大肠癌的综合治疗
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Saltz LB, et al. J Clin Oncol 2004; 22(suppl):3500 Ychou M, et al. J Clin Oncol 2005; 23: 246s Van Cutsem, et al. J Clin Oncol 2005; 23: LBA8
不推荐分子靶向药物的应用于辅助化疗
————————————————————————
Greene F. Ann Surg Assoc.
Ⅲ期结肠癌术后辅助化疗得到国际公认
NCCN指南辅助化疗推荐
Ⅱ期 T3N0M0 （低危） 5FU/CF 临床试验
希乐达单药 或观察
Ⅱ期T3N0M0（高危） +T4N0M0
5FU/CF 希乐达单药
German 27% 8% 69% 6% 74%
Lisa M ASCO 2005
直肠癌的新辅助放化疗
12CM以下的直肠癌 新辅助放化疗是T3、4，N+ 肠癌治疗的金标准
晚期大肠癌的治疗
化疗+靶向治疗
晚期/转移性结直肠癌化疗
结直肠癌的诊疗规范（2010年版）
晚期大肠癌化疗
适应症
晚期不能手术者 姑息手术后者 根治术后复发转移者
20
11−20 送检淋巴结
10
1−10 送检淋巴结
0 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
术后月 如果 <10个送检淋巴结，则诊断效力降低
Le Voyer TE et al. J Clin Oncol 2003;21:2912–2919
辅助治疗的生存优势: 20,898 例病患的证据
NSABP C08 Trial
n = 2672 II期 24.9%
n=1338
n=1334
主要研究终点：DFS
mFOLFOX6 x 12 mFOLFOX6 x 12 + Bev 1yrs
中位随访36月，HR=0.89，P=0.15
ASCO 2009, abstract LBA 4
对于辅助化疗，目 前没有任何证据显 示可以联合任何分 子靶向药物。
mFOLFOX 临床试验 或观察
Ⅲ期
5FU/CF
希乐达单药
mFOLFOX
不推荐CPT-11辅助治疗
FFCD9802：FOLFIRI vs LV5FU2 PETACC-3：FOLFIRI vs LV5FU2 CALGB C89803：IFL vs 5-FU/LV bolus
结论：不推荐伊立替康用于术后辅助治疗
（脉管癌栓）者应行辅助化疗是情况亦可予同步放化疗 或放疗。 ⅡA期：有血管/淋巴管侵犯（脉管癌栓）者应行术后同 步放化疗或放疗，随后行辅助化疗。分化差及分子生物 学检测有预后不良因素者行术后辅助化疗。
治疗原则
直肠癌
– ⅡB期及Ⅲ期：
• 可行术前同步放化疗或放疗，如术前未做者行术 后同步放化疗或放疗，并行术后辅助化疗。
大肠癌专科门诊 疑难病例讨论（每周1次） 学术讲座（每周1次） 大肠癌研究工作会议（每月1次） 大肠癌中心学术会议（每3月1次） 多学科讨论网络系统 大肠癌网站：SHCRC 制定和修订医院大肠癌多学科诊治指南
大肠癌肝、肺转移的治疗
外科+化疗 肿瘤外科+肝外科+化疗科 肿瘤外科+胸外科+化疗科
高危的II期病人指至少含以下一项
– T4 – 肠梗阻 – 肿瘤穿孔 – 组织学分化差 – 脉管侵犯
– 送检淋巴结<12个
Hickish T et al. ESMO 2004; Abstract 284 P
淋巴结转移是III期的重要标志!
III期需要辅助化疗!
手术分期
I II III IV
病人诊断数 （％） 15%
8-year OS 1.0 0.8
0.6
Stage II
8-year OS 1.0
∆=5.4%
p=0.026 0.8
0.6
Stage III
∆=10.3% p<0.0001
0.4
0.4
0.2
Surgery alone: 66.8%
Surgery + FU-based
chemotherapy: 72.2%
结肠癌治疗的焦点
1. 术后分期的重要性! 2. 如何制定个体化的化疗方案? 3. 转移灶切除的必要性! 4. 如何制定再手术的围手术期化疗? 5. 多学科综合治疗的重要性!
