmHg 、治疗血脂紊乱，使低密度脂蛋白胆固醇（L DL-C）<100 mg/ dl 、抗血小板治疗等。
PAD药物治疗另一主要目的是提高患者生活质量,减轻间歇跛行的严重程度,提高肢体的生存能力。
糖尿病下肢动脉病变的临床诊疗(全文)
糖尿病下肢动脉病变的临床诊疗（全文）全世界的糖尿病(diabe-tesmellitus,DM)患者呈逐年上升趋势[1]，我国糖尿病患者也越来越多，DM的一个重要并发症就是外周动脉病变(Peripheralarterialdisease,PAD)。
PAD可表现为多种多样，动脉粥样硬化（Atherosclerosis,AS）是其最直接、最重要的原因和表现形式；PAD 主要发生在下肢动脉，是全身AS的一部分，DM患者下肢AS发生率高、出现早，进展迅速，涉及范围广，可出现弥漫性病变，是导致急慢性肢体缺血的主要原因[2]，往往可以造成间歇性跛行，静息痛，下肢溃疡甚至截肢等严重后果。
近年PAD的发生率也在逐年上升，这主要归因于居民普遍寿命延长、人口老龄化加速、DM发病率增加以及诊疗手段的提高[3]。
1.流行病学研究1.1 PAD在人群中的患病情况以及与T2DM的关系各国乃至我国各地区报道PAD的患病率差异较大，除因为各国人口饮食结构、老龄化程度不同外，还与诊断方法相关。
据美国一项在1999年至2004年所做的国民健康与营养检查的调查数据，人口中ABI≤0.90者为5.9％，其中，40岁以上者为5.8％，即680万人[4]；排除这当中患有心血管疾病的患者，其发生率仍可达4.7％，相当于560万糖尿病患者同时患有PAD[5]。
根据Murabito等[6]1997年所做的Framingham心脏研究报道，症状性的PAD患者中，有20％的患者合并糖尿病。
而根据Belch等[7]报道，通过检查ABI，40岁以上的糖尿病患者下肢动脉疾病的发生率为20％。
我国DM合并下肢血管病变尚无明确统计数据，目前糖尿病患者达9.7％，即我国目前已有1亿多糖尿病患者[8]，按照上述比例，我国DM合并PAD的患者数目应该很高。
这些只是症状性的PAD，如果将无症状PAD患者也予以计算，那么DM合并PAD的患病率将会更高。
一项统计德国6880例65岁以上人口的研究中，以ABI≤0.90作为PAD 的诊断标准，发现DM合并PAD患者高达26.5％，而非糖尿病人群中这一患病率仅15.3％，差别具有统计学意义[9]。
糖尿病下肢血管病变的诊断与介入治疗
㊃专题㊃通信作者:王富军,E m a i l :w a n g f u ju n 139@126.c o m 糖尿病下肢血管病变的诊断与介入治疗左伟伟1,王富军2,邢 娜2,侯 琳2,范炳格2(1.沧州市中心医院内分泌三科,河北沧州061000;2.河北医科大学第四医院内分泌科,河北石家庄050000) 摘 要:糖尿病已成为几十年来最紧迫和最普遍的问题之一,目前已成为全世界的第七大死亡原因㊂糖尿病下肢血管病变作为糖尿病慢性并发症之一,患病率逐年增加,危害重大,造成严重的社会负担㊂目前糖尿病下肢血管病变的诊断方法主要依靠临床症状㊁体格检查及辅助检查㊂治疗方法包括内科治疗㊁外科治疗㊁介入治疗㊁干细胞治疗等,介入腔内治疗因其近期疗效好㊁适用范围广㊁安全性高的优势成为目前一线治疗方法,但术后再狭窄率高仍是当今重大难题,现针对糖尿病下肢血管病变的诊断与介入治疗展开综述㊂关键词:糖尿病;下肢血管病变;诊断;介入治疗中图分类号:R 587.1 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2019)08-0690-07d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2019.08.004D i a g n o s i s a n d i n t e r v e n t i o n a l t h e r a p y o f d i a b e t i c p e r i p h e r a l v a s c u l o p a t h yZ u o W e i w e i 1,W a n g F u j u n 2,X i n g N a 2,H o uL i n 2,F a nB i n g ge 21.T h eT h i r dD e p a r t m e n t of E n d o c r i n o l og y ,C a n g zh o uC e n t r a lH o s pi t a l ,C a n gz h o u 061000,C h i n a ;2.D e p a r t m e n t o f E n d o c r i n o l o g y ,t h eF o u r t h H o s p i t a l o f H e b e iM e d i c a lU n i v e r s i t y ,S h i j i a z h u a n g 050000,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :W a n g F u j u n ,E m a i l :w a n g f u ju n 139@126.c o m A B S T R A C T :D i a b e t e sh a sb e e no n e o f t h em o s t u r ge n t a n dc o mm o n p r o b l e m sf o rd e c a d e s a n d i sn o wt h e s e v e n t h l e a d i ng c a u s e o f d e a t hw o r l d w i d e .D i a b e t i c p e r i ph e r a l v a s c u l o p a t h yi s o n e o f t h e c h r o n i c c o m pl i c a t i o n s o f d i a b e t e s ,a n d t h e p r e v a l e n c e r a t ei si n c r e a s i n gy e a rb yye a r ,w h i c hi sh a r mf u la n dc a u s e sas e r i o u ss o c i a lb u r d e n .A t p r e s e n t ,t h e d i ag n o s i s o f d i a b e t i c p e r i ph e r a l v a s c u l o p a t h y m ai n l y d e p e n d s o n c l i n i c a l s y m p t o m s ,p h y s i c a l e x a m i n a t i o na n da u x i l i a r ye x a m i n a t i o n .T h e t h e r a p e u t i cm e t h o d s i n c l u d em e d i c a l t r e a t m e n t ,s u r g i c a l t r e a t m e n t ,i n t e r v e n t i o n a l t h e r a p y,s t e mc e l l t h e r a p y ,e t c .T h e i n t e r v e n t i o n a l e n d o v a s c u l a r s u r g e r y h a s b e c o m e a f i r s t -l i n e t r e a t m e n t b e c a u s e o f i t s s h o r t -t e r me f f i c a c y ,w i d er a n g eo f a p p l i c a t i o na n dh i g hs a f e t y .H o w e v e r ,t h er a t eo f p o s t o p e r a t i v er e s t e n o s i sr e m a i n s h i g h ,w h i c h i ss t i l l a m a j o r p r o b l e m t o d a y .I nt h i s p a p e r ,t h ed i a g n o s i sa n di n t e r v e n t i o n a l t h e r a p y o fd i a b e t i c p e r i p h e r a lv a s c u l o p a t h y ar e r e v i e w e d .K E Y W O R D S :d i a b e t e sm e l l i t u s ;l o w e r e x t r e m i t y a n g i o p a t h y ;d i a g n o s i s ;i n t e r v e n t i o n a l t h e r a py王富军,河北医科大学第四医院内分泌科主任,主任医师,教授,医学硕士,硕士生导师㊂河北省中西医结合学会糖尿病足专业委员会主任委员,国际血管联盟中国分会糖尿病足专业委员会常委,中国医促会糖尿病足分会常委,中华医学会干细胞专业委员会委员,河北省糖尿病防治协会副会长,河北省医学会糖尿病学分会副主任委员,河北省中西医结合内分泌学会副主任委员,河北省中老年保健协会骨质疏松及相关疾病专业委员会常委,石家庄市内分泌学会副主任委员,‘中华细胞与干细胞杂志“编委,‘中国组织工程与临床康复“杂志常务编委,‘临床荟萃“杂志编委㊂擅长糖尿病及其并发症㊁甲状腺疾病㊁心血管疾病等防治,尤其在糖尿病足诊治方面有较深造诣和独到之处㊂曾于北京宣武医院和意大利短期学习干细胞移植和介入治疗技术,在省内率先开展糖尿病下肢血管病变介入治疗和自体干细胞移植治疗糖尿病足技术,已完成800多例,为糖尿病足患者解除了病痛,使糖尿病足截肢率由过去的34%降至4%㊂发表论文70余篇㊂主编专业书籍3部:‘内分泌代谢病学“‘糖尿病诊断与治疗“‘医患互动话题丛书糖尿病“㊂参编多部㊂获得河北省医学会科技进步奖多项㊂下肢动脉硬化闭塞症(l o w e r e x t r e m i t ya r t e r i o s c l e r o t i co c c l u s i v ed i s e a s e ,L E A O D )为全身动脉粥样硬化的局部表现,其发生发展迅速,起病隐匿,具有较高的大截肢率㊁致残率和死亡率㊂据统计,糖尿病患者发生L