临床执业医师-实践技能-病史采集(一)-咳嗽与咳痰

临床执业医师-实践技能-病史采集（一）-咳嗽与咳痰
[问答题]1.简要病史：男性，27岁。

咳嗽、咳痰1周，发热2天门诊入院。

要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，（江南博哥）写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。

正确答案：<1>.现病史
(1)根据主诉及相关鉴别询问
①发病诱因：有无受凉、劳累、上呼吸道感染。

②咳嗽：性质、音色、程度及昼夜变化规律。

③咳痰：性状、痰量及气味。

④发热：程度和热型，有无畏寒、寒战。

⑤伴随症状：有无咯血、胸痛、呼吸困难，有无乏力、盗汗。

(2)诊疗经过
①是否曾到医院就诊，做过哪些检查：如血常规、胸部X线片、痰病原学检查。

②治疗情况：是否使用过抗生素、祛痰、止咳治疗，疗效如何。

(3)一般情况
近期饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。

<2>、其他相关病史
①有无药物过敏史。

②与该病有关的其他病史：有无肺结核、肝炎、胸腔积液等。

有无烟酒嗜好。

工作环境。

<3>、问诊技巧
①条理性强，能抓住重点；②能围绕病情询问。

[问答题]2.简要病史：男性，67岁。

咳嗽、咳痰伴发热10天，右胸痛2天门诊就诊。

要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。

正确答案：<1>.现病史
(1)根据主诉及相关鉴别询问
①发病诱因：有无受凉、劳累、误吸。

②咳嗽：性质、音色、程度、发生的时间和规律。

加重或缓解因素。

③咳痰：痰的性状和量，有无异味。

④发热：程度和热型，有无寒战。

⑤胸痛：具体部位、性质、程度，加重或缓解因素。

⑥伴随症状：有无咯血、呼吸困难，有无盗汗、乏力。

(2)诊疗经过
①是否曾到医院就诊，做过哪些检查：血常规、痰病原学检查、胸部X线片(或胸部CT)。

②治疗情况：是否用过抗菌药物治疗，疗效如何。

(3)一般情况
近期饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。

<2>、其他相关病史
①有无药物过敏史。

②与该病有关的其他病史：有无鼻窦炎、牙周脓肿等感染灶，有无支气管扩张、肺结核病史，有无长期
卧床史，有无皮肤化脓性感染，有无烟酒嗜好。

<3>、问诊技巧
①条理性强，能抓住重点；②能围绕病情询问。

[问答题]3.简要病史：男性，19岁。

间断咳嗽、咳痰15年，加重伴呼吸困难2天门诊就诊。

要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。

正确答案：<1>.现病史
(1)根据主诉及相关鉴别询问
①发病诱因：有无受凉、劳累、上呼吸道感染。

②咳嗽：性质、音色、程度，发生的时间和规律，加重或缓解因素。

③咳痰：痰的性状和量，有无异昧。

有无季节性，加重或缓解因素。

④呼吸困难：程度，有无夜间呼吸困难，加重或缓解因素（与活动和体位的关系）。

⑤伴随症状：有无发热、乏力、盗汗，有无胸痛、咯血，有无心悸、双下肢水肿。

(2)诊疗经过
①是否曾到医院就诊，做过哪些检查：血常规、胸部X线片(或胸部CT)、肺功能、痰病原学检查。

