执业医师每年必考的40个病史采集（附诊断）
执医复习——病史采集
主诉及相关鉴别 1）发病诱因：有无剧烈运动。精神紧张、劳累、感染。 2）水肿：发生的缓急、程度，开始水肿的部位，与体位的关系，是否为凹陷性 水肿及对称性，有无颜面部水肿，加重或缓解因素。 3）心悸：发作方式，是陈发性还是持续性，加重或缓解因素。 4）伴随症状：有无咳嗽，咳泡沫痰，有无胸痛，有无腹胀、少尿，有无易饥、 消瘦、多汗。 诊疗经过 1）是否曾经到医院就诊，做过哪些检查：胸部X线，心电图，动态心电图，超
1）发病诱因：有无受凉、劳累、误吸。 2）咳嗽：性质。音色，程有无异味。 4）发热：程度和热型，有无畏寒、寒战。 5）胸痛：具体部位，性质，程度，加重或缓解的因素 6）伴随症状：有无咯血、呼吸困难，有无盗汗、乏力。 诊疗经过 1）是否曾经到医院就诊，做过哪些检查：血常规、痰病原学检查、胸片、CT。 2）治疗情况：是否用过抗菌药物治疗，疗效如何？ 一般情况 近期饮食、睡眠、大小便及体重变化。 二、相关病史 1）有无药物过敏史 2）与该病相关的其他病史：有无鼻炎、鼻窦炎，牙周脓肿等感染灶，有无支气 管扩张、肺结核病史。有无长期卧床病史，有无皮肤化脓性感染，有无烟酒嗜 好。 9. 咯血 例：女性，39岁。间断咯血12年，再发1天急诊入院。 一、现病史： 主诉及相关鉴别 1）发病诱因：有无受凉、劳累、上呼吸道感染。 2）以往咯血情况：发作频率，性质和量，加重和缓解因素，是否与月经有关， 是否与季节有关。 3）本次咯血情况：起病急缓，咯血的性质和量。 4）伴随症状：有无咳嗽、咳痰、发热、盗汗，有无胸痛、呼吸困难，有无大汗 ，心悸、意识障碍，有无下肢水肿，有无皮肤黏膜出血。 诊疗经过 1）是否曾经到医院就诊，做过哪些检查：胸片、胸部CT、支气管镜检查。 2）治疗情况：是否用过抗菌药物、止血药物治疗，疗效如何？ 一般情况 发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。 二、相关病史 1）有无药物过敏史 2）与该病相关的其他病史：有无幼年时期下呼吸道感染病史，有无肺结核、心 脏病、肝病、肾病、糖尿病、血栓病史。工作性质及环境，有无烟酒嗜好。 10.呼吸困难 例：男性，19岁。反复喘息5年，加重2天门诊就诊。
执业医师实践技能考试-病史采集
皮下结节和皮肤环形红斑。 c．发病前上呼吸道感染病史。 d．小关节有无肿胀和晨僵。 e．饮食、睡眠、二便及体重变化情况。 2．诊疗经过 a．是否到医院看过？做过哪些检查？ b．治疗情况如何？ （二）相关病史 1．药物过敏史。 2．与该病有关的其他病史：既往结核病、风湿病史。 二、诊断 风湿性关节炎
身出血倾向、发热、腹部包块）。 ⑶是否伴有食欲不振、消瘦、乏力，是否有排便习惯改变。 ⑷睡眠、体重情况等。
2．诊疗经过 ⑴是否到医院看过？
⑵钡灌肠及结肠镜检查所见。
⑶内科治疗情况。
（二）其他相关病史 1．消化性溃疡病史。 2．肝胆病史及用药史。
二、诊断 结肠癌
2020/4/11
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⑶伴随症状：是否发热、咳嗽、胸痛以及发病诱因。
⑷饮食、睡眠、大小便、营养状况、体重变化。 2．诊疗经过 ⑴是否到医院看过？曾经做过哪些检查？
⑵治疗情况如何？
（二）其他相关病史 1．药物过敏史。 2．与该病有关的其他病史：结核史、心脑病，既往有无麻疹、 百日咳、支气管哮喘等。
二、诊断 支气管扩张症
2020/4/11
⑵诱发因素及伴随症状（是否伴有腹痛、腹泻、吞咽困难、全
身出血倾向、发热、黄疸）。 ⑶是否伴有食欲不振、消瘦、乏力？
⑷睡眠、体重变化，是否有黑便。
2．诊疗经过 ⑴是否到医院看过？
⑵上消化道钡餐及胃镜检查所见。
⑶内科治疗情况。
（二）其他相关病史
1．肝、胆、胰病史。 2．手术及外伤史。 3．饮酒及用药史。
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心悸
简20要20/4病/11 史：男性，Co3r2p岁ora，te间C歇ult性ur心e 悸一年，再次发作半小时。23 一、问诊内容
执业医师技能考试病例分析 病例采集 病史采集
病史采集1统一问诊技巧（2分），每道题目都是一样的，时间都是7分钟，所以后面就不重复了。
（一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分）（二）没有围绕病情询问（扣0.5分）（三）问诊语言不恰当（扣0.5分）（四）暗示性问诊（扣0.5分）试题编号：001简要病史：男性，56岁，发热伴右下肢皮肤红、痛一天要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。
诊断：右下肢丹毒总分：15分一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分）①发病诱因，有否足癣，皮肤破损等（1分）②发热情况、具体体温，有无寒战（2分）③下肢皮肤红、痛的特点，如范围边界是否清楚，有否肿胀、流液，疼痛性质，对步行有无影响（2分）④伴随症状：有无全身中毒症状（2分）⑤二便、饮食、睡眠情况（1分）2. 诊疗经过（2分）①是否到过医院就诊，作过那些检查（1分）②治疗情况如何（1分）（二）相关病史（3分）1. 有无药物过敏史（1分）2. 与该病有关的其他病史：有无类似发作、有无糖尿病、肝病、丝虫病（2分）试题编号：002简要病史：男性，15岁，游走性双膝关节疼痛1个月要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。
诊断：风湿性关节炎总分：15分一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分）①关节疼痛的性质和特点：游走性大关节红、肿、痛（2分）②关节外表现：包括发热、咽痛、心肌炎（心悸等）、皮下结节和皮肤环行红斑（3分）③发病前上呼吸道感染病史（1分）④小关节有无肿痛和晨僵（1分）⑤饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1分）2. 诊疗经过（2分）①是否到过医院就诊，作过那些检查（1分）②治疗情况如何（1分）（二）相关病史（3分）1. 有无药物过敏史（1分）2. 与该病有关的其他病史：既往有无结核病、风湿病史（2分）试题编号：003简要病史：男性，23岁，右胸刀扎伤1小时，感胸痛、呼吸困难。
执业医师技能考试病史采集攻略