E O A D 概率为非糖尿病患者的2倍[1],因其常常伴随神经病变,相较于非糖尿病患者,其疼痛症状往往没有那么明显,因此常常被忽视,导致病情进一步加重㊂因此我们要重视糖尿病下肢血管病变,做到早发现㊁早诊断㊁早治疗㊂在过去的十几年里,介入技术已经取得了巨大的进步,因其近期疗效好㊁适用范围广㊁安全性高的优势成为目前一线治疗方法,目前已成为一线治疗方法[2]㊂本文根据糖尿病下肢血管病变的诊断和介入治疗研究进展加以阐述㊂㊃096㊃‘临床荟萃“ 2019年8月20日第34卷第8期 C l i n i c a l F o c u s ,A u gu s t 20,2019,V o l 34,N o .8Copyright ©博看网. All Rights Reserved.1诊断临床上糖尿病下肢血管病变的诊断主要依靠临床症状㊁体格检查及辅助检查㊂临床症状及体格检查是诊断糖尿病下肢血管病变的最基础手段,指导下一步诊疗计划,辅助检查可进一步明确诊断及判断病变位置及严重程度㊂1.1临床症状及体格检查1.1.1临床表现主要有患肢麻凉感㊁针扎样疼痛㊁间歇性跛行㊁静息痛㊁皮肤出现溃疡㊁坏疽等缺血症状㊂1.1.2体格检查皮肤色泽发黑发紫㊁皮温降低,皮肤脂肪菲薄,毛发脱落,触诊下肢动脉搏动减弱或消失,听诊可能存在杂音㊂1.2辅助检查1.2.1踝肱指数(a n k l eb r a c h i a l i n d e x,A B I) A B I 指踝-肱动脉收缩压比值,目前已被用作基线诊断㊂A B I的正常范围为0.91~1.3㊂轻度L E A O D:0.71~0.90,中度L E A O D:0.4~0.7,重度L E A O D:< 0.40[3]㊂A B I<0.40的患者可发展为缺血性静息痛㊁缺血性溃疡或者坏疽㊂A B I除了可以诊断L E A O D 外,还可以降低由心血管事件造成的死亡率[4]㊂A B I 的缺点为测量主观性较大,其数值的准确度取决于操作者的经验水平㊂国际上建议计算A B I时将测量下肢的最高压除以手臂的最高压以确保良好的重现性[5]㊂另外,研究表明在糖尿病患者中,A B I的准确性可能受到限制[6],尤其是合并糖尿病肾病㊁糖尿病足和老年糖尿病患者,可能是由于这些患者常伴有动脉中层钙化(A B I>1.3提示下肢动脉钙化明显),导致下肢动脉弹性减低而引起假阴性㊂1.2.2趾肱指数(t o eb r a c h i a l i n d e x,T B I) T B I 指趾-肱动脉收缩压比值,在糖尿病L E A O D㊁糖尿病肾病及老年糖尿病患者中,T B I测定比A B I更准确㊂T B I的正常范围>0.75,<0.7即提示存在L E A O D;T B I<0.25表示存在慢性危重肢体缺血(c r i t i c a l l i m b i s c h e m i a,C L I)[7];患有溃疡或坏疽的患者,脚趾收缩压<50mmH g(1mmH g=0.133 k P a)即可诊断存在C L I;脚趾压力<30mmH g时一般存在静息痛;脚趾压力ȡ55mmH g时足部溃疡才有可能愈合㊂泛大西洋协作组织(T r a n s a t l a n t i c I n t e r-S o c i e t y C o n s e n s u s,T A S C)Ⅱ[5]指出在糖尿病患者中,脚趾压力<50mmH g即可诊断为C L I㊂在伴有糖尿病周围神经病变患者中,T B I比A B I测量更可靠,T B I灵敏度为100%,A B I灵敏度为53%[8]㊂但是由于T B I测量需要适当的技术和工具,因此临床上使用并不广泛㊂此外,在足部有炎症性病变㊁溃疡及破损时可能无法测量脚趾压力㊂1.2.3节段性肢体压力节段性肢体收缩压测量可确定病变的位置和范围㊂通常相邻段袖口之间压力差>20mmH g表示存在闭塞性病变㊂其测量时要求袖口的宽度应该比施加的肢体直径大20%,袖口狭窄可导致假性高压,不能准确定位病变位置[9]㊂T A S C I I和美国心脏学会(A m e r i c a n H e a r t A s s o c i a t i o n,A H A)指南指出[5,9],节段性肢体压力分析存在许多局限性问题,主要包括:①局部中度狭窄(通常为髂动脉),压力梯度较小,可能被忽略;②对钙化动脉存在假阴性;③不适合区分长㊁短段病变或轻㊁高度狭窄与闭塞动脉;④由于袖口尺寸/位置不适当而造成测量失误等㊂现临床上已不常用㊂1.2.4连续波多普勒超声连续波多普勒超声现临床上已不再常规使用㊂单纯分析连续波多普勒波形的形态,难以提供准确的信息㊂许多糖尿病或终末期肾病患者,没有明显的脉冲和单相多普勒信号,其A B I可能>1.0,不能准确评估血管病变的严重程度㊂A H A指南[9]指出,多普勒波形分析需要结合超声显示动脉血管( 双重成像 ),以最大限度地利用这项技术的优势㊂这种"双重成像"是最广泛使用的无创血管实验室技术之一,取代了传统的连续波多普勒速度分析技术㊂1.2.5组织灌注测量经皮氧分压(t r a n s c u t a n e o u s o x y g e n p r e s s u r e,T c P O2)测量反映了下肢动脉硬化闭塞症和糖尿病足的下肢代谢状态,可评估下肢缺血的严重程度及评估创面愈合潜力,且不受动脉钙化的影响,尤其适用于糖尿病患者㊂正常的T c P O2值约为60mmH g,<20mmH g提示需要血管重建㊂T A S CⅡ[5]指出T c P O2<30mmH g的C L I患者,足部溃疡难以愈合㊂T c P O2的测定对严重肢体缺血的诊断有很大帮助,但对轻㊁中度的周围血管疾病相对不敏感㊂另外,T c P O2的测量必须谨慎,因为它可以受到许多因素的影响,包括皮肤温度㊁交感神经张力㊁蜂窝织炎㊁角化症,肥胖,水肿,代谢活性,年龄,测量方法不规范等,往往导致结果不准确㊂此外,当T c P O2值较低时,数值与血流量不成线性关系, T c P O2值为零并不意味着没有血流,它表示无氧状态㊂1.2.6双功超声(d u p l e xu l t r a s o u n d,D U S) D U S 是指B型超声结合彩色多普勒超声,其可以识别下肢血管病变的部位和狭窄程度㊂血流动力学评估的方法是测量邻近血管的血流峰值收缩速度(p e a k s y s t o l i c v e l o c i t y,P S V)比值㊂P S V比值>2ʒ1表示狭窄>50%,P S V比值>4ʒ1表示狭窄>75%,㊃196㊃‘临床荟萃“2019年8月20日第34卷第8期 C l i n i c a l F o c u s,A u g u s t20,2019,V o l34,N o.8Copyright©博看网. All Rights Reserved.P S V比值>7ʒ1表示狭窄>90%㊂D U S的优点是无创㊁相对便宜,患者可以很好地耐受,也可以在病房或手术室的紧急情况下执行㊂多项研究报告D U S 与数字减影血管造影(d i g i t a l s u b t r a c t i o n a n g i o g r a p h y,D S A)相比具有较高的准确性㊂1996-2005年的一项研究表明,D U S的综合敏感性为88% (84%~91%),综合特异性为94%(93%~ 96%)[10]㊂另外,D U S对于发现支架内血栓形成,其敏感性高于临床病史㊁体格检查或静息A B I[6,8]㊂但对于广泛钙化的血管,D U S有时会不准确,可能是因为血流缓慢导致㊂D U S在动脉球囊扩张术(p e r c u t a n e o u s t r a n s l u m i n a l,P T A)后的监测有时也并不很准确,虽然可以认为D U S能诊断P T A术后再狭窄的血管,但目前还没有很多证据证实[7]㊂而且D U S主观性较强,其准确性与操作者水平密切相关㊂1.2.7计算机断层血管造影(c o m p u t e d t o m o g r a p h y a n g i o g r a p h y,C T A) C T A近年来发展迅速而日益受到人们的关注㊂与磁共振血管造影(m a g n e t i cr e s o n a n c ea n g i o g r a p h y,M R A)相比, C T A检查速度更快,有更好的空间分辨率和评估先前支架动脉的能力㊂C T A的准确性:在一次M e t a 分析中[11],回顾了1966-2008年发表的20项研究(957例),结果显示C T A诊断>50%的狭窄或闭塞的敏感性为95%(92%~97%),特异性为96%(93% ~97%)㊂过度分期占8%,低分期占15%㊂与近端病变相比,小动脉的诊断准确率较低,但膝关节以下的诊断性能良好(敏感性85%~99%,特异性79%~ 97%)㊂C T A的缺点主要包括:①可能会受到钙化动脉的图像干扰;②造影剂有潜在的肾毒性;③辐射照射㊂然而,在2004年的一项回顾中,认为无论使用什么类型的造影剂,所有先前存在肾功能不全的患者患造影剂诱导肾病(c o n t r a s t-i n d u c e d n e p h r o p a t h y,C I N)的风险较高[12],为预防C I N在造影前可以先进行水化,并尽量减少造影剂剂量㊂另外,C T A对于指导C L I患者是行开放手术还是血管内介入手术治疗的准确性,目前缺乏大量研究[13]㊂1.2.8磁共振血管造影(M R A)与D S A和C T A 相比,M R A可消除电离辐射照射,而且不受动脉钙化的影响㊂一项M e t a分析[14]显示,其综合灵敏度为95%(92%~100%),特异性为97%(64~99%),优于C T A和D U S㊂一些研究表明,M R A诊断远端血管的敏感性优于D S A[15-16]㊂在24名患有C L I的糖尿病患者中,38%的患者狭窄血管被M R A检测出来而未被D S A检测出来[17]㊂其他研究表明,术前M R A与D S A的检测一致性至少为90%,许多机构在血管再通前不再进行D S A检查,M R A已被用于评估外科和血管内血管重建㊂M R A的缺点是往往会高估狭窄的程度,并且对于金属支架,其准确度会受到限制[18]㊂另外,M R A造影剂同C T A一样,同样可以造成肾损伤,这需要我们控制造影剂剂量,可以在检查前对患者进行水化㊂1.2.9数字减影血管造影(D S A) D S A是一种有创检查,多年来一直是诊断L E A O D的金标准㊂D S A的优点:D S A的准确性很高,可作为D U S㊁M R A㊁C T A等新型无创诊断工具的参考工具,是目前唯一一种用于指导介入治疗的方法㊂缺点包括:①插管并发症;②动脉夹层;③动脉粥样硬化栓塞;④假性动脉瘤㊁动静脉瘘和血肿等㊂目前导管和导丝技术的改进大大降低了并发症发病率㊂另外, D