股骨干骨折的相关知识点

股骨干骨折的相关知识点股骨干骨折是临床上最常见骨折之一，约占全身骨折6%，股骨是体内最长、最大的骨骼，且是下肢主要负重骨之一，如果治疗不当，将引起下肢畸形及功能障碍。

目前股骨骨折治疗方法较多，必须依骨折部位、类型及病人年龄等选择比较合理的方法治疗。

不管选用何种方法治疗，且必须遵循恢复肢体的力线及长度，无旋转，尽量行以微创保护骨折局部血运，促进愈合；采用生物学固定方法及早期进行康复的原则。

股骨小粗隆下5cm至股骨髁上5cm处为股骨干，主要由骨皮质构成，皮质内有少量小梁骨。

骨干向前向外呈轻度弧形，后方有一股骨脊，是后侧屈肌群的附着部，手术切开复位时可作为复位的标志；术中剥离困难，因有4根穿通动脉的分支沿股骨脊进入股骨，易出血，应尽量减少损伤。

髓腔亦有轻度向前外凸的弧形，中上1/3最窄，成人为7～9mm。

选择使用髓内钉固定时应予考虑。

股骨前方为伸肌群，远端形成股四头肌腱膜及髌韧带，与髌骨相连，在膝关节前方形成伸膝装置。

创伤和手术后出血机化，如伸直位制动时间长，形成粘连，以致关节僵直在伸直位，屈曲活动受限。

后侧有屈膝肌群，由坐骨神经支配，内侧为内收肌群，由闭孔神经支配。

股动静脉在腹股沟韧带下穿行于股管及内收肌管内，随后进入腘窝。

症状体征股骨干骨折多因强暴力所致，因此应注意全身情况及相邻部位的损伤。

1.全身表现股骨干骨折多由于严重的外伤引起，出血量可达1000～1500ml。

如系开放性或粉碎性骨折，出血量可能更大，患者可伴有血压下降，面色苍白等出血性休克的表现；如合并其他部位脏器的损伤，休克的表现可能更明显。

因此，对于此类情况，应首先测量血压并严密动态观察，并注意末梢血液循环。

2.局部表现可具有一般骨折的共性症状，包括疼痛、局部肿胀、成角畸形、异常活动、肢体功能受限及纵向叩击痛或骨擦音。

除此而外，应根据肢体的外部畸形情况初步判断骨折的部位，特别是下肢远端外旋位时，注意勿与粗隆间骨折等髋部损伤的表现相混淆，有时可能是两种损伤同时存在。

如合并有神经、血管损伤，足背动脉可无搏动或搏动轻微，伤肢有循环异常的表现，可有浅感觉异常或远端被支配肌肉肌力异常。

3.分类瑞士内固定学会(AO/ASIF)制定的分类方法比较实用。

股骨干骨折可分为A、B、C三类，各类又分为1、2、3三个亚型。

A型为简单骨折。

A1为螺旋型，A2为＞30°斜型，A3为＜30°横型。

B型为楔形或蝶形骨折。

B1为楔形或螺旋楔形骨折，B2为弯曲楔形，B3为粉碎楔形骨折。

C型为复杂骨折。

C1为螺旋粉碎骨折，C2为多段粉碎型，C3为无规律的严重粉碎型骨折。

预防护理本病多是由于外伤性因素引起，无特殊的预防措施。

注意生产生活安全，避免创伤是关键。

在预防方面，本病的重点是在病人的护理，包括术前术后的护理，关心病人，注意合理的营养，早期进行功能锻炼，功能锻炼是治疗骨折的重要组成部分，可使患肢迅速恢复正常功能。

功能锻炼必须按一定的方法循序渐进，否则会引起不良后果。

并发症1.内固定失效及松动(1)钢板内固定失效及松动：Rozbruch 1998年报道钢板治疗股骨干骨折，内固定物失败率(钢板或螺丝钉断裂、弯曲)为11%，内固定物松动(螺钉失去术后原位置及发生松动)约为5%。

