护理部管理制度

护理部是在业务副院长或者护理副院长的领导下，负责全院护理工作魄职能管理部门。

一、在护理部主任(总护士长)具体主持下，坚持以临床护理工作为中心，不断提高护理质量，保证临床护理、教学、科研工作的完成。

二、根据全院的年度计划，制定护理工作计划和业务学习培训计划，经主管院长审批后组织实施。

三、制定并不断完善各项护理管理制度、护理质量标准、疾病护理常规、护理技术操作规程、各级护理人员岗位职责及工作质量考核标准。

四、催促各级护理人员履行职责，认真执行各项规章制度和技术操作规程，检查和指导各科室完成工作计划，定期进行考核。

五、每季度组织护理质量全面检查考核一次，召开质量分析会，研究解决护理，工作中存在的问题，不断持续改进。

六、负责组织、检查、安排全院护理人员的业务培训、技术考核以及进修，实习人员的学习、轮转，建立护理人员的业务技术档案。

七、负责全院护理人员医德医风教育，从思想、业务上不断地、有计划地提高护理人员的素质。

八、熟悉和掌握全院护理人员的业务技术、学习和思想情况，关心护理人员的生活，负责院内护理人员的调配，并及时向有关部门和主管领导提出护理人员升、调、奖、惩的意见。

九、定期召开护士长会议，交流工作经验，不断提高护理管理水平和技术水平，总结布置工作。

十、安排并做好新到护理人员的岗前培训工作。

一、护士仪表
仪容整洁简约，端庄文雅，淡妆上岗。

不戴影响护理操作的饰物，不浓妆艳抹，给人以亲切、端庄、清纯、文明的印象。

燕帽整洁，头发前无非眉，后无非肩。

护士服整洁、
平整、无破损，胸牌、护士表佩带整齐，不留长指甲，不涂指甲油，说话轻、走路轻、关门轻、做事轻。

二、护士举止
举止端庄，稳重慷慨，符合人体力学原则，站姿、坐姿、走姿保持最佳生理姿式。

三、护士谈吐
对患者语言亲切、语气温和、语音亲晰，交流中认真倾听，解答时语调适中，使用尊称和敬语；做到来有迎声、问有答声，走有送声，为病人创造一个温馨的休养环境。

四、相关礼仪
(一)电话礼仪：接电话时文明用语，响铃不要超过三声，还话时要态度温和，言简意赅，用语文明。

(二)接待门诊患者礼仪：接待患者时，姿式端正，背部挺直，面向并凝视患者，表情温和自然，切忌举目四看，心不在焉。

(三)接待住院患者的礼仪：患者入院主动介绍医院环境，主管医师和主管护士，对患者进行健康教育，若患者有疑问时，应耐心细致地解释。

患者出院时要做好出院指导。

(四)接待手术患者的礼仪：术前做好充分的疏导工作，教会患者如何对待手术以及术中配合、术后注意事项等。

(五)接待急诊患者的礼仪：要求急诊护士行动敏捷，技术熟练，具备良好的心理素质和行为习惯，必须有较强的应变能力，做到急而不慌，忙而不乱，争分夺秒，处理果断。

(六)接待老年患者的礼仪：对待老年人切忌直呼其名、床号，以免引起老年人的不愉快，有的老年人由于视、听、嗅及触觉功能减退，造成不同程度的语言交流障碍，护士尽量采用接触、手势、面部表情和身体姿式等多种方式与患者交流。