②治疗情况：是否用过抗菌药物及止咳、祛痰药物治疗，疗效如何。

(3)一般情况
发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。

<2>、其他相关病史
①有无药物过敏史。

②与该病有关的其他病史：幼年时期是否患过麻疹、支气管肺炎，有无肺结核、慢性鼻炎病史，有无心脏病病史。

有无烟酒嗜好。

<3>、问诊技巧
①条理性强，能抓住重点；②能围绕病情询问。

[问答题]4.咳嗽与咳痰的病因
正确答案：(1)呼吸道疾病：呼吸道的炎症、异物、刺激性气体吸入，肿瘤、出血等刺激咽喉或支气管黏膜均可引起咳嗽。

(2)胸膜疾病：胸膜病变如胸膜炎、胸膜间皮瘤、自发性或外伤性气胸、血胸、胸膜腔穿刺刺激胸膜可引起咳嗽。

(3)心血管疾病：当二尖瓣狭窄或其他原因所致左心衰竭引起肺淤血、肺水肿及各种栓子引起肺栓塞时，肺泡与支气管内漏出物或渗出物刺激肺泡壁及支气管黏膜而引起咳嗽。

(4)中枢神经因素：从大脑皮质发出冲动传至延髓咳嗽中枢，人可随意引起咳嗽或者抑制咳嗽反射，脑炎、脑膜炎时也可导致咳嗽。

[问答题]5.咳嗽与咳痰的病史采集要点
正确答案：<1>.病因诱因：有无呼吸道、胸膜、心血管疾病，有无服血管紧张素转换酶抑制剂。

<2>、主要症状特征：咳嗽性质（干性、湿性）、程度时间与节律（清晨起床或体位改变时加剧），咳嗽的音色，痰的颜色、性状、气味、痰量，咳痰与体位的关系。

<3>、伴随症状：有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血。

怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。

<4>、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。

<5>、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗，治疗是否有效。

<6>、相关病史：既往有无类似病史。

既往有无百日咳、麻疹、支气管肺炎、支气管哮喘、结核病等病史和吸烟史。

<7>、药物过敏史。

[问答题]6.女性，41岁，高热、咳嗽3周，咳脓痰4天。

正确答案：<1>.问诊内容(13分)
(1)现病史（10分）
①根据主诉及相关鉴别询问（8分）
体温多少度，是否持续发热，有无寒战。

（1分）
咳嗽的性质、咳嗽出现的时间与节律，咳嗽的音色。

（2分）
痰的颜色、性状、痰量、气味，与体位的关系，咳出脓痰后体温是否下降。

（2分）
发病诱因及有无胸痛、咯血、呼吸困难等伴随症状。

（2分）
饮食、大小便、睡眠、体重变化情况。

（1分）
②诊疗经过（2分）
是否到医院就诊过，做过哪些检查。

（1分）
治疗情况如何。

（1分）
(2)相关病史（3分）
有无药物过敏史。

（1分）
与该病有关的其他病史，既往有无口腔和鼻咽部疾病及手术史，有无吸烟嗜好。

（2分）
<2>、问诊技巧（2分）
条理性强、能抓住重点。

（1分）
能够围绕病情询问。

（1分）
[问答题]7.简要病史：患者，男，62岁，间断咳嗽、咳痰11年，近5天加重。

初步诊断：慢性支气管炎急性发作期
正确答案：（一）现病史
<1>、根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因：有无受凉感冒、过度劳累、吸入刺激性气体等。

