对医疗机构不良执业行为如何计分与处理？

对医疗机构不良执业行为如何计分与处理？
医政百问每日一答
11、对医疗机构不良执业行为如何计分与处理？
2011年，湖南卫生厅出台《全省医疗机构不良执业行为计分管理暂行办法》，规定各级卫生行政部门负责组织对医疗机构的不良执业行为进行核查、记录与评分。

全省医疗机构实行累积积分制度，12月为一个计分周期。

根据医疗机构不良执业行为的类别和情节，计分分为12分、6分、4分、3分、2分、1分六个档次，其中12分代表不良执业行为最为重要。

校验期为1年的医疗机构，在一个积分周期累积不良积分超过12分以上（不含12分），登记机关在校验时根据《医疗机构管理条例》第三十七条第二款规定给予该医疗机构1至6个月的暂缓校验期。

校验期为3年的医疗机构，在一个分段积分期内，累计不良积分超过12分以上（不含12分），登记机关在校验时给予该医疗机构1至6个月的暂缓校验期。

暂缓校验期内，不设床位的医疗机构不得执业，如有执业行为再次校验认定为不能通过。

设有床位的医疗机构在暂缓校验期内累计不良执业积分超过6分（含6分）者，则认定其不能通过校验。

医疗机构在一个星期或一个分段内，不良执业行为积分超过12分（不含12分），为医疗机构不良执业行为记分警示线。

当医疗机构不良执业行为记分达到警示线时，卫生行政部门应当在15个工作日内，以书面形式将医疗机构不良执业行为记分情况报告其有人事处分权的上级主管部门，并在10个工作日内，对其法定代表人或负责进行诫勉谈话，督促其对不良执业行为进行整改，谈话记录双方在场人员签字后，归入医疗机构不良执业行为管理档案。

卫生行政部门每年至少两次向医疗机构通报不良执业行为的计分情况，经省级卫生行政部门同意，可以通过适当方式向社会公布辖区医疗机构不良执业行为的记分情况。

卫生行政部门在对医疗机构的不良执业行为进行记分管理的同时，要及时纠正不良执业行为。

根据医疗机构不良执业行为记录的分值，
卫生行政部门或卫生监督机构对一个积分周期或一个分段累计不良积分达到15分（含15分）以上的医疗机构法人代表，集中进行7天的卫生法律法规、规章与相关知识培训后，并进行闭卷考试，考试结果通报到有关部门和单位。

12、医院开展义诊活动有什么规定？
根据《执业医师法》、卫生部《关于组织义诊活动实行备案管理的通知》、《医师外出会诊管理暂行规定》等法律法规规定，医院开展义诊活动必须报县级以上卫生行政部门审核批准，由卫生行政部门出具同意函并备案后方可开展义诊活动。

卫生行政部门有权对义诊活动进行审核、备案、监督和管理。

13、医
疗服务需向社会公示的项目有哪些？
医疗机构需向社会公示的项目包括：医疗机构基本情况；服务信息（包括服务指南、服务流程、服务规范和服务承诺等）；行业作风建设情况等。

向服务对象公示项目包括：各种服务收费项目、标准等收费信息；药品、仪器设备检查以及诊疗价格；按规定提供医疗文书等信息资料服务等。

同时医疗机构还应公示所承但的教学任务，包括学生来源、数量、临床教学实施情况和工作人员须佩戴工作牌上岗等。

14、医师多地点执业有什么规定？
根据《执业医师法》的规定，取得医师资格证的，可以向所得在地县级以上卫生行政部门申请注册。

受理申请的卫生行政部门自收到申请之日起三十日内准予注册，并发给由国务院卫生行政部门统一印制的《医师执业证书》。

医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。

未经医师注册取得执业证书的，不得从事医师执业活动。

注册医师多点执业是指获得执业医师（助理）资格的人员，注册2个及以上的执业地点，并在上述地点按照所注册的只执业类别和执业范围从事执业活动，医师多地点执业对于更好地统筹调配医疗卫生资源，调动医务人员积极性，促进区域间、机构间人员和技术的交流，
提高基层医院诊疗技术水平，方便人民群众特别是基层群众看病就医，减轻群众就医负担等发面都具有积极作用。

但是医师异地执业特别是开展复杂诊疗技术，容易引发医疗质量和医疗安全反面的问题，因此，有注册两个执业地点的医师必须坚持质量第一的服务理念。

目前，这项工作正在我省株洲市、衡阳市试点，常德市尚未开展。

15、《医师资格证书》与《执业证书》遗失怎么办？
《医师资格证书》遗失补办程序与要求：
补办需提交的资料：
（1）市级以上（含市级）主要报刊挂失的报纸原件；
（2）6个月内二寸免冠正面半身照片一张；
（3）身份证复印件；
（4）原《医师资格考试报名暨授予医师资格的、申请表》原件。

