急诊科专科疾病护理流程.

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急诊科专科疾病护理流程
急性心肌梗死的护理常规
急性心肌梗死:是心肌的缺血性坏死。

系在冠状动脉病变的基础上,发生冠状动脉血供急剧或减少,使相应的心肌严重而持久地急性缺血性导致心肌坏死。

临床上表现为持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清坏死标记物增高及心电图进行性改变。

常可发生心律失常、心源性休克或心力衰竭,属冠心病的严重类型。

(病因和发病机制)
本病的基本病因是冠状动脉硬化(偶为冠状动脉栓塞、炎症、先天性畸形、痉挛和冠状动脉口阻塞所致)造成一支或多支血管官腔狭窄或供血不足,而侧枝循环尚未建立。

一旦血供急剧下降或中断,使心肌严重而持久的急性缺血大一小时以上,即可发生心肌梗死。

心肌梗死的原因多数是不稳定粥样斑块破溃,继而出血或管腔内血栓形成,使血管腔完全闭塞,小数情况是粥样斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛,也可以使冠状动脉完全闭塞。

使粥样斑块破溃出血及血栓形成的诱因有:休克、脱水、出血外科手术或严重心律失常,使心排血量骤降,冠状动脉灌流量锐减;体力活动,饱餐或进食多量高流质饮食后、情绪过分激动或血压升高,心肌需氧量猛增,冠状动脉供血明显不足;晨起6时至12时交感神经活动增加,机体应激反应增强,冠状动脉张力增高。

