肝脏储备功能临床应用研究

肝脏储备功能临床应用研究

作者：赵鱼扉史政荣

来源：《医学信息》2019年第10期

摘要：肝切除和肝移植是治愈原发性肝癌的有效手段。随着医疗技术及精准外科的发展，肝脏手术的成功率日益上升，但肝切除或肝移植术后肝功能衰竭仍是危及患者生命的主要并发症之一。术前准确评估患者肝储备功能是减少术后肝功能衰竭发生的有效措施。本文就对肝脏储备功能临床应用于肝病患者的评估做一综述。

关键词：肝脏储备功能;原发性肝癌;肝功能衰竭

中图分类号：R657.3; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; 文献标识码：A; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; DOI：

10.3969/j.issn.1006-1959.2019.10.013

文章编号：1006-1959（2019）10-0035-03

Abstract：Liver resection and liver transplantation are effective means to cure primary liver cancer. With the development of medical technology and precision surgery， the success rate of liver surgery is increasing， but liver failure after liver resection or liver transplantation is still one of the main complications that endanger the life of patients. Accurate assessment of liver reserve function before surgery is an effective measure to reduce the occurrence of postoperative liver failure. This article reviews the evaluation of the clinical application of liver reserve function in patients with liver disease.

Key words：Liver reserve function;Primary liver cancer;Liver failure

近年来，我国恶性肿瘤尤其是肝癌的患病率呈上升趋势，原发性肝癌的发病率与死亡率均远高于世界平均水平，对我国健康事业的发展以及国民的生命安全造成了重大威胁[1]。原发性肝癌的恶性程度极高，而肝癌的外科治疗，包括肝切除术和肝移植术，是延长原发性肝癌患者长期生存率的唯一有效措施[2]。随着医疗技术及精准外科的发展，肝脏手术成功率日益上升，但肝脏手术后肝功能衰竭（PHLF）仍是危及患者生命的主要并发症之一，PHLF在肝切除术后的发生率约为1.2%～32%，而PHLF相关的死亡率则在0～6.2%[3]。因此，寻找减少术后肝功能衰竭发生的手段，以提高肝癌术后长期生存率迫在眉睫。PHLF的发生与患者自身相关因素、肝癌的分类及分化程度、是否合并肝硬化、肝脏手术过程中情况以及围手术期的管理等密切相关，而其中切肝量过大是导致术后肝功能衰竭的最关键因素[4]，术前准确评估肝脏储备功能，能有效指导肝脏手术的进行，防止切肝量过大导致术后残肝体积不足从而出现肝功能衰竭，影响肝癌患者预后[5]。本文将着重归纳术前肝脏储备功能评估的指标，比较不同指标在肝切除、介入及肝移植中的预测价值，并探索更加全面准确评估肝脏储备功能的新模型。

1术前评估肝脏储备功能的指标

目前大部分临床肝功能指标如胆红素、转氨酶等仅反映即时肝脏状态，而对肝脏代偿能力反映不足[6]。而肝脏储备功能代表所有肝细胞功能的总量，反映的是肝脏功能潜力，更体现

在患者对手术的耐受程度以及肝脏损害后的恢复能力[7]。因此，术前准确评估肝脏储备功

能，能有效判断患者对手术的耐受性及潛在的手术风险，并对围手术期的管理及治疗提供指导性的意见。

1.1 Child-Pug评分系统; Child-Pug评分系统通过评估患者5个指标，包括一般状况、腹水、血清胆红素、血清白蛋白浓度及凝血酶原时间的不同状态，将患者的肝脏储备功能分为A 级、B级、C级3个层次。A级患者对切肝手术的耐受性良好，术后产生并发症的风险较低;B 级患者手术风险较高，建议先行保肝治疗后转为A级肝功再考虑手术;C级患者禁止行肝切除手术。但该分级常出现隐匿性C级肝功患者被错误判断为A级或B级肝功，导致切肝术后出现肝功能衰竭，严重影响患者预后[8]。

1.2终末期肝病模型（MELD）评分; 2000年Malinchoc等首先通过大量临床研究建立MELD模型，而后Kamath PS等[9]将公式改良为 R=3.8 ln[TB（mg/dl）]+11.2 ln（INR）+9.6 ln [Scr（mg/dl）]+6.4（病因：胆汁性或酒精性0，其他1），R值可用于评估终末期肝病的死亡率及患者切肝术后的存活时间，能有效预测患者的短中期病死率。MELD评分是通过精确公式计算的分数来评价肝脏功能的良好指标，相较于Child-Pug评分其指标更加科学客观，不易受主观因素影响。但其易受胆红素的影响，并不能充分评价肝脏功能，尤其是储备功能，如对于胆管细胞型肝癌或中心型肝细胞癌，可能存在胆道梗阻的因素，导致胆红素增高，从而影响MELD评分的准确性[10]。

1.3影像学评估肝体积; 近年来影像学技术的快速发展以及CT/MRI等分辨率逐渐提升，现术前已能够通过影像学手段精确获得肝肿瘤体积、切肝后残余体积以及各肝叶段的血流灌注信号等详细数据，从功能学到形态学上全面评估患者的肝脏储备功能。Suda K等[11]通过总结大量临床患者的影像学情况，统计出当肝切除患者余肝体积

1.4吲哚菁绿清除试验; 吲哚菁绿（ICG）是一种特殊的化学物质，它经静脉注入人体后，在血液中与血清蛋白结合，随血循环迅速分布到全身血管内，继之被肝细胞所摄取，在肝细胞内无结合，然后以游离形式分泌到胆汁，经肠、粪便排出体外，不参加肝、肠循环与生化转化，也不从肾脏排泄[12]。由于ICG几乎只经肝脏代谢，它的代谢率主要取决于有功能的肝细胞量、肝血流量及胆道的通畅程度，能较真实的反映肝脏储备功能。但ICG排泄的快慢易受

肝脏血流量、胆汁排泄速率的影响，任何影响肝血流量或导致胆汁排泄障碍的因素都会对评估结果产生较大的影响。在ICG试验当中，最能有效的评估肝脏储备功能的指标是15 min后ICG滞留率（ICGR15）、ICG清除率ICGK）以及肝有效血流量（EHBF）。有研究表明，当ICGR15

2肝脏储备功能指标在临床上的应用