重症肺炎护理查房

便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关 预期目标：病人至少2-3天排出成形的软便一次
❖ 1）行顺时针腹部按摩。 ❖ 2）定时鼻饲温开水。 ❖ 3）指导生大黄敷脐，用开塞露塞肛，必要时
按医嘱使用缓泻剂。 ❖ 4）鼓励病人养成定时排便习惯。
重症肺炎
❖ 定义、诊断标准及一般概况
重症肺炎的类型
❖ 社区获得性（CAP) ❖ 医院获得性（HAP) ❖ 1.ICU获得性肺炎 ❖ 呼吸机相关性肺炎（VAP) ❖ 2.免疫抑制宿主肺炎 ❖ 3.其他：重危患者肺炎
道阻力进行性升高而未发现非感染性 因素可以解释 ❖ 5.X线上肺部浸润48h内扩大＞50%
❖ 次要标准
❖ 1.过高热（≥39℃）或体温不升 （≤36℃）
❖ 2.WBC＞11*109/L或带状核粒细胞 ≥0.5*109/L
❖ 3.双肺或多叶病变 ❖ 4.收缩压＜90mmHg ❖ 5.舒张压＜60mmHg ❖ 6.肝功能损害（排除基础肝病和药物
功能性健康型态
❖ 角色—关系型态：家庭主要成员，子女均体 健，家庭关系和睦，邻里关系融洽。
❖ 应对—应激耐受型态：遇较大问题时多与子 女商量。
❖ 价值—信仰型态：患者无宗教信仰。
家属健康史
❖ 父母均故，育有2子3女，体健。
心理社会史
❖ 家庭关系和睦，夫妇和睦，子女孝顺，邻里 关系、病友关系良好。
管活性药物4、糖皮质激素5、抗感染治疗 ❖ 5）及时监测、评估病人意识、生命体征、皮肤、黏膜、尿
量的变化，判断病情转归。
皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 预期目标：皮肤完整无破损
❖ 1）置气垫床，保持床单位干燥整洁。 ❖ 2)加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。 ❖ 3）进食高蛋白高维生素高热量食物。 ❖ 4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。 ❖ 5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。
客观资料
❖ 脑+胸+腹部CT（7-20）：❖ X线（7-22）： 两肺多发感染，左肺下叶 ❖ 痰培养：大量金葡菌 小结节，纵膈淋巴结肿大， 胆囊结石，余未见异常。2:42mmHg，PCO2:24mmHg,PH:7.53。 ❖ CRP大于200mg/L。 ❖ 血气分析（21）：PO2:186mmHg，PCO2:26mmHg,PH:7.44。 ❖ WBC:13.58x109/L。 ❖ 血气分析（22）：PO2:64mmHg，PCO2:29mmHg,PH:7.44。 ❖ WBC:14.45x109/L。 ❖ 血气分析（23）：PO2:85mmHg，PCO2：30mmHg,PH:7.43。 ❖ WBC:11.95x109/L。 ❖ 血气分析（21）：PO2:76mmHg，PCO2：29mmHg,PH:7.43。 ❖ WBC:13.41x109/L。
❖ 入院后医嘱予特级护理，降温抗炎护胃营养 补液治疗。
❖ 流质饮食，留置胃管，鼻饲。
既往史
❖ 否认药物过敏史
功能性健康型态
❖ 健康感知—健康管理型态：无饮酒、吸烟病 史，无吸毒史。
❖ 营养—代谢型态：平时以米食为主，住院来 以鼻饲流质，进食量少。
❖ 排泄型态：平时小便正常，大便两天一次， 住院后以留置导尿。
❖ 容易出现低蛋白血症
❖ 容易出现低钾、低镁血症
❖ 对水溶性维生素的需求增加
❖ 容易合并细菌感染
❖
—合成代谢增强
❖
—应激状态解除
❖
—免疫反应和炎症反应受抑制
❖谢谢！
❖ 3）及时补充营养和水分。暂不能进食时静脉补液。 ❖ 4）病人寒战时注意保暖，高热时物理降温，大量出汗时及时更换衣服
和被褥，并注意保持皮肤的清洁干燥。 ❖ 5）空腔护理 ❖ 6）遵医嘱早期应用足量有效抗感染药物，注意观察疗效和毒副作用。
语言沟通障碍：与气管插管有关
1)评估患者的意识状态，待患者意识转清醒后， 做好必要的解释。
重症CAP诊断标准
❖ 主要标准
❖ 1.需要机械通气 ❖ 2.48h内肺部浸润增大
≥50% ❖ 3.脓毒性休克 ❖ 4.急性肾衰
❖ 次要标准
❖ 1.呼吸≥30次/min ❖ 2.PaO2/FiO2＜250 ❖ 3.双肺或多叶受累 ❖ 4.收缩压＜90mmHg ❖ 5.舒张压＜60mmHg
❖ 诊断：一条主要标准 或两条次要标准
重症HAP诊断标准 （ATS)
❖ 与CAP标准相同但呼吸频率改变 ❖ 为需要入住ICU ❖ ATS/IDSA 2005年HAP指南未强调重症HAP,
而强调MDR!