病史采集一、现病史1.根据主诉及相关鉴别问诊1)起病a)诱因：近期感染史、外伤、不洁饮食暴饮暴食饮酒、服用药物b)发作时间：白天or夜间c)急性发作or慢性间歇性发作/进行性加重or缓慢起病d)以前有无类似发作and频率（与进食关系，季节性发作）e)有无缓解and缓解因素：体位、休息or活动、药物、进食2)主诉a)General：部位，性质，程度or量，次数and持续时间b)疼痛：部位（心前区，对称性）and范围、持续性or阵发性、程度、性质（钝痛或头部束带紧扎样头疼-肌收缩性，搏动性-血管性头疼，压榨性-心绞痛，烧灼样-食管，刀割样-溃疡穿孔，阵发性绞痛-结石，阵发性剑突下钻顶样疼痛-胆道蛔虫，持续性剧痛-胰腺炎，钝痛-实质脏器牵拉，胀痛，锐痛-骨折or肌肉扭伤，关节肿痛伴僵硬）、放射、活动后是否加重c)发热：体温升高和变化情况，有无寒战，有无全身中毒症状：乏力、全身疼痛d)咳嗽咳痰咯血呼吸困难：咳嗽特点（刺激性干咳-肺癌）、发生时间（夜间-肺淤血，白天or直立位-胃食管返流）、痰次数、量、性状（铁锈色痰-肺炎球菌肺炎，砖红色胶冻样痰-肺炎克雷伯杆菌，有臭味的脓性痰-吸入性肺脓肿厌氧菌，），咯血次数、量、性状（痰中带血-慢支or肺癌，咯纯血-肺梗死，粉红色泡沫样痰-急性左心衰，大咯血-支扩），呼吸困难特点（吸气性-上呼吸道，呼气性-COPD，发作性呼吸困难-哮喘，端坐呼吸-左心衰，嘴唇樱桃红色-CO中毒，劳力性呼吸困难-贫血，静息状态深长呼吸心因性）e)水肿：开始部位和发生顺序（下肢-心源性，眼睑及下肢-肾源性，足部开始-营养不良，胫前or眼睑周围-内分泌）、是否对称（不对称-静脉回流or淋巴回流）、是否受体位影响、可凹性、是否胸腹水、发展速度f)呕吐呕血：时间、次数、与进食关系、性质：气味颜色（腐败气味&宿食-梗阻，含胆汁-十二指肠以下）、是否呕血、呕血次数、量、性状：颜色（咖啡色-胃酸，鲜红色-食管or速度快）、是否黑便、是否喷射性g)腹泻便血：次数、量、性状：气味、色、性状（黑便-上消化道。
执业医师实践之病史采集
皮下结节和皮肤环形红斑。 c．发病前上呼吸道感染病史。 d．小关节有无肿胀和晨僵。 e．饮食、睡眠、二便及体重变化情况。 2．诊疗经过 a．是否到医院看过？做过哪些检查？ b．治疗情况如何？ （二）相关病史 1．药物过敏史。 2．与该病有关的其他病史：既往结核病、风湿病史。 二、诊断 风湿性关节炎
二、诊断 甲状腺功能亢进症
心悸
简要病史：男性，32岁，间歇性心悸一年，再次发作半小时。 一、问诊内容
（一）现病史 1．根据主诉及相关鉴别询问 ⑴心悸发作的间隔时间和持续时间？发作诱因、发作时脉
率和脉律？发作时伴随症状（头晕、心前区疼痛、乏力、呼
吸困难等），是否突发？如何恢复（如大吸气后憋住，用力 呼气或恶心、压眼球等）？血压如何？ ⑵本次发作与上述症状有何异同？
腹痛
简要病史：女性，19，右下腹痛伴恶心5小时。
一、问诊内容 （一）现病史 1．根据主诉及相关鉴别诊断询问 a．腹痛的部位及放射部位，疼痛性质、程度，有
无转移性腹痛，疼痛与进食的关系，疼痛的缓解方式。 b．腹痛的诱发因素及伴随症状（是否有发热、恶
心、呕吐）。 c．有无腹泻、便血，有无尿频、尿急、排尿痛。 d、有无类似发作史。
二、诊断 上呼吸道感染高热惊厥单纯型
意识障碍
简要病史：女性，30岁，农民，晨起发现昏迷伴口唇樱桃红色 2小时。
一、问诊内容 （一）现病史 1．根据主诉及相关鉴别询问 ⑴昏迷发生前病人情况，昏迷伴随表现（如发热、呕吐、口 唇樱桃红色，提示一氧化碳中毒），发现时的现场和周围情 况（如室内煤火炉，药瓶，呕吐物等），有无同时发病者？ ⑵有无其他中毒或自杀可能？ ⑶有无二便失禁和外伤情况？ 2．诊疗经过 ⑴是否到急救站看过？ ⑵是否给氧治疗？ （二）其他相关病史 1．药物过敏史。 2．与该病有关的病史：既往有无类似发作情况？肝病、肾 病、糖尿病、高血压等病史。外伤史、精神异常和吸毒史。 二、诊断 一氧化碳中毒
执业医师考试病史采集
标准化病人模式下的病史采集病例编撰模版
（1）发热（腹部感染、肺部感染）
（2）皮肤粘膜出血（血液系统疾病）
（3）腹痛（腹膜炎、阑尾炎、异位妊娠）
（4）关节痛（关节炎、外伤）
（5）胸痛
（6）头痛
（7）腰背痛
（8）咳嗽与咳痰（支气管炎、肺炎）
（9）咯血（消化道出血、高血压脑病）
（10）呼吸困难
（11）心悸
（12）水肿（高血压、肾炎、先兆子痫）
（13）恶心与呕吐（胃肠炎、早孕、异位妊娠）
（14）呕血
（15）便血（直肠癌、急性胃肠炎）
（16）腹泻
（17）便秘
（18）黄疸（新生儿黄疸）
（19）消瘦（恶性肿瘤、甲亢、糖尿病）
（20）无尿、少尿
（21）多尿
（22）尿频、尿急与尿痛
（23）血尿（泌尿道结石、泌尿系统肿瘤）
（24）抽搐
（25）惊厥
（26）眩晕
（27）意识障碍（脑出血、脑梗）
2013级临床医学本科国家分阶段考试强化培训病史采集作业班级：姓名：学号：编撰病例疾病名称：
病例摘要（头晕）
SP模式下的病史采集对话具体内容及评分表
简要病史：施xx，53岁，头晕伴恶心、呕吐、行走不稳10小时。
生命体征：T：36.3° C，P： 78 次/分，R： 20 次/分，BP： 136/80mmHg。
要求：请您围绕以上基本情况，询问患者现病史及重要的相关内容作。
时间10分钟。
分值100分。
一、自我介绍（3分）。
医师技能：病史采集满分记忆大全
医师技能：病史采集满分记忆大全一、发热1、病因诱因：有无受凉，创伤。
2、主要症状特点：热度，病程，性质（持续性还是间断性），发热规律（稽留热还是驰张热），持续时间，加重或缓解因素。
3、伴随症状：有无寒颤，结膜充血，淋巴肿大，肝脾肿大，出血，昏迷。
4、一般情况：发病以来饮食，睡眠，大小便及体重变化。
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗，治疗是否有效。
6、药物过敏史，手术史。
二、头痛1、病因诱因：是否外伤或摔过。
2、主要症状特点：发作急缓程度，病程，疼痛出现时间，部位，范围，性质，程度，持续时间，加重或缓解因素（咳嗽、喷嚏、体位的关系）。
3、伴随症状：有无发热，呕吐，眩晕，焦虑，失眠，视力改变。
4、一般情况：发病以来饮食，睡眠，大小便及体重变化。
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗，治疗是否有效。
7、药物过敏史，手术史。
三、腹痛1、病因诱因：是否饮食不洁。
2、主要症状特点：发作急缓程度，病程，部位，性质，范围，发生时间（餐前或餐后）和进食的关系，体位关系。