办理程序：
（1）受理：省卫生厅政务服务中心窗口受理人员按照上述应提交的材料查验申请资料。

对提交材料齐全、符合要求的，即时受理登记，按要求转入下一程序；对提交材料不全或手续不完善的，及时将需要补充的材料、补办手续等全部内容与要求以书面或口头形式一次性告知申请人；对不符合受理条件的，不予受理，当面告知申请人受理、相关权利、投诉渠道。

受理岗位责任人：湖南省省卫生厅政务服务中心窗口工作人员（电话：0736—84812740）。

（2）补发证：省卫生厅医政处依据提交材料进行审核，审查合格者由省卫生厅医政处补发《医师资格证书》，并转交省卫生厅政务服务中心，申请人适时到省卫生厅政务服务中心窗口领取《医师资格证书》。

对未通过审批者，由省卫生厅政务服务中心窗口受理人员告知申请人并说明理由。

《医师执业证》遗失补办程序要求：
补办需提交的材料：
（1）市级以上（含市级）主要报刊的报纸原件；
（2）单位证明
（3）提交申请注销报告
（4）《医师执业注册申请审核表》（盖医院公章）；
（5）6个月内二寸冠正面半身照片4张；
（6）《医师资格证》和身份证原件及复印件；
（7）《医疗机构执业许可证》副本复印件（诊疗科目）
办理程序：
（1）受理：由发执业证书的市、县市区政务服务中心卫生局窗口受理人员按照上述应提交的材料查验申请资料。

对提交资料齐全、符合要求的，即时受理登记，按要求转入下一程序；对提交资料不全或手续不完善的，及时将需要补充的资料、补办手续等全部内容与要求以书面或口头形式告知申请人；对不符合受理条件的，不受理，当面告知申请人理由、相关权利、投诉渠道。

（2）补发证：市、县市政务中心卫生局窗口依据提交资料进行审核，审查合格者补发《医师执业证书》。

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许红燕 09:18:10
16、什么是医师定期考核？
医师定期考核是指受理县级以上卫生行政部门委托的机构或组织，按照医师执业标准对执业医师和执业助理医师的业务的水平、工作成绩和职业道德进行的考核，考核类别分别为临床、中医（包括中医、民族医、中西医结合）、口腔和公共卫生。

医师定期考核没两年为一个周期。

（1）考核机构：
县级以上卫生行政部门委托符合下列条件之一的医疗、预防、保健机构或者医疗卫生行业、学术组织*一下桐城考核机构）承担医师定期考核工作：
①设有100张以上床位的医疗机构；
②医师人数在50人以上的预防、保健机构；
③具有健全组织机构的医疗卫生行业、学术组织。

县级以上卫生行政部门应当公布受委托的考核机构名单，并逐级上报至卫生部备案。

（2）考核方式及管理
医师定期考核包括业务水平测评、工作成绩和职业道德评定。

业务水平c测评由考核机构负责；工作成绩、职业道德评定由医师所在医疗、预防、保健机构负责，考核机构复核。

各级各类医疗、预防、保健机构应按要求对执业注册地点在本机构的医师进行工作成绩、职业道德评定，在《医师定期考核
表》上签署评定意见，并于业务水平测评日前30日将评定意见报考核机构。

医疗、预防、保健机构对本机构医师进行工作成绩、职业道德评定应当于医师年度考核情况衔接。

医疗、预防、保健机构应按照规定建立健全医德考评制度，作为对本机构医师进行职业道德评定的依据。

考核机构应当先对报送的评定意见进行复核，然后根据规定对参加定期考核的医师进行业务水平测评，并在《医师定期考核表》上签署意见。

业务水平测评可以采用以下一种或几种形式：
①个人述职；
②有关法律、法规、专业知识的考核或考试以及技术操作的考核或考试；
③对其本人书写的医疗文书进行检查；
④患者评价和同行评议；
⑤省级卫生行政部门规定的其他形式。

（3）执业记录与考核程序
国家实行医师行为记录制度。

医师行为记录分为良好行为记录和不良行为记录。

良好行为记录应当包括医师是、执业过程中受理到的奖励、表彰、完成政府指令性任务、取得的技术成果等；不良行为记
录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、处分，以及发生的医疗事故等。

医师行为记录作为医师考核的依据之一。

医师定期考核程序分为一般程序与简宜程序。

一般程序按照卫生部《医师定期考核管理办法》第三章规定进行的考核。

简宜程序为：由本人书写述职报告，执业注册所在机构签署意见，报考核机构审核，符合下列条件的医师定期考核执业简宜程序：
①具有5年以上执业经历，考核周期内有良好行为记录；
②具有12年以上执业经历，在考核周期内无不良行为记录的；
③省级以上卫生行政部门规定的其他情形。