S A也存在造影剂损害及辐射性,预防措施同C T A㊂2糖尿病下肢血管病变的介入治疗介入治疗的适应证为[19]:①F o n t a i n e's分期Ⅱb 期(200m以内出现间歇性跛行)及以上;②下肢D S A结果显示血管狭窄程度超过70%㊂目前临床上应用最广㊁研究最多㊁疗效最确切的介入技术是普通球囊㊁药物洗脱球囊(d r u g e l u t i n g b a l l o o n,D E B)㊁动脉内金属裸支架(b a r em e t a l s t e n t,B M S)㊁药物洗脱支架(d r u g e l u t i n g s t e n,D E S),最初普通球囊和B M S的上市因其创伤小㊁适用范围广㊁近期疗效好的优势为L E A O D患者带来福音,但介入术后再狭窄率高的问题不容忽视,于是一些新技术运应而生㊂再狭窄的原因和机制比较复杂,主要包括:①动脉硬化病变本身进展;②术后抗凝治疗不充分;③支架置入后引发斑块重建㊁血管内膜持续受压,而造成平滑肌细胞迁移㊁增生和大量细胞外基质形成等[20-21]㊂下面对各种介入技术简要作一下阐述㊂2.1普通球囊普通球囊是通过机械扩张的方法来达到血管重塑的目的,是目前下肢动脉血管重建最常用的技术㊂其利用球囊的置入来挤压扩张狭窄的内膜,破坏中膜平滑肌和胶原纤维来促使斑块的破裂从而疏通血管腔面㊂最初,因为介入器械的限制,P T A并未广泛用于长段股浅动脉和膝下动脉,随着介入器械的不断发展,P T A应用越来越广泛㊂新的球囊技术,特别是较长的球囊,提高了血管重建的效果㊂在一项对842名患者的研究中,普通球囊扩张术的技术成功率为89%,虽然1年通畅率在58%~68%,但保肢率要高得多,大约86%,与旁路手术的5年保肢率相当[22]㊂普通球囊扩张术的优势㊃296㊃‘临床荟萃“2019年8月20日第34卷第8期 C l i n i c a l F o c u s,A u g u s t20,2019,V o l34,N o.8Copyright©博看网. All Rights Reserved.显著存在的同时也有其局限性,其主要应用于局限㊁短段的动脉闭塞性病变,手术过程中,应根据病变长度选择球囊长度,避免球囊过长损伤正常的血管壁㊂对于选择球囊,有以下两点要求:①根据扩张血管的正常段直径选择合适的球囊直径;②根据狭窄段的长度选择球囊长度,对于较长的病变,最好选择较长的球囊,一次扩张成功,避免多次㊁分段扩张而造成动脉的损伤[23]㊂球囊扩张后若血管残余狭窄>30%则考虑行支架植入术[24]㊂2.2动脉内金属裸支架(B M S) B M S是通过支架挤压斑块来扩大腔面,在腔内治疗上相对于球囊有其独有的优势,避免了血管内膜撕裂及平滑肌弹性损伤的风险㊂支架置入的适应证包括:①P T A术后再发生狭窄病变;②P T A术后出现动脉夹层;③P T A扩张后血管仍存在>30%的残余狭窄或压力梯度>5mmH g;④血管腔内有广泛的碎片组织或出现动脉栓塞等㊂B M S可分为球囊扩张支架与自膨式支架,球囊扩张支架的优势在于球囊扩张后与血管壁之间不会出现相对位移,对血管壁的支持力较稳定,缺点是纵向柔韧性较差,支架可能会变形;自膨式支架的优势在于纵向柔韧性较好,劣势是会持续对血管壁造成压力,并且扩张后会与管壁间出现相对位移㊂根据病变血管的范围㊁直径㊁部位及类型综合考虑选择支架的种类㊂通常短段㊁开口处㊁严重钙化的病变选择置入球囊扩张支架,长段病变㊁病变部位弯曲选择自膨式支架㊂W h i t e等[25]研究显示主-髂动脉病变一期给予支架置入术的疗效与外科动脉旁路转流手术类似㊂国外的一项研究[26]报告137条股腘动脉闭塞支架置入后2年一期开通率为60%㊂L u g m a y r等[27]报告股腘动脉闭塞支架植入后3年一期开通率为76%㊂但股腘动脉支架置入后的远期开通率并不乐观,所以很多学者对股腘动脉段支架植入较为谨慎㊂因此,目前股腘动脉支架植入主要应用于P T A后出现动脉夹层及管腔狭窄者㊂2.3药物洗脱球囊(D E B)支架置入术后的问题之一是内膜增生发生率高,导致血管早期再狭窄和闭塞㊂D E B通过球囊表面的抗增殖药物释放并作用于血管壁,从而阻止内膜增生,减少支架内再狭窄的问题㊂目前应用的D E B主要是紫杉醇洗脱球囊,其作用机制为,紫杉醇可以促进微管蛋白聚合,同时抑制其解聚,从而保持其稳定性,抑制细胞的有丝分裂㊂一项研究显示D E B在二次再狭窄方面有较好的短期效果,临床随访超过3个月的患者显示95%的保肢率[28]㊂2.4药物洗脱支架(D E S) D E S同D E B原理一样,都是通过抗增殖药物防止内膜增生,减少血管再狭窄,目前应用最多的是紫杉醇药物支架㊂D E S比B M S效果会更好,国外的的研究显示D E S3年无截肢生存率为68%ʃ5%[29],目前国内尚没有相关的临床研究㊂D a k e等[30]研究紫杉醇涂层的支架术后患者再狭窄,结果显示,1年生存率为89.0%,术后一期通畅率为86.2%,1年支架断裂率为1.5%㊂但在远期疗效及术后再狭窄的治疗方面,D E S仍然缺乏大量随机对照试验的数据㊂2.5冷冻球囊(c r y o p l a s t y,C P) C P治疗通过低温冷却作用于血管壁,促使平滑肌细胞凋亡而减少血管再狭窄的发生㊂其几乎适用于所有的外周动脉狭窄性病变,尤其是靠近关节位置㊁不适合行支架置入的股腘动脉段㊂C P的效果仍有争议,有文献报道[31],C P治疗后再置入支架,6个月靶血管通畅率能达到90%㊂也有报道显示其效果并不理想㊂S p i l i o p o u l o s等[32]对50例糖尿病合并股㊁腘动脉狭窄的患者进行研究,发现C P与普通球囊在再狭窄率㊁保肢率及生存率方面无明显差异㊂B o s i e r s等[33]研究发现,C P对于长度<50mm的血管病变效果较满意,而对长段的血管病变效果并不理想,不建议临床广泛应用㊂2.6切割球囊(c u t t i n g-b a l l o n,C B) C B的特点为表面配有微切开装置,在球囊扩张时直接切入血管壁,以减少血管壁的弹性回缩,从而避免再狭窄㊂目前主要应用于不易扩张的动脉疾病㊂P o n c y l j u s z 等[34]通过对30例短段股浅动脉段闭塞的患者进行C B术与普通球囊治疗对比,2个月再狭窄率分别为13%和30%,结果表明C B更能有效预防血管再狭窄,但是仍然存在再狭窄的问题㊂对于较坚硬㊁普通球囊难以扩张的血管病变,C B效果更佳㊂2.7覆膜支架(c o v e r e d s t e n t,C S)金属裸支架置入术后易出现血管壁内膜增生,进而通过裸支架的网状空隙长入血管腔内,形成支架内的再狭窄,而C S能够阻止血管壁内膜的增生,从而减少支架内再狭窄㊂其目前主要治疗血管穿孔以及动脉瘤㊂国外学者F a r r a j等[35]研究结果表明在远期通畅率方面, C S比普通金属裸支架更占优势,目前国内对这方面的研究较少㊂2.8生物可降解支架(b i o d e g r a d a b l es c a f f o l d,B A S) B A S是由一种可吸收㊁降解材料制成的,其在短时间内为血管提供支撑力后,在体内环境下降解,从而避免球囊扩张后弹性回缩及普通支架带来的一系列并发症问题[36]㊂并且支架降解后不影响二㊃396㊃‘临床荟萃“2019年8月20日第34卷第8期 C l i n i c a l F o c u s,A u g u s t20,2019,V o l34,N o.8Copyright©博看网. All Rights Reserved.次血管重建㊂目前B A S在国内尚处于研究阶段,无临床应用结果报道㊂2.9经皮腔内斑块切除术介入术后再狭窄的病理基础包括内膜平滑肌细胞的增生和粥样斑块的形成㊂普通球囊成形术甚至C P只是挤压血管壁的内膜和管腔内的斑块,当血管壁弹性回缩后,很容易造成再狭窄,而经皮腔内斑块切除术是在血管腔内将动脉硬化斑块直接切除,其短期疗效很明确㊂有研究[37]结果显示斑块切割术在治疗股腘动脉病变时,其术后远期通畅率较高㊂但它的缺点是术中容易出现组织碎片脱落而导致远端动脉栓塞㊂2.10准分子激光斑块消融术(e x c i m e r l a s e r p l a q u ea b l a t i o n,E L A) E L A通过激光消融去除血管腔内的斑块,血管内斑块能吸收其发射的激光,直接气化,变成微小碎片,从而清除血管内斑块和血栓[38]㊂其优点为对组织的创伤较小㊁不会发生严重炎症反应等㊂谷涌泉等[39]研究表明E L A对下肢动脉狭窄病变的近期效果令人满意㊂但S h a mm a s等[40]在一项研究中,对接受E L A治疗的股腘动脉介入术后再狭窄的40例患者进行5年随访观察,发现E L A术后5年再狭窄的发生率为62.5%,远期效果令人堪忧㊂国外一项研究表明E L A作为其他治疗的辅助手段常常取得令人满意的效果[41]㊂2.11血管腔内短距离放射治疗术(e n d o v a s c u l a rb r ac h y t h e r a p y,E V B T) E V B T利用放射治疗可以阻断细胞的复制周期㊁抑制细胞增殖,将装置作用于病变血管的内膜,抑制平滑肌细胞增殖㊁减缓再狭窄的发生㊂国外研究表明,E V B T对股腘动脉病变段近期通畅率较好,但中远期通畅率的研究较少,国内该项技术的研究目前仍处于空白阶段㊂2.12 F o r g a r t导管取栓术 F o r g a r t y导管取栓术主要治疗急性动脉栓塞,相比较于血管切开取栓术,其具有以下优点:①术前㊁术中通过血管造影可明确栓塞的位置,取栓效果更好;②术中可监测球囊压力,避免压力不当而损伤血管壁及造成异位栓塞;③减少术后溶栓药物的使用量,降低出血风险㊂其不足之处是属有创操作,且仅适于继发性血栓,不适于新鲜血栓[42]㊂2.13导管内接触性溶栓术(i n t r a d u c t a lc o n t a c t t h r o m b o l y s i s,C D T)对于血栓㊁栓塞形成造成的动脉闭塞,尤其是闭塞范围较长㊁病程较短者可采用C D T治疗,其利用尿激酶等溶栓药物将血栓溶解,暴露出真正狭窄范围,再进行血管重建,这是一种很好的治疗措施[43],血管再通率高达80%~90%㊂国外一项研究[44]对41例L E A O D患者进行了C D T,结果显示再通率为76%,溶栓成功后,60%的患者又接受了P T A治疗㊂溶栓后进行P T A或经皮血管内支架成形术(P T A S)等对血栓进行挤压,并给予抗凝和抗血小板治疗,能有效提高溶栓疗效㊂2.14动脉内膜下血管成形术(s u b i n t i m a la n g i o p