(2)咳嗽的特点：有无刺激性咳嗽，有无鸡鸣样或金属音咳嗽。

(3)痰的性状（颜色、是否脓性、气味）及痰量，有无咯血及呼吸困难。

(4)伴随症状：有无寒战、发热、心悸、气短、下肢水肿，有无杵状指。

(5)二便、睡眠、食欲、体重变化等情况。

<2>、诊疗经过
(1)是否曾到医院就诊，做过哪些检查：如血常规、胸部X线片、肺功能、心电图等。

(2)治疗用药情况。

（二）相关病史
<1>、有无药物过敏史。

<2>、与该病有关的其他病史有无肺结核及其他系统疾病史。

有无烟酒嗜好。

工作性质及环境。

<3>、家族中有无类似疾病。

[问答题]8.咳嗽与咳痰的概念
正确答案：咳嗽是一种保护性反射动作。

通过咳嗽反射能有效清除呼吸道内的分泌物或进入气道内的异物。

但是长期、频繁、剧烈的咳嗽影响工作、休息，引起呼吸肌疼痛，则属于病理现象。

咳痰是通过咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物排出口腔的表现。

[问答题]9.咳嗽与咳痰的伴随症状
正确答案：(1)咳嗽咳痰伴发热：感染性呼吸道炎症等。

(2)咳嗽伴胸痛：感染性炎症、肿瘤、气胸等。

(3)咳嗽咳痰伴体重减轻：结核、肿瘤等。

(4)咳嗽伴咯血：结核、肿瘤、炎症等。

(5)咳嗽伴呼吸困难：心肺疾患、气胸、胸腔积液等。

(6)咳嗽伴哮鸣音：支气管哮喘、气道异物、心性哮喘等。

(7)咳嗽咳痰伴杵状指（趾）：支气管扩张症、肺脓肿、肿瘤等。

[问答题]10.男性，26岁，咳嗽3天。

正确答案：<1>.问诊内容（13分）
(1)现病史（10分）
①根据主诉及相关鉴别询问（8分）
发病诱因，有无受凉或接触刺激性气体。

（1分）
咳嗽的性质，是干性咳嗽还是有痰，咳嗽时间及规律，咳嗽音色。

（2分）
有无咳痰、咯血，询问痰的性状和量，有无呼吸困难，咯血的量。

（2分）
有无咽痛及流涕症状，有无发热。

（2分）
二便、睡眠、饮食、体重变化情况。

（1分）
②诊疗经过（2分）
是否到医院就诊过，做过哪些检查。

（1分）
治疗用药情况。

（1分）
(2)相关病史（3分）
有无药物过敏史，有无吸烟、酗酒等个人史。

（1分）
有无类似发作，有无咽炎、鼻炎、鼻窦炎及结核病病史。

（2分）
<2>、问诊技巧（2分）
条理性强、能抓住重点。

（1分）
能够围绕病情询问。

（1分）
[问答题]11.男性，21岁，反复咳嗽、咳痰1年，咳大量脓痰2周。

正确答案：<1>.问诊内容（13分）
(1)现病史（10分）
①主诉及相关鉴别询问（8分）咳嗽的性质，咳嗽出现的时间与节律，咳嗽的音色。

（2分）
痰的颜色、性状、痰量、气味，与体位的关系。

（3分）
发作诱因及有无胸痛、咯血、发热和呼吸困难等伴随症状。

（2分）
饮食、大小便、睡眠、体重变化情况。

（1分）
②诊疗经过（2分）
是否到医院就诊过，做过哪些检查。

（1分）
治疗情况如何。

（1分）
(2)相关病史（3分）
有无药物过敏史。

（1分）
与该病有关的其他病史，有无百日咳、支气管肺炎、结核病病史，有无咯血史，有无吸烟嗜好。

（2分）
<2>、问诊技巧（2分）
条理性强、能抓住重点。

（1分）
能够围绕病情询问。

（1分）
[问答题]12.咳嗽与咳痰的临床表现
正确答案：(1)咳嗽的性质
①干性咳嗽：指咳嗽时无痰或痰量甚少，可见于急性咽喉炎、支气管炎、早期肺结核等。

②湿性咳嗽：指咳嗽时伴有痰液，可见于肺炎、慢性支气管炎、肺结核等。

(2)咳嗽的时间与节律
①骤起咳嗽：刺激性气体、异物或上呼吸道急性炎症等。

②慢性咳嗽：慢性支气管炎、支气管扩张症等。

③发作性咳嗽：百日咳、肿瘤等。

④夜间咳嗽：慢性心衰、肺结核等。

⑤清晨或体位改变时咳嗽等：慢性支气管炎、支气管扩张症、肺脓肿等。

(3)咳嗽的音色：指咳嗽时声音的特性。

①咳嗽声音嘶哑：声带炎症或肿瘤等。

②犬吠样咳嗽：会厌、喉部病变或气管受压等。

③金属音调样咳嗽：纵隔肿瘤、主动脉瘤、肺癌等。

④咳嗽声音微弱：极度衰竭或声带麻痹等。

(4)痰液的性质和痰量：急性呼吸道炎症时痰量较少，而肺脓肿、支气管扩张症、支气管胸膜瘘时痰量较多，且排痰与体位有关。

脓痰有恶臭气味者，提示有厌氧菌感染；黄绿色或翠绿色痰，提示铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）感染；痰白黏稠、牵拉成丝难以咳出，提示有白色念珠菌感染；大量稀薄浆液性痰中含粉皮样物，提示棘球蚴病（包虫病）。

每天可咳出数百至上千毫升泡沫浆液样痰，还应考虑弥漫性肺泡癌的可能。

[问答题]13.简要病史：男性，20岁，反复咳嗽、咳痰1年，咳大量脓痰1周。

正确答案：本例患者最可能是支气管扩张症。

病史采集要点：（总分15分）
<1>、问诊内容（13分）
(1)现病史（10分）
根据主诉及相关鉴别询问（8分）
①咳嗽的性质，咳嗽出现的时间与节律（晨起或改变体位时加剧），咳嗽的音色等。