3、伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿，皮肤、巩膜有无黄染，有无月经来潮。
4、一般情况：发病以来饮食，睡眠，大小便，体重变化及月经情况。
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗，治疗是否有效。
6、相关病史：既往有无类似发作史，有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史。
8、药物过敏史，手术史。
四、胸痛1、病因诱因：外伤。
2、主要症状特点：发作急缓程度，病程，胸痛部位，范围，性质，(有无放射痛)程度，持续时间。
3、伴随症状：有无发热，咳嗽，咳痰，咯血，吞咽因难，呼吸困难，休克表现。
4、一般情况：发病以来饮食，睡眠，大小便及体重变化。
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗，治疗是否有效，口服硝酸甘油能否缓解。
6、相关疾病史：既往有无类似发作史，有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好。
执业医师每年必考的40个病史采集(还有诊断)
执业医师每年必考的40个病史采集（还有诊断）试题1男性，25岁，反复上腹痛2年，黑便2天。
（十二指肠球部溃疡合并上消化道出血）试题2男性，54岁，乏力、腹胀5年佘，呕血，黑便3天，神志不清1天。
（肝硬化肝性脑病）试题3女性，69岁，昏迷4小时，高血压病史15年（急性脑出血）试题4女性，65岁，咳粉红色泡沫样痰4小时。
既往高血压病史30年。
（急性左心衰）试题5男性60岁，突发胸骨后压榨性疼痛2小时，血压下降1小时。
（急性心肌梗死，心源性休克）试题6女性68岁，发热腹泻5天，伴意识障碍4小时，既往有糖尿病史多年，未系统治疗。
（糖尿病高渗性昏迷）试题7女性，40岁，上腹痛伴消瘦半年，呕血半天。
（胃癌）试题8女性，62岁，突发上腹痛72小时，伴寒战、高热、巩膜黄染24小时。
（急性梗阻性化脓性胆管炎，胆总管结石）试题9男性，18岁，左上腹部外伤10天，突发心慌、出虚汗，4小时。
（腹部闭合性损伤，脾破裂，失血性休克）试题10男性，23岁，上腹疼痛伴呕吐2天。
（急性胃炎）试题11女性，70岁，间断性双膝关节疼痛15年，加重伴双膝关节内翻畸形5年。
（双膝关节退行性骨关节炎）试题12男性，28岁，抗生素静滴治疗急性扁桃体炎过程中突发寒战。
（输液反应）试题13男性，30岁，恶心、呕吐、腹痛，停止排气、排便3天。
（肠梗阻）试题14男性，26岁，发作性心悸3年，再发1小时。
（阵发性室上性心动过速）试题15男性，64岁，咳嗽，咳痰加重2天，神志不清1天，既往患慢性支气管炎20年。
（肺性脑病）试题16男性，36岁，突发性左侧胸痛伴呼吸困难6小时。
（左侧气胸）试题17女性，54岁，间断性便血、大便次数增多和大便不畅感2月。
（直肠癌）试题18男性，62岁，发作性胸痛3月。
（冠心病，心绞痛）试题19女性，25岁，转移性右下腹疼痛3小时。
（急性阑尾炎）试题20男性，40岁，腹部外伤后神情淡漠、皮肤苍白9小时。
（失血性休克，腹部外伤）试题21女性40岁，间断性上腹痛10年，阵发性腹痛伴呕吐2天。
中医执业医师实践考试病史采集
病史采集【答题要点】一、问诊内容(一）现病史1．主诉询问。
2.与疾病鉴别诊断有关的阳性或阴性表现的询问。
3．诊疗经过:(１)是否到医院就诊?作过哪些检查?结果如何？(2)用过何种药物及其他治疗?效果如何？4.结合十问,重点了解当前与中医辨证有关的症状(肢体酸痛、口干口渴、饮食、睡眠、二便）(二)相关病史1.既往史、饮食口味偏等。
2．其他,如药物过敏史、个人史等。
二、问诊技巧1.条理性好,能抓住重点。
２.围绕主诉询问。
3.问诊语言不恰当。
【发热】男性，20岁,发热伴鼻塞2天。
(诊断：感冒;急性上呼吸道感染)现病史：1.根据主诉及相关鉴别询问：(１)体温多少度？是否持续发热?有无寒战？(2)鼻塞性质和鼻分泌物情况。
(3)发病诱因及有无打喷嚏、咳嗽、咽痛、头痛等其他伴随症状。
（4)饮食、睡眠、二便及体重变化情况。
２．诊疗经过(1）是否到医院看过?做过哪些检查?(2）用过何种药物及其他治疗，效果如何？相关病史:1.有否药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史:既往耳鼻侯科病史。
【咳嗽与咳痰】女性，24岁，间断咳嗽、咳痰3年,咳大量脓痰３天。
（诊断:咳嗽、肺痈;支气管扩张)现病史1.根据主诉及相关鉴别询问(1)咳嗽的性质，出现的时间与节律，如晨起或体位改变时加重,咳嗽的音色。
(2)痰的性质、颜色痰量、气味与体位变化的关系。
（３)每次发作诱因，是否伴有发热、胸痛、咯血及呼吸困难等。
（4)饮食、睡眠、大小便、发育及体重变化。
２.诊疗经过(1)是否到医院看过?做过哪些检查?（2）治疗情况如何?其他相关病史1.药物过敏史。
2.既往有无或合并其他病史：如麻疹、百日咳、结核病等。
【呼吸困难】男性,20岁,发作性呼吸困难伴咳嗽5天。
(诊断:哮病、喘证、肺胀;支气管哮喘）现病史:1.根据主诉及相关鉴别询问（1)咳嗽是否伴有咳痰、咯血、发热等。
(2)是否伴有心悸、胸闷、浮肿及夜间端坐呼吸。
(3)饮食、睡眠、大小便、发育及体重变化。
执业医师-病史采集
病史采集（一）现病史：1、根据主诉及相关鉴别询问：a.发病诱因：b.症状特点：c.伴随症状：2、诊疗经过：a．是否曾到医院就诊、做过哪些检查：b．治疗情况：是否服用过XXX药物，疗效如何。
3、一般情况：发病以来饮食、睡眠、大小便、体重及精神变化情况。
（二）相关病史：1、有无药物过敏史。
2、“高血压”诊治情况、“糖尿病”诊治情况、“血脂异常”诊治情况；或生长发育情况、预防接种史、出生史、喂养史（儿）。
3、与该病相关的其他病史：月经史与婚育史（女）。
