糖尿病下肢动脉病变的特点与外科干预

糖尿病下肢动脉病变的特点与外科干预

糖尿病下肢动脉病变（diabetic lower extremity arterial disease, DLEAD）是糖尿病最严重的慢性并发症之一，其患病率与患者年龄、病程、血糖控制水平以及是否合并高血压、血脂异常等密切相关；其发生发展是糖尿病足溃疡难以愈合、导致大截肢的最常见病因；其严重程度也是患者糖尿病患者死亡和心脑血管事件最显著的预测因子。因此，目前国内外指南均将糖尿病下肢动脉病变的筛查和治疗列为强烈推荐。

目前临床的实际工作中，对于糖尿病下肢动脉病变，一方面存在着低知晓率、低诊断率、低治疗率的“三低”状况，一方面也时时发生着不规范的外科干预导致截肢等不良结果的现象。糖尿病下肢动脉病变外科干预的时机、干预的程度和干预的方法已经成为临床亟待研究与解决的课题。这个问题之所以会成为课题，是与糖尿病下肢动脉病变的特点密不可分的。所以我们必须首先研究与了解糖尿病下肢动脉病变的特点，再思考和决定下肢动脉病变外科干预的时机、程度与方法，才能最终使患者更多获益。

一、糖尿病下肢动脉病变的特点

糖尿病下肢动脉病变的特点之一是患病率高。一项社区流行病学调查

发现，PAD总发生率为12.2％，而在糖尿病人群中发病率可达15.1％；另一项研究发现，同年龄组中糖尿病患者比非糖尿病患者PAD发生率增加2倍。住院糖尿病患者PAD发生率可高达19.47－23.80％。这些研究都揭示了在糖尿病患者中，下肢动脉病变的发病率很高。

糖尿病下肢动脉病变的特点之二是临床症状的不典型性。1999年美国进行的PARTNERS研究显示，48.3％的患者完全无症状，46.3％的患者仅有非典型的腿部症状，仅仅不足6％的确诊PAD患者存在典型的间歇性跛行症状。由于糖尿病神经病变的存在，也由于糖尿病患者的活动减少，使得糖尿病人群中80－90％的PAD患者不会表现出典型的间歇性跛行症状，这使得糖尿病医生和糖尿病患者都常常忽视PAD的存在，也就使PAD 难以得到正确的诊断与评估。这从另一个侧面证明了对糖尿病患者进行PAD筛查的重要性与必要性。

糖尿病下肢动脉病变的特点之三是多合并症。PAD是全身动脉硬化的一个重要标志。我国一项研究揭示，70％以上的糖尿病下肢动脉病变患者合并有心脑血管疾病；67.06％合并有血脂代谢异常；80％合并不同程度的肾功能异常。相当多的患者还会在慢性动脉闭塞的基础上合并有血栓形成，导致病情的急剧加重。这些合并症也给后续的外科治疗带来一定的困难。

糖尿病下肢动脉病变的特点之四是高死亡率。DLEAD患者5年病死率高达70－80％，其主要死亡原因是心脑血管事件。有研究显示，在确诊PAD的1年后心血管事件发生率可高达21.14％。DLEAD使心梗和脑卒中的风险分别增高4倍和2－3倍，且PAD越严重，预后越差。其原因一方面是下肢动脉病变和心脑血管病变的同源性；另一个重要方面是下肢血管病变限制了患者的活动性，使得血糖更加难以得到良好的控制，心肺功能难以得到有效锻炼，从而又进一步加重全身血管病变。这样形成了环环相扣的恶性循环，就是“病在腿上，险在心脑”这句话的由来。