其他医师定期考核按照一般程序进行。

17、麻醉药品管理的基本要求是什么？
麻醉药品管理要做到“五专”。

即专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记。

18、医疗机构变更项目应如何处理？
医疗机构可变更项目主要包括地址、诊疗科目、法定代表人、主要负责人、医疗机构名称等。

凡变更其中一项均需按属地管理原则和卫生行政审批程序报请卫生行政许可。

特别是医疗机构变更执业地址，属于重大变更项目，等同于新设置医疗机构。

第二篇医疗质量篇
19、什么是医院三级质控体系
“三级质量控制”体系包括“医生自控、以科室主体为核心的科室主控、以医务科为枢纽的医院总控”。

建立三级医疗质量控制管理机构。

一是以院长为首的医疗质量管理委员会，负责制定全院性的医疗质量管理规划，并期进行医疗质量检查；二是以医务科、护理部等职能部门为主的质控检查督导小组，负责医疗各个环节的质量管理规划的落实，坚持随时深入科室督
导检查，发现问题，及时处理；三是以一线科主任、护士长为核心的科室医疗质量管理小组，对本科室质量实行动态把关。

20、什么是医疗环节质控？
医疗质量分为三级质量结构，即结构质量、环节质量和终末质量。

其中环节质量是指医疗全过程中的各个环节质量，又称过程质量，是终末质量的保证。

医疗机构要制定科学的环节质量控制、环节质量考核标准。

一是完善各项规章制度，强化质量规范化管理，使医院的环节质量控制管理有章可循；二是制定科学、具体的环节质量考核标准并落实到位，让环节质量控制成员工的自觉行动。

环节质量控制标准内容应包括：科室管理、仪态仪表、医疗服务质量、护理服务质量、技术操作、消毒隔离、核心制度、医疗文书、设备管理制度、差错登记报告、紧急医疗风险预案等管理制度考核标准。

近年来，随着人们维权意识、保健意识的增强，对诊疗技术规范化的要求不断提高，环节质量管理建设越来越多受到医院管理者的重视，医疗质量管理也从过去的终末质量管理转变对整个医疗过程多个环节质量的控制，更具体直接地把控制落实在整个诊疗过程。

21、医疗核心制度有哪些？
各级各类医院应建立健全核心制度，包括首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、会诊、急诊会诊、危重患者抢救、手术分级管理、术前讨论、死亡病例讨论、查对、医生交接班、新技术准入、病历管理、分级护理等14项制度。

22、什么是临床路径管理？
“临床路径“是根据某种疾病或某种手术方法制定的一种治疗模式，患者无论在那家医院就医都通过这一模式接受治疗。

“临床路径管理”是指针对一个病重，制定出医院内务医院人员必须遵循的诊疗模式，使病人从入院到出院依照模式接受检查、手术、治疗、护理等医疗服务。

实施临床路径管理将保证患者所接受的治疗项目精细化、标准化、程序化，减少治疗过程的随意化；提高医疗资源的管理水平
和利用率，加强临床治疗的风险控制；缩短住院周期，降低费用。

23、哪些医院和项目可以实行医学检查结果互认？
湖南省卫生厅、湖南省中医药管理局2010年联合下发通知，全省44家三级医院之间、同一市州的二级医院之间开展相关项目检查结果互认。

它既可以省去转院治疗同一项进行重复检查的麻烦，同时还能降低患者费用。

医疗机构检查结果互认包括医学检查结果互认和医学影像检查资料互认。

医学检验结果互认是指临床生化、免疫、微生物、血液和体液等临床检验中结果相对稳定、费用较
高的项目。

医学影像检查资料互认是指根据可观检查结果（胶片、打印图像）出具报告的项目。

各级卫生行政部门将对纳入检验结果、检验资料互认范围的医疗机构应主动告知患者保管好好、检验、检查报告和相关资料，减少患者自身原因导致的重复检查。

对需要重复检查的项目，需要原因充分告知患者，取得患者的理解和信任，减少或避免医患纠纷。

（1）医学影像资料相互认可的检验项目：
①普放射检查（包括普通平面、特殊检查、CR、DR）
②CT
③MRI
(2)医学检查结果互认可的检查项目：
①临床检验：小便常规、白细胞计数、红细胞计数、学红蛋白、弓、、红细胞比容；
②生化检验：总蛋白、白蛋白、总胆红素、直接胆红素、尿素、肌酐、尿酸、丙氨酸基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶、碱性磷酸酶、r-谷氨酸转移；
③免疫检查：c反应蛋白、抗链球菌溶血素“o”、甲状腺素、三碘甲状腺素原氨酸、游离甲状腺素、游离三碘甲状腺素原氨酸、促甲状腺激素；
④微生物检验：普通培养、常规药物药敏试验；
⑤分子生物学检验：乙肝病毒、DNA、丙肝病毒DNA。