一、发热：发热+ 咳嗽咳痰：诱因：有无受凉、劳累、感染发热：程度、热型，有无畏寒或寒战伴随：有无流涕，有无乏力、盗汗，有无头痛、肌肉酸痛，有无胸痛、呼吸困难检查：血常规、C-反应蛋白、胸片治疗：退烧药、抗菌药病史：有无慢性肺部疾病、心脏病病史、有无传染病接触史、工作性质及环境、有无烟酒嗜好发热+ 皮疹（儿）：诱因：有无受凉、劳累、感染伴随：有无流涕、咽痛、咳嗽、咳痰，有无头痛、呕吐检查：血常规、皮肤科检查治疗：退烧药、抗菌药病史：有无类似发作史，有无与传染病患者接触史，有无类似疾病家族史发热+ 腹痛腹泻：诱因：有无不洁饮食、饮酒，有无服用药物伴随：有无恶心、呕吐、腹胀、皮疹、口干检查：血常规、粪常规及隐血、腹部B超治疗：抗菌药、止痛药、止泻药病史：有无类似发作史，有无消化系统疾病病史，有无疫区旅行、居住史，有无与感染性腹泻患者接触史 发热+ 淋巴结肿大：诱因：有无劳累、感染、外伤淋巴结肿大：肿大淋巴结的大小、数量，有无疼痛、是否为进行性肿大，其他部位淋巴结有无肿大伴随：有无乏力、盗汗、消瘦，有无皮肤瘙痒、苍白、皮疹病史：有无血液病、结缔组织病、结核病病史，有无相关疾病家族史发热+ 面颊部红斑：诱因：有无感染、外伤，有无服用药物、日光照射或接触化学试剂面颊部红斑：形状、大小、两侧是否对称，局部有无疼痛、瘙痒，与日晒的关系，其他部位有无皮疹伴随：有无口腔溃疡、脱发，有无关节痛、口干眼干，有无皮肤黏膜出血检查：血常规、尿常规、抗核抗体、皮肤科检查治疗：退烧药、激素类药物病史：有无光过敏史、有无肾病、出血性疾病、风湿性疾病、皮肤性疾病病史，有无遗传性疾病家族史二、皮肤黏膜出血：皮肤紫癜：诱因：有无进食鱼虾、鸡蛋等异种蛋白食物，有无服用药物，有无感染、外伤皮肤紫癜：出现的部位、起病缓急，大小、数量、颜色及其变化，是否高出皮面，有无瘙痒伴随：有无腹痛、关节痛，有无便血、血尿，有无发热、鼻出血、牙龈出血检查：血常规、尿常规、粪常规及隐血，凝血功能治疗：止血药病史：有无类似发作史，有无出血性疾病、过敏性疾病、肝肾疾病病史，有无出血性疾病家族史出血点瘀斑+ 胸骨压痛：诱因：有无有无感染、外伤、服用药物，有无放射线接触史出血点瘀斑：出现的部位，大小、数量、颜色及其变化，是否高出皮面，有无瘙痒胸骨压痛：如何发现，有无自觉疼痛伴随：有无便血、尿血、鼻出血、牙龈出血，有无发热、关节痛，有无头晕、乏力、面色苍白检查：血常规、尿常规、粪常规及隐血，骨髓细胞学检查治疗：止血药病史：有无出血性疾病、肝肾疾病病史，有无肿瘤病史，有无不洁性生活史，有无相关疾病家族史皮疹：出现的部位、顺序，形状、数量、颜色及其变化，有无瘙痒，与体温的关系三、头痛：头痛+ 眼前闪光：诱因：有无发热、睡眠障碍、饮酒头痛：部位与范围、起病缓急，性质、程度，发作频率、持续时间，加重或缓解因素伴随：有无畏光、流泪，恶心、呕吐，有无偏瘫、意识障碍、视力障碍检查：头颅CT或MRI检查治疗：止痛药病史：有无类似发作史，有无脑血管畸形、脑动脉瘤、脑外伤史，有无精神疾病家族史头痛+ 呕吐：诱因：有无剧烈运动、情绪激动、外伤伴随：有无神志改变，有无发热、抽搐，有无视力障碍、语言障碍、肢体活动障碍病史：有无类似发作史，有无脑血管畸形、脑动脉瘤、高血压史，有无相关疾病家族史头痛+ 高血压家族史：诱因：有无受凉、劳累、情绪激动、外伤、感染、服用药物伴随：有无发热、头晕、呕吐，有无意识障碍、肢体活动障碍病史：有无高血压、心脏病、神经系统疾病病史，有无烟酒嗜好、心脑血管疾病家族史头痛+ 高血压病史：诱因：有无受凉、劳累、情绪激动、外伤、感染、服用药物伴随：有无乏力、头晕、呕吐，有无意识障碍、肢体活动障碍，有无心悸、胸痛、双下肢水肿检查：心电图、肾功能治疗：降压药物病史：有无慢性肺病、肾病、心脏病、脑血管疾病病史，有无烟酒嗜好、心脑血管疾病家族史四、胸痛：外伤后胸痛+ 呼吸困难：受伤机制：受伤时间、具体部位、原因、受伤经过胸痛：部位与范围，性质、程度，加重或缓解因素，与活动及体位的关系，有无皮肤瘀斑、破损伴随：有无咳嗽、咯血，心悸、大汗，有无意识障碍，有无其他部位疼痛或活动受限检查：血常规、胸片或CT、心电图治疗：是否接受过紧急处理，具体措施及疗效如何病史：有无慢性肺部疾病、高血压、心脏病病史，有无手术史，有无烟酒嗜好间断性胸痛：4年诱因：有无劳累、情绪激动、感染、外伤胸痛：部位、有无放射，起病缓急，性质、程度，发作频率、持续时间，加重或缓解因素，与呼吸的关系伴随：有无心悸、大汗、胸闷、头晕，有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难，有无反酸、嗳气、烧心病史：有无心脏病、高血压、慢性肺部疾病、消化系统疾病病史，有无血脂异常、冠心病家族史突发性胸痛：2小时诱因：有无劳累、情绪激动、外伤、饱餐、用力排便、剧烈运动、饮酒伴随：有无心悸、大汗、胸闷、头晕，有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难，有无反酸、嗳气、烧心病史：有无心脏病、高血压、慢性肺部疾病、消化系统疾病病史，有无血脂异常、冠心病家族史发作性胸痛+ 心悸：诱因：有无劳累、情绪激动、感染、外伤、剧烈运动伴随：有无胸闷、头晕、晕厥，有无咳嗽、咯血、呼吸困难，有无反酸、嗳气、烧心，有无易饥、多汗病史：有无心脏病、高血压、慢性肺部疾病、消化系统疾病、甲状腺功能亢进病史，有无冠心病家族史胸痛+ 发热+ 胸腔积液：诱因：有无劳累、外伤、受凉、呼吸道感染伴随：有无咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难，有无心悸、盗汗，有无上下肢水肿检查：血常规、血沉、PPD试验、胸腔积液检查治疗：是否进行过胸腔穿刺、抽液的量和次数，抗感染、抗结核药物病史：有无心脏病、慢性肺部疾病、卡介苗接种史、与肺结核患者接触史，工作性质及环境、有无烟酒嗜好五、腹痛：腹痛+ 停止排气排便：诱因：有无进食柿子或黑枣，有无饮酒、剧烈运动腹痛：部位、有无放射或转移，性质、程度，有无规律性，持续时间，加重或缓解因素、与进食排便的关系大便情况：停止排气排便的时间，为完全性或不完全性伴随：有无发热、恶心、呕吐、腹胀，有无头晕、心悸、口渴检查：腹部透视或立位X线平片治疗：是否禁食、胃肠减压、输液，疗效如何病史：有无腹部手术史，有无寄生虫、腹外疝、肠扭转、炎症性肠病、肿瘤病史，有无肿瘤家族史腹痛+ 呕吐+ 血脂异常：诱因：有无饮食不当（进食油腻或刺激性食物、饱餐），饮酒、服用药物伴随：有无发热、寒战、皮肤巩膜黄染，有无腹胀、腹泻，是否停止排气、排便，有无头晕、心悸、胸闷病史：有无类似发作史，有无心血管疾病、肝胆胰疾病、胃肠炎、消化性溃疡病史，有无腹部手术史右下腹疼痛：诱因：有无饮食不当（不洁饮食或进食刺激性食物），饮酒、服用药物、剧烈运动伴随：有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻，有无腰痛、尿频、尿痛、血尿病史：有无类似发作史，有无胃肠道疾病、阑尾炎、泌尿系结石、腹部外伤或手术史腹痛+ 肩背部放射：诱因：有无饮食不当（进食油腻或刺激性食物、饱餐），劳累、饮酒、服用药物伴随：有无发热、寒战、皮肤巩膜黄染，有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻，有无头晕、心悸、胸闷病史：有无类似发作史，有无心血管疾病、肝胆胰疾病、消化性溃疡病史腹痛+ 