l a s t y,S I A) S I A是目前应用最广泛的血管再通技术,其原理是在闭塞动脉的内膜下制造出夹层,从而形成新的血流通路,因无血管内膜,所以一般不会造成再狭窄,其主要适用于闭塞动脉较长的患者㊂M a r k o s e等[45]研究,对于股㊁腘动脉闭塞的C L I患者,行大隐静脉转流术,2年通畅率为81%,人造血管转流术为67%,S I A为67%,结果表明,S I A 术后通畅率比静脉转流术低,但是S I A与人造血管转流术的2年通畅率相似,S I A属微创介入技术,其可能成为治疗闭塞病变的一线方法㊂2.15血管腔内超声治疗术(i n t r a v a s c u l a r u l t r a s o u n d t h e r a p y,I V U S)I V U S可以全面的观察血管壁情况,且准确地明确斑块性质㊂其已经在经皮冠状动脉介入治疗(P C I)领域广泛应用,在L E A O D的治疗方面,仍在探索阶段㊂通过研究发现,I V U S可以精确测量血管管径,这对于球囊㊁支架类型的选择及定位非常重要,同时它还可以评估术后疗效,降低以及预防手术相关并发症的发生[46]㊂3小结综上所述,糖尿病下肢血管病变发病率高㊁致残率高㊁死亡率高,对人们造成巨大伤害,需要我们加强认识,做到早发现㊁早诊断㊁早治疗,随着新技术㊁新材料的出现,介入治疗安全性高㊁疗效好㊁应用范围广等优势逐渐显现,但彻底解决术后再狭窄仍是当今社会的巨大难题,希望随着社会发展与科技进步,更多的新技术㊁新材料出现为介入治疗术后再狭窄带来希望㊂参考文献:[1]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2010年版)[J].中国糖尿病杂志,2012,20(1):54-109. [2] F a g l i aE,M a n t e r o M,C a m i n i t i M,e ta l.E x t e n s i v eu s eo fp e r i p h e r a l a n g i o p l a s t y,p a r t i c u l a r l y i n f r a p o p l i t e a l,i n t h et r e a t m e n t o f i s c h a e m i c d i a b e t i c f o o t u l c e r s:c l i n i c a l r e s u l t s o f am u l t i c e n t r i c s t u d y o f221c o n s e c u t i v ed i a b e t i cs u b j e c t s[J].JI n t e r n M e d,2002,252(3):225-232.[3] A m e r i c a n D i a b e t e sA s s o c i a t i o n.P e r i p h e r a l a r t e r i a ld i s e a s e i np e o p l ew i t hd i a b e t e s[J].D i a b e t e sC a r e,2003,26(12):33-41.[4] O s t e r g r e nJ,S l e i g h tP,D a g e n a i sG,e t a l.I m p a c t o f r a m i p r i li n p a t i e n t s w i t he v i d e n c eo fc l i n i c a lo rs u b c l i n i c a l p e r i p h e r a la r t e r i a l d i s e a s e[J].E u rH e a r t J,2004,25(1):17-24.[5] C h u n g S N,H a nS H,L i m S H,e ta l.F a c t o r sa f f e c t i n g t h ev a l i d i t y o fa n k l e-b r a c h i a l i n d e xi nt h ed i a g n o s i so f p e r i p h e r a l㊃496㊃‘临床荟萃“2019年8月20日第34卷第8期 C l i n i c a l F o c u s,A u g u s t20,2019,V o l34,N o.8Copyright©博看网. All Rights Reserved.a r t e r i a l ob s t r uc t i v ed i se a s e[J].A n g i o l o g y,2010,61(4):392-396.[6] N o r g r e nL,H i a t t WR,D o r m a n d y J A,e ta l.I n t e r-s o c i e t yc o n s e n s u s f o rt h e m a n a g e m e n to f p e r i p h e r a la r t e r i a ld i se a s e[J].I n tA n g i o l,2007,26(2):81-157.[7] W i l l i a m sD T,P r i c eP.T h ei n f l u e n c eo fd i a b e t e sa n dl o w e rl i m ba r t e r i a l d i s e a s eo nc u t a n e o u s f o o t p e r f u s i o n[J].J V a s cS u r g,2006,44(4):770-775.[8] W i l l i a m sD T,H a r d i n g K G,P r i c e P.A ne v a l u a t i o n o ft h ee f f i c a c y o f m e t h o d su s e di ns c r e e n i n g f o r l o w e r-l i m ba r t e r i a ld i se a s e i nd i a b e t e s[J].D i a b e t e sC a r e,2005,28(9):2206-2210.[9] H i r s c hA T,H a s k a l Z J,H e r t z e rN R,e t a l.A C C/A HA2005p r a c t i c e g u i d e l i n e s f o r t h e m a n a g e m e n t o f p a t i e n t s w i t hp e r i p h e r a l a r t e r i a l d i s e a s e s(l o w e r e x t r e m i t y,r e n a l, m e s e n t e r i c a n d a b d o m i n a l a o r t i c):a c o l l a b o r a t i v e r e p o r t f r o mt h e A m e r i c a n A s s o c i a t i o nf o r V a s c u l a r S u r g e r y/S o c i e t y f o rV a s c u l a rS u r g e r y,S o c i e t y f o r C a r d i o v a s c u l a rA n g i o g r a p h y a n dI n t e r v e n t i o n s,S o c i e t y f o rI n t e r v e n t i o n a l R a d i o l o g y,S o c i e t yf o rV a s c u l a rM e d i c i n e a n dB i o l og y,a n d th eA m e ri c a nC o l l e g eo f C a r d i o l o g y/A m e r i c a n H e a r t A s s o c i a t i o n T a s k F o r c e o nP r a c t i c eG u i d e l i n e s(W r i t i n g C o mm i t t e e t od e v e l o pg u i d e l i n e sf o r t h e m a n ag e m e n t o f p a t i e n t s w i th p e ri p h e r a l a r t e r i a ld i se a s e)[J].C i r c u l a t i o n,2005,113(11):463-654.[10] L o w e r y A J,H y n e s N,M a n n i n g B J,e ta l.A p r o s p e c t i v ef e a s i b i l i t y s t u d y o f d u p l e xu l t r a s o u n d a r t e r i a lm a p p i n g,d ig i t a l-s u b t r a c t i o na n g i o g r a p h y,a n dm a g n e t i c r e s o n a n c e a n g i o g r a p h yi nm a n a g e m e n t o f c r i t i c a l l o w e r l i m b i s c h e m i a b y e n d o v a s c u l a rr e v a s c u l a r i z a t i o n[J].A n nV a s cS u r g,2007,21(4):443-451.[11] M e tR,B i p a t S,L e g e m a t eD A,e t a l.D i a g n o s t i c p e r f o r m a n c eo fc o m p u t e dt o m o g r a p h y a n g i o g r a p h y i n p e r i p h e r a la r t e r i a ld i se a s e:as y s t e m a t i cr e v i e w a n d m e t a a n a l y s i s[J].J AMA,2009,301(4):415-424.