糖尿病下肢动脉病变的特点之五是病变的形态学特征。众多研究证实，糖尿病患者的下肢动脉病变具有多水平、长节段、完全闭塞(chronic total occlusion)、病变弥漫、侧支循环形成差、多累及膝下（below the knee, BTK）小血管、钙化严重等特征。糖尿病血管病变与普通动脉硬化所致的动脉狭窄与闭塞具有不同的发病机制：单纯动脉硬化闭塞症多是由于动脉内膜的斑块破裂、增大所致，一般位于动脉分叉处，呈节段性狭窄与闭塞，多累及较大血管；而糖尿病血管病变是由于代谢紊乱导致的动脉中层的钙化，形成长段、弥漫性的动脉狭窄与闭塞，常常累及中小血管。由于糖尿病与动脉硬化具有相同的高危因素，糖尿病本身也是动脉硬化的重要病因，所以糖尿病患者的下肢动脉病变往往兼有糖尿病血管病变的特点和单纯动脉硬化闭塞症的特点。这就是糖尿病下肢血管病变上述复杂特征的根

本原因。这些特征致使DLEAD的外科干预难度增大、远期通畅率显著降低、治疗费用明显增加。

糖尿病下肢动脉病变的特点之六是病期晚。糖尿病下肢血管病变在确诊时多已经发展到重症肢体缺血（critical limb ischemia, CLI）阶段。由于DLEAD症状的非典型性与低知晓率、低诊断率和低治疗率的“三低”现状的存在，糖尿病患者往往就诊较晚，常常在远端肢体出现严重静息痛和缺血性溃疡时才被确诊为PAD，此时的外科干预的治疗难度加大，治疗效果也难以尽如人意。这也是DLEAD外科干预的严峻挑战。

二、糖尿病下肢动脉病变的外科干预

鉴于糖尿病下肢动脉病变的上述特点，外科干预一定需要制定良好的治疗策略。

一是外科干预时机和适应证的严格把握。在非糖尿病患者，下肢动脉硬化闭塞症的外科干预一般需遵循跨大西洋协作组织制定的TASC指南（2007年的修订版称为TASC II），即重症肢体缺血（指静息痛和肢体远端缺血性溃疡）时应积极干预；重度间歇性跛行（指最大跛行距离小于200米）时经正规运动疗法和内科药物治疗无效时谨慎干预；无症状或症状轻微时以控制危险因素、运动疗法、内科药物等保守治疗为主。这样的分级

治疗指南的依据主要是目前外科干预的长期通畅率和长期疗效：长段病变、膝下动脉病变的远期疗效并不令人满意。对于糖尿病患者，原则上同样应该遵循这样的分级治疗方案。然而由于糖尿病患者PAD症状的非典型性，这样的策略在实际临床工作中却难以准确实施。目前应该采取的糖尿病下肢动脉病变外科干预的适应证是：有症状患者，按照TASC指南制定的标准实施；已经有重症肢体缺血的患者积极外科干预；没有症状的糖尿病患者，在筛查确诊PAD后，还应该同时进一步明确PAD的病变部位。对于短段病变、近端主髂动脉病变、单一病变这些外科干预疗效良好的病变，为避免病变的进一步蔓延，即使患者的症状并不典型，还是应该考虑积极外科干预。

二是外科干预策略的制定。TASC指南对于下肢动脉硬化闭塞症的外科干预手段有明确的提示：A级病变（短段病变）建议腔内介入治疗，B 级病变（较短病变）倾向腔内介入治疗，C级病变（较长病变）倾向外科旁路手术，D级病变（长段病变）建议外科旁路手术。这样的分类标准显然对糖尿病患者并不十分适用。其主要的原因是，首先没有考虑到患者的全身状况和合并症情况，外科手术对于高龄、全身状况差、有多种合并症的糖尿病患者实施难度明显增大；其次没有考虑到糖尿病患者多水平、常累及膝下流出道血管的情况。流出道状况不佳的糖尿病患者，外科旁路手术的通畅率也不高。因此，DLEAD的外科干预应首选采用微创、可重复、可同时治疗多水平病变的腔内介入治疗的方法。对于多水平的病变，在外科干预时应该避免仅仅干预近端大血管病变，一定要同时开通远端膝下流