停经：诱因：有无劳累、剧烈运动、外伤、情绪激动、体位突然改变停经：既往月经情况，停经后有无阴道流血（流血量、性状、时间）伴随：有无发热、恶心、呕吐、腹胀、腹泻，有无晕厥、肛门坠胀感检查：腹部B超、血B-HCG病史：有无妇科疾病、盆腔包块、盆腔炎病史，有无肝胆胰疾病、消化性溃疡病史腹痛+ 腹泻+ 呕吐：诱因：有无不洁饮食、饮食不当（进食油腻或刺激性食物），饱餐、饮酒、服用药物伴随：有无腹胀、里急后重，有无发热、心悸、胸闷、头晕、口渴病史：有无胃肠道、肝胆胰疾病病史，共餐者中有无类似发作史六、关节痛：关节痛：诱因：有无劳累、外伤、受凉、感染、接触有毒物质关节痛：部位、疾病缓急、进展情况，发生及持续时间，皮温，有无红肿、变性、有无晨僵、活动受限，伴随：有无发热、乏力、盗汗，有无皮疹、皮肤黏膜红斑病史：有无类似发作史，有无风湿性疾病病史，工作性质及环境，有无相关疾病家族史关节痛+ 高热：诱因：有无劳累、外伤、受凉、上呼吸道感染关节痛：进展情况、皮温，有无红肿、功能障碍，加重或缓解因素伴随：有无乏力、盗汗，有无皮肤黏膜红斑、晨僵，有无其他部位关节痛病史：有无结核病病史、或与结核病患者接触史，有无风湿性疾病、出血性疾病病史关节痛+ 面颊部红斑：诱因：有无感染、外伤、服用药物、日光照射或接触化学试剂伴随：有无发热、口干眼干，有无口腔溃疡、脱发，有无皮肤黏膜出血检查：血常规、尿常规、抗核抗体治疗：激素类药物病史：有无光过敏史、有无肾病、出血性疾病、风湿性疾病、皮肤性疾病病史，有无相关疾病家族史七、腰背痛：腰痛：诱因：有无劳累、剧烈运动、外伤、手术、感染腰痛：部位、有无放射，起病缓急，性质、程度、发作频率、持续时间、加重或缓解因素，与活动的关系伴随：有无血尿、尿频、尿急、尿痛、排尿困难，有无发热、活动受限，有无腹痛检查：尿常规、腹部及泌尿系统B超、腰椎X线片治疗：止痛药病史：有无腹部手术史，有无慢性肾病、泌尿系结石、腰椎疾病、肿瘤病史腰痛+ 发热：诱因：有无劳累、剧烈运动、外伤、手术、呼吸道感染、季节因素伴随：有无乏力、盗汗，有无间歇性跛行、下肢麻木无力，有无血尿、尿频、尿急、尿痛检查：血常规、尿常规、血沉、PPD试验、腰椎X线片治疗：止痛药病史：有无尿路感染、泌尿系结石、肿瘤病史，有无结核病史、或与结核病患者接触史八、咳嗽咳痰：发热+ 咳嗽+ 咽痛：诱因：有无受凉、劳累、感染咳嗽：性质、程度、音色，发作时间和规律，加重或缓解因素咽痛：性质、程度，加重或缓解因素，与吞咽的关系伴随：有无乏力、盗汗，有无头痛、肌肉酸痛，有无咳血、胸痛、呼吸困难病史：有无慢性肺部疾病、心脏病病史、有无传染病接触史、工作性质及环境、有无烟酒嗜好发热+ 咳嗽咳痰+ 胸痛：诱因：有无受凉、劳累、感染咳痰：痰的性状、量，有无异味、有无季节性，加重或缓解因素伴随：有无乏力、盗汗，有无咽痛、头痛、肌肉酸痛，有无咳血、呼吸困难（轻）有无乏力、盗汗，有无咳血、呼吸困难（老）病史：有无慢性肺部疾病、心脏病病史、有无传染病接触史、工作性质及环境、有无烟酒嗜好（轻）有无支气管扩张、肺结核、或其他慢性肺部疾病，有无心脏病、高血压、烟酒嗜好（老）咳嗽咯痰+ 咯血：诱因：有无受凉、劳累、感染伴随：有无乏力、盗汗，有无胸痛、呼吸困难病史：儿时“麻疹肺炎”诊治情况，有无肺结核、心脏病、肝肾疾病病史，工作性质及环境、有无烟酒嗜好 粉红色泡沫痰：诱因：有无受凉、劳累、感染、情绪激动、输液过多伴随：有无发热、胸闷、胸痛、大汗、烦躁不安、头痛、少尿检查：心电图、胸片、心脏超声治疗：降压药、止血药、抗菌药病史：有无类似发作史，有无心脏病、慢性肺部疾病、肺结核病史，有无烟酒嗜好，有无类似疾病家族史九、咯血：咳嗽咳痰+ 咯血：诱因：受凉、劳累、感染咯血：痰中带血的性状、量，本次咯血的缓急、性状、颜色、量伴随：有无乏力、盗汗，有无胸痛、呼吸困难，有无头晕、心悸，有无下肢水肿，有无皮肤黏膜出血检查：血常规、胸片或胸部CT、支气管镜治疗：抗菌药、止血药物病史：有无幼年呼吸道感染病史（麻疹肺炎、百日咳），有无肺结核、心脏病、出血性疾病病史女，间断咯血，12年：诱因：受凉、劳累、上呼吸道感染咯血：发作频率，性状、颜色、量，加重或缓解因素，是否与月经有关，是否与季节有关伴随：有无咳嗽、咳痰、乏力、盗汗，有无胸痛、呼吸困难，头晕、心悸，有无下肢水肿、皮肤黏膜出血病史：有无幼年呼吸道感染病史，有无肺结核、心脏病、出血性疾病、肝肾疾病、下肢深静脉血栓病史 咳嗽咳痰+ 咯血+ 低热：诱因：受凉、劳累、感染伴随：有无乏力、盗汗，有无胸痛、呼吸困难，头晕、心悸，有无下肢水肿、皮肤黏膜出血检查：血常规、胸片、血沉、PPD试验、痰病原学检查治疗：抗菌药、止血药病史：有无幼年呼吸道感染病史，有无肺结核、心脏病、出血性疾病、肝肾疾病、下肢深静脉血栓病史 咳嗽咳痰+ 咯血+ 吸烟史：诱因：受凉、劳累、感染伴随：有无乏力、盗汗，有无胸痛、呼吸困难，头晕、心悸，有无下肢水肿、皮肤黏膜出血病史：有无肺结核、支气管扩张，等慢性肺部疾病、心脏病、出血性疾病、肿瘤病史十、呼吸困难：气短+ 高血压/心肌梗死病史：诱因：有无受凉、劳累、感染、情绪激动、饱餐呼吸困难（气短）：程度、阵发性或持续性，发作时间、有无夜间发作，加重或缓解因素，与活动体位的关系伴随：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血，有无胸痛、心悸、头晕，有无双下肢水肿病史：有无心脏病、高血压、慢性肺部疾病，有无血脂异常、冠心病家族史，有无肝肾疾病、烟酒嗜好喘息+ 发热：诱因：有无受凉、劳累、接触过敏原呼吸困难（喘息）：程度、发作频率和持续时间，有无夜间发作、或季节性、有无哮鸣音，加重或缓解因素伴随：有无咳嗽、咳痰、咯血，有无胸痛、心悸、双下肢水肿，有无头晕、大汗、意识障碍检查：血常规、胸片、支气管扩张试验、过敏原试验、心电图治疗：糖皮质激素、支气管扩张药物病史：有无类似发作史，有无过敏性鼻炎病史，有无慢性肺部疾病、心脏病病史，有无过敏性疾病家族史胸痛+ 呼困+ 胸腔积液：诱因：有无劳累、呼吸道感染、剧烈运动、外伤伴随：有无发热、乏力、盗汗，咳嗽、咳痰、咯血，有无胸痛、心悸、头晕，有无双下肢水肿检查：血常规、血沉、PPD试验、胸腔积液检查治疗：是否进行过胸腔穿刺、抽液的量和次数，抗感染、抗结核药物病史：有无心脏病、慢性肺部疾病、卡介苗接种史、与肺结核患者接触史，工作性质及环境、有无烟酒嗜好一、心悸：心悸+ 水肿/气短/消瘦：诱因：劳累、感染、情绪激动、剧烈运动、有无饮浓茶、咖啡、服用药物、睡眠障碍心悸：发作方式、是否突发突止，发作频率、持续时间，发作时的脉率节律，加重或缓解因素伴随：有无胸闷、胸痛、呼吸困难，有无头晕、黑曚、晕厥，有无发热、咳嗽、咳痰，有无易饥、多汗、消瘦，有无腹胀、少尿、下肢水肿检查：心电图、胸片、超声心动图、心肌坏死标志物、甲状腺功能检查治疗：抗心律失常药物病史：心脏病、高血压、糖尿病、贫血、甲亢、肾病、肝病、肺病、营养不良性疾病，心脏病家族史二、水肿：水肿+ 