重症VAP诊断标准
❖ 主要标准 ❖ 1.意识障碍 ❖ 2.感染性休克 ❖ 3.肾功能损害：尿量＜80ml/4h或原
无肾功能损害者血肌酐升高 ❖ 4. PaO2/FiO2或肺顺应性下降或气
预期目标：病人保持良好的营养状态 ❖ 1）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。
❖ 2）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量流质。
❖ 3）保证每日的输液量。
❖ 4）意识清楚后鼓励自己进食，少量多餐，循 序渐进。
排尿异常-留置导尿：与神经病变膀胱括约肌麻痹有关。 预期目标：置管期间无尿路感染，拔除尿管后小便控制能力改 善。
❖ —免疫功能
重症肺部感染治疗其他注意事项
❖ 尽早改善低灌注
❖ 在危重患者是核心
❖ —晶体、胶体液
❖
中心静脉压（CVP):8-12mmHg
❖
平均动脉压（MAP):＞65mmHg
❖
尿量： ＞0.5ml/kg/h
❖
中心静脉血氧饱和度（CVO) ＞70%
❖ 减少吸入
❖ —进食
❖ —体位
❖ 改善肺淤血
重症肺炎-缓解期的处理
性损害）
❖ 诊断：一条主要标准或两条 次要标准
❖ 重症肺炎是严重脓毒血症的一种类型
❖ 应该将重症肺炎提高到sepsis的高度来认识 和进行临床相应处理
肺部感染的处理原则
❖ 抗生素
❖ —有效抗感染药物（敏感，分布好）
❖ 改善引流
❖ —从气管-中小气道-肺泡全面引流
❖
主动引流
❖
被动引流
❖ 支持治疗
❖ —基本状况(更重要）
功能性健康型态
❖ 活动—运动型态：平时体力下降，无参加体 育锻炼，予室内活动居多，发病后卧床休息。
❖ 睡眠—休息型态：患者一般晚上10点入睡， 早上5:30起床。
❖ 认知—感知型态：患者听力、视力正常，无 感知异常。目前对疾病不甚了解。
❖ 自我感知—自我概念型态：目前自我感知欠 佳，卧床休息肢体活动量少。
重症肺炎
护理查房
基本资料
❖ 患者李某，女性，82岁，小学文化，离休工 人，已婚，已有2子3女。
主诉
❖ 咳嗽、咳痰2月余伴发热，最高温度达40℃.
现病史
❖ 昏迷，形体肥胖，胸廓无畸形，鼻导管吸氧， 呼吸急促，两肺可及广布痰鸣音及湿罗音， 腹平软，双下肢无浮肿，四肢肌力正常，小 便有失禁，大便未解，舌质红，苔黄腻，脉 细缓。T:39.3℃、P:108次/分、R：24次/分、 BP：10967mmHg、SpO284％。
❖ 2）保持病室空气清新，温湿度适宜。室内通风每日两次，每次15-30分 钟，但避免病人受到直接吹风，以免受凉。
❖ 3）床头抬高30度，加强翻身拍背q2h，口腔护理每天两次。 ❖ 4）及时检测生命体征变化，注意SpO2的变化。 ❖ 5）有效氧气吸入，根据病情需要气管插管。 ❖ 6）遵医嘱抗炎祛痰治疗，听诊肺部有无痰鸣音及湿罗音。保持呼吸通畅，
主要的护理诊断
❖ 气体交换受损 ❖ 体温过高 ❖ 语言沟通障碍 ❖ 知识缺乏 ❖ 营养失调：低于机体需要量 ❖ 排尿异常：留置导尿 ❖ PC：感染性休克、皮肤完整性受损的危险、
便秘
气体交换受损：与气道内粘液的堆积、肺部感染等因素致呼吸 面积减少，不能维持自主呼吸有关 预期目标：病人的呼吸顺畅
❖ 1）评估病人呼吸频率、节律、型态、深度、有无呼吸困难、有无皮肤色 泽和意识状态改变。检测血白细胞总数和分类计数、动脉血气分析值，注 意有无异常改变。
2）向患者解释简单的沟通方法。
知识缺乏：缺乏疾病防治知识
❖ 1）评估病人及家属对疾病知识认知程度和接受知 识的能力。
❖ 2）向患者宣教肺炎的基本知识，平时注意锻炼身 体，尤其要加强耐寒锻炼。
❖ 3）天气变化时随时增减衣服，避免受寒、过劳、 酗酒等诱发因素，预防上呼吸道感染。
营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流 质有关
及时清除痰液。评估痰的色、量、质及实验室检查结果，幷正确留取痰液 检查标本。
体温过高：与细菌引起肺部感染有关 预期目标：病人体温正常
❖ 1）评估病人体温过高的早期症状和体征。Q4h测量体温、脉搏和呼吸， 突然升高或骤降时，随时测量和记录。
❖ 2）卧床休息，以减少组织对氧的需要。尽量将治疗和护理在同一时间 完成，以保证病人有足够的休息时间。
❖ 1）拒绝导尿时，予保鲜袋接尿，保持局部皮肤清 洁干燥。
❖ 2）留置导尿后，妥善固定留置导尿管，保证其有 效引流。
❖ 3）在无菌操作下更换引流管biw，会阴消毒bid。 ❖ 4）注意观察小便的性质、颜色、量等的变化。 ❖ 5) 每周做好尿培养。 ❖ 6）定时开放导尿管，训练膀胱括约肌的控制力。
潜在并发症：感染性休克
❖ 1）密切观察生命体征和病情变化，当出现高热骤降至常温 以下、脉搏细速、脉压变小、呼吸浅快、烦躁不安、面色苍 白、肢冷出汗、尿量减少（小于30ml/h）等早期休克征象， 立即报告医生。准确记录出入量，估计病人的组织灌注情况。
❖ 2）安置在监护室专人护理，仰卧中凹位，尽量减少搬动， 并注意保暖。
❖ 3）迅速给予高流量吸氧，有助于改善组织器官的缺氧状态。 ❖ 4）开放两条静脉通道：1、扩充血容量2、纠正酸中毒3、血