结肠癌的辅助化疗 外科+内科
结直肠癌辅助治疗
结直肠癌的诊疗规范（2010年版）
结直肠癌辅助治疗
结直肠癌的诊疗规范（2010年版）
大肠癌的综合治疗
外科治疗 独领风骚
( 1826 - 1990 )
单纯外科手术治疗效果已近平台
美国癌症协会（1940-1960） – 25000例结直肠癌外科治疗 • 结肠癌5年生存率48-55％ • 直肠癌5年生存率44-50％
英国牛津大学临床试验中心（1960-1987） – 32000例结直肠癌外科治疗 • 结肠癌5年生存率56.1％ • 直肠癌5年生存率45.1％
0.0
0 12 3 45 6 78
0.2
Surgery alone: 42.7%
Surgery + FU-based
chemotherapy: 53.0%
0.0
0 12 3 45 6 78
Follow-up (years)
Sargent et al. JCO 2009
II期患者较少从辅助治疗中受益， 但是我们应该识别高危的II期病人。
治疗目的
控制肿瘤病灶及转移病灶 缓解临床症状 改善生活质量；延长生存期
晚期大肠癌的内科治疗
治疗/药物
中位生存
--------------------------------------------------------------
最佳支持治疗
6月
5FU/CF
12月
希乐达
12月
FOLFOX
术后辅助化疗（Adjuvant Chemotherapy）
适应症
早期大肠癌中有预后不良因素；进展期大肠癌
目的
防止复发和转移，提高5年生存率
疗程
术后半年
时机
术后3周左右
直肠癌的辅助治疗
辅助化疗 新辅助放化疗
辅助放化疗
治疗原则
直肠癌
0期：术后定期观察，不需要辅助治疗。 Ⅰ期：术后一般不需要辅助化疗，但有血管/淋巴管侵犯
外科的技术仍然在发展 外科进一步改善生存非常困难
进一步提高生存主要靠综合治疗
多学科治疗 势在必行
(1990- )
规范的大肠癌的辅助治疗选择
结肠癌的辅助治疗 结肠癌的辅助化疗
结肠癌的新辅助化疗？ 结肠癌的辅助放化疗？
直肠癌辅助治疗 12CM以上直肠癌－辅助化疗 12CM以下直肠癌－辅助治疗 新辅助放化疗 辅助放化疗
不能切除的争取化疗后切除 潜在可切除者争取最积极新辅助化疗 化疗至肿瘤可切除时就切除
大肠癌肺转移
直肠癌肺转移占复发转移患者33% 大肠癌肺转移治疗原则同肝转移 肺转移切除后的5年生存率20-40%
16-18月
FOLFIRI
16-18月
FOLFOX-FOLFIRI (续贯)
20月
FOLFOX/FOLFIRI+西妥昔单抗 24-30月
FOLFOX/FOLFIRI +贝伐单抗
24-30月
大肠癌多学科综合治疗
多学科发展
多学科恰当结合
wk.baidu.com
意识认识 多学科
组织结构 多学科
程序保证 多学科
大肠癌多学科协作组相关制度
肠癌肝转移的姑息性化疗—切除？ 新辅助化疗—切除—辅助化疗？
诊治不规范是治疗效果欠佳的主要原因
1. 文献资料统计误诊率达60%-70% 2. 约64%-85%患者6个月以上才获得确诊 3. 外科治疗：
切除范围不足（肠管、系膜、淋巴结、环周） 4. 内科治疗：
治疗周期不足、方案随意（药物、剂量、疗程）
如何增加肝转移治愈性切除的可能性?
经典切除：
<10%?