[12]S p i n a z z iA,P o z z iM R.A d m i n i s t r a t i o no f i o d i n a t e d c o n t r a s t i np a t i e n t sw i t h p r e-e x i s t i n g r e n a l f a i l u r e:ar e v i e w[J].R a d i o lM e d,2004,107(1-2):88-97.[13]J o s e p h s S C,R o w l e y HA,R u b i n G D.A t h e r o s c l e r o t i cP e r i p h e r a lV a s c u l a rD i s e a s eS y m p o s i u mI I:v a s c u l a rm a g n e t i c r e s o n a n c e a n d c o m p u t e d t o m o g r a p h i c i m a g i n g[J].C i r c u l a t i o n, 2008,118(25):2837-2844.[14] B o s s u y tP M,R e i t s m a J B,B r u n sD E,e t a l.T o w a r d s c o m p l e t ea n da c c u r a t er e p o r t i n g o fs t u d i e so fd i a g n o s t i ca c c u r a c y:t h eS T A R D i n i t i a t i v e[J].F a m P r a c t,2004,21(1):4-10. [15] K r e i t n e r K F,K a l d e n P,N e u f a n g A,e ta l.D i a b e t e sa n dp e r i p h e r a l a r t e r i a l o c c l u s i v e d i s e a s e:p r o s p e c t i v e c o m p a r i s o no fc o n t r a s t-e n h a n c ed t h re e-d i m e n s i o n a l M R a n g i o g r a p h y w i t hc o n v e n t i o n a ld i g i t a ls u b t r a c t i o na n g i o g r a p h y[J].A J R A m JR o e n t g e n o l,2000,174(1):171-179.[16] O w e nA R,R o b e r t s o n I R,A n n a m a l a i G,e t a l.C r i t i c a l l o w e r-l i m b i s c h e m i a:t h e d i a g n o s t i c p e r f o r m a n c e o f d u a l-p h a s ei n j e c t i o n M R a n g i o g r a p h y(i n c l u d i n g h i g h-r e s o l u t i o n d i s t a li m a g i n g)c o m p a r e dw i t hd i g i t a l s u b t r a c t i o na n g i o g r a p h y[J].JV a s c I n t e r vR a d i o l,2009,20(2):165-172.[17] D o r w e i l e r B,N e u f a n g A,K r e i t n e r K F,e t a l.M a g n e t i cr e s o n a n c e a n g i o g r a p h y u n m a s k s r e l i a b l e t a r g e t v e s s e l s f o r p e d a l b y p a s s g r a f t i n g i n p a t i e n t sw i t hd i a b e t e sm e l l i t u s[J].JV a s c S u r g,2002,35(4):766-772.[18] M a i n t zD,T o m b a c h B,J u e r g e n s K U,e ta l.R e v e a l i n g i n-s t e n t s t e n o s e s o f t h e i l i a c a r t e r i e s:c o m p a r i s o n o fm u l t i d e t e c t o rC T w i t h M Ra n g i o g r a p h y a n dd i g i t a l r a d i o g r a p h i c a n g i o g r a p h yi naP h a n t o m m o d e l[J].A J R A m JR o e n t g e n o l,2002,179(5):1319-1322.[19]杨庭树.老年闭塞性外周动脉疾病的介入治疗进展[J].解放军保健医学杂志,2007,9(1):4-7.[20] K r i s h n a nP,T a r r i c o n e A,K-R a m a nP,e ta l.I n t r a v a s c u l a ru l t r a s o u n d g u i d e d d i r e c t i o n a la t h e r e c t o m y v e r s u sd i r e c t i o n a la t h e r e c t o m y g u i d e db y a n g i o g r a p h y f o r t h e t r e a t m e n t o ff e m o r o p o p l i t e a l i n-s t e n tr e s t e n o s i s[J].T h e rA d vC a r d i o v a s cD i s,2018,12(1):17-22.[21]S r i m u r u g a nB,S i g l e r M,S a n k a r NM.I n-s t e n tr e s t e n o s i s:s u r g i c a l a n dh i s t o p a t h o l o g i c a l p e r s p e c t i v e[J].A s i a nC a r d i o v a s cT h o r a cA n n,2018,26(2):114-119.[22] C h a r a l a m b o u s N,S c häf e r P J,T r e n t m a n n J,e t a l.P e r c u t a n e o u s i n t r a l u m i n a l r e c a n a l i z a t i o n o f l o n g,c h r o n i c s u p e r f i c i a l f e m o r a l a n d p o p l i t e a l o c c l u s i o n s u s i n g t h eF r o n t r u n n e rX P C T O d e v i c e:as i n g l e-c e n t e re x p e r i e n c e[J].C a r d i o v a s c I n t e r v e n tR a d i o l,2010,33(1):25-33.[23]武长军,张永生,郭玉军,等.介入治疗下肢动脉闭塞症[J].中国厂矿医学,2002,15(1):17-18.[24] B e k k e nJ A,J o n g s m a H,d e V r i e sJ P.S e l f-e x p a n d i n g s t e n t sa n d a o r t o i l i a c o c c l u s i v e d i s e a s e:a r e v i e wo f t h e l i t e r a t u r e[J].M e dD e v i c e s(A u c k l),2014,7:99-105.[25] W h i t e C J.E n d o v a s c u l a r t h e r a p i e s f o r p e r i p h e r a l a r t e r i a ld i se a s e:a ne v i d e n c e-b a s e d r e v i e w[J].C i r c u l a t i o n,2007,116(19):2203-2215.[26] M e w i s s e n MW.S e l-f e x p a n d i n g n i t i n o ls t e n t si nt h ef e m o r op o p l i t e a ls e g m e n t:T e c h n i q u e a n d m i d-t e r m r e s u l t s[J].T e c h V a s c I n t e r vR a d i o,2004,7(9):2-5.[27] L u g m a y r H F,H o l z e r H,K a s t n e r M,e ta l.T r e a t m e n to fc o m p l e x a r t e r i o s c l e r o t i c l e s i o n sw i t h n i t i n o l s t e n t s i n t h e s u p e r fi c i a l f e m o r a l a n d p o p l i t e a l a r t e r i e s:A m i d t e r mf o l l o w-u p[J].R a d i o l o g y,2002,222(1):37-43.