低钠血症诊疗指南 PPT

7、1、3、1:接着静脉输注3% 高渗盐水,使血钠浓度增加 1mmol/l、 (1D)
7、1、3、2:有下列之一者停止 输注高渗盐水: 症状改善, 血钠升高幅度达10mmol/l 血钠达到130mmol/l, (1D)
7、1、3、3: 建议寻找存在症状 的低钠血症以外的原因(1D)
7、1、3、4: 只要接着3%高渗 盐水输注,建议每隔4小时检测 一次血钠(2D)
中度＞ 125 重度<125; 急性低钠血症<48h,慢性低钠血症≥48h,假如不
能对其分类,除非有临床或回顾性反证,则应认为 系慢性。当低钠血症发生快速发生时,脑细胞几乎没有时间来习惯低渗
环境。大脑通过减少其细胞内渗透活性物质如钾和有机溶质以试图恢复脑容 量。此过程需时24~48小时。因此,以48小时作为急性和慢性低钠血症的界 限
低渗 低容量 低钠ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ症
低渗 等容量 低钠血症
低渗 高容量 低钠血症
急性低钠血症相关的药物和病情
术后时期 前列腺癌的手术切除后,内镜下切除后 子宫手术 烦渴 运动 最近的噻嗪类药物处方 3,4-methylenedioxymethamfetamine(MDMA,XTC) 结肠镜检查的准备工作 环磷酰胺(IV) 催产素 最近开始去氨加压素治疗 最近开始特利加压素,加压素
7、1、2、5: 第6h,12h复查血钠,此 后每天复查,直到血钠浓度稳定
1小时后,血钠 5mmol/l,但症状无改善
7、1、3、1、 We remend continuing an i、v、 infusion of 3%hypertonic saline or equivalent aiming for an additional 1 mmol/l per h increase in serum sodium concentration (1D)、
7、1、1、3: 建议重复以上治疗推荐两次或直到 达到血钠浓度增加5mmol/L (2D)
sodium concentration is achieved(2D)、
7、1、1、4、 Manage patients with severely symptomatic hyponatraemia in an environment
其他疾病
≤100mOsm/kg: 原发性烦渴
盐摄入不足、嗜酒
＞30mmol/l 利尿剂
肾脏疾病 ？
N
假如ECF减少:
呕吐,肾耗盐,脑耗盐 隐匿性利尿,
原发性肾上腺功能不全
假如ECF正常:
SIAD,甲减,隐匿性利尿 继发性肾上腺功能不全
低钠血症患者(慢或急性)第1小时处理
First-hour management, regardless of whether hyponatraemia is acute or chronic
7、1、1、4: 应该在具有紧密生化和临床监测的 环境下对有严重症状的低钠血症患 者进行治疗
where close biochemicaland clinical
monitoring can be provided (not graded)、
1小时后血钠 5 mmol/L,症状改善的接续治疗
7、1、2、1、 We remend stopping the infusion of hypertonic saline (1D)、
低钠血症的病理生理分类
1 假性低钠血症
2 非低渗性 低钠血症
3 低渗性 低钠血症
1、为实验室的人为现象 2、血液中高浓度脂肪和 蛋白干扰血钠测定 3、直截了当用血气分析 的电位测定法测定,血钠 真实 假性低钠血症的血渗透 压正常 妊娠期间,血清钠估计降 低4~5mmol/l
等渗性 高渗性 低钠血症 低钠血症
低钠血症
排除高血糖和其他原因的非低渗性低钠血症
低渗性低钠血症
低钠血症 诊断程序图示
Y
马上开始 低钠血症治疗
急性或严重症状？
N 尿渗透压
>100mOsm/kg
尿钠浓度
≤30mmol
有效动脉血容量不足
假如ECF增加:
心衰,肝硬化, 肾病综合征
假如ECF减少:
呕吐,第三腔室, 远程利尿剂
Y
考虑:利尿剂 肾脏疾病
低钠血症诊疗指南
欧洲低钠血症诊疗指南
欧洲危重病学会(ESICM), 欧洲内分泌学会(ESE) 欧洲肾脏病协会(欧洲肾脏最佳临床实践
European Renal Best Practice ERBP) 欧洲透析与移植协会(ERA-EDTA)
低钠血症(血清钠低于135mmol/L)轻度＞130
7、1、2、5、 We suggest checking the serum sodium concentration after 6 and 12 h and daily afterwards until the serum sodium concentration has stabilised under stable treatment (2D)、
中重度低钠血症
尿钠浓度 假如尿渗透压＞ 100mOsm/kg,则需应进一步低钠血症为高血容量、等容量依 然低血容量。由于临床难以对患者循环血量做出准确评价,常使临床医生误入 歧途,因此,指南依照大量循证医学资料,推荐将尿钠浓度≤30mmol/l,作为动脉 有效循环血量过低的指标,此标准亦可用于应用利尿剂的患者。这一阈值关于 在区分低循环血量与等容量和高容量上,显示了高度敏感性和可接受的特异性。
将临床证据转化为鉴别诊断方法
尿渗透压评估:指南推荐将测量尿渗透压作为低钠血症诊断的第一步、低渗血 症时,生理学上应使尿液最大限度稀释,以缓解低渗血症。除非低渗未能完全抑 制抗利尿激素释放。关于主要因水摄入过多的低钠血症,抗利尿激素释放被抑 制,致使尿渗透压＜100 mOsm/kg 。相反,在抗利尿激素未受到抑制的患者,尿 渗透压高于血清渗透压。如此在100 mOsm/kg 和血清渗透压值之间为尿渗透 压留下了一个“灰色区域”。在这个灰色地带,人们不清楚抗利尿激素的活性 如何。摄水过多估计仅仅适度抑制抗利尿激素活性。
