2021麻醉规培技能考试部分总结

2021麻醉规培技能考试部分总结2021年麻醉规培技能考试部分总结
总体答题思路：
1.疾病相关病理生理。

2.术前访视关注点，包括签署同意书和交待风险。

3.合理麻醉方案评估。

4.术中麻醉维持情况处理方案。

5.麻醉苏醒处理。

第一部分：心脏疾病做非心脏手术
冠心病
心脏疾病包括：冠心病、心功能不全、心脏瓣膜病（主动脉狭窄、二尖瓣狭窄、主动脉返流或主动脉瓣膜疾病合并二尖瓣瓣膜疾病）。

案例1：一名75岁男性，摔伤后股骨头骨折，既往冠心病10年以上，一直服用抗凝药物，有变异性心绞痛，目前2年以上无发作。

1.疾病相关病理生理：
1）氧供：PO2、血红蛋白、舒张压65-85mmHg、MAP：75mmHg。

2）氧耗：心率、左室壁张力（后负荷）、心肌收缩力。

2.术前访视关注点：
1）是否做过其它检查：冠脉造影、心电图（病理性Q 波）。

2）心绞痛发作情况。

3）手术评估：手术类型、手术分级（低风险-日间手术、
浅表手术、心血管事件风险5%；中风险：心血管事件风险：1%-5%）。

髋关节置换术为中风险手术，择期手术，药物治疗后可安排手术。

华法林：术前24小时停药，双抗：术前一周改为单抗；出血风险大手术：眼科、甲状腺、痔疮等。

假设该患者无ACS发作，手术为中风险，进行MET评估，<4份安排检查+
治疗；药物负荷试验阳性：支架/搭桥后继续手术。

MET评估：能量代谢评估，人在静坐时MET约为1.0，速度为9.6km/h的
跑步MET约为10.0.
假设该患者安置过支架：关注是裸金属支架（>30天）还
是药物洗脱支架（至少半年，1年后/MET4-10不再行其它检查），若使用过球囊扩张（>14天）。

3.合理麻醉方案：全麻、椎管内麻醉、局部神经阻滞。

根
据手术部位、手术类型选择合理的麻醉方案。

4.术中出现ST段压低，应提高氧供，降低氧耗。

5.麻醉苏醒：减少刺激，充分镇痛。

冠状动脉病变术后镇痛时，非甾体类及选择性COX-2禁用。

瓣膜疾病
主动脉瓣狭窄
1.疾病相关病理生理：
左室流出道梗阻、左室肥厚、左室超负荷、相对缺血、心绞痛、已发生猝死、肺淤血、右心压力升高。

2.术前访视：瓣膜疾病情况、平时活动耐受情况、心功能情况。

3.合理麻醉方案。

4.术中管理：
1）控制心率：维持足够的前后负荷，忌用心肌收缩力药物，维持窦性心律，防止各种心率失常。

2）术中低血压：补液，去甲肾上腺素（不增加心率）。

以上是2021年麻醉规培技能考试部分总结。

复苏
二尖瓣狭窄：
病理生理：二尖瓣狭窄可能导致房颤、血栓、脑梗及远端器官梗死，左房变大，肺淤血易感染，肺高压，右心功能不全。

术中管理：低血压应控制心率和前后负荷。

主动脉瓣关闭不全：
病理生理：主动脉瓣关闭不全可能导致左室容量负荷过重，心肌肥厚，返流量>60%易发生心衰。

术中管理：维持心率偏快，适当的容量负荷和后负荷，低血压时可使用麻黄碱或肾上腺素。

心功能不全：
病例2：75岁男性，消化道穿孔，术前胸片提示全心长大。

麻醉访视：应注意心功能不全症状，如心慌、活动度下降、心前区不适、心衰症状、气喘、气促，以及心功能不全分级。

麻醉选择及准备：可使用全麻配合局麻或硬膜外的复合麻醉，插管使用利多卡因表面麻醉减少刺激，术前备好除颤仪、抢救车准备，动静脉穿刺，血管活性药物，择期手术前请心内科协助进行强心、利尿，必要时安置起搏器（若有III°传导阻滞），调整EF后再评估手术。

