医疗机构病历管理规定2023年版

医疗机构病历管理规定2023年版
一、绪论
医疗机构病历是记录患者就诊过程的重要文书，对于医疗工作的连
续性、患者诊疗效果的评价以及医学研究具有重要意义。

为了规范医
疗机构病历管理工作，提高病历质量，保障患者权益和医疗安全，特
制定本规定。

二、病历管理的基本要求
1. 编制病历
（1）医疗机构应当为每一位患者编制病历。

病历必须真实、准确、完整地记录患者主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、治疗过程、用药情况、医嘱等内容。

（2）病历应当采用规范的书写格式，包括横线划横、关键词下笔
画线、日期时间必须清晰等要求。

（3）对于特殊患者，如未成年人、孕产妇、老年人等，病历中应
当有针对性地记录相关信息，包括家庭情况、社会心理因素等。

2. 病历保存
（1）医疗机构应当建立完善的病历保存和管理制度，确保病历的
安全可靠。

（2）病历的保存期限一般为30年，具体根据法律法规的要求确定。

（3）电子病历应当采取数据备份、冷热备份、防火墙等措施，保
障数据的安全性和可靠性。

3. 病历查阅和利用
（1）医疗机构内部的医务人员根据患者需要或者医疗工作需要，
可以查阅和利用病历。

但必须符合法律法规和相关规定，严格保护患
者隐私。

（2）病历信息的传输和共享应当确保安全可靠，不得外泄和篡改。

三、病历质量管理
1. 病历质量评价
（1）医疗机构应当建立病历质量评价制度，定期对病历进行评价，发现问题及时改进。

（2）病历质量评价应当参考国家和地方相关标准，包括病历规范、科学性、完整性、可读性等方面的要求。

2. 病历审查
（1）医疗机构应当设立病历审查制度，由专业人员对病历进行审核，确保病历的准确性和完整性。

（2）对于存在问题或者不规范的病历，应当及时反馈给责任医师，要求整改并进行教育培训。

3. 病历异议处理
（1）患者或家属对医疗机构的病历有异议时，可以提出书面申请，医疗机构应当及时处理并给予回应。

（2）对于医疗机构无法解决的病历异议，可以通过医疗机构的监
督机构或者相关部门进行调解或申诉。

四、法律责任
对于违反病历管理规定，造成严重后果的医疗机构或个人，将依法
追究相应的法律责任，包括但不限于行政处罚、诊疗资格暂停或者撤
销等。

五、附则
本规定自发布之日起实施，并于2023年正式实施。

本规定解释权
归医疗机构管理部门所有。

结语
医疗机构病历管理是医疗工作中不可或缺的一环，对于医疗质量的
提升和患者权益的保障起着重要作用。

医疗机构应严格按照本规定要
求进行病历编制、保存、查阅和利用等工作，提高病历质量，推动医
疗服务的持续改善和发展。