改变切除观点:
增加切除10%？
新辅助化疗后切除： 增加切除10-15%？
新辅助化+靶像： 增加切除5%？
大肠癌肝转移手术切除率从 10-％增加到 30-40%？， 治愈率从 3％上升到 ＞10％？
肝转移治疗现状及展望
80–85% unresectable
– Ⅳ期：以全身化疗为主，必要时辅助其他局 部治疗。
直肠癌的辅助化疗
12CM以上的直肠癌 辅助治疗同结肠癌的辅助化疗
直肠癌的辅助放化疗
NCCTG 79-47-51比较 术后放疗（45Gy-50.4Gy）与 术后放化疗（放疗联合5-Fu+MeCCNU）的疗效.
研究进一步证实了GITSG的结果： 放化疗联合较单纯放疗 明显提高了无病生存率（58%与38%， p=0.0016）
明显提高了局控率（86%与75%，p=0.036）。
辅助放化疗的预后
Series
GISTG7175
Local failure(%)
11
Survival
54% (8-years)
79-47-51
14
53% (5-years)
86-47-51
9-11
60-70% (4-years)
INT 0114
9-13
术前放疗的疗效(80s)
多项大宗研究： 8项认为显著降低复发率 2项降低复发，显著提高生存率
术前放疗的疗效
Camma的14项术前放疗荟萃分析:
术前放疗显著降低局部复发率 OR=0.49; CI 0.38-0.62;P<0.001
显著降低总死亡率 OR=0.84；CI 0.72-0.98；P<0.03
– Ⅰ期：术后不需要辅助化疗。
鉴于： Ⅰ期结肠癌的90－95％的5年生存率， 化疗所获的生存率改善极小 化疗副作用以及费用
Ⅰ期结肠癌的术后辅助化疗是不必要的
II期患者辅助治疗：反对意见
INT-00351 IMPACT B22 ASCO meta-analysis3
1. Moertel CG et al. J Clin Oncol 1995;13:2936–43 2. IMPACT B2 Investigators. J Clin Oncol 1999;17:1356–63
20-30%
30-40%
20-25%
5年生存 （％） 85-95% 60-80%
30-60% 5%
III期肠癌的辅助化疗
期别
例数
5年生存率
————————————————————————
单纯外科
20110
50%
————————————————————————
外科+辅助化疗 12505
70%
3. Benson et al. J Clin Oncol 2004;22:3408–19
对于真正的无淋巴结转移的II期患者需 不需要做化疗?
II期病人送检淋巴结数目与生存的关系
（ I NT-089的再分析）
100
90
87%
79%
80
80%
70
73%
73%
60
50
59%
40
生存百分比
30
>20个送检淋巴结
78-80% (3-years)
NSABP R-02
8
62-65% (5-years)
直肠癌的辅助放化疗
美国国立癌症中心（NCI）1990年治疗会议达成的共识是 ，T3和/或N1-2患者，术后标准的辅助治疗是放化疗的综 合治疗
NCCN指南指出：12CM以下直肠癌T3、4N+患者需要术后辅 助放化疗+化疗（半年）
肿瘤外科治疗仍在发展
外科发展： 新概念：TME、CRM、 DM 新技术：超声刀、Ligsure、吻合器 新方法：腹腔镜手术、内镜切除、TEM 新认识：肝、肺转移切除
主要价值： 减少创伤，改善生活质量、提高手术 安全性
注意：上述改变多数未改变治疗生存结果
国内外研究资料的启示
外科仍然是最重要的肿瘤手段 外科切除的技术和规范是疗效的基础
显著降低癌症相关死亡率 OR=0.71; CI;0.61-0.82; P<0.001
新辅助放化疗治疗结果
Results
急性毒刑反应 完全有效 保肛率 局部复发率 总生存率
EORTC 54% 13.7% 55% 8.7% 65%
FFCD 15% 11.7% 53% 8% 67%
Polish 18% 16% 58% -
10–15% resectable
CT
RR ~40-70%1,2,3
Resection 30%?2,3
32–80% not resectable after single agent in 1st line
Triplet therapy Doublet + biologic?