心悸/气短：诱因：受凉、劳累、感染、情绪激动、剧烈运动水肿：起病缓急、程度，最先出现部位，是否为凹陷性或对称性，加重或缓解因素，与体位的关系伴随：有无心悸、胸痛、呼吸困难，有无头晕、黑曚、晕厥，有无发热、咳嗽、咳痰，有无易饥、多汗、消瘦，有无腹胀、尿量及尿色改变治疗：利尿剂病史：心脏病、高血压、糖尿病、贫血、甲亢、肾病、肝病、肺病、营养不良性疾病，心脏病家族史三、呕吐：腹痛+ 呕吐：诱因：有无饮食不当（不洁饮食或进食刺激性食物），饮酒、服用药物、精神因素呕吐：次数，呕吐物的性状、量、气味，加重或缓解因素，与进食的关系、呕吐后腹痛是否缓解伴随：腹胀、腹泻、大便习惯改变，有无发热、皮肤巩膜黄染，头晕、心悸、胸闷，反酸、烧心检查：血常规、腹部B超治疗：止吐药、胃黏膜保护剂病史：有无类似发作史，有无胃肠炎、消化性溃疡、胆道疾病，肝或胰腺疾病病史，有无腹部手术史腹痛+ 呕吐+ 溃疡病史：检查：腹部B超、血电解质、胃镜、上消化道钡餐造影治疗：抑酸剂、胃黏膜保护剂病史：有无其他胃肠疾病、胆道疾病、肝或胰腺疾病、肿瘤病史，有无腹部手术史呕吐+ 腹胀：诱因：有无饮食不当（不洁饮食或进食刺激性食物），饮酒、体位突然改变伴随：有无腹痛、腹泻、大便习惯改变，有无发热、头晕、心悸检查：腹部透视或立位X线平片、腹部CT、肿瘤标志物治疗：是否禁食、胃肠减压、输液，疗效如何病史：有无腹部手术史，有无肿瘤、胃肠道疾病、慢性肝病、腹外疝病史，有无肿瘤家族史停经+ 呕吐：诱因：有无饮食不当（不洁饮食或进食刺激性食物）、精神因素伴随：有无腹胀、腹泻、大便习惯改变，有无发热、咽痛，有无头晕、心悸、乏力检查：腹部B超、血B-HCG病史：有无胃肠道疾病、消化性溃疡、肝胆胰疾病病史，有无精神神经系统疾病病史四、呕血：腹痛+ 呕血：诱因：饮酒、饮食不当（进食粗糙或刺激性食物）、服用药物、劳累、剧烈呕吐呕血：次数、量、颜色（鲜红色、暗红色、咖啡样），是否混有食物伴随：腹痛、腹胀、便血、黑便，有无头晕、心悸、意识障碍，有无反酸、嗳气检查：血常规、胃镜、腹部B超、上消化道钡餐造影治疗：抑酸剂、胃黏膜保护剂病史：有无胃肠炎、消化性溃疡、慢性肝病、肿瘤病史，有无腹部手术史、输血史、肿瘤家族史、烟酒嗜好 腹胀+ 呕血+ 肝炎病史：诱因：饮酒、饮食不当（进食粗糙或刺激性食物）、服用药物、劳累、剧烈呕吐伴随：腹痛、腹胀、便血、黑便，有无头晕、心悸、意识障碍，有无反酸、嗳气检查：血常规、胃镜、腹部B超、肝功能、肝炎病毒标志物治疗：是否禁食、输液、止血药，疗效如何病史：消化性溃疡、肝硬化、肿瘤病史，有无腹部手术史、输血史、肿瘤家族史、有无流行病区居住史腹胀+ 呕血黑便+ 饮酒史：诱因：饮酒、饮食不当（进食粗糙或刺激性食物）、服用药物、劳累、剧烈呕吐伴随：有无腹痛、头晕、心悸、意识障碍检查：血常规、腹部B超、粪常规+隐血病史：消化性溃疡、肝硬化、肿瘤病史，有无腹部手术史、输血史、肿瘤家族史、有无流行病区居住史五、便血：腹痛+ 黑便：诱因：饮酒、饮食不当（进食不洁或刺激性食物）、服用药物、劳累、精神因素黑便：次数、性状、量伴随：呕吐、呕血、腹痛、腹胀，有无头晕、心悸、意识障碍，有无反酸、嗳气病史：胃肠炎、消化性溃疡、慢性肝病、肝硬化、肿瘤病史，有无腹部手术史、肿瘤家族史呕血+ 黑便：诱因：饮酒、饮食不当（进食不洁或刺激性食物）、服用药物、劳累、剧烈呕吐、精神因素伴随：腹痛、腹胀、反酸、嗳气、头晕、心悸、意识障碍病史：胃肠炎、消化性溃疡、慢性肝病、肝硬化、肿瘤病史，有无腹部手术史、输血史、肿瘤家族史脓血便：诱因：饮酒、饮食不当（进食不洁或刺激性食物）、服用药物、劳累、精神因素脓血便：次数、量、颜色、气味，脓血是否与粪便相混，有无肛门疼痛、肛周肿物、里急后重伴随：呕吐、呕血、腹痛、腹胀，发热、乏力、头晕、心悸，关节痛、皮疹、眼部症状检查：血常规、粪常规+隐血、粪病原学检查、肠镜或钡灌肠检查治疗：止泻药、抗菌药病史：有无细菌性痢疾、痔、炎症性肠病病史，有无疫区旅行、居住史，有无与感染性腹泻患者接触史 鲜血便：诱因：饮酒、饮食不当（进食不洁或刺激性食物）、服用药物、劳累便血：次数、量、颜色，血是否与粪便相混，有无黏液、脓液，间歇性或持续性伴随：呕吐、呕血、腹痛、腹胀、腹泻或便秘，肛门疼痛、肛周肿物、里急后重，发热、头晕、心悸病史：有无细菌性痢疾、炎症性肠病、痔、肛裂、肿瘤病史，有无疫区旅行、居住史，有无肿瘤家族史六、腹泻：腹泻+ 黏液血便：诱因：饮酒、饮食不当（进食不洁或刺激性食物）、服用药物、劳累、精神因素腹泻：发作频率、持续时间，大便的性状、量、气味，有无脓血、黏液，有无里急后重，加重或缓解因素伴随：呕吐、呕血、腹痛、腹胀，发热、乏力、头晕、心悸，关节痛、皮疹、眼部症状检查：血常规、粪常规+隐血、粪病原学检查、肠镜或钡灌肠检查治疗：止泻药、抗菌药病史：有无细菌性痢疾、痔、炎症性肠病病史，有无疫区旅行、居住史，有无与感染性腹泻患者接触史 腹泻+ 腹痛/便血：诱因：饮酒、饮食不当（进食不洁或刺激性食物）、服用药物、劳累、精神因素伴随：有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀，有无发热、乏力、头晕、心悸病史：胃肠炎、炎症性肠病、结核病、细菌性或阿米巴痢疾、胃肠道肿瘤，有无与感染性腹泻患者接触史 腹泻+ 腹痛+ 消瘦：诱因：饮酒、饮食不当（进食不洁或刺激性食物）、服用药物、劳累、精神因素伴随：有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀，有无发热、乏力、头晕、心悸检查：血常规、粪常规+隐血、肿瘤标志物、肠镜或钡灌肠检查治疗：抗菌药病史：胃肠炎、炎症性肠病、结核病、细菌性或阿米巴痢疾、胃肠道肿瘤，腹部手术史、肿瘤家族史腹泻+ 发热：男婴10个月诱因：感染、不洁饮食、饮食不当（哺乳或添加辅食不当）、季节因素伴随：有无呕吐、少尿、哭时少泪，有无咳嗽、流涕，有无惊厥病史：有无类似发作史、有无传染病接触史七、便秘：产后便秘+ 体重无减轻：诱因：有无感染、顺产、盆腔手术、重大生活事件、服用药物（抗抑郁药）排便情况：多久排便1次，量、性状、有无费力感、间断性或持续性、肛周情况伴随：有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀，有无腹部包块、便血、贫血检查：粪常规+隐血、腹部B超、肠镜治疗：通便药物病史：有无类似发作史，有无甲减、糖尿病、肠应激综合征病史，有无肿瘤、遗传病家族史腹胀：部位、程度、起病缓急、发作时间、加重或缓解因素，是否停止排气、排便，与进食排便的关系八、黄疸：黄疸：诱因：感染、饮酒、饮食不当（进食油腻或刺激性食物）、暴饮暴食、服用药物黄疸：最先出现部位、起病缓急、程度、有间歇性或进行性加重、有无尿黄、大便白陶土色。