[28]S c h m i d tA,P i o r k o w s k iM,W e r n e rM,e t a l.F i r s t e x p e r i e n c ew i t hd r u g-e l u t i n g b a l l o o n s i n i n f r a p o p l i t e a l a r t e r i e s:r e s t e n o s i s r a t e a n dc l i n i c a lo u t c o m e[J].J A m C o l lC a r d i o l,2011,58(11):1105-1109.[29] F e i r i n g A J,K r a h n R N,N e l s o n L,e ta l.P r e v e n t i n g l e ga m p u t a t i o n si n c r i t i c a ll i mb i sc h a e m i a w i t h b e l o w-t h e-k n e ed r u g-e l u t i n g s t e n t s[J].J A m C o l lC a r d i o l,2010,55(15):1580-1589.[30] D a k eM D,S c h e i n e r tD,T e p e G,e ta l.N i t i n o ls t e n t s w i t hp o l y m e r f r e e p a c l i t a x e lc o a t i n g f o rl e s i o n si n t h e s u p e r f i c i a lf e m o r a l a n d p o p l i t e a la r t e r i e sa b o v et h ek n e e:t w e l v e-m o n t hs a f e t y a n d e f f e c t i v e n e s s r e s u l t s f r o mt h e Z i l v e r P T Xs i n g l e-a r mc l i n i c a l s t ud y[J].JE n d o v a s cT he r,2011,18(5):613-623.[31] M c C a s l i n J E,A n d r a sA,S t a n s b y G.C r y o p l a s t y f o r p e r i p h e r a l㊃596㊃‘临床荟萃“2019年8月20日第34卷第8期 C l i n i c a l F o c u s,A u g u s t20,2019,V o l34,N o.8Copyright©博看网. 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糖尿病下肢动脉病变(DLEAD)
山西平顺 段红伟
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DLEAD
概述
糖尿病下肢动脉病变（diabetic lower extremity – arterial disease DLEAD )，是糖尿病最严重的慢性 并发症之一。其患病率与病人年龄、病程、血糖控制水 平，以及是否合并高血压、血脂异常等密切相关
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DLEAD
外科干预
干预新技术：包括远端动脉逆行穿刺、双向开通、内膜 下血管成形重返真腔等；对于DLEAD 应积极采用，不可 就简而遗远端困难病变，致治疗血管早期闭塞
干预新理念：尽量减少血管内植入物的使用；植入物可 能遮盖侧枝血管、可能断裂、可刺激血管内膜增生及平 滑肌细胞的迁移，导致支架内再狭窄、再闭塞，给再次 治疗带来困难；正确理念是充分利用血管内斑块旋切、 血栓去除装置、药物涂层球囊的新器材，避免全程支架 化及多个短支架重叠等
注重围手术期规范使用抗血小板、抗凝、调脂、扩血管 等药物
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DLEAD
小结
DLEAD 具有发病率高、多合并症、高死亡率、 症状不典型、多重症肢体缺血、病变弥漫广泛 和易累及小血管的特点
外科干预要严格把握手术适应症、提高手术成 功率、注重远端流出道的开通、运用新技术新 理念
注重围手术期规范的内科治疗，提高远期疗效
高死亡率：DLEAD病人5年病死率高达70～80%，其心梗 和脑卒中的风险分别增加4倍和2～3倍，且PAD越严重预 后越差；“病在腿上，险在心脑”，原因之一是下肢动 脉病变心脑血管病变的同源性，其二病变限制了病人活 动、血糖更难控制、心肺功能得不到锻炼，加重病情
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DLEAD
特点
形态学特征：糖尿病血管病机制变不同于普通动脉硬化 所致的动脉狭窄与闭塞：单纯动脉硬化所致狭窄闭塞， 多因动脉内膜斑块破裂、增大，常位于动脉分叉处呈节 段性狭窄闭塞，多累及较大血管；糖尿病血管病变是因 代谢紊乱致动脉中层钙化，形成长节段、弥漫性、多水 平、侧枝循环形成差的狭窄闭塞，且钙化严重，多累及 中小血管（膝下）；糖尿病与动脉硬化具有相同高危因 素，糖尿病也是动脉硬化的重要原因故糖尿病血管病变 更为复杂
糖尿病患者要警惕下肢动脉病变
东介绍说 ， 糖 尿病 下 肢 动 脉 病 变表 现 为 下
肢 动 脉 狭 窄 或 闭塞 ， 常 累 及 股 深 动 脉 及 胫前
动 脉 等 中小 动 脉 ； 其 主 要 病 理 过 程 是 动 脉 粥
息 ＡＢ Ｉ ≤０ ． ９， 无论 有无下肢 不适症状 ， 应 该
诊 断糖 尿 病 下肢 动 脉 病 变 ， 还 有 下肢 血 管 彩
色 多普 勒 超 声 、 Ｃ Ｔ Ａ（ Ｃ Ｔ血 管 造 影 术 ） 均 是
天 津 市 第 四 中 心 医 院 血 管 外 科 主 任 刘
一
良好 的辅 助检 查 方 法 。 因此 ， 建议 对 ５ ０岁 以 上 糖 尿 病 患者 ， 应 该 常 规 进 行 糖 尿 病 下肢 动 脉 病 变筛 查 。伴 有 发病 危 险 因素 ， 如 合 并 心 脑 血 管病 变 、 血脂异常、 高血 压 、 吸烟 或糖 尿
肢缺 血性 溃疡 ， 极 易造成糖 尿病 足 ， 增 加 截 肢 风险 ； 其次， 因 下 肢 动 脉 病 变 与 冠 状 动 脉 疾 病 和 脑 血 管 疾 病 等 动 脉 血 栓 性 疾 病 在 病 理机制上有共性—— 如内皮功能损害 、 氧 化 应 激 等 ， 因此 临 床 上 这 几 种 病 变 常 同 时 存 在 ， 故糖 尿 病 下 肢 动 脉 病 变对 冠状 动 脉 疾病
糖 尿病 患 者 要 警惕 下肢动 脉病 变
口 叶 奎
糖 尿病 下肢动脉 病 变 ， 就是 常说 的 “ 糖 尿 病 周 围血 管 病 变 ” 的一 部 分 ， 属 于 大 血 管 并 发症 。 虽 然 它 不 是糖 尿病 的特 异 性 并 发症 （ 高血 压 、 动脉 炎等 亦可 引起 ） ， 但 糖 尿 病 患 者 发 生 下 肢 动 脉 病 变 危 险 性 较 非糖 尿 病 患 者 增 加 ２倍 ， 而 且 发病 年 龄 更 早 、 病 情 更 严
糖尿病性下肢动脉病变介入治疗的护理
ＨＡＮ ｕ ，Ｗ ＡＮＧ ｉ ｇ。 Ｈ ｉ Ｊ ｎ ，ＳＵＮ ｕ ｙ ｎ ，ＬＩＭ ｉ ，Ｔ Ｑｉ— ｉｇ ｎ ＡＯ ｉ ｇ Ｙ ｎ ，Ｈ ＡＮ ｉｏｙ ｈ Ｘ ａ — ａ ，ＷＡ ＮＧ ｕ — ｉｏ Ｊ ｎｑａ ，ＪＪ Ｘｉｏ Ｎ ａ —
ｌｎ ｏ ｇ，ＬＪＱ
１ ．Ａｆ ｌ ｔｄｔ ｈ ｎ ｏ ｇ Ｕｎｖ ｒ ｉ ｆｉｉ ｅ ｏＳ ａ ｄ ｎ ｉ ｅｃｔ ａ ｙ，Ｓ ａ ｄ ｎ ｏ ｉｃａ ｓ ｔ ｌ ｉ ａ ５ ０ １， Ｒ． ｉａ ｈ ｎ ｏ ｇ Ｐｒ ｖ ｎ ｉｌＨｏｐｉａ ，Ｊ ｎ ｎ ２ ０ ２ Ｐ． Ｃｈ ｎ
ｔ ｒ ａ ｍｅ ｔ ｔ ｉ ｂ ｔｃ ｆ ｏ ａ ｉｎ ｓｗｉ ｗｅ ｘ ｒ ｍ ｉ ｒ ｅ ｉ ｓ ｌ ｒ ｓｓｏ ｌ ｅ ａ ｓ ｙ ｔ ｅ ｔ ｎ ｏ ｄ ａ ｅ ｉ ｏ ｔｐ ｔ ｔ ｔ ｌ ｅ ｈ ｏ ｒ ｅ ｔ ｅ ｔ ａ ｔ ｒ ｃ ｅ ｏ ｉ ｂ ｉ ｒ ｎ ．Ｍ ｅｈ ｄ ： ｍｐ ｅ ｎ ｔ ｎ ａ ｄ ｚ ｄ ｙ ０ ｔ ｔ ｏ ｓ Ｔｏ ｉ ｌｍｅ ｔｓａ ｄ ｒ ｉｅ
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2024糖尿病下肢动脉疾病的诊治进展
2024糖尿病下肢动脉疾病的诊治进展摘要外周动脉疾病是糖尿病的常见并发症，最常见于下肢动脉。
相较于不合并糖尿病者，合并糖尿病的下肢动脉疾病患者的病程更长，病变更加弥散，钙化程度更重。
合并下肢动脉疾病的糖尿病患者临床表现通常不典型，若不得到及时诊断和治疗，预后往往不佳。
对于此类患者，通过临床体格检查、多种无创及有创检查方法，可以进行初步诊断。
而后在多学科团队共同管理之下，确认患者是否需要手术干预及确定干预时机，选择合适的手术方式重建患者血流，最终提高溃疡愈合率，降低截肢概率。
糖尿病是一种全球常见病、多发病，发病率逐年攀升，作为糖尿病的常见并发症，合并外周动脉疾病(peripheral arterial disease , PAD )的糖尿病患者数量也在不断增加[1 ]。
依据2019年欧洲心脏病协会(European Society of Cardiology , ESC )指南,住院PAD 患者中约1/3同时患有糖尿病糖尿病患者中合并PAD者高达20%~28% [ 2 ]; 对于足部溃疡的糖尿病患者,合并PAD者更是超过50% [ 3,4,5,6 ] o 糖尿病患者最常见的PAD 发生在下肢，高达74%的截肢患者合并糖尿病[7 ]。
因此，糖尿病患者应重视下肢动脉疾病的防治，降低糖尿病相关足病的发生率，降低截肢概率。
一、糖尿病患者中PAD的特点糖尿病是PAD的主要风险因素之一对PAD的发生、发展起着重要作用。
相较于不合并糖尿病者，糖尿病患者的病程往往更长，且病变更加弥散, 往往累及远端中小动脉（腓动脉、胫前动脉、胫后动脉及足部动脉），限制了侧支循环形成的潜力，因此缺血往往严重且顽固。
此外，相较于无糖尿病的PAD患者，动脉钙化现象在糖尿病患者中更加常见，这与长期高血糖的病理环境导致的内皮功能障碍、炎症反应及氧化应激等机制有关［8,9,10 ］o有研究者基于AgatStorl评分方法利用CT对不同下肢动脉粥样硬化患者进行下肢动脉钙化评分，证实合并糖尿病的患者股胴动脉及膝下动脉钙化更为严重，且股胴动脉钙化评分与患者的总生存时间明显相关［11 ］。