7、1、3、2、 We remend stopping the infusion of 3% hypertonic saline or equivalent when the symptoms improve, the serum sodium concentration increases 10 mmol/l in total or the serum sodium concentration reaches 130 mmol/l, whichever occurs first (1D)、
71、1、2: 20分钟后检查血钠浓度并在第二个 20分钟重复静脉输注3%高渗盐水 150ml (2D)
7、1、1、3、 We suggest repeating therapeuticremendations7、1、1、 1 and 7、1、1、2 twice or until a target of 5 mmol/l increase in serum
严重低钠血症管理临床建议
最好制备3%盐水备用,以免不时之需或紧急情况下的配置错 误
关于体重异常患者,可考虑2ml/kg 的3%盐水输注,不拘泥于 150ml、
不必要求重度低钠血症患者症状马上回复,脑功能恢复需待 时日,且患者镇静剂应用及插管等均影响判断。此时可参考7、 1、2推荐建议处理
记住:假如患者同时有低钾血症,纠正低钾血症则估计使血钠 增加
SIAD诊断标准
基本准则
有效血浆渗透压＜275毫渗/公斤 有效渗透压某种程度的下降,尿渗透压＞100毫渗/kg,
临床正常容量 正常的盐和水摄入量下,尿钠浓度＞30 mmol／l, 无肾上腺,甲状腺,垂体或肾功能不全
最近没有使用利尿剂 补充标准 血清尿酸＜0、24 mmol／L( ＜ 4毫克/分升) 血清尿素＜ 3、6 mmol／L( ＜ 21、6毫克/分升) 0、9%生理盐水输注后未纠正低钠血症 钠排泄分数＞0、5 % 尿素排泄分数＞55 % 尿酸排泄分数＞12 % 通过液体限制低钠血症得以校正
7、1、3、3、 We remend additional diagnostic exploration for other causes of the symptoms than hyponatraemia (1D)、
7、1、3、4、 We suggest checking the serum sodium concentration every 4 h as long as an i、v、 infusion of 3% hypertonic saline or equivalent is continued (2D)、
严重低钠血症管理临床建议
如依照7、1、2、1建议,达到每小时增加1mmol/l,可应用 Adrogue´–Madias公式计算,但血钠实际的增加估计超过计 算值:
Na+:钠浓度 (mmol/l); K+, 钾浓度 (mmol/l)、 公式1分子是公式2的简化。估测总 体水(升)通过体重分数计算:非老年男性是0、6,非老年女性0、5、,老年男性与女 性分别是0、5和0、45。通常细胞外液和细胞内液分别占总体水的40%~60%
(The fraction is 0、6 in non-elderly men and 0、5 in non-elderly women and 0、5 and 0、 45 in elderly men and women respectively、 Normally, extracellular and intracellular fluids account for 40 and 60% of total body water respectively、)
7、1、1、1、 We remend prompt i、 7、1、1、1 :
v、 infusion of 150 ml 3% hypertonic over 20 min (1D)、
推荐马上静脉输注3%高渗盐水 150ml,速度20分钟以上 (1D)
7、1、1、2、 We suggest
checking the serum sodium concentration after 20 min while repeating an infusion of 150 ml 3% hypertonic saline for the next 20 min (2D)、
7、1、2、2、 We remend keeping the i、v、 line open by infusing the smallest feasible volume of 0、9% saline until cause-specific treatment is started (1D)、
7、1、2、3、 We remend starting a diagnosis-specific treatment if available, aiming at least to stabilise sodium concentration (1D)、
7、1、2、4、 We remend limiting the increase in serum sodium concentration to a total of 10 mmol/l during the first 24 h and an additional 8 mmol/l during every 24 h thereafter until the serum sodium concentration reaches 130 mmol/l (1D)、
7、1、2、1:推荐停止输注高渗盐水 (1D)
7、1、2、2:保持静脉通道通畅,输注 0、9%盐水直到开始针对病因治疗 (1D)
71、2、3:假如估计开始特异性诊断 治疗,但至少是血钠浓度稳定(1D)
7、1、2、4:第1个24h限制血钠升高 超过10ml,随后每24h血钠升高 <8mmol、 直到血钠达到130mmol/l