(护理评估)
1、病史
(1)本次发病特点与目前病情:评估病人此次发病有无明显的诱因,胸痛发作特征。

(2)患病及治疗经过。

(3)心理社会状况。

2、身体评估
(1)一般状态:观察病人的精神意识状态。

(2)生命体征。

(3)心脏听诊。

3、实验室及其他检查
(1)心电图。

(2)血液检查。

【护理问题】
1、疼痛:胸痛与心肌缺血坏死有关。

2、活动无耐力与心肌的供需失调有关。

3、知识缺乏。

4、有便秘的危险进食少,活动少,不习惯床上排便有关。

5、潜在并发症心律失常、心力衰竭。

【护理目标】
1、病人主诉疼痛程度减轻或消失。

2、能主动参与制定活动计划并按要求进行活动。

主诉活动耐力
增强,活动后无不适反应。

3、能描述预防便秘的措施,不发生便秘。

4、心律失常能及时发现和处理。

5、能自觉避免诱发心力衰竭的因素,不发生心力衰竭。

【护理措施】
1、疼痛:胸痛
(1)饮食:起病后4-12h内给予流质饮食,以减轻胃扩张。

随后过渡到低胆固醇清淡饮食,提倡少量多餐。

(2)休息:发病12h内应绝对卧床休息,保持环境安静,限制探视,并告知病人和家属休息可以降低心肌耗氧量和交感神经兴奋性,有利于缓解疼痛,以取得合作。

(3)给氧:鼻导管吸氧,以增加心肌氧的供应,减轻缺血和疼痛。

(4)心理护理。

(5)止痛治疗的护理:遵医嘱给予盐酸吗啡稀释后静推,注意有无呼吸抑制等不良反应。

给予硝酸脂类药物时随时监测血压的变化。

(6)溶栓治疗的护理。

1)询问病人是否有脑血管疾病史及出血倾向。

2)迅速建立静脉通路,遵医嘱应用溶栓药物,注意观察有无不良反应。

3)溶栓疗效观察:可根据下列指标判断溶栓是否成功
a:胸痛2小时消失。

b:心电图ST段2小时回落大于50%。

c:24小时出现再灌注心律失常。

2、活动无耐力
(1)向患者解释合理活动的必要性。

(2)根据患者的年龄,病情进展,心肌梗死的面积及有无并发症制定合理的活动计划,如病人的生命体征平稳,,无明显疼痛,安静时心率低于100次每分,无严重并发症。

【健康教育】
1、积极治疗高血压、高脂血症、糖尿病等疾病,避免肥胖及缺乏运动等不良因素。

2、合理调整饮食,适当控制食量,禁忌刺激性食物及烟、酒,少吃动物脂肪及胆固醇、热量、糖类含量较高的食物,多吃蔬菜、水果。

3、避免各种诱发因素,如紧张、劳累、情绪激动、便秘、感染等。

4、注意劳逸结合,康复期适当进行康复锻炼。

5、按医嘱服药,随身常备保健盒等,并定期门诊随访,坚持治疗。

6、指导病人就家属当病情突然变化时应采取简易应急措施。

呼吸心搏骤停护理常规
【护理评估】
1、迅速判断患者的意识呼叫患者姓名,轻拍患者肩部,观察其对刺激有无反应,判断意识是否丧失,判断时间不超过10秒。

确认患者意识丧失,立即呼救,寻求他人帮助。

2、判断呼吸:患者胸部有无起伏;感觉,面部贴近患者的口鼻,感觉有无气体呼出,听,耳听患者呼吸道内有无气流逸出的声音,判断有无呼吸,判断时间不超过10秒。

无反应表示呼吸停止,应立即人工呼吸。

3、判断患者颈动脉搏动术者用食指和中指指尖触及患者气管正中(相当于喉结部位)旁开两指,至胸锁乳头肌前缘凹陷处,判断时间不超过10秒。

如无颈动脉搏动,应立即性胸外心脏按压。

【护理措施】
1、确认心跳呼吸停止立即快速大声呼救,立即抢救。

2、立即予以胸外心脏按压。

3、开放气道,清除口鼻分泌物,简易呼吸气囊辅助呼吸(30:2),尽早气管插管机械通气。

4、迅速建立静脉通道,按医嘱给予各种抢救药,密切观察用药效果。

5、心电监护,如出现室颤,立即除颤,除颤后行5个循环CPR 再查看心电示波。

6、及早使用冰帽护脑。

7、严密观察病情:生命体征、意识瞳孔、血气分析、尿量等;,做好抢救记录。

8、做好基础护理,防止继发感染。

9、积极治疗原发病,防止并发症的发生。

10、向患者及家属及时讲解病情,提供心理支持,取得配合。

高血压危象护理常规
一、概念
高血压危象是指发生在高血压病过程中的一种特殊临床表现,也可见于症状性高血压。

它是在高血压的基础上,周围小动脉发生暂时性强烈收缩,导致血压急剧升高的结果,高血压危象的发生常有突发型和慢发型二种。

1、突发型高血压危象突然发生无前驱征象,经过时间只数分钟至2-3h,发生时,先出现高度兴奋,皮肤变色,由苍白变为块形发红,头痛剧烈,手足抖擞,视力模糊,往往伴有频繁多量的小便,血压显著升高,尤以收缩压为显著,而舒张压升高较小。

脉压增大,常见二期高血压病。

2、慢发型高血压:较少见,但却严重,危象逐渐发生,时间长,从数小时到4-5天,患者自觉头重,头痛,恶心、呕吐、无力、神志不清,血压明显升高,发展迅速,尤为舒张压增高,收缩压稍逊,常见三期高血压病。

二、护理措施
1、高血压的一般护理
1)休息:生活需规律,注意劳逸结合,调整身心,对器官功能不全者需卧床休息,血压稳定者适当活动,如散步、太极拳、气
功等。

2、高血压食物心理护理
消除心理压力,指导患者放松训练,增强自我控制能力,说明高血压的可治疗性和治疗的长期性,使患者消除顾虑,战胜疾病。

3、病情观察
1)血压观察,一般病情稳定时每测量下呀1-2次,根据病情及医生叮嘱可随机调整测量次数。

2)测量前需休息30min,每次测量需固定条件下进行,必要时进行坐卧、右侧血压测量的比较,以及用药前、后的血压测量比较
3)并发症观察:如发现血压急剧增高,伴有剧烈头痛、头晕、恶心、呕吐、气促、面色潮红、视力模糊、肺水肿等,立即通知一声,准备快速降压药物。

4)观察用药的不良反应,及时与医生联系。

4、高血压危象及高血压脑病抢救配合
1)半卧位,安定情绪,吸氧。

2)迅速,准确按医嘱给予降压药,脱水剂及镇静药物。

3)建立静脉通路,滴注降压药物时,严格按给药剂量,调节滴速,防止血压骤降。

4)密切观察的血压:心悸、呼吸、神志等变化,并填写特别护理记录单。

5、高血压的保健指导
1)指导患者了解高血压病的致病因素,并加强预防。

主动配合医护人员接受心理指导、训练、自我控制的能力。

2)指导饮食
3)指导用药
4)定期随访,复查。

5)指导出院患者在外出时要携带诊疗卡片,上面写明单位住址等,并随身携带药物,要避免乘坐对本病有危险的交通工具。

急性呼吸窘迫综合征
一、疾病概述
急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是指严重感染、创伤、休克等肺内外袭击后出现的肺泡毛细血管操作为主要的临床综合征,属于急性肺损伤(ALI)最严重阶段或类型。