(七)接待儿童患者的礼仪：儿童具有生活不能自理、发病急、变化快，不善于语言表达等特点，护士要细心看，子细倾听，善于从细微变化中发现问题。

一、救死扶伤，实行革命的人道主义，以病人为中心，全心全意为人民服务，多讲奉献，多尽责任。

二、热爱护理专业，忠于职守，履行岗位职责。

三、廉洁奉公、遵纪守法，不以医谋私，执行医院的各项规章制度。

四、服从工作安排，互相匡助，团结协作。

五、加强自身素质建设，举止端庄，文明礼貌，树立良好的护士形象。

六、努力学习，不断提高业务技术水平，减轻病人痛苦。

七、对待病人温和可亲，语言文明，解释耐心。

八、专关心病人痛苦，平等对待病人，维护病人合法权益，实行保护性医疗制。

九、工作严谨，实事求是，力求科学、准确、快捷、安全、果断。

一、护理质量管理委员会在主管护理业务院长的领导下进行工作。

二、护理质量管理委员会成员由质控科、护理部、各护士长组成。

三、护理质量管理委员会负责全院护理质量管理工作。

四、定期对护理工作质量进行检查，发现问题及时解决。

五、每季度召开一次护理质量管理委员会成员会议，研究护理工作管理中存在的问题，并提出改进措施。

一、在院护理质量控制委员会领导下进行工作。

二、负责科内全面质量控制，每月对科内护理质量进行全面检查一次。

三、每月组织召开质量分析会，研究解决本科护理工作中存在的问题，提出改进措施。

四、定期对护理质量进行评价。

一、护理文书包括医嘱单、体温单、治疗单、护理记录单、人院病人评估单、出人量记
录单、整体护理病历等。

二、文件记录要用红墨水、蓝黑墨水或者碳素墨水按规定要求填写，文字简炼，运用医学术语，字迹清晰、端正，无涂改。

三、记录要及时、准确、全面，签全名。

四、护理文件、表格要按卫生厅统一规定的项目(或者按中医护理常规技术操作规程一书) 书写。

一、新毕业护士实施岗前培训，内容包括：基本护理操作技术，基础理论知识，医德医风与服务规范训练及规章制度、工作职责学习等，并与培训结束时进行相应考核、考试，并进行为期一年的转科培训。