术中评估：突发心律失常应维持正常心肌收缩力，维持心律，可使用米力农、肾上腺素，心衰应强心、利尿、扩血管。

困难气道：详见相关PPT或专家共识。

合并休克的麻醉：
休克分类：包括容量相关性失血性、血管炎性感染性、过敏性、神经源性和心源性休克，应根据患者的意识、生命体征和尿量及皮肤状况进行判断。

治疗原则：病因治疗，维持生命体征平稳，脏器功能保护。

答题原则：应先进行病史、体格检查和辅助检查，确定诊断和诊断依据及鉴别诊断，制定相应的麻醉管理策略，最后进行复苏和预后评估。

失血性休克：详见相关内容。

麻醉苏醒：在麻醉过程结束后，需要控制肌松使用、口腔吸引，避免下颌托刺激。

若患者合并哮喘和感冒，需要在控制感冒1-2周后再进行
手术。

对于气道高反应性，需要等待2周，才能降低风险。

对于甲亢、小儿气道梗阻和心脏骤停的麻醉，需要注意以下几个方面。

对于甲功异常的患者，需要了解病史和高代谢症状，包括基础代谢增加、体温升高、蛋白质、脂肪、血糖代谢增加，以及低钾、高Mg、Ca等情况。

此外，还需要注意是否有合并症，如甲心病、淡漠型甲亢等。

在术前需要复查甲功，了解甲功控制情况、甲心病、气道评估、肾上腺皮质功能情况、甲状腺肌病等情况。

同时，需要了解目前的用药情况，如硫脲类、β受
体阻滞剂等，术前不应停药，需要在手术当天继续使用。

术前需要控制高代谢，尽量使甲功正常，基础代谢不超过20%。

同时需要进行术前镇静，并进行喉返神经监测和颈丛麻醉，以避免喉返N和病人紧张等情况。

对于肿瘤是否累及气管，需要了解压迫地方，如声门移位、气道梗阻等，应该考虑吸氧或气切的几率。

术中需要严密监测生命体征，如心率、心律、氧饱和度、体温等，并避免不良刺激、缺氧、CO2蓄积等情况，维持呼
吸循环稳定。

需要检测喉返神经功能，避免使用肌松。

同时，
需要注意防治肌无力，进行ABP监测和监测血钾。

对于突眼，需要保护眼睛并准备心律失常药物。

麻醉后苏醒需要清醒拔管，避免呛咳，做好气切准备。

对于甲亢危象的处理，需要避免刺激，进行降温、维持呼吸循环、内环境稳定，使用抗甲状腺药物、肾上腺皮质激素补充等措施，并检测所有生命体征，如心电图、血压、ABP、体温等。

对于小儿气道梗阻，常见于全麻术后拔管，需要注意口唇颜色、呼吸状态、呼吸动态、心腹矛盾运动、感受患者呼气时气流、听呼吸音等情况。

预防上呼吸道感染，需要在2-3周后
再行择期手术，并使用喉罩或气管导管进行气道通气。

静脉麻醉可使用丙泊酚，但不应使用吸入麻醉，并且慎用XXX和罗库可松，因为这些药物可能会导致声门松弛。

清醒
后拔管时要注意清理分泌物。

低领患儿更容易出现高危因素，如上呼吸道感染病史、咽喉部手术、吸烟和浅麻下拔管。

在术前，需要评估高危因素，包括高龄、心脏病病史、高血压病史、心肌缺血、心电图异常、ST段改变和电解质紊乱。

此外，还需要进行冠脉CT、造影、心脏彩超和心电图检查。

如果心率过慢，可以使用阿托品实验。

术中心跳骤停的判断需要参考心电图、大动脉搏动、饱和度、血压和呼末二氧化碳等指标。

在CPR后，需要维持呼吸循环内环境稳定，保持呼末二氧化碳正常，维持MAP，以确保脏器灌注，并与家属进行沟通。

需要注意的是，不能过度通气，因为高二氧化碳会刺激脑血管收缩，加重缺氧。

在室颤时，首选胺碘酮和利多。

术中纠正血钾、维持K正常范围，血压稳定，适当容量预充，使用阿片、异丙芬及依托咪酯，插管前气道表麻，使用可视插管，熟练操作插管，必要时提前安置起搏器，可以预防心跳骤停的发生。

在脑外伤的评估中，需要评估其它合并外伤，如颈椎、肝脾破裂、颜面部骨折、骨盆骨折、出血成都、XXX评分和影像学资料。

Glasgow昏迷量表（GCS）可以用于评定脑损伤的程度，最大得分为15分，最小得分为3分。

评定时间一般为2分钟。

在术中诱导、监测及维持中，需要慎用XXX和过度通气，并且降低高钠血症时每小时降低1mmol/L。

对于尿崩和颅内高压三联征（cushing三联征），需要进行相应的补液和垂体治疗。

肥胖的定义可以根据BMI（身体质量指数）来评估。

正
常范围是20-25，25-30为轻度肥胖，30-35为中度肥胖，35-40为重度肥胖。

使用OBD方法评估时，肥胖程度可以通过实际
体重与理想体重的比例来计算。

若结果在90~110%之间，表
示体重正常；若在110~120%之间，属于超重；若大于120%，则可以诊断为肥胖。

反之，若在80~90%之间，属于偏轻；若
小于80%，则属于消瘦。

在确认肥胖后，还可以进一步分级。

若在120~130%之间，为轻度肥胖；若在130~150%之间，为
中度肥胖；若在150~200%之间，为重度肥胖；若大于200%，则属于病态肥胖。

肥胖会引起一系列病理生理改变，如呼吸功能残气量降低、肺顺应性降低、静息代谢增加等。

此外，肥胖还会导致OSAHS（睡眠呼吸暂停综合症），临床表现为夜间睡眠打鼾
伴呼吸暂停和白天嗜睡。

呼吸暂停引起的夜间低氧和高碳酸血症，可能导致高血压、冠心病、糖尿病和脑血管疾病等并发症及交通事故，甚至出现夜间猝死。

呼吸暂停时间大于10秒。

在进行麻醉评估时，需要考虑困难气道评估、呼吸功能评估（如胸片、肺功能、血气分析）以及心脏功能评估（如心绞痛与否、心电图、冠脉CT或造影）。

在进行麻醉时，应禁用阿片类药物，尽量口服给药，给制酸剂时需注意易发生胃液返流，局麻和神经阻滞可能会受到限制。

在进行全麻时，需要插管后保持气道通畅，避免纤支镜插管和气压伤。

术后可能会出现肺部并发症，如呼吸功能衰竭，需要延长ICU住院时间。