（2分）
②痰的颜色、性状、痰量、气味及与体位的关系。

（3分）
③发作诱因及有无发热、胸痛、咯血和呼吸困难等。

（2分）
④饮食、睡眠、二便、体重变化情况。

（1分）
诊疗经过（2分）
①是否到过医院就诊，做过哪些检查。

（1分）
②治疗情况如何，如何能使呼吸困难缓解。

（1分）
(2)相关病史（3分）
①有无药物过敏史。

（1分）
②与该病有关的其他病史：百日咳、支气管肺炎、结核病史、咯血史，吸烟史。

（2分）
③饮食、睡眠、二便、体重变化情况。

（1分）
<2>、问诊技巧（2分）
(1)条理性强、能抓住重点。

（1分）
(2)能够围绕病情询问。

（1分）
[问答题]14.女性，67岁，间断咳嗽、咳痰11年，加重1周。

正确答案：<1>.问诊内容（13分）
(1)现病史（10分）
①根据主诉及相关鉴别询问（8分）
发病诱因，有无受凉、劳累和接触各种理化因素。

（1分）
咳嗽性质，发作季节及规律，持续时间，咳嗽音色有无变化。

（2分）
痰的性状及痰量，有无咯血及呼吸困难。

（2分）
伴随症状，有无发热、心悸、气短、下肢水肿，有无杵状指。

（2分）
饮食、大小便、睡眠、体重变化情况。

（1分）
②诊疗经过（2分）
是否到医院就诊过，做过哪些检查。

（1分）
治疗用药情况。

（1分）
(2)相关病史（3分）
是否有药物过敏史、吸烟史、职业病史。

（1分）
其他相关疾病病史，有无心脏病、结核病病史。

（2分）
<2>、问诊技巧（2分）
条理性强、能抓住重点。

（1分）
能够围绕病情询问。

（1分）
[问答题]15.简要病史：患者，男，27岁，咳嗽、咳痰1周，发热2天门诊入院。

初步诊断：肺结核
正确答案：（一）现病史
<1>、根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因：有无受凉、劳累、上呼吸道感染。

(2)咳嗽的性质、音色、程度及昼夜变化规律。

(3)咳痰的性状、痰量及气味。

(4)发热的程度和热型，有无畏寒、寒战。

(5)伴随症状：有无咯血、胸痛、呼吸困难，有无乏力、盗汗。

(6)近期饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。

<2>、诊疗经过
(1)是否到医院就诊，做过哪些检查：如血常规、胸部X线片，痰病原学检查。

(2)治疗情况：有无使用抗生素、祛痰、止咳治疗，疗效如何。

（二）相关病史
<1>、有无药物过敏史。

<2>、与该病有关的其他病史有无慢性肺部疾病、心脏病、肝病、肾病及糖尿病病史。

工作性质及环境，有无烟酒嗜好。

[问答题]16.简要病史：患者，男，75岁。

咳粉红色泡沫样痰2小时急诊入院。

高血压病史30年。

要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。

正确答案：<1>.现病史
(1)根据主诉及相关鉴别询问
①发病诱因：高血压的程度及治疗情况，有无情绪激动、劳累、感染、输液过多等诱因。

②呼吸困难：发病、程度、与体位及活动的关系，有无夜间阵发性呼吸困难、缓解或加重的因素。

③伴随症状：有无发热、胸痛、烦躁不安、头痛、乏力、少尿等。

(2)诊疗经过
①是否曾到医院就诊，做过哪些检查：如心电图、胸片、心脏B超等。

②用药情况，疗效如何。

(3)一般情况
发病以来，患者饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。

<2>、其他相关病史
①有无药物过敏史。

②与该病有关的其他病史：有无类似发作史，有无其他心脏病、肺结核病史，有无烟酒嗜好。

工作环境，家族史。

<3>、问诊技巧
①条理性强，能抓住重点；②能围绕病情询问。

[问答题]17.简要病史：患者，女，66岁，咳粉红色泡沫样痰3小时。

既往高血压病史20年。

初步诊断：急性左心衰竭
正确答案：（一）现病史
<1>、根据主诉及相关鉴别询问
(1)病因：高血压的程度及治疗情况。

(2)诱因：有无情绪激动、劳累、感染、输液过快等。

(3)呼吸困难的特点：发病的缓急、程度，与呼吸、体位、活动的关系，有无夜间呼吸困难，加重与缓解的方式。

(4)伴随症状：有无发热、胸痛、咳嗽、咯血、烦躁不安、少尿，头痛、头晕、乏力。

(5)大便、饮食、睡眠、体重变化等情况。

<2>、诊疗经过
(1)是否到医院看过，做过哪些检查：如心电图、胸部X线片等。

(2)治疗用药情况。

（二）相关病史
<1>、有无药物过敏史。

<2>、与该疾病有关的其他病史有无类似发作，有无其他心脏病、肺病、出血性
疾病病史及结核病接触史，下肢静脉血栓，职业和吸烟史。