产科病历书写范文(精选8篇)

产科病历书写范文(精选8篇)产科病历书写范文第4篇1．现病史（1）水肿：出现的时间、部位及进步次序。

（2）腰痛或膀胱区痛苦：程度、性质、放射部位及与其他症状的干系。

（3）血尿：同泌尿外科病历。

（4）有无尿量、尿色异常，有无排尿困难、尿频、尿急、尿痛等症状。

（5）有无食欲减退、恶心、呕吐、头晕、头痛、心悸、呼吸困难等症状。

（6）以往用药状况：激素（种类、剂型、剂量、疗程、疗效），细胞毒类物和抗凝、抗血栓治疗状况。

2．过去史有无糖尿病、高血压、肝炎、疟疾、肿瘤和过敏性疾病史，有无肾脏手术及外伤史，有无应用肾毒性药物史和毒物接触史。

3．家族史有无高血压、糖尿病和遗传性肾脏病史。

4．体格检查（1）一般状况：体重、血压（注明体位，必要时测四肢血压）。

（2）皮肤：色泽，有无水肿（部位、程度、可凹性）、皮疹、色素镇定、尿霜、瘙痒、出血点、紫纹。

（3）头颈部：有无头皮水肿、眼睑水肿，角膜、结膜、巩膜、视力、听力状况，耳廓有无尿酸结节，呼吸气味，有无鼻窦压痛和龋齿，口腔粘膜有无发疹和溃疡，扁桃体大小，颈静脉有无怒张。

（4）心、肺：心尖搏动位置，心界大小，心率、心律，各瓣膜听诊区的心音性质，有无杂音、奔马律和心包摩擦音；两肺呼吸音性质。

（5）腹部：肾脏大小（双手合诊），有无包块、触痛、肋脊角叩压痛、沿输尿管径路体表投影区压痛点压痛、耻骨上区压痛，脾脏大小，有无挪动性浊音，血管性杂音的部位、性质和传导性。

（6）其他：有无尿酸结节、第一跖趾关节压痛，有无关节畸形、肿胀、压痛、积液，有无雷诺征、甲床肾病带、指甲畸形、骨骼压痛等。

产科病历书写范文第5篇1．现病史（1）对腹痛病人务必鉴别有无外科急腹症存在，包括出血、感染、梗阴、脏器破裂等状况；腹痛发生的时间、发病诱因和缓急，痛苦部位、性质（阵发性或持续性、锐痛、钝痛、绞痛、放射痛）、程度和缓解因素，有无转移性痛苦；有无呕吐及其与痛苦的联系，呕吐物的性质和气味；有无食欲不振、恶心、暖气、反酸、腹胀、腹泻、便秘、黄疸、排尿异常、血尿等；注意腹痛与发热的联系及痛苦与月经的联系。

（2）呕血和便血：颜色、性状、数量，有无伴发全身症状。

（3）肿块：发现时间，持续存在或间歇出现，部位、质地、外形、大小、生长速度，有无痛苦及挪动性，有无其他伴发症状（消瘦、乏力、贫血、发热、腹痛、黄疸、排尿异常、血尿、便血、便秘和阴道出血等）。

2．过去史有无结核病、药物过敏或手术史（手术名称及术后恢复状况），既往有无类似症状及其治疗状况，有无心脏、肾脏、肝脏病和肠寄生虫病史。

3.个人史有无烟洒嗜好及其程度等。

4.家族史有无肿瘤及家族遗传性疾病。

5．体格检查（1）腹部的四诊（视、触、叩、听）检查。

（2）腹部肿块：部位、大小、外形、质地、表面状况、边界、挪动度、压痛和搏动，与邻近脏器的干系。

（3）肛门指检：注明体位并以时钟定位法记录病变位置和状况，注意指套有无染血等。

产科病历书写范文第6篇1．现病史（1）食欲状况，有无吞咽困难（发生及持续时间，对流质和固体食物咽下反应，自觉咽下困难的部位，进展速度）。

（2）腹痛：部位、性质、发生时间，有无节律性、周期性和放射痛，缓解因素，痛苦与排便、体温、体位、黄疸及情绪的联系。

（3）恶心、呕吐：发生的时间、诱因、程度，与进食的联系；与其他症状或体征，如眩晕、头痛、腹痛、尿黄等的干系；呕吐物的性质、数量、颜色，和气味。

（4）呕血和便血：数量、颜色，有无伴发全身症状，并注意便血与粪便的联系。

（5）腹部肿块：发现时间、持续性或间断性、部位、质地、外形、大小、生长速度，有无痛苦及挪动性。

（6）大便：次数、性质、颜色和气味，有无里急后重。

（7）有无发热、体重减轻等。

2．过去史、个人史、家庭史有无乙型肝炎病毒感染、血吸虫病、肝胆疾病、腹部手术史及术后状况，烟酒嗜好程度及年限；家族中有无类似疾病、肿瘤、遗传性疾病及肝炎等传染病史。

3．体格检查（1）皮肤、粘膜：有无黄染、色素镇定，有无毛细血管扩张、蜘蛛痣、肝掌等肝病四周血管征和腹壁浅表静脉曲张，有无肝臭。

（2）有无腮腺，甲状腺和锁骨上淋巴结肿大，有无男子乳房发育及睾丸萎缩。

（3）腹部四诊（视、触、叩、听）检查。

（4）腹部肿块：部位、大小、质地、表面状况，边界是否清晰，有无压痛，可否挪动，与呼吸的联系。

（5）肛门指检。

产科病历书写范文第7篇1．妊娠状况此刻妊娠的状况，早、中、晚期妊娠经过以及入院前状况（如妊娠反应、胎动出现时间，头痛、头昏、水肿、气急、抽搐、阴道流血等的出现时间、性质）。