失效原因及预防措施如下：①适应证选择不当：首先是患者本身情况，在骨折部骨质疏松情况下，不应选用钢板内固定。

其次考虑到目前常用AO技术的局限性，在高能量损伤导致骨折，AO的核心技术——骨折块间加压固定却难以达到预期作用。

应从既往较单一生物力学着眼，转变为生物学为主，更加强调保护局部血运。

但在临床应用中，一定程度上仍存在过多的依赖加压固定。

对具体骨折缺乏分析，不考虑条件，例如对蝶形骨折，仍以加压钢板固定。

其实此类骨折应按支撑固定原则，选用中和(平衡)钢板进行非加压固定。

另外严重粉碎骨折，严重开放骨折也往往没有条件或不宜采用加压钢板固定。

(2)方法错误：违反钢板技术的应用原则①钢板张力侧固定原则：从生物力学角度分析，肢体于负重时或承受载荷时，骨干某一侧承受的应力为张应力，是张力侧。

如承重肢的股骨干，因在单肢负重时，身体重力必将落于该肢的内侧，因此股骨干的外侧(严格地说，因股骨颈有前倾角，应为后外侧)，股骨干骨折用钢板固定时应置于外侧。

错置于前侧者钢板极易失败。

②钢板对侧骨结构的解剖学稳定原则：钢板固定既来自钢板本身性能和固定技术，同时也必须恢复骨折部骨髂稳定性，即“骨髂连续性和力学的完整性”，因此每当钢板固定之对侧存在缺损时，如粉碎骨折片，或因固定而出现的过大间隙，都需要给予消除，植骨是其重要手段。

否则，即会因不断重复的弯曲应力，致使钢板产生疲劳断裂，这是钢板固定失败常见原因。

如蒋协远报道102例钢板治疗股骨干骨折失败原因中，有84例原手术复位固定后骨折端有超过2mm间隙或骨折部位内侧有骨缺损，且未植骨，结果招致内固定失效，另外，植骨后，于6周左右能形成连接两骨折端骨桥，产生一个生物接骨板效应，于6～10周即可发挥作用，从而减少钢板所承受的应用，减少钢板失效。

③钢板固定原则：各种内固定物应用均有其固定方法与步骤。

如果对方法不熟悉，图省事无故简化，或设备不全勉强使用，都可以使固定物的固定作用失效。

例如，AO螺钉固定时，与普通钢板根本不同是具有充足的把持力。

A0松质骨螺钉之所以能使骨折块之间形成加压，是依靠宽螺纹对远侧折块的把持力，和借助螺芯滑杆在近侧折块钻孔内的滑移作用获得。

皮质骨螺钉为非自攻式螺钉，其螺钉与螺纹径的差距较大[常用的皮质骨螺钉4.5mm，螺芯仅为3mm，必须在钻孔(钻头3.2mm)]后，选用丝锥攻丝，再顺势徐徐旋入螺钉。

否则势必将钻孔壁挤压形成无数微骨折，从而使螺钉之把持力大大削弱，实践中，此类错误仍不少见。

动阿力性(DCP-Plate)固定是依靠球形螺帽沿钢板皮质不稳定。

加压钢板失败钉孔之固定轨道旋转滚动下移，带动加压侧之骨块向骨折部移动，以产生折块间加压。

加压侧之加压螺钉入骨的位置必须准确，因此，在钻孔时需用专门的偏心导钻。

如果凭肉眼瞄准，很难不差分毫，如此则易造成螺钉无法滚动下滑直达底部，螺帽卡在钉孔边缘，不能完成加压。

(3)术后未能正确功能锻炼和过早完全负重：蒋协远等报道102例钢板固定失效者，其中56例(54.9%)施钢板固定后不稳定，术后加用外固定或骨牵引，导致膝关节屈伸活动受限，在功能锻炼时增加了骨折端应力，造成钢板固定失效。

开始功能锻炼的时间以及锻炼的方法决定于患者体重，术前膝关节活动情况和术中内固定稳定程度等因素。

决不能因钢板本身材料强度高，而骨折端未获加压就过早过多地活动。

反之，邻近关节处于正常活动范围，可以减少骨折端应力，起到间接保护钢板的作用。

另外患者在术后3个月内完全负重，也是导致钢板失效原因。

文献报道，股骨新鲜骨折的平均愈合时间为14～15周，近4个月，所以3个月内避免负重。

另外，指导病人部分负重逐步过渡到完全负重，主要依据骨折愈合进展情况，只有在临床和X线都证实骨折已愈合时，才能完全负重。

2．髓内钉固定失效髓内针固定术是本世纪治疗骨折取得的最大进展之一，而带锁内针是近30年来，由于生物力学发展，X线影像增强设备的改进及推广，手术器械更新及骨科手术台的完善，给这个古老方法注入活力，成为目前治疗股骨骨折主要方法，但内固定松动或失效率为8%～10%。