大肠癌肝转移治疗原则
能切除的积极切除 切除后如肝内复发,可切除的争取再切除
不推荐分子靶向药物的应用于辅助化疗
————————————————————————
Greene F. Ann Surg Assoc.
Ⅲ期结肠癌术后辅助化疗得到国际公认
NCCN指南辅助化疗推荐
Ⅱ期 T3N0M0 （低危） 5FU/CF 临床试验
希乐达单药 或观察
Ⅱ期T3N0M0（高危） +T4N0M0
5FU/CF 希乐达单药
German 27% 8% 69% 6% 74%
Lisa M ASCO 2005
直肠癌的新辅助放化疗
12CM以下的直肠癌 新辅助放化疗是T3、4，N+ 肠癌治疗的金标准
晚期大肠癌的治疗
化疗+靶向治疗
晚期/转移性结直肠癌化疗
结直肠癌的诊疗规范（2010年版）
晚期大肠癌化疗
适应症
晚期不能手术者 姑息手术后者 根治术后复发转移者
20
11−20 送检淋巴结
10
1−10 送检淋巴结
0 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
术后月 如果 <10个送检淋巴结，则诊断效力降低
Le Voyer TE et al. J Clin Oncol 2003;21:2912–2919
辅助治疗的生存优势: 20,898 例病患的证据
NSABP C08 Trial
n = 2672 II期 24.9%
n=1338
n=1334
主要研究终点：DFS
mFOLFOX6 x 12 mFOLFOX6 x 12 + Bev 1yrs
中位随访36月，HR=0.89，P=0.15
ASCO 2009, abstract LBA 4
对于辅助化疗，目 前没有任何证据显 示可以联合任何分 子靶向药物。
mFOLFOX 临床试验 或观察
Ⅲ期
5FU/CF
希乐达单药
mFOLFOX
不推荐CPT-11辅助治疗
FFCD9802：FOLFIRI vs LV5FU2 PETACC-3：FOLFIRI vs LV5FU2 CALGB C89803：IFL vs 5-FU/LV bolus
结论：不推荐伊立替康用于术后辅助治疗
（脉管癌栓）者应行辅助化疗是情况亦可予同步放化疗 或放疗。 ⅡA期：有血管/淋巴管侵犯（脉管癌栓）者应行术后同 步放化疗或放疗，随后行辅助化疗。分化差及分子生物 学检测有预后不良因素者行术后辅助化疗。
治疗原则
直肠癌
– ⅡB期及Ⅲ期：
• 可行术前同步放化疗或放疗，如术前未做者行术 后同步放化疗或放疗，并行术后辅助化疗。
大肠癌专科门诊 疑难病例讨论（每周1次） 学术讲座（每周1次） 大肠癌研究工作会议（每月1次） 大肠癌中心学术会议（每3月1次） 多学科讨论网络系统 大肠癌网站：SHCRC 制定和修订医院大肠癌多学科诊治指南
大肠癌肝、肺转移的治疗
外科+化疗 肿瘤外科+肝外科+化疗科 肿瘤外科+胸外科+化疗科
高危的II期病人指至少含以下一项
– T4 – 肠梗阻 – 肿瘤穿孔 – 组织学分化差 – 脉管侵犯
– 送检淋巴结<12个
Hickish T et al. ESMO 2004; Abstract 284 P
淋巴结转移是III期的重要标志!
III期需要辅助化疗!
手术分期
I II III IV
病人诊断数 （％） 15%
8-year OS 1.0 0.8
0.6
Stage II
8-year OS 1.0
∆=5.4%
p=0.026 0.8
0.6
Stage III
∆=10.3% p<0.0001
0.4
0.4
0.2
Surgery alone: 66.8%
Surgery + FU-based
chemotherapy: 72.2%
结肠癌治疗的焦点
1. 术后分期的重要性! 2. 如何制定个体化的化疗方案? 3. 转移灶切除的必要性! 4. 如何制定再手术的围手术期化疗? 5. 多学科综合治疗的重要性!
