【循证医学】系统评价与Meta分析

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定量分析包括3个方面： （1）同质性（homogeneity）检验 及其模型选择 同质性检验或称为异质性检验，是 对原始研究之间结果的变异程度进 行检验。
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4、文献的检索 制定检索策略、进行全面无偏的 检索。
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5、选择研究 选择研究是指根据事先拟定的入选 标准和排除标准，从收集到的所有 文献中检出能够回答研究问题的文 献资料。要求两人独立进行，若出 现分歧的情况，由双方讨论协商解 决或第三方裁定。
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3、定义入选标准和排除标准 纳入标准和排除标准的依据： ❖ 研究设计方案 ❖ 研究对象 ❖ 研究因素，也即暴露因素或干预
措施
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系统评价与Meta分析
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内容提要：
系统综述和Meta分析的定义和意义， 与传统综述的区别；
系统综述的步骤和注意事项；
meta分析中的统计模型选择，根据 效应测量形式选择合适的统计学方 法，偏倚的 的随机数字表产生的序列进行分配或未提到 随机隐藏。
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7、收集数据
①一般资料：如原始文献的编号，评价者的姓名，评 价的日期等；②研究特征：病人包括种族、性别、年 龄、诊断标准、严重程度、病例来源、纳入排除标准 等；研究地点；文献的方法部分包括设计类型、质量、 研究措施的具体内容和实施方法、有关偏倚预防措施 等；③结果测量：如每组病例数、随访时间、失访和 退出情况，分类资料应收集各种事件发生率，连续资 料应收集均数和标准差/标准误等。
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二、系统评价的步骤与方法
Cochrane系统评价有以下七个基本步骤： ①构建进行系统评价的问题；②确定资料来 源和收集有关资料；③对收集的文献资料按 循证实践的原则和方法进行评价；④提取需 要分析的数据，并应用描述性方法将资料进 行数量上的合并；⑤应用Meta分析方法将 资料进行定量综合；⑥小结和分析综合结果； ⑦提出应用指南。
如果研究间的变异较大，则这些变异 不仅仅是由于抽样所引起的，纳入 Meta分析的各个独立研究来自于不 同的总体，每个独立研究应有其相应 的总体参数，Meta分析的效应合并 值应是多个不同总体参数的加权平均， 可以选用随机效应模型（randomeffects model）进行分析。
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◆ 研究间变异（inter-study variation），纳入Meta分析的各单 独研究在研究设计、研究对象、研 究方法、研究过程、偏倚控制等许 多方面存在着差异，各个研究之间 的研究质量高低不齐，这种变异被 称为研究间变异。
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进行效应合并时，根据各研究间是 否同质，相应地选择固定效应模型 和随机效应模型。Meta分析的结果 常用森林图（forest plot）来表示。
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（3）敏感性分析
敏感性分析（sensitivity analysis）的 目的是为了了解Meta分析结论的稳健 性。敏感性分析主要是通过以下方法 来观察Meta分析的结论有无改变。
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（7）分析结果 将每项研究的结果列表； 作森林图检查数据分布； 讨论产生非齐性可能的原因； 将所有的研究或其中部分研究作Meta分析； 作敏感性分析，并作漏斗图； 将剔出的研究列表供参考
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8、分析与结果描述 系统评价资料有定量分析（Meta分 析）和定性分析（non-quantitative synthesis）两种方法。大多数系统 评价应通过Meta分析（定量），使 结论更具有临床应用性。
对于连续性变量，当结果因素的度 量单位相同时应选择加权均数差值 （weighted mean difference）；而 当结果因素的度量衡单位不同时， 应选择标化的均数差值 （standardized mean difference）。
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◆ 研究内变异（inner-study variation），由于纳入Meta分析的 各单个研究其样本含量不同、抽样 误差不同，对分析结果肯定会产生 影响，由其产生的变异称为研究内 变异。通常研究的样本量大，其抽 样误差相对较小，研究的精度较高， 效应合并时权重也大。