执医技能考核病史的采集
呼气或恶心、压眼球等）？血压如何？
⑵本次发作与上述症状有何异同？
⑶饮食、二便、睡眠及体重变化。
2．诊疗经过
⑴是否到医院看过？做过那些检查？
⑵治疗情况如何？每次如何缓解？
（二） 其他相关病史
1．有否药物过敏史。
2．与该病有关的其他病史：高血压、心脏病、甲亢和精神
应激史，吸烟及饮酒情况。
二、诊断
阵法性室上性心动过速
d．小关节有无肿胀和晨僵。
e．饮食、睡眠、二便及体重变化情况。
2．诊疗经过
a．是否到医院看过？做过哪些检查？
b．治疗情况如何？
（二）相关病史
1．药物过敏史。
2．与该病有关的其他病史：既往结核病、风湿病史。
二、诊断
风湿性关节炎
执医技能考核病史的采集
水肿
执医技能考核病史的采集
简要病史：男性，15岁，颜面水肿2天。
执医技能考核病史的采集
头痛
执医技能考核病史的采集
简要病史：男性，49岁，间歇性头痛3年。
一、 问诊内容
（一） 现病史
1． 根据主诉及相关鉴别询问
a． 头晕、头痛：性质、程度、部位及发作时间。
b． 伴随症状：恶心、呕吐、发热、耳鸣、目花、心悸
等。
c． 诱因。
d． 饮食、睡眠、二便及体重改变。
2． 诊疗经过
2．有关其他病史：心、肝、肾、内分泌疾病及咽部
疾病史和营养状况。
二、诊断
急性肾小球肾炎
执医技能考核病史的采集
呼吸困难
执医技能考核病史的采集
简要病史：男性，20岁，发作性呼吸困难伴咳嗽5天。
一、问诊内容 （一）现病史 1．根据主诉及相关鉴别询问 ⑴咳嗽是否伴有咳痰、咯血、发热等。 ⑵是否伴有心悸、胸闷、浮肿及夜间端坐呼吸。 ⑶饮食、睡眠、大小便、发育及体重变化。 2．诊疗经过 ⑴是否到医院看过？做过哪些检查？ ⑵治疗情况如何？ （二）其他相关病史 1．有无药物及其他过敏史。 2．既往有无类似发作，发作季节及家族史。 二、诊断 支气管哮喘
临床医师实践技能考点总结：病史采集的内容
临床医师实践技能考点总结：病史采集的
内容
（一）现病史
1.根据主诉及相关鉴别问诊内容包括：
（1）发病可能的病因和诱因。
（2）根据主诉症状进行纵向询问。
（3）有助于鉴别诊断的横向询问，即伴随症状询问。
（4）现病史五项，即发病以来饮食、睡眠、二便和体重变化情况，以便了解病人的一般情况。
2.诊疗经过
（1）是否到医院就诊？做过哪些检查？应询问到医院做过的检查项目。
（2）治疗和用药情况，疗效如何？应具体询问治疗的方法和药物，有无疗效？
（二）相关病史
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史包括相关的既往患病史、个人史和家族史，妇女必要时询问月经、婚育史等。
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执业医师《病史采集》模板(二)
执业（助理）医师《病史采集》模板（二）一、现病史:包括以下5部分:饮食、睡眠、大便、小便和体重变化。
1•根据主诉、相关鉴别询问①病因、诱因。
②主要症状特点,加重、缓解因素。
③伴随症状。
④全身状态:发病后一般状态，即发病以来，精神、饮食、唾眠、体重、大小便情况。
2. 诊疗经过①是否到医院看过？曾做过哪些检查？②经过哪些治疗?治疗效果如何？二、既往史（相关病史）1•相关病史:既往有无烟酒史、类似发作史、家族史等。
2. 药物过敏史、手术史:一定要提及，每年评分标准，都有此项。
三、问诊中，一定要条理性强:想好了再写，不要过后再乱加，否则易失分。
四、圉绕主诉来询问单鼎一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如:女性,24岁，发热、咳血，则结核的可能性较大。
男性,45岁，发热、咳血，则应考虑为肺癌。
两者采集的倾向，则有所区别，这些还是要黑知识积累的。
总之，采集时，如按照上面的方式，大部分分值已可得到。
需要说明的是，诊断结果正确与否，不作为评分依据。
只要采集项目、内容不缺,即可。
十八、意识障碍（昏迷、嗜唾、狂躁、谄妄）1•病因、诱因：急性重症感染、颅脑疾病、内分泌、代谢障碍、心血管疾病。
2. 主要症状特点:发病急缓、昏迷前有无前驱症状、意识障碍程度、过程（时轻时重、波动性大、清醒后再度昏迷）、四肢自主运动、肌张力。
3. 伴随症状:是否伴随发热、头痛、呕吐、呕血、黃疸、水肿、血压变化、抽搐、大小便异常、心悸、气短等，并注意这些症状与意识障碍的先后次序。
4. 全身状态:发病以来,精神、饮食、睡眠、体重、大小便变化。
5. 诊疗经过:发病以来，是否到医院检查过？曾做过哪些检查、治疗?治疗是否有效？6. 相关疾病:既往有无类似病史，有无心、肝、肺、肾等慢性疾患、糖尿病、高血压、脑部疾病。
7. 有无药物过敏史、有无烟酒嗜好。
十九、少尿1. 病因、诱因：肾前性、肾实质性、肾后性。
2. 主要症状特点:每天排尿次数、量、颜色。
执业医师病史采集案例范文
执业医师病史采集案例范文# 发热、咳嗽、咳痰3天。
一、现病史。
1. 起病情况。
大夫啊，我这病来得可突然了。
就三天前，我还好好的呢，白天出去跟朋友吃了个饭，晚上回来就觉得不太对劲了。
2. 主要症状特点。
最开始就是发热，感觉身上烫烫的，像个小火炉似的。
我拿体温计一量，好家伙，都38.5℃了。
然后就开始咳嗽，那咳嗽啊，一阵一阵的，就像有个小毛球在嗓子眼儿里挠一样，痒得不行。
咳的时候还带着痰呢，痰是白色的，有点黏糊糊的，不是那种稀稀的水样痰。
这发热、咳嗽、咳痰就一直持续到现在，也没见好多少。
这发热吧，一整天都在烧，吃了退烧药能稍微降点，但是过一会儿又烧起来了。
咳嗽在晚上的时候更厉害，我都睡不好觉，感觉只要一躺下，就咳得更凶了。
3. 病情发展与演变。
这三天里，刚开始就是低热，37.5℃左右，我还没太在意，就喝了点水。
结果第二天就烧到38℃多了，而且咳嗽也加重了，痰也比第一天多了些。
今天感觉浑身没劲儿，脑袋还晕乎乎的，啥都不想干，就想躺着。
4. 伴随症状。
伴随着这发热、咳嗽、咳痰，我还觉得头疼，就像有人在脑袋里敲鼓一样，“咚咚咚”的，一阵一阵地疼。
还有啊，我胃口也不好了，以前我可是个大胃王，现在看到啥都不想吃，就勉强喝了点粥。
嗓子也疼，咽口水的时候都疼得厉害，就好像嗓子被砂纸磨过一样。
5. 诊治经过。
我自己在家吃了点退烧药，就是那种常见的布洛芬，按照说明书吃的，一次一片，一天三次。