二、护士长针对本科专业特点，安排护士(师)的专科理论操作的培训和业学习，每月护理教学查房或者护理查房，以提高专科护理水平。

三、护理部定期组织继续教育讲座。

内容为新知识、新理论、新技术、新的管理方法等，以提高护士长的管理能力，利于护士交流技术，开辟思路。

四、护理部定期组织短期培训班，如监护技术发展，整体护理讲座、新仪器设备使用、新医疗技术培训等，以利提高专科技能和知识。

五、有目的地选派护士外出进修、学习参加培训班、学术会，提高专科技能。

护理部定期考察，返院后要求有学习体味汇报并将所学新技术应用于临床。

一、各类导管使用管理
1、购一次性使用导管时，质量必须符合国家标准，各类证书齐全。

2、取、发放专人管理，存放时去掉外包装。

3、用时如发现漏气、破损、过期失效一律不许使用。

4、床为病人插人各类导管时，必须执行无菌技术操作原则，防止交叉感染。

5、止导管脱落：对使用各类导管的患者应固定好位置，及时巡视病房，观察导管有无
折、压、脱落迹象，如发现问题及时进行处理，并做好交接班。

6、用后的一次性导管，按一次性医疗废物管理办法进行处理。

二、预防跌倒、碰伤的管理
l、危重病人住院时，床位应加防护设施(如床档、约束带)或者留陪人。

2、担架车接送病人出门时，保护好头部及手足，防止碰伤。

挪移患者或者搬运时，护理人员应扶住车身，与其同往，防止滚动、摔伤。

三、预防压疮的管理
1、卧床病人若发现皮肤压伤，无论是院外带来还是院内发生的，应及时登记并上报护理部。

2、积极采取各种措施，防止压疮加重，密切观察皮肤受压情况，并做好记录。

四、防止烫伤的管理
1、用热水袋时加外套，拧紧盖子保证不漏水。

清醒患者、能活动的病人水温为60 一70 摄氏度，小儿、昏迷、低温、麻醉及瘫痪患者为40—50 摄氏度，热水袋与患者之间应隔一层毛毯或者薄被，并应时常检查。

2、电热毯时，开关应放在低温处，并间隔使用，陪护人员及护士时常进行检查以防意外，昏迷、小儿等患者应慎用。

3、用化学药品时，要正确掌握使用方法，避免灼伤粘膜、皮肤。

4、应用紫外线消毒病房时，患者最好离开病房，不能离开的患者，可用单子、布类盖住患者头部及皮肤，防止紫外线烧伤。

五、防止输错血的管理
1、格执行输血管理制度，护士取血时，每次只能取 1 名患者所需的血液。

2、血前核对医嘱与血型报告单是否一致，防止取错。

3、血时严格查对制度，认真核对患者姓名、科室、床号、住院号、诊断、血型、交叉配血试验单及供血者姓名、血型、血瓶号是否在有效期内。

输血前由两名护士再次核对，输血后再次核对，确保输血无误。

六、防止用错药的管理
1、射、输液前要严格执行“三查八对”制度，确保无误后方可治疗。

2、瓶签脱落、字迹不清、有疑问时严禁使用。

3、行口头医嘱时，操作者应在复诵一遍，方可执行。

4、药物有变质、混浊、失效时严禁使用。

一、护理部组织各科护士长每季度进行 1 次较全面的护理业务查房，各病房可每月组织1—2 次。

1．其内容为：重症抢救病例、疑难病症和特殊病例、新开展的检查或者手术、新开展的护理技术操作、教
学病例等。

2．查房前应做好准备工作，按查房内容分别指定专人负责。

3．认真做好查房记录，及时总结经验。

二、行政查房：
科护士长每 2 周 1 次。

查各班岗位责任制和各项规章的落实情况。

三、夜查房：由全院护士长轮流参加。

1．查房内容：了解各病房的工作量、重病人的护理、陪客管理、环境管理、抡救物品的准备、值班护士掌握病情的程度和工作态度。

2．发现大问题逐条记录，次日向护理部汇报，必要时应及时纠正。

遇到技术上的艰难应及时指导。

对病房共有的问题，提交护理部在护士长会议上讨论解决。

四、参加医生查房：病房护士长或者主班护士每周安排 1—2 次参加主任或者主治医生查房，以便进一步了解病情和护理工作质量。

一、普通制度
1、护士长全面负责药品、物品、器械的领取、保管及使用，并建立帐目，分类报告，
定期检查，做到帐物相符。

2、各类物资护士长应指定专人管理，每周核对，每月清点，每半年与有关部门总核对
一次，如有不符，应查找原因。

3、凡因不负责任或者违反操作规程，而损坏医疗器械的，应根据医院赔偿制度进行处理。

4、掌握各类物品的性能，及时消毒，分别保管，注意保养维修，防止生锈、霉烂、虫蛀等，提高使用率。

5、借出物品必须有手续、经手人要签字。

重要物品须经护士长允许方可借出，抢救器械不得外
借。

6、护士长工作调动，必须办理移交手续，交接双方共同清点并签字。

二、被服管理制度
1、各病房根据床位，确定被服基数与机动数，每班交接清点。

如基数不符或者遗失，
须
即将追查原因。

2、病人人院时，值班护士应介绍被服管理制度，以取得患者的配合。

3、病人出院时，值班护士应将被服当面点清收回。

4、脏衣单放于指定地点，与洗衣房或者被服站管理人员当面清点，以脏换净。

三、器械管理制度
1、医疗器械由治疗护士负责保管，定期检查，保持性能良好，每班要认真交接。

2、使用医疗器械必须了解其性能及保养方法，严格遵守操作规程，用后须经清洁处理，消毒后归还原处。

3、精密、贵重仪器必须有专人负责保管，应时常保持仪器清洁干燥，用后须经保管者检查，性能是否完好。

各种仪器，应按其不同性质妥善保管。

四、药品管理制度
1、各病房药柜的药品，根据病种保存一定数量的基数，便于临床应急使用，工作人员不得擅自取用。

2、根据药品种类与性质(如针剂、内服、外用、剧毒药等)分别定位存放(毒麻药按照毒麻药管理使用办法保管使用)做到标记明确，每日检查，保证随时应用，并有专人负责领取与保管。

3、定期清点、检查药品，防止积压、变质，发现有沉淀、污染、变色、过期、瓶签与瓶内药品不符、标签含糊或者有涂改，不得使用。

4、凡抢救药品，必须定放在抢救车上，或者设专用抽屉加锁存放并保持一定基数，每日检查，编号罗列，定位存放，保证随时应用。

5、患者个人的药物，应注明床号与姓名，单独存放，停药后及时退还药房，避免浪费。

一、病房小药柜统一由各科护理部负责管理，所有药品，只能供应住院病员，按医嘱使用，其他人员不得私自取用。

二、病房小药柜，应指定专人管理，负责领药和保管工作。

三、定期清点，检查药品，防止积压、变质。

如发现有沉淀变色、过期、标签含糊等药品时，住手使用，并报药剂科处理。

四、毒、麻、限剧药品，应设专用抽屉存放，严格加锁，并按需要保持一定基数。

动用后，由医师开专用处方，向药房领回。

每日交接班时，必须交点清晰。

五、药剂科对病房小药柜，要定期检查核对药品种类、数量是否相符，有无过期变质现象，毒、麻、限剧药品管理是否符合规定。

一、患者住院期间的病历由护士长负责管理，护士长不在时由主班护士负责管理。

二、医疗文件定点存放。

三、病历中各种表格罗列整齐，不得撕毁、涂改或者丢失，病历用后须归还原处。

四、患者不得自行翻阅病历或者携带病历出科室，外出会诊转院时，携带病历摘要。

五、如患者或者家属需要复印病历时，须按有关规定执行，护士不得私自复制病历。

六、暂时治疗卡由科室负责保管一个月。

七、患者出院或者死亡后，病历须按规定罗列整齐，由病案室保管。

一、病员住院，凭门(急)诊医生开写的人院通知单，门(急)诊病历、公费医疗证、医保证、合疗证等相关部门办理手续，然后到所属病区进行登记住院，急诊病员可先住院后补办手续。