四、糖尿病性下肢血管病变（LEAD）
四、糖尿病性下肢血管病变（LEAD）要点提示●糖尿病患者教育与行为改变可以预防下肢动脉粥样硬化性病变（LEAD）发生；对于LEAD患者，可以改善患者的下肢运动功能（B）●筛查LEAD的高危因素并给予早期干预，纠正不良生活方式，如戒烟、限酒、控制体重、严格控制血糖、血压、血脂，可以预防LEAD 发生（A）●运动康复锻炼：指导患者积极进行运动康复训练，有助于改善患者的下肢运动功能（A）●可采用扩血管药物治疗LEAD（B）●在内科保守治疗无效时，需行转入相关专科治疗下肢动脉病变是外周动脉疾病的一个组成成分，表现为下肢动脉的狭窄或闭塞[310]。
与非糖尿病患者相比，糖尿病患者更常累及股深动脉及胫前动脉等中小动脉[311]。
其主要病因是动脉粥样硬化，但动脉炎和栓塞等也可导致下肢动脉病变，因此糖尿病患者下肢动脉病变通常是指下肢动脉粥样硬化性病变（LEAD）。
LEAD的患病率随年龄的增大而增加，糖尿病患者与非糖尿病患者相比，发生LEAD的危险性增加2倍[312]。
依据调查方法和调查对象的不同，LEAD的患病率报道不一。
在我国，多次大样本的调查显示，根据踝肱指数（ABI）检查结果判断，50岁以上合并至少一种心血管危险因素的糖尿病患者中，五分之一左右的患者合并LEAD[297,313-316]。
LEAD与冠状动脉疾病和脑血管疾病等动脉血栓性疾病常同时存在，故LEAD对冠状动脉疾病和脑血管疾病有提示价值[317]。
LEAD对机体的危害除了导致下肢缺血性溃疡和截肢外，更重要的是这些患者的心血管事件的风险性明显增加，死亡率更高[297,318-319]。
LEAD患者的主要死亡原因是心血管事件，在确诊1年后心血管事件发生率达21.1%，与已发生心脑血管病变者再次发作风险相当[320]。
ABI越低，预后越差[321]，下肢多支血管受累者较单支血管受累者预后更差[322]。
（一）LEAD的筛查[323-324]对于50岁以上的糖尿病患者，应该常规进行LEAD的筛查。
糖尿病下肢动脉病变(DLEAD)
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DLEAD
外科干预
制定干预策略
➢ 下肢动脉硬化闭塞症外科干预，TASC指南中措施包括：A 级病变 （短段病变）建议腔内介入；B 级病变（较短病变）倾向腔内介 入；C 级病变（较长病变）倾向外科旁路手术；D 级病变（长段 病变）建议外科旁路手术
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DLEAD
外科干预
干预新技术：包括远端动脉逆行穿刺、双向开通、内 膜下血管成形重返真腔等；对于DLEAD 应积极采用， 不可就简而遗远端困难病变，致治疗血管早期闭塞
干预新理念：尽量减少血管内植入物的使用；植入物 可能遮盖侧枝血管、可能断裂、可刺激血管内膜增生 及平滑肌细胞的迁移，导致支架内再狭窄、再闭塞， 给再次治疗带来困难；正确理念是充分利用血管内斑 块旋切、血栓去除装置、药物涂层球囊的新器材，避 免全程支架化及多个短支架重叠等
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DLEAD
外科干预
干预程度的把握： ➢ 尤其注重满意的血液动力学。DLEAD 外科干预取得良
好的下肢动脉血流速度，要特别关注病变远端流出道 血管开通状况 ➢ 对于髂股动脉病变，流出道指膝下动脉 ➢ 对于单纯膝下动脉病变，流出道指的是踝下足部血管 ➢ 腔内介入治疗时，膝下流出道血管开通尤其重要，包 括胫前、后动脉和腓动脉，足背、足底动脉，甚至足 背足底动脉弓
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DLEAD
重视基础治疗
外科干预只是糖尿病综合治疗的一个环节，长期、规 范的内科治疗是保证外科治疗远期效果的基础
糖尿病下肢动脉病变的治疗现状
间歇跛行保守治疗 的关键部分。有研究认为采用运动量恒定的踏 但与动脉搭桥和介入治疗效果相 比，还相距甚远 。造血干细胞移 ％。Ｔｒｅａ ｅｓｋ等进行运动治疗与经皮腔 内血管成形术治疗 的比较 认为 ，６个月后运动疗法 比经皮腔 内血管成形术更有效 ，花费更
少 【 ３ 】 ｏ ２ ２ 药 物 治 疗 ．
主要用于病变早期和轻度的病人 以及无法行下肢血管重建的
病人 。目前 ，美国 Ｆ ＤＡ认可的两种治疗 间歇 跛行 的药物是 已酮 可可碱和西洛他唑 。已酮可可碱早期研 究显示它能改善间歇跛行 的最大行走距离 ，但近期大量试验的完成显示 了已酮可可碱 对于 间歇跛行改善效果 很小 。西洛他 唑能增加最大行走距离 的 ４ ％， １ 而且能改善血脂 ，增加高密度脂蛋 白 一胆 固醇（ ＨＤＬ ） １％， ｃ 约 ０ 减低 ＴＧ水平约 １％，对于基 础 Ｔ ５ Ｇ水平高的患者效果更明显【 ４ １ 。 脂微球包裹的前列腺 素 Ｅ （ ｌ凯时） 衰期 明显延长 ，能选择性 的聚 半
广泛组织缺损者。 ２ ４ 基 因治疗与干细胞移植 ． ２ ４ １ 基 因治疗 ．．
理想。Ｌ ｎ ｅＳ等报道老年糖尿病初治病人 中合并下肢动脉病变 ａ ｇ 中的治疗率是 ７ ．５ １ ５ １％Ｉ １ 。下肢动脉病变 的治疗包括危险因素的治 疗和疾病 本身的治疗 。 １ 治疗 控制与下肢动脉病 变相关 的危险 因素
治疗 目的主要是提高患者生 活质量 ， 减轻间歇 跛行的严重程
度 ，提高肢体的生存 能力 。
２ １ 运动疗法 ．
或降低截肢平 面的目的 ，近期有效率 １０ ￣。但 Ｂ Ｉ ０ ％ ＭＣ 由于采髓 量较大（ ５ ０ ，对患者 的全身情况要求高 ，临床应用受到一定 约 ０ ｍｌ 限制 。目前 ，干细胞移植治疗 下肢动 脉病变取得 了一定的效果 ， 植治疗下肢动 脉病 变在我国乃至世界 范围内仍处于临床试用 阶 段 ，短期 内还难以确定其疗效。尤其是远期疗效 ，是否会 出现远
糖尿病足病患者下肢动脉病变超声影像学特点_0
糖尿病足病患者下肢动脉病变超声影像学特点DOI：10.16658/ki.1672-4062.2016.08.094目的对糖尿病足病患者下肢动脉病变超声影像学的特点进行探究。
方法选取该院收治的糖尿病足病患者112例作为研究对象，收治年限在2012年5月—2015年4月期间。
将其下肢动脉分为8个节段，管径、内-中膜厚度（IMT）以及管径狭窄率使用二维超声评价。
结果糖尿病足病患者患侧与对测下肢动脉管径、狭窄率以及内-中膜厚度差异无统计学意义（P>0.05）。
结论糖尿病足病患者下肢各节段动脉存在不同程度的硬化现象，对侧与患者的病变程度差异无统计学意义。
标签：糖尿病足病；下肢动脉病变；超声影像学糖尿病是一种以高血糖为特征的代谢性疾病，其作为临床上常见的慢性病之一，具有发病率高的特点，患者通常需要长期治疗。
糖尿病足是其常见的并发症之一，诱发该病症的主要原因是感染、神经病变以及血管病变等[1]。
此研究选取该院收治的糖尿病足病患者112例作为研究对象，对糖尿病足病患者下肢动脉病变超声影像学的特点进行探究，现报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选取该院收治的糖尿病足病患者112例作为研究对象，收治年限在2012年5月—2015年4月期间。
该组共有男性患者70例，女性患者42例。
年龄跨度为46～72岁，平均年龄为（56.75±1.25）岁。
病程跨度为5～15年，平均病程为（10.53±2.74）年。
体重指数（BMI）为（24.15±2.69）kg/m2。
纳入标准：按1999年世界卫生组织标准诊断为2型糖尿病患者，并且患有活动性足溃疡的患者。
排除标准：①行血管重建的患者；②行介入治疗的患者；③行截肢术治疗的患者；④行支架植入治疗的患者。
多次入院治疗的患者，采用研究期间第一次检查的结果进行分析。
1.2 方法所选仪器为惠普公司生产的Sonos 5500型多功能彩色多普勒超声诊断仪，其探头的频率为4～11 MHz。
糖尿病患者合并下肢动脉病变的形成风险与护理对策
和 生 活 而情 绪 低 落 、 闷 ， 至 急 躁 ， 有 不 同程 度 的恐 惧 感 。 郁 甚 并 应 耐 心解 释 病 情 ， 绍 治 疗 成 功 病 例 ， 励 患 者 保 持 乐 观 情 介 鼓
绪 ， 以亲 切 的 语 言 和 操作 者 的娴 熟 技 术 ， 患者 以安 全 感 。 给
下 肢 及 足部 的血 循 环 。 另 外 告 知 患 者 禁 止 吸 烟 的 重 要 性 ， 以
减 少 尼 古 丁 刺激 引起 血 管 收 缩 及 对 血 管 壁 细 胞 的损 伤 。
明 显改 善 ， 液 循 环 明 显 好 转 ， 背 动 脉 搏 动 可 触 及 ； 血 足 ３例 患
者 分别 有 １ ３个 足 趾 发 黑 、 ～ 干枯 、 径 缩 小 ， 周 出现 干性 坏 疽 等
糖 尿 病 合 并 下 肢 大 血 管 病 变 是 全身 大血 管 病 变 在 下 肢 的 具 体 表 现 ， 主要 特 征 是 动 脉 粥 样 硬 化 ， 侵 犯 髂 动 脉 、 动 其 常 股 脉 及 前 后 胫 动 脉 … ， 容 易 引 起 血 管 腔 狭 窄 、 塞 ， 成 下 肢 很 栓 造
糖 尿病 患者 合 并下 肢 动脉病 变 的形 成风 险与护 理对 策
韩 菊红 ， 瑞 兰 ， 美华 石 赵 （ 苏省 淮安 市第一人 民 医院 ， 苏 淮安 ２ ３０ ） 江 江 ２ ０ ２
［ 关键 词 ］ 糖 尿病 ； 肢 动 脉 病 变 ； 理 下 护
［ 图分 类号 ］ Ｒ ７ ． 中 ４ ３５
使 用胰 岛素 。可 应 用 踝 臂 指 数 （ Ｂ ） 查 动 脉 粥 样 硬 化 。 Ａ Ｉ筛
积 极 预 防危 险 因素 ， 到 早 发 现 、 治 疗 。 做 早
糖尿病性大血管病变(3)：外科治疗
【 关键词 】糖尿病大血管疾 病 ； 外科治疗
【 中图分类号 】Ｒ ８ ． ５ ７１
【 文献标识码 】Ａ
【 文章编号 】１ ７ － ５ ８ ２ ０ ）２ ０ ２ － ６ ６ ３ ９ ５ （０ ７ ０ — １ ３ ０
维７年 第 １卷 第 ２期 （ ｏ ｒ ａ ｏ Ｅ ｄ ｃｉｅ ｕｇ ｒ ０ ７Ｖ ｌ ｏ２ Ｊ ｕ ｎ ｌ ｆ ｎ ｏ ｒ Ｓ ｒｅ ｙ ２ ０ ． ｏ １ Ｎ ． ） ｎ
一２ － １３
糖尿病性大血管病变（ ： ３ 外科治疗 ）
腔 ， 部 胭 动 脉也 有 一 段 狭 窄 或 闭 塞 ， 膝 下胭 动脉 膝 而
