神经外科ICU医院内感染现状分析

神经外科ICU医院内感染现状分析
目的：探讨神经外科ICU 院内感染的病原体、耐药性变化现状，以及易感因素，指导临床有效预防和治疗。

方法：回顾性分析神经外科ICU 2009-2010 年发生院内感染患者的临床资料。

结果：在ICU 住院的480例患者，发生院内感染患者40 例，发病率为9.4%，全部为肺部感染好发部位，发生率100%。

病原学检查发现肺部感染总体以MRSA、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌为主要细菌，其中前期饱满不动杆菌的发现率较高，加强防治后，近年明显下降。

易感染因素为手术、气管切开、侵入性操作、昏迷时间长、呼吸机的使用、抗生素使用不合理。

结论：加强医院感染的检测，严格无菌操作，特别是一处置一洗手的加强，还有抗生素的规范化应用，以及加强医护之间的沟通，都是降低院内感染的重要环节。

标签：交叉感染；神经外科ICU；调查分析；院内感染
神经外科重症病房（ICU）收治的患者情况都较严重，院内感染是患者常见的并发症，由于其影响患者的预后，近年院内感染的问题越来越受到重视。

现对我科ICU 2009-2010 年发生院内感染患者的临床资料进行回顾性分析，探讨神经外科IC院内感染的病原体、耐药性变化现状，以及易感因素等，以指导临床有效预防和护理工作。

1 对象与方法
1.1 调查对象2009-2010 年在神经外科ICU 住院超过48h的患者480 例中，发生院内感染40例，其中男性292例，女性188例，年龄6～80岁。

1.2 调查方法采用回顾性调查方法，系统分析患者的病历资料、化验结果、细菌培养结果。

按照国家卫生部医政司感染监控小组制定的《医院感染诊断标准》进行统计。

2 结果
2.1 感染部位480例均为肺部感染
2.2 致病菌见表2。

2.3 易感染因素
2.3.1 病人的易感性
神经外科ICU的危重病人多因脑出血或脑外伤导致昏迷时间较长，严重的原发疾病及手术创伤导致病人机体抵抗力急剧下降，另外部分年老体弱病人，常因全身重要器官功能减退，使其成为呼吸道感染的易感人群。

2.3.2 开放性气道的置入
神经外科ICU重症病人大多伴有意识障碍，加之需要气管切开、气管插管、口咽通气道等各种开放性气道导管的侵入性操作，其吞咽咳嗽反射减弱或消失，呼入气管导致肺部感染；这些管道的置入使病人呼吸道的自然防御机制被破坏，从而成为病原微生物入侵的门户，易于感染。

2.3.3 抗生素的应用
神经外科ICU收治的开放性气道病人均为危重患者，大量广谱抗生素应用已成常规，更多为经验性用药，然而大量抗生素可破坏人体正常的生态平衡，使菌群失调，耐药菌株不断产生，产生严重耐药性，使条件致病菌活跃、增殖而致病，使其成为呼吸道感染发生的重要因素之一。

2.3.4 ICU病区环境
（1）ICU所处位置相对闭塞，病区布局不合理，多种危重病人同住一室，通风换气不良，空气污浊成为主要感染源。

（2）ICU医护人员因查房、治疗、护理内容多，各种操作频繁，若操作不规范或消毒技术不严容易造成交叉感染。

且作为教学医院，有大量实习人员，加大了ICU流动人员密度，增加了感染的几率。

（3）ICU出入通道的混用，各类参观、探视人员多，易将病原菌带入室内。

（4）ICU中的各类检查、监测或治疗设备及物品等消毒不彻底，或再污染可造成感染[2]。

如使用的监护仪器消毒后未得到及时风干而继续使用，或机械通气治疗中器械污染和交叉感染是呼吸道感染的重要因素之一。

2.3.5 医护人员因素
进出ICU的医务人员对于呼吸道感染管理的重视程度，以及是否严格执行消毒隔离措施是主要因素。

医务人员的手是造成院内感染的直接途径。

护士经常巡回于各种患者之间，许多患者的操作由一人连续完成，如不注意手的清洁消毒，可造成通过护士手对患者的直接传播。

医务人员是否严格遵守无菌技术操作规范，接触每例患者前后、执行每项操作前后是否对手进行清洁、消毒都是呼吸道感染的人为因素，也是重要因素之一[3]。

3 讨论
3.1 神经外科ICU院内感染多是交叉感染，与医务人员的技术素质和设备有密切关系[3-4]，且ICU 病房内病原菌聚集，多数为耐药菌株，在机体抵抗力下降的情况下，病原体侵入人体致病。