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如何评价系统综述。
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一、系统评价的概念
系统评价（systematic review，SR），又 称系统综述，是对某一特定的临床问题（可 涉及临床实践中任何方面，包括预防、医疗、 护理、政策等）系统而全面地收集全世界所 有已发表或未发表的相关研究文献，根据研 究目的和临床流行病学原则，对文献进行评 价并筛选出符合质量标准的文章，进行定量 或定性的综合，得出综合可靠的结论。
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6、文献质量的评鉴（critical appraisal） 对文献质量的评阅和鉴定主要看其 研究结果是否具有真实性，包括内 部真实性和外部真实性。
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由于 Jadad 量表未强调随机方案的隐藏 （allocation concealment）这一质量因素， 因此，通常在 Jadad 量表的基础上加上随机 隐藏，标准如下：
（1）隐藏方法恰当：如采用中心随机或药房 控制的随机，或编码的密封不透光的信封。
（2）效应的合并值的点估计与置信 区间：
应根据资料的类型及评价目的选择 效应统计量和统计方法。对于分类 变量，可选择比值比（OR）、相对 危险度（RR）、危险度差值（RD） 等效应指标。
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（一）系统评价的步骤 1、系统评价研究方案（Protocol） 的撰写 （1）构建系统评价的问题 （2）界定文献的入选标准和排除标 准—研究对象、干预措施和对照、 结果因素、试验设计和方法学质量
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（3）查找研究 创建查找策略、查找The Cochrane Controlled Trials Register（CCTR）、 查找电子数据库和未被CCTR收录的 试验、追踪每篇文献后相关的参考文 献、对关键杂志进行手工查询、与同 领域中专家进行个人交流。
如果研究间的变异很小，我们可以 认为研究间的差别只是由于抽样所 引起的，纳入Meta分析的各个独立 研究来自于一个总体，合并各个独 立研究的效应指标得到的效应合并 值可以作为总体参数，可以用固定 效应模型（fixed-effects model）。
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（5）评价研究的质量 由2人以上完成； 应用简单的清单进行评价； 应评价研究中的治疗分组是否采用 盲法； 评价时应对研究作者、单位和杂志 采用盲法。
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清单（checklist）—在清单设置条 目，每个条目对原始研究的方法学 质量的某一方面予以评价，但不予 评分
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2、构建系统评价的问题 提出的临床问题应具有科学性和临床 适用性，并有可能通过研究得到回答。 包括定义研究对象、干预措施、结果 因素和研究设计类型四个要素，采用 PICO（人群、干预、对照、结果） 格式简洁明了地阐明问题。
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（4）选择研究 至少2人应用入选标准和排除标准对 每项研究进行分析，决定是否纳入； 若产生分歧，明确解决方法； 将准备剔除的研究登记下来，并说明 剔除的理由。
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（8）解释结果 考虑局限性，包括发表偏倚和相关偏倚； 考虑证据的强度； 考虑其应用性； 考虑计算效益/伤害的NNT、NNH； 考虑干预措施的卫生经济学； 考虑结果能否为以后提供研究方向
量表（scale）—根据不同条目的 重要性给予不同的权重，并根据研 究质量给予评分，偏倚小得分高
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（6）提取数据 设计数据提取表并作预操作； 应由2人以上提取数据； 应对研究的作者、单位和杂志采用 盲法。
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系统评价是对原始文献资料的二次 分析和综合，必然会受原始文献的 质量、系统评价的方法以及评价者 本人的主观认识的制约，因此在阅 读与应用系统评价的证据时，仍需 要持谨慎的批判态度，不能盲目接 受，避免误导。
1. 选用不同模型时效应合并值点估计 和区间估计的差异，有无导致结论的 改变。
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2. 按照质量评价标准从纳入的文献 中剔除质量较差的文献后，结论 有无改变。
3. 对纳入的文献进行分层分析前后， 结论有无改变。