2．月经、婚姻、过去妊娠及生育史同妇科病历。

3．过去史有无心、肾、肝、肺疾患，有无高血压、糖尿病及外伤史。

4．围产保健、高危因素、试验室及特别检查记录5．家族史有无遗传性疾病。

6．诊断应包括：（1）妊娠×周，第×胎，第×产，胎方位。

（2）妊娠并发症。

（3）妊娠合并其他内、外科疾病。

（4）其他诊断。

7．产程图产时应用产程图监护产程，描绘应完整、正确、准时。

产科病历书写范文第8篇1．现病史耳部病史（1）耳痛：部位、性质、程度。

（2）耳鸣：时间（持续性、间歇性），强度（暗喻某种声音）。

（3）耳聋：突发性、进行性，程度。

（4）眩晕：频发、偶发，发作时有无恶心、呕吐、耳内胀满感、步态异常、站立不稳及其倾倒方向。

（5）分泌物：时间（持续性、间歇性），性质（脓性、血性、粘液性），量，气味等。

鼻部病史（1）鼻塞：持续性、间歇性、交替性。

（2）分泌物：性质（脓性、粘液性、水样、血性、干痂），程度（少、中、多），与体位的干系。

（3）嗅觉：减退、丢失、异常。

（4）鼻出血：频发、偶发，每次出血量。

（5）有无鼻部外伤、出血、肿胀和骨折。

咽喉部病史（1）有无咽喉痛苦、干燥不适、异物堵塞、吞咽困难、食物返流等。

（2）有无声音嘶哑、发音障碍。

2．专科检查（1）耳廓：有无畸形、增厚、红肿、牵引痛，耳屏有无压痛，耳后沟是否消逝，耳廓四周有无瘘管。

（2）外耳道：有无耵聍栓塞、霉菌、异物、红肿、分泌物或新生物。

（3）鼓膜：鼓膜活动状况，有无充血、肿胀、混浊、增厚、萎缩、鼓室积液影、疤痕、肉芽、穿孔（大小、部位），脓液性质，中耳腔有无肉芽、胆脂瘤。

（4）乳突：有无红肿、压痛、波动、瘘管、疤痕。

（注：耳科患者另附听力检查，鼓膜病变需绘图说明。

）（1）外鼻：有无畸形、压痛、红肿。

（2）鼻前庭：鼻毛分布状况，有无触痛、疖肿、糜烂、皲裂、结痂。

（3）鼻甲：有无充血、水肿、苍白、肥厚、干燥、萎缩和息肉样变。

（4）鼻道：有无脓液（体位引流状况）、粘液、痂皮、息肉、新生物。

（5）鼻中隔：有无偏曲、棘、嵴，粘膜有无糜烂、出血或穿孔及其部位。

（1）鼻咽部：粘膜有无充血、粗拙、浸润、溃疡、新生物，腺样体大小。

（2）口咽部：软腭：有无水肿、麻痹、下塌、悬壅垂偏斜、溃疡。

前后腭弓：有无充血、肿胀、溃疡、隆起、伪膜、新生物。

咽后壁：有无肿胀、淋巴滤泡、溃疡、干燥、干痂，咽侧索有无肥厚。

会厌：类型，有无红肿、新生物。

梨状窝：有无新生物、积液。

室带（假声带）：有无红肿、增厚。

声带：运动是否对称，有无闭合不良、充血、水肿、新生物。

（注：声带病变需绘图说明）杓状软骨：运动状况，有无红肿、糜烂、新生物。

4）颈部及淋巴结注意颈部及喉外部甲状软骨及环状软骨的外貌，有无增厚、肿胀、压痛，吞咽时喉部状况，左右推动喉部时有无摩擦音。

颈部淋巴结有无肿大（大小、数目、硬度，散在或融合），有无压痛及粘连。

1．一般项目同西医住院病历，另加发病节气。

2．主诉描写病人自觉主要痛苦（症状）和发生时间。

3．现病史详述疾病发生的时间、季节、地点、原因、演变经过，主症的性质、程度及有关兼证，疹治过程和效果反应。

4．既往史简述过去曾患过何主要疾病，时间和治疗状况，反映与本病有关的一些资料。

5．其他史包括个人史、家族史。

如系妇女，要记述月经、生育史小儿要记述喂养、生长史。

6．四诊检查分清主次，突出重点，叙述四诊所得的客观资料。

主要内容如下：（1）望诊：神色、体态、舌（质、苔色、潮湿度、外形），其他异常现象（如口腔、耳、鼻、眼、爪甲、斑疹、白等），有关分泌物、排泄物的颜色、性质、数量，儿科三关指纹等。

（2）闻诊：声音（语音、气息及有关异常状况，如咳声、痰鸣声、呕呃声等），气味（包括分泌物、排泌物的气味）。

（3）问诊：此刻主要症状及其他兼症。

（4）切诊：切脉（三部九候），按腹部及有关头颈、胸部、四肢、脊柱、关节等。

7．辨证分析（1）辨清病因、病机、病位。

（2）分析和确定中医病名、证型，提出类证鉴别的依据。

（3）预估病情的进步、预后8．体检T、P、R、BP，阳性体征及有关的阴性体征9．理化检查列出对诊断和鉴别诊断有意义的检查结果准时间。

10．初步诊断写在右下方。

先中后西，双重诊断（确无对应西医诊断例外）。

中医：病名，证候类型和分期，并病者可填一个以上的诊断例如：①肺痨（阴虚型）；②肺痈（溃脓期）。

西医：按主要疾病、伴发疾病次序填写例如：①肺结核；②WORD（可编辑版本）肺脓疡。

11．签名务必按级审查负责，签署全名于右下方。

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