感染的途径除静脉高营养或中心静脉导管外，
其他如雾化吸入、呼吸机、毛刷、喷雾器、血压计、体温计、空气、空调机、毛巾、肥皂、氧气湿化瓶、工作人员的衣服和手等都是重要的传播途径[3]。

针对ICU 内获得性感染的特点，我们通过严格无菌操作，特别通过宣传、定期检查、增加无菌洗手液，ICU环境的管理，工作人员的培训，定时开窗、定时空气消毒，仪器的消毒管理等措施，对一处置一洗手的观念进行强化，并通过本次研究证明多方位管理能明显控制院内感染的发生率。

3.2 患者的病情程度本组患者中急性患者为主，脑外伤占51.2%，其次为自发性脑出血，占3
4.5%。

感染部位大多集中在下呼吸道。

由于外伤和出血性脑血管病直接或间接地影响了中枢神经系统的意识结构，使患者较长时间处于昏迷状态。

而意识功能的丧失又使神经中枢的指挥统失控，机体的各种功能处于瘫痪状态。

当意识障碍时，更易造成医院内感染。

3.3 侵袭性操作本组患者中下呼吸道感染100例，有38 例接受气管切口操作和呼吸机的应用。

国内外研究表明，机械通气、尿管插管、中心静脉插管等侵入性操作增加患者发生感染的机会[6]。

本组病例感染部位均在呼吸道，这与呼吸道的特殊功能是分不开的。

因为呼吸道是与外界沟通的主要门户。

当出现意识障碍时，呼吸道分泌物增多，咳嗽反射被抑制，排痰困难，同时肺功能减低，肺活量减小，肺泡无效腔增大，静脉瘀血是造成医院感染的易感因素。

加上本组患者中38%曾行气管切开手术，3.4 抗生素的滥用本组162 例患者中均有使用抗生素，大多数使用过复合青霉素或头孢3 代抗生素。

虽然由于外伤、手术的原因，导致广谱抗生素使用过多，随着临床上三代头孢菌素的泛使用，特别是抗生素的高起点、长疗程、不合理的应用是引起真菌感染的重要诱发因素[7-8]。

本组中由于临床医生大多根据经验用药，并且选用高档、广谱抗生素，使细菌耐药性不断增加，特别在泌尿系感染里，真菌感染也有了明显增多。

因此，抗生素的应用强调规范化使用，预防性应用抗生素要根据细菌种类使用，并及时根据药物敏感情况调整抗生素。

3.5 细菌种类本组患者检出的菌株以耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌为主，与国内报道基本一致[9-10]。

神经外科患者病情较重，特别是出血性脑血管病，当血液波及到丘脑、脑室系统，常需进行开颅术或各种侵入性操作，如上呼吸机、留置静脉、插尿管等。

侵入性操作多就很容易发生医院感染，而引起医院感染的病原微生物以革兰阴性杆菌最多。

另外，严重患者意识障碍、昏迷、多半无法自理须绝对卧床，吞咽、咳嗽等反射功能减退，气道分泌物排出不畅以及长期卧床导致患者呼吸道的菌群发生变化，尤其是肠道细菌逆向移位及异位是其发病的另一重要途径[10]，内源性感染可能是导致神经外科患者感染菌以革兰阴性杆菌为主的另一个原因。

药物敏感方面，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌主要对万古霉素敏感；铜绿假单胞菌对三代头孢耐药，而对泰能、丁胺卡那霉素敏感；肺炎克雷伯菌主要对头孢他定、丁胺卡那霉素敏感；鲍曼氏不动杆菌仍然对泰能、特灭敏感。

临床上根据结果调整抗生素的使用。

本组看到神经外科感染菌以革兰阴性杆菌为主，故先针对临床情况用药，如出现白细胞升高明显，以中性白细胞为主，且广谱抗生素效果不佳时，要考虑革兰阳性球菌感染的可能，并及时取标本做细菌培养，并根据结果调整抗生素。

参考文献：
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