临床上以呼吸急促、呼吸窘迫、顽固性低氧血症为特征。

除原发病的变现外,常在原发病起病后5天内(约半数发生天24小时内)突然出现进行性呼吸窘迫、气促、发绀,不能被通常氧疗改善,常伴有烦躁、焦虑、出汗。

二、一般护理
(一)按呼吸系统疾病一般护理常规护理。

(二)绝对卧床休息,取半卧位。

(三)给流质或半流质饮食,必要时协助进食。

(四)高浓度氧气吸入,必要时加压给氧,为防止氧中毒,杨注意观察氧分压的变化,使其维持在60-70mmhg即可。

如氧分压
始终低于50mmHg,需行机械通气治疗,最好使用呼气末正压通气(peep)
(五)保持呼吸道通畅:及时清理呼吸道分泌物。

(六)做好心理准备,ARDS的患者因呼吸困难、预感病情危重、常会产生紧张、焦虑情绪,要关心安慰患者,解除思想顾虑。

(七)做好口腔护理:预防感染。

(八)皮肤护理:预防压疮。

三、专科护理
(一)氧疗:ARDS的患者需吸入较高浓度(FiO2>35%)的氧,使PaO2迅速提高到60-80mmhg或SaO2>90%。

氧疗过程中,应注意观察养疗效果,如吸氧后呼吸困难缓解、发绀减轻、心率减慢,应根据动脉血分析结果和患者的临床表现,及时调整吸氧流量或浓度,保证氧疗效果,不能改善患者的低氧血症,应做好气管插管和机械通气的准备,配合医生进行气管插管和机械通气。

(二)用药护理。

按医嘱及时准确给药,并观察疗效及不良反应,患者使用呼吸兴奋剂时保持呼吸道通畅,静滴时速度不宜过快,注意观察呼吸频率、节律、神志变化以及动脉血气的变化,以便调整剂量。

(三)病情监测。

密切观察生命体征的变化,呼吸频率、节律和深度;缺氧有无改善;监测心率、心律及血压,意识状态及神经精神症状;观察和记录每小时尿量和出入量;监测动脉血气分析和生化检验结果,了解电解质和酸解平衡情况。

(四)保持呼吸道通畅,指导并协助患者进行有效的咳嗽、咳痰,协助翻身、拍背,促使痰液排出,使用机械通气患者应及时吸痰,注意无菌操作,并注意观察痰的颜色、性质、量及时做好记录。

(五)呼吸机参数及功能的检测,检查呼吸机各项设置是否恰当,报警范围是否合适,呼吸机能否正常运转,保持管道通畅,防止管道扭曲、受压,加强其管理,保持吸入的气体温湿度适合。

防止意外脱管、堵管、管道移位,每班测量和记录气管插管外露的长度,及时添加湿化瓶中的无菌注射用水。

四、健康教育
(一)疾病知识指导:向患者及家属讲解疾病的发生、发展和转归。

(二)呼吸锻炼的指导:教会患者有效咳嗽、咳痰技术,如缩唇呼吸、腹式呼吸、体位引流、拍背等方法,提高患者的自我护理能力,加速康复,延续肺功能恶化。

(三)用药指导:出院时应将患者使用的药物、剂量、用法和z 注意事项告诉患者,,并写在纸上交给患者以便需要时使用,指导并教会低氧血症的患者及家属学会合理的家庭氧疗方法及其注意事项。

(四)活动与休息:根据患者的具体情况指导花在哪喝制定合理的活动与休息计划,教会患者避免氧耗氧量较大的活动,并在活动过程中增加休息。

(五)合理安排膳食,加强营养。

(六)戒烟,避免吸入有害烟雾和刺激性气体。

(七)向家属讲解呼吸衰竭的征象及简单处理:若有气急、发绀加重等变化,应尽早就医。

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