24、影像检查结果阳性率应达到多少？
湖南省卫生厅关于继续深入开展医院管理年活动通知中《医疗机构十项规定》第二条明确要求：CT、MRI、彩超等大型设备检查阳性率要达到75%以上。

25、什么是“平均住院日“？
平均住院日是指在一定时期内，每一出院者平均住院时间的长短，是一个衡量医院管理机制、运行机制是否畅通，评价医疗效益和效率、医疗质量和技术水平的比较硬性的综合指标。

平均住院日=出院患者占用总床日数/同期出院人数。

医院要以缩短平均住院日为切入点，优化医疗服务流程，加快信息化建设，通过合理利用和整合医疗资源，逐一解决影响缩短平住院日的个个瓶颈环节，加快病床周转，达到进一步缩短平均住院日，降低病人医药费的目的。

医院类别、级别不同，品均住院日的长短也有所不同，2011年版《三级医院评审标准》中规定三级医院平均住院日应＜15天。

我市新农合根据全省统计报表的平均值，确定二级、三级医院平均住院控制日控制在7天、9.5天，精神病人平均住院日控制在25天左右。

26、院内会诊有何规定？
院内会诊按时间分为平诊会诊和急诊会诊，按范围分为科间会诊和院内大会诊。

（1）科间会诊，由经治医师提出，上级医师（主治医生及以上职称人员）复诊同意后，经治医师填写会诊单，急诊会诊由值班医师填写会诊单。

（2）平诊会诊，会诊医师应在24小时内完成会诊；急诊会诊，会诊医师应在10分钟内到场会诊。

（3
）平诊会诊需要主治及其以上职称医师会诊，急诊会诊由值班医师出诊。

（4）申请会诊的医师，应认真填写会诊单各有关项目，如病人病
情、治疗情况、申请会诊理由和目的，并按病情如实填写申请会诊类别。

（5）会诊医师必须亲自视病人，作详细询诊和检查，按会诊要求提出明确诊断及处理意见。

若不能提出明确诊断及处理意见，需由会诊医师报告本专业上级医师由上级医师到场完成会诊。

（6）部分特殊科室会诊如眼科、耳鼻喉科、口腔科、妇产科等，若需特殊器械检查，在病人病情许可下、，由申请会诊科室医务人员陪同到相应科室会诊。

（7）涉及多个学科疑难问题的需申请院内大会诊，由科主任医务科提出申请，应如实填写回执单，写明患者病情及要求会诊科室，并将会诊单交医务处安排会诊医师和会诊时间。

大会诊一般由申请科室主任主持，主管医师需准备好各项病历资料和病情汇报，医务处派人参加并做好相关记录，重大医疗活动会诊分管领导及医务处主任应参加会诊。

许红燕 09:19:22
27、什么是急救绿色通道？
急诊绿色通道是指医院为急危重症患者提供快捷高效的服务系统。

急诊抢救绿色通道包括院外急救、院内抢救两个方面：
（1）院外急救：按“急诊院前抢救制度”进行必要的处理，尽快转运医院，在转运过程中告知医院要求会诊的医生、仪器设备、药物的准备。

（2）院内抢救：病人到达急诊科，分诊护士和导医/护士立即协助家属将病人送到抢救室抢救；护士立即给病人测量生命体征、吸氧、监护、开放静脉通道等，做出初步诊断，根据病情决定开放绿色通道；导医和值班医生全程陪同病人做辅助检查；各项挂号、检查、治疗、用药等手续简化，检查，先用药，后补交费、取药等手续，如无家属，则导医或护士代办。

急诊二线医生负责登记其病情及所欠费用，并在各项检查及治疗单上盖章签字，相关辅助科室凭绿色通道印章优先检查。

如病人需住院治疗，急诊二线医生同样在住院通知单上盖章签字，
住院处见到绿色通道印章，以最快的速度办好住院手续，值班医生事先电话联系好相关科室床位，值班医生和导医共同配送病人到病房，并做好交接手续。

如病情涉及多个科室或需要紧急手术治疗，急诊值班医生在抢救室电话请相关科室会诊，会诊医师必须在10分钟内到达，在抢救室完成所有术前准备，如放置胃管、尿管、备血，术前谈话签字等，病人由医院陪同直接送手术室。

进入急诊绿色通道的病人住院前在各医技科室发生的所有费用，均由急诊二线记录在专用的“病人欠费本”上，医院设专门的
费用追缴办公室，由专人负责催缴，并有相关记录，上报院领导。

急诊绿色通道打畅通关键在院领导的重视程度，医院要将急诊科作为医院的品牌工程来打造，把急诊科作为医院的重点科室来发展，在硬件设施建设、技术人才配备、医疗质量管理与监督等方面达到一流水平。