还喝了点止咳糖浆，就是那种超市里能买到的普通止咳糖浆，但是感觉没什么效果。
我还没去医院看过呢，这不今天觉得实在难受，才来您这儿的。
6. 一般情况。
这几天我精神状态可差了，啥都不想干，就想躺着。
睡眠也不好，因为晚上咳嗽得厉害，一晚上能醒好几次。
大小便还算正常，就是小便有点黄，可能是发烧烧的吧。
体重没感觉有什么明显变化，毕竟就三天时间嘛。
二、既往史。
1. 既往健康状况。
我以前身体还不错呢，很少生病。
就是有点小毛病，像偶尔感冒啥的，吃点药就好了。
执业医师病史采集案例范文
执业医师病史采集案例范文# 发热、咳嗽、咳痰3天。
一、现病史。
1. 起病情况。
大夫，我这病啊，是三天前开始的。
那天我就跟平常一样出门上班呢，啥特别的事儿都没干，突然就感觉身上有点不得劲儿，就像是被人悄悄放了个小火炉在身体里似的，开始发热了。
2. 发热情况。
我这发热啊，体温最高的时候我量了一下，好家伙，都到38.5℃了。
这热度就像是坐过山车似的，忽高忽低的。
有时候感觉稍微降了点，还没等我高兴呢，又蹭地上去了。
我就拿湿毛巾敷额头，可是效果不咋地。
3. 咳嗽特点。
然后啊，就开始咳嗽了。
这咳嗽可烦人了，一开始是偶尔咳一下，我还没当回事儿呢。
后来啊，就越来越频繁，就像个小闹钟似的，隔一会儿就响一下。
嗓子里感觉痒痒的，就像有只小蚂蚁在里面爬来爬去，老想把它咳出来。
4. 咳痰情况。
再后来呢，就开始咳痰了。
刚开始的时候痰不多，而且比较黏稠，就像那种黏糊糊的胶水一样，颜色有点白。
这两天啊，痰变得更多了，颜色也有点发黄了，感觉就像里面混了点泥巴似的。
5. 伴随症状。
伴随着发热、咳嗽、咳痰，我还觉得浑身没力气，就像被人抽走了筋骨一样。
脑袋也晕乎乎的，走路都有点打飘。
食欲也不好，平常能吃两大碗饭，现在看到饭就没胃口，就像那些饭菜都突然变成了木头渣子似的，一点都不想往嘴里塞。
6. 诊疗经过。
我自己在家先吃了点退烧药，就是那种常见的退烧药，名字我就不说了，吃了以后呢，体温能稍微降一点，但是过不了多久又升上去了。
咳嗽咳痰呢，一点都没见好。
我这才想着得来医院看看了，还没去别的地方看过呢，就直接来这儿找您了，大夫，您可得好好给我瞅瞅啊。
7. 一般情况。
这三天啊，我晚上都睡不好觉，老是被咳嗽给弄醒。
白天也没精神，本来还想做点工作呢，结果啥都干不了。
大小便倒是还正常，没有啥特别的变化。
二、既往史。
1. 既往疾病史。
2. 预防接种史。
预防接种啊，我都按规定打的。
什么乙肝疫苗啊，麻疹疫苗之类的，该打的都打了，我还是比较听话的，嘿嘿。
3. 过敏史。
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执业医师每年必考的40个病史采集（附诊断）
每年必考的40个病史采集(附诊断)
试题1
男性，25岁，反复上腹痛2年，黑便2天。
（十二指肠球部溃疡合并上消化道出血）
试题2
男性，54岁，乏力、腹胀5年佘，呕血，黑便3天，神志不清1天。
（肝硬化肝性脑病）
试题3
女性，69岁，昏迷4小时，高血压病史15年（急性脑出血）
试题4
女性，65岁，咳粉红色泡沫样痰4小时。
既往高血压病史30年。
（急性左心衰）
试题5
男性60岁，突发胸骨后压榨性疼痛2小时，血压下降1小时。
（急性心肌梗死，心源性休克）
试题6
女性68岁，发热腹泻5天，伴意识障碍4小时，既往有糖尿病史多年，未系统治疗。
（糖尿病高渗性昏迷）
试题7
女性，40岁，上腹痛伴消瘦半年，呕血半天。
（胃癌）
试题8
女性，62岁，突发上腹痛72小时，伴寒战、高热、巩膜黄染24小时。
（急性梗阻性化脓性胆管炎，胆总管结石）
试题9
男性，18岁，左上腹部外伤10天，突发心慌、出虚汗，4小时。
（腹部闭合性损伤，脾破裂，失血性休克）
试题10
男性，23岁，上腹疼痛伴呕吐2天。
（急性胃炎）
试题11
女性，70岁，间断性双膝关节疼痛15年，加重伴双膝关节内翻畸形5年。
（双膝关节退行性骨关节炎）
试题12
男性，28岁，抗生素静滴治疗急性扁桃体炎过程中突发寒战。
（输液反应）
试题13
男性，30岁，恶心、呕吐、腹痛，停止排气、排便3天。
（肠梗阻）
试题14
男性，26岁，发作性心悸3年，再发1小时。
（阵发性室上性心动过速）
试题15
男性，64岁，咳嗽，咳痰加重2天，神志不清1天，既往患慢性支气管炎20年。
（肺性脑病）
试题16
男性，36岁，突发性左侧胸痛伴呼吸困难6小时。
（左侧气胸）试题17
女性，54岁，间断性便血、大便次数增多和大便不畅感2月。
（直肠癌）
试题18
男性，62岁，发作性胸痛3月。
（冠心病，心绞痛）
试题19
女性，25岁，转移性右下腹疼痛3小时。
（急性阑尾炎）
试题20
男性，40岁，腹部外伤后神情淡漠、皮肤苍白9小时。
（失血性休克，腹部外伤）
试题21
女性40岁，间断性上腹痛10年，阵发性腹痛伴呕吐2天。
（幽
门管溃疡伴幽门梗阻）
试题22
农民，41岁，昏迷口唇樱桃红色1少时。
（急性一氧化碳中毒）试题23
女性，60岁，进行性吞咽困难伴消瘦8个月。
（食管癌）
试题24
男性，18岁，恶心、呕吐、尿黄10日余，伴发热2天。
（急性肝炎）
试题25
女性，20岁，颜面水肿5天。
（急性肾小球肾炎）
试题26
男性，26岁，咳嗽2周、咳血1周。
（肺结核）
试题27
男性，40岁，便后滴血1月。
（内痔出血）
试题28
女性，30岁，腹痛、腹泻5年，脓血便1年，复发1周入院。
（慢性菌痢）
试题29
女性，35岁，心悸、眼胀伴体重减轻1月余。
（甲状腺功能亢进症）
试题30
女性，32岁，胸闷、低热、盗汗，伴双下肢水肿3个月。
（结核性心包炎，心包积液）
试题31
女性，34岁，突发性胸痛憋气、咯血10小时。
（肺栓塞）
试题32
男性，35岁，反复发作性上腹痛10余年，突发剧烈疼痛2小时（消化性溃疡穿孔）
试题33
女性，29岁，腰痛血尿2天。
（尿路结石
试题34
9岁女孩，突发寒战高热（39度以上）伴左膝关节肿痛2天。
（左膝化脓性关节炎）
试题35
女性，64岁，巩膜、皮肤进行性黄染3周，陶土色大便1周。
（梗阻性黄疽、壶腹周围癌）
试题36
男性，25岁，反复发作喘息1年，再次发作1天。
（支气管哮喘）试题37
男性，67岁，间断咳嗽咳痰10余年，近一周加重。
（慢性支气管炎急性发作期）
试题38
男性，28岁，间断性咳血一周。
（支气管扩张）
试题39
男性，42岁，口渴、多尿、多食、消瘦一年余。
（糖尿病
试题40
男性，60岁，进油腻食物后右上腹不适伴恶心、呕吐2天。
（急性胆囊炎）
女性，30岁，阵发性右上腹痛3天。
（急性胆囊炎）。