结肠癌的辅助化疗 外科+内科
结直肠癌辅助治疗
结直肠癌的诊疗规范（2010年版）
结直肠癌辅助治疗
结直肠癌的诊疗规范（2010年版）
大肠癌的综合治疗
外科治疗 独领风骚
( 1826 - 1990 )
单纯外科手术治疗效果已近平台
美国癌症协会（1940-1960） – 25000例结直肠癌外科治疗 • 结肠癌5年生存率48-55％ • 直肠癌5年生存率44-50％
英国牛津大学临床试验中心（1960-1987） – 32000例结直肠癌外科治疗 • 结肠癌5年生存率56.1％ • 直肠癌5年生存率45.1％
0.0
0 12 3 45 6 78
0.2
Surgery alone: 42.7%
Surgery + FU-based
chemotherapy: 53.0%
0.0
0 12 3 45 6 78
Follow-up (years)
Sargent et al. JCO 2009
II期患者较少从辅助治疗中受益， 但是我们应该识别高危的II期病人。
治疗目的
控制肿瘤病灶及转移病灶 缓解临床症状 改善生活质量；延长生存期
晚期大肠癌的内科治疗
治疗/药物
中位生存
--------------------------------------------------------------
最佳支持治疗
6月
5FU/CF
12月
希乐达
12月
FOLFOX
术后辅助化疗（Adjuvant Chemotherapy）
适应症
早期大肠癌中有预后不良因素；进展期大肠癌
目的
防止复发和转移，提高5年生存率
疗程
术后半年
时机
术后3周左右
直肠癌的辅助治疗
辅助化疗 新辅助放化疗
辅助放化疗
治疗原则
直肠癌
0期：术后定期观察，不需要辅助治疗。 Ⅰ期：术后一般不需要辅助化疗，但有血管/淋巴管侵犯
外科的技术仍然在发展 外科进一步改善生存非常困难
进一步提高生存主要靠综合治疗
多学科治疗 势在必行
(1990- )
规范的大肠癌的辅助治疗选择
结肠癌的辅助治疗 结肠癌的辅助化疗
结肠癌的新辅助化疗？ 结肠癌的辅助放化疗？
直肠癌辅助治疗 12CM以上直肠癌－辅助化疗 12CM以下直肠癌－辅助治疗 新辅助放化疗 辅助放化疗
不能切除的争取化疗后切除 潜在可切除者争取最积极新辅助化疗 化疗至肿瘤可切除时就切除
大肠癌肺转移
直肠癌肺转移占复发转移患者33% 大肠癌肺转移治疗原则同肝转移 肺转移切除后的5年生存率20-40%
16-18月
FOLFIRI
16-18月
FOLFOX-FOLFIRI (续贯)
20月
FOLFOX/FOLFIRI+西妥昔单抗 24-30月
FOLFOX/FOLFIRI +贝伐单抗
24-30月
大肠癌多学科综合治疗
多学科发展
多学科恰当结合
wk.baidu.com
意识认识 多学科
组织结构 多学科
程序保证 多学科
大肠癌多学科协作组相关制度
肠癌肝转移的姑息性化疗—切除？ 新辅助化疗—切除—辅助化疗？
诊治不规范是治疗效果欠佳的主要原因
1. 文献资料统计误诊率达60%-70% 2. 约64%-85%患者6个月以上才获得确诊 3. 外科治疗：
切除范围不足（肠管、系膜、淋巴结、环周） 4. 内科治疗：
治疗周期不足、方案随意（药物、剂量、疗程）
如何增加肝转移治愈性切除的可能性?
经典切除：
<10%?