(1)梅花针固定股骨干骨折失效原因及预防：梅花髓针固定股骨干骨折，方法简单及固定可靠，已经广泛应用于临床，在早期无适当扩髓器械时，还有术中卡住髓针发生，有扩髓器械后，选与扩髓器等粗的髓内针，可以避免。

但由于病例选择不当或方法不合理，术后易发生弯针及断针、退针并发症，其原因：①适应证选择不当：梅花针的固定作用来自髓内针与髓腔内壁紧密相嵌所产生摩擦力，从而控制骨折端的旋转及剪力，因此对髓腔狭窄部的横断，短斜或短螺旋骨折能防止短缩、成角、旋转，但对狭窄部已破坏，大于直径50%长斜及螺旋骨折中下1/3骨折髓腔扩大，多段骨折等，梅花针固定基础已破坏，难以较好固定，折端不稳，如果术中、术后不加强防范措施，在折端处应力集中，此处髓针易发生弯针、断针。

②内固定置入不合理：A.选针过细：此种情况多发生在术者初做骨折内固定时，尤以无扩髓器械，过分担心粗针插入髓腔发生滞针或强力打入将骨干胀裂，未行扩髓而盲目操作引起。

B.髓针插入远折段的长度不足：一方面选针过短，另一方面骨折部位偏下，由于远端力臂缩短，梅花针受到应力集中，造成弯针、退针，所以当远折端不足10cm时应慎用梅花针。

C.梅花针开口的朝向错误：股骨干骨折因内收肌群作用插针时开口应指向大腿外侧，如果开口相反方向易发生弯针。

③过早负重：由于梅花针抗弯，防旋转，短缩能力差，尤其应用9mm以下的细针术后应制动或维持牵引，如果未及时有限固定，相反早期负重，折端不稳定，必然使髓针应力增加，易发生髓针弯曲及断裂。

北京军区总医院1994～1997年间使用梅花针治疗新鲜股骨骨折——中1/3狭部粉碎、长斜、长螺旋，中下1/2骨折及多段骨折42例，未发生内固定失效，主要采取以下措施：A.正确选择髓针的长度及直径，一般经扩髓后置针直径11mm，个别10mm，长度从大粗隆顶点到膝关节面上3cm，至少在折线下15cm，髓腔粗者可采用双梅花针固定。

B.在狭窄部注意骨连续性恢复及稳定性，对长螺旋，长斜骨折，对骨折局部充分扩髓，使之复位后，折端相嵌，必要时加固2～3道钢丝；对严重粉碎骨折，取髂骨植骨，恢复折端连续性及稳定性。

C.大量充分骨折周围及髓内充分植骨；D.对股骨髓腔狭窄部以远骨折，因远端骨髓腔粗，髓针固定后，易发生侧移位，摆动，可于髁上横穿3mm骨圆针，然后内、外侧用石膏或夹板，与骨圆针一起固定。

一般预后良好。

发病机制股骨干是全身最粗的管状骨，强度最高。

多由于高能量直接暴力造成骨折，以粉碎型及横型骨折常见。

交通事故是主要致伤原因，工农业外伤，生活外伤和运动外伤次之。

坠落伤骨折多为间接暴力所致，斜骨折或螺旋骨折常见，少年儿童可发生嵌插骨折或不全骨折。

直接暴力打击或火器伤所致骨折周围软组织损伤重，出血多，闭合骨折的内出血量即可达到500～1000ml，可并发休克。

如有头、胸、腹部复合伤和(或)多发骨折则更易发生休克。

1.股骨干上1/3骨折近位骨折片因髂腰肌、臀中肌及外旋肌牵拉而屈曲、外展、外旋。

远位骨折片因内收肌群，股四头肌群和后侧肌群作用而内收并向后上方移位。

2.股骨干中1/3骨折近位骨折片由于同时受部分内收肌群作用，除前屈外旋外无其他方向特殊移位，远位骨折片由于内外及后侧肌群牵拉而往往有较明显重叠移位，并易向外成角。

3.股骨干中下1/3骨折远位骨折片受腓肠肌牵拉向后倾斜移位，可损伤腘窝部血管和神经。

非手术治疗难以复位固定。

上述移位并非固定不变，骨折片因受各种外力的作用，肌群收缩和肢体重量及搬运等因素影响可发生各种不同方向的移位。