血 管 的管径应 与 闭塞 段动 脉管径 相 匹配 。人 工血 管移 尚有 管腔 。 在这种情况 下 ， 膝上可采用人工血管旁路 植 后 在 动 脉 压 力 下可 扩 张 １ ％一 ０ ， 些 因 素是 要 移 植 ， 下 采 用 自体 大 隐静 脉 旁 路 移 植 ， 个 移 植 物 ０ ２％ 这 膝 两
． 胭 则 应 考 虑 手 术 。 等 待 出现 溃 疡再 手 术 则 为 时 已 晚 。 ２２ 股一 动脉 人工血 管 旁路 移植 术 若 年 龄不 是考 虑手 术 的绝对 因素 。 １ 来 源 于主髂 动脉 病 变栓 子脱 落 ， 体 远端 反 复发 ． ３ 肢
生 栓塞 。
适 应证 ：
糖 尿病 性 血 管病 变包 括 微 血 管和 大 血管 病变 。 大 中血 管 病 变 往往 是 多平 面 、 节段 的 动 脉 闭塞 ， 确 多 准
①严重下肢间歇性跛行影响工作与生活。
② 下肢静 息 痛 、 趾 溃疡 。 足
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糖尿病下肢动脉病变的特点与外科干预糖尿病下肢动脉病变（diabetic lower extremity arterial disease, DLEAD）是糖尿病最严重的慢性并发症之一，其患病率与患者年龄、病程、血糖控制水平以及是否合并高血压、血脂异常等密切相关；其发生发展是糖尿病足溃疡难以愈合、导致大截肢的最常见病因；其严重程度也是患者糖尿病患者死亡和心脑血管事件最显著的预测因子。
因此，目前国内外指南均将糖尿病下肢动脉病变的筛查和治疗列为强烈推荐。
目前临床的实际工作中，对于糖尿病下肢动脉病变，一方面存在着低知晓率、低诊断率、低治疗率的“三低”状况，一方面也时时发生着不规范的外科干预导致截肢等不良结果的现象。
糖尿病下肢动脉病变外科干预的时机、干预的程度和干预的方法已经成为临床亟待研究与解决的课题。
这个问题之所以会成为课题，是与糖尿病下肢动脉病变的特点密不可分的。
所以我们必须首先研究与了解糖尿病下肢动脉病变的特点，再思考和决定下肢动脉病变外科干预的时机、程度与方法，才能最终使患者更多获益。
一、糖尿病下肢动脉病变的特点糖尿病下肢动脉病变的特点之一是患病率高。
一项社区流行病学调查发现，PAD总发生率为12.2％，而在糖尿病人群中发病率可达15.1％；另一项研究发现，同年龄组中糖尿病患者比非糖尿病患者PAD发生率增加2倍。
住院糖尿病患者PAD发生率可高达19.47－23.80％。
这些研究都揭示了在糖尿病患者中，下肢动脉病变的发病率很高。
糖尿病下肢动脉病变的特点之二是临床症状的不典型性。
1999年美国进行的PARTNERS研究显示，48.3％的患者完全无症状，46.3％的患者仅有非典型的腿部症状，仅仅不足6％的确诊PAD患者存在典型的间歇性跛行症状。
由于糖尿病神经病变的存在，也由于糖尿病患者的活动减少，使得糖尿病人群中80－90％的PAD患者不会表现出典型的间歇性跛行症状，这使得糖尿病医生和糖尿病患者都常常忽视PAD的存在，也就使PAD 难以得到正确的诊断与评估。
这从另一个侧面证明了对糖尿病患者进行PAD筛查的重要性与必要性。
糖尿病下肢动脉病变的特点之三是多合并症。
PAD是全身动脉硬化的一个重要标志。
我国一项研究揭示，70％以上的糖尿病下肢动脉病变患者合并有心脑血管疾病；67.06％合并有血脂代谢异常；80％合并不同程度的肾功能异常。
相当多的患者还会在慢性动脉闭塞的基础上合并有血栓形成，导致病情的急剧加重。
这些合并症也给后续的外科治疗带来一定的困难。
糖尿病下肢动脉病变的特点之四是高死亡率。
DLEAD患者5年病死率高达70－80％，其主要死亡原因是心脑血管事件。
有研究显示，在确诊PAD的1年后心血管事件发生率可高达21.14％。
DLEAD使心梗和脑卒中的风险分别增高4倍和2－3倍，且PAD越严重，预后越差。
其原因一方面是下肢动脉病变和心脑血管病变的同源性；另一个重要方面是下肢血管病变限制了患者的活动性，使得血糖更加难以得到良好的控制，心肺功能难以得到有效锻炼，从而又进一步加重全身血管病变。
这样形成了环环相扣的恶性循环，就是“病在腿上，险在心脑”这句话的由来。
糖尿病下肢动脉病变的特点之五是病变的形态学特征。
众多研究证实，糖尿病患者的下肢动脉病变具有多水平、长节段、完全闭塞(chronic total occlusion)、病变弥漫、侧支循环形成差、多累及膝下（below the knee, BTK）小血管、钙化严重等特征。
糖尿病血管病变与普通动脉硬化所致的动脉狭窄与闭塞具有不同的发病机制：单纯动脉硬化闭塞症多是由于动脉内膜的斑块破裂、增大所致，一般位于动脉分叉处，呈节段性狭窄与闭塞，多累及较大血管；而糖尿病血管病变是由于代谢紊乱导致的动脉中层的钙化，形成长段、弥漫性的动脉狭窄与闭塞，常常累及中小血管。
由于糖尿病与动脉硬化具有相同的高危因素，糖尿病本身也是动脉硬化的重要病因，所以糖尿病患者的下肢动脉病变往往兼有糖尿病血管病变的特点和单纯动脉硬化闭塞症的特点。
这就是糖尿病下肢血管病变上述复杂特征的根本原因。
这些特征致使DLEAD的外科干预难度增大、远期通畅率显著降低、治疗费用明显增加。
糖尿病下肢动脉病变的特点之六是病期晚。
糖尿病下肢血管病变在确诊时多已经发展到重症肢体缺血（critical limb ischemia, CLI）阶段。
由于DLEAD症状的非典型性与低知晓率、低诊断率和低治疗率的“三低”现状的存在，糖尿病患者往往就诊较晚，常常在远端肢体出现严重静息痛和缺血性溃疡时才被确诊为PAD，此时的外科干预的治疗难度加大，治疗效果也难以尽如人意。
这也是DLEAD外科干预的严峻挑战。
二、糖尿病下肢动脉病变的外科干预鉴于糖尿病下肢动脉病变的上述特点，外科干预一定需要制定良好的治疗策略。
一是外科干预时机和适应证的严格把握。
在非糖尿病患者，下肢动脉硬化闭塞症的外科干预一般需遵循跨大西洋协作组织制定的TASC指南（2007年的修订版称为TASC II），即重症肢体缺血（指静息痛和肢体远端缺血性溃疡）时应积极干预；重度间歇性跛行（指最大跛行距离小于200米）时经正规运动疗法和内科药物治疗无效时谨慎干预；无症状或症状轻微时以控制危险因素、运动疗法、内科药物等保守治疗为主。
这样的分级治疗指南的依据主要是目前外科干预的长期通畅率和长期疗效：长段病变、膝下动脉病变的远期疗效并不令人满意。
对于糖尿病患者，原则上同样应该遵循这样的分级治疗方案。
然而由于糖尿病患者PAD症状的非典型性，这样的策略在实际临床工作中却难以准确实施。
目前应该采取的糖尿病下肢动脉病变外科干预的适应证是：有症状患者，按照TASC指南制定的标准实施；已经有重症肢体缺血的患者积极外科干预；没有症状的糖尿病患者，在筛查确诊PAD后，还应该同时进一步明确PAD的病变部位。
对于短段病变、近端主髂动脉病变、单一病变这些外科干预疗效良好的病变，为避免病变的进一步蔓延，即使患者的症状并不典型，还是应该考虑积极外科干预。
二是外科干预策略的制定。
TASC指南对于下肢动脉硬化闭塞症的外科干预手段有明确的提示：A级病变（短段病变）建议腔内介入治疗，B 级病变（较短病变）倾向腔内介入治疗，C级病变（较长病变）倾向外科旁路手术，D级病变（长段病变）建议外科旁路手术。
这样的分类标准显然对糖尿病患者并不十分适用。
其主要的原因是，首先没有考虑到患者的全身状况和合并症情况，外科手术对于高龄、全身状况差、有多种合并症的糖尿病患者实施难度明显增大；其次没有考虑到糖尿病患者多水平、常累及膝下流出道血管的情况。
流出道状况不佳的糖尿病患者，外科旁路手术的通畅率也不高。
因此，DLEAD的外科干预应首选采用微创、可重复、可同时治疗多水平病变的腔内介入治疗的方法。
对于多水平的病变，在外科干预时应该避免仅仅干预近端大血管病变，一定要同时开通远端膝下流出道血管病变，这样才能改善远期通畅率。
对于累及重要生理侧支（如股深动脉、膝关节周围血管网）以及已经形成的病理性侧支血管的病变，开通时一定要注意保护这些重要的侧支循环，以避免一旦治疗血管出现再狭窄或再闭塞时患者出现灾难性后果。
对于长段血管病变，尽量避免长段血管支架的置入，一方面减少支架断裂等远期并发症，另一方面也给后续的治疗留有余地。
三是外科干预程度的把握。
外科干预的程度DLEAD绝不应该是影像学上的完美，而更应该注重血流动力学的满意。
血流速度才是中远期疗效的保证。
血流速度很大程度上取决于病变远端流出道血管的状况，而糖尿病患者的下肢血管病变往往流出道状况不佳。
因此在外科干预糖尿病下肢动脉病变时，要取得良好的下肢动脉血流速度，就要特别关注病变远端流出道血管状况。
对于髂股动脉病变，流出道指的是膝下动脉；对于单纯膝下动脉病变，流出道就是指踝下的足部血管。
所以在腔内介入治疗时，应该十分注重膝下流出道血管的开通，包括胫前动脉、胫后动脉和腓动脉，必要时要开通足背动脉、足底动脉，甚至足背足底动脉弓。
四是外科干预过程中新技术的使用。
当前，下肢动脉腔内介入治疗的新技术、新器材不断涌现。
远端动脉逆行穿刺、双向开通、内膜下血管成形重返真腔等新技术的使用，大大提高了病变的开通成功率。
对于DLEAD，一旦决定施行外科干预，就要不畏艰难地采用这些新技术，切不可只治疗简单病变而遗留远端困难病变，从而导致术后治疗段血管的早期闭塞。
如果术中还损伤到病理性侧支血管，就很容易导致截肢等灾难性后果的出现。
五是外科干预时新理念的运用。
在DLEAD外科干预时，要贯彻尽量减少血管内植入物的新理念。
血管内支架等植入物可能遮盖侧支血管、有断裂的可能性，还有刺激血管内膜的增生、血管平滑肌细胞的迁移，从而可能导致支架内再狭窄和再闭塞的出现，还会给血管的再次血管腔内介入治疗带来一定的困难。
尽管在目前的技术条件下，由于单纯球囊扩张后出现弹性回缩、血流限制性夹层时还难以完全避免血管内支架的置入，我们还是应该建立这样的理念：充分利用血管内斑块旋切、血栓去除装置、药物涂层球囊等新器材，尽量减少血管内支架的置入，尽量避免全程支架化和多个短支架重叠等，以进一步提高DLEAD外科治疗的远期疗效。
六是外科干预也应该重视危险因素控制、运动疗法和药物治疗等基础治疗。
外科治疗只是糖尿病下肢血管病变综合治疗一个环节，长期、规范的内科治疗是保证外科治疗远期疗效的基础。
DLEAD外科干预时，应该高度重视改变患者的吸烟等不良生活习惯，积极鼓励患者术后早期下床活动和康复后正规的运动疗法，控制高血压、高血脂、高尿酸、高同型半胱氨酸和高血糖状态，充分重视围手术期抗血小板药物、抗凝药物、调脂药物、扩血管药物的规范化使用。
总之，糖尿病下肢动脉病变具有发病率高、多合并症、症状不典型、高死亡率、多重症肢体缺血和病变弥漫广泛、易累及小血管等特征，外科干预要严格把握手术适应证、提高手术成功率、注重远端流出道的开通、运用新技术新理念、注意围手术期的内科治疗，方能使糖尿病下肢动脉病变患者从中受益。