改变切除观点:
增加切除10%？
新辅助化疗后切除： 增加切除10-15%？
新辅助化+靶像： 增加切除5%？
大肠癌肝转移手术切除率从 10-％增加到 30-40%？， 治愈率从 3％上升到 ＞10％？
肝转移治疗现状及展望
80–85% unresectable
– Ⅳ期：以全身化疗为主，必要时辅助其他局 部治疗。
直肠癌的辅助化疗
12CM以上的直肠癌 辅助治疗同结肠癌的辅助化疗
直肠癌的辅助放化疗
NCCTG 79-47-51比较 术后放疗（45Gy-50.4Gy）与 术后放化疗（放疗联合5-Fu+MeCCNU）的疗效.
研究进一步证实了GITSG的结果： 放化疗联合较单纯放疗 明显提高了无病生存率（58%与38%， p=0.0016）
明显提高了局控率（86%与75%，p=0.036）。
辅助放化疗的预后
Series
GISTG7175
Local failure(%)
11
Survival
54% (8-years)
79-47-51
14
53% (5-years)
86-47-51
9-11
60-70% (4-years)
INT 0114
9-13
术前放疗的疗效(80s)
多项大宗研究： 8项认为显著降低复发率 2项降低复发，显著提高生存率
术前放疗的疗效
Camma的14项术前放疗荟萃分析:
术前放疗显著降低局部复发率 OR=0.49; CI 0.38-0.62;P<0.001
显著降低总死亡率 OR=0.84；CI 0.72-0.98；P<0.03
– Ⅰ期：术后不需要辅助化疗。
鉴于： Ⅰ期结肠癌的90－95％的5年生存率， 化疗所获的生存率改善极小 化疗副作用以及费用
Ⅰ期结肠癌的术后辅助化疗是不必要的
II期患者辅助治疗：反对意见
INT-00351 IMPACT B22 ASCO meta-analysis3
1. Moertel CG et al. J Clin Oncol 1995;13:2936–43 2. IMPACT B2 Investigators. J Clin Oncol 1999;17:1356–63
20-30%
30-40%
20-25%
5年生存 （％） 85-95% 60-80%
30-60% 5%
III期肠癌的辅助化疗
期别
例数
5年生存率
————————————————————————
单纯外科
20110
50%
————————————————————————
外科+辅助化疗 12505
70%
3. Benson et al. J Clin Oncol 2004;22:3408–19
对于真正的无淋巴结转移的II期患者需 不需要做化疗?
II期病人送检淋巴结数目与生存的关系
（ I NT-089的再分析）
100
90
87%
79%
80
80%
70
73%
73%
60
50
59%
40
生存百分比
30
>20个送检淋巴结
78-80% (3-years)
NSABP R-02
8
62-65% (5-years)
直肠癌的辅助放化疗
美国国立癌症中心（NCI）1990年治疗会议达成的共识是 ，T3和/或N1-2患者，术后标准的辅助治疗是放化疗的综 合治疗
NCCN指南指出：12CM以下直肠癌T3、4N+患者需要术后辅 助放化疗+化疗（半年）
肿瘤外科治疗仍在发展
外科发展： 新概念：TME、CRM、 DM 新技术：超声刀、Ligsure、吻合器 新方法：腹腔镜手术、内镜切除、TEM 新认识：肝、肺转移切除
主要价值： 减少创伤，改善生活质量、提高手术 安全性
注意：上述改变多数未改变治疗生存结果
国内外研究资料的启示
外科仍然是最重要的肿瘤手段 外科切除的技术和规范是疗效的基础
显著降低癌症相关死亡率 OR=0.71; CI;0.61-0.82; P<0.001
新辅助放化疗治疗结果
Results
急性毒刑反应 完全有效 保肛率 局部复发率 总生存率
EORTC 54% 13.7% 55% 8.7% 65%
FFCD 15% 11.7% 53% 8% 67%
Polish 18% 16% 58% -
10–15% resectable
CT
RR ~40-70%1,2,3
Resection 30%?2,3
32–80% not resectable after single agent in 1st line
Triplet therapy Doublet + biologic?
大肠癌肝转移治疗原则
能切除的积极切除 切除后如肝内复发,可切除的争取再切除