学生特异体质调查表

学生特异体质调查表
家长：
为了保证学校组织的各项活动正常开展，学校需要全面了解学生体质状况，以便于加强家校联系，科学合理地安排各项活动，现进行学生特殊体质调查，敬请家长密切配合。

您的孩子如患有或曾经患过以下疾病，请在附件“学生特殊体质调查表”中的‘身体状况’栏内填写“是”或“否”，或写明相关部位，请详填。

以下各项信息请您务必保证所填写的内容真实有效，如有虚假，由此引发的后果由家长承担责任，学校不予负责。

如有变动，请及时与学校联系，因家长未及时更新此表造成的后果由家长承担。

附：学校学生特殊体质调查表
XXX（盖章）年月日回执
XXX：
贵校下发的《学生特殊体质调查表》中的内容我已仔细阅读，所填信息为本人亲自填写，保证真实有效。

需要学校予以保密的信息有：
家长签名：
时间：年月日
1
XXX学生特殊体质、性格调查表学生姓名
家庭详细住址
所在班级家庭固定电话
特殊体质登记表
名称
心脏病
哮喘
糖尿病
肾脏病
肿瘤部位
过敏部位
肢体残障部位
曾经骨折部位
曾经手术部位
您孩子不宜参加
的学校活动有
学素性格特点
其他需
说明的情况
学生紧急状态下信息联系表
联系人
父亲
母亲
临时监护人
姓名手机号码家庭电话工作地点
身体状况名称
血液病
血友病
癫痫
疝气
身体状况名称
软骨病
易流鼻血
肝炎
肺结核
身体状况注：1.联系号码尽可能多些并务必真实有效，如有改动请及时告知XXX予以保密。

家长签字：填表时间：年月日。