二、病员住院应登记其联系人的姓名、地址和电话号码，医务人员要主动、热情地接待
住院病员，向其介绍住院规则及病房有关制度，护士对患者做好人院评估。

三、测体温、脉搏、呼吸、血压、体重等，做好护理记录。

四、通知负责医生检查患者，并及时执行医嘱。

五、病员出院由主治医师或者负责医师决定，提前通知住院患者做好准备，办理出院手续。

六、清理病床单位用物，做好床单元终末消毒。

七、病员出院前，做好出院指导，经治医生应告知出院后连意事项，并主动征求其对医疗、护理等各方面的意见。

八、病情不宜出院而病员或者家属要求出院者，医生应加以劝阻，如说明无效应报科主
任批准，并由病员或者其家属出具手续，并做好记录，应出院而不出院者，要通知所在单
位或者有关部门接回或者送回。

一、对危重患者应做到详细问询病史，准确掌握体征，密切观察病情变化，及时进行抢救。

二、抢救工作应由值班医师、科主任、护士长负责组织和指挥，对重大抢救或者特殊情
况即将报告医务科、总值班、院领导及护理部。

三、在抢救过程中，应按规定做好各项抢救记录，来不及记录时，须在抢救结束后6 小
时内补记。

四、各科应有抢救室、抢救车及抢救器材，专人保管，做好急救、抢救药品、器械的准
备工作，随时检查，随时补充。

确保药品齐全、仪器性能完好，保证抢救工作的顺利进行。

五、抢救时，护理人员要及时到位，按照各种疾病的抢救程序进行工作。

护士在医生未
到以前，应根据病情，及时做好各种抢救措施的准备，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立静脉通道等。

在抢救过程中，护士在执行医生的口头医嘱时，应复述一遍，认真、子细核对抢救药品的药名、剂量，抢救时所用药品的空瓶，经二人核对后方可弃去。

抢救完毕即将催促医
生据实补写医嘱。

危重病人就地抢救，病情稳定后，方可挪移。

六、抢救时，非抢救人员及病人家属一律不得进人抢救室或者抢救现场，以保持环境肃静，忙而不乱。

抢救完毕，整理抢救现场，清洗抢救器械，按常规分别消毒以便备用，清点抢救药品，及时补充，急救物品完好率要达到 100％。

七、认真书写危重患者护埋记录单，字迹清晰、项目齐全、内容真实全面，能体现疾病
发生发展变化的过程，确保护理记录的连续性、真实性和完整性。

八、凡遇有重大灾害、事故抢救，应服从医院统一组织，即将准备，随叫随到。

科室之间支持支援配合，必要时成立暂时抢救组织，加强抢救工作。

一、工作人员应仪表端庄、衣着整洁、佩戴胸卡、准时上岗、不脱岗。

二、关心、体贴患者；态度温和，有礼貌，耐心地解答问题，尽量简化手续，有计划地安排患者就诊。

三、各诊室环境整洁、舒适、安全、有序，有良好的就诊环境。

四、协助医师做好开诊前的准备工作。

严格执行消毒隔离制度，防止院内感染。

五、加强候诊教育。

六、门诊各科室根据本专业特点，建立必要的规章制度，各种治疗常规、操作规程以及岗位责任制，并认真做好登记、统计等工作。

七、对重危病员、残疾人、持寿星证老人要优先安排就诊。

八、有便民措施，设征求意见本，对提出的意见有处理措施。

九、准确填报门诊量日报表。

十、协助专家门诊维持秩序，使专家和患者能在肃静的环境中诊治。

十一、下班前必须关闭各诊室电源、设备、门窗等，确保安全。

一、医嘱查对制度
1、医嘱须经二人以上核对，无误后方可执行。

2、有疑问时需要再核实无误后方可执行。

3、非紧急抢救情况下，不接受口头医嘱。

4、紧急抢救时医师下达口头医嘱，执行者需复诵一遍，待医师确认无误后方可执行。

5、抢救时执行的口头医嘱须在 6 小时内补记。

6、病区每天由两人核对医嘱一次。

7、护士长每周查对医嘱一次。

二、注射、输液、服药查对制度
1、执行三查八对制度。

三查：操作前查、操作中查、操作后查。

八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、效期和用法。

2、检查药液有无沉淀、混浊、变质，瓶口有无松动、裂痕，注射器、输液器包装有无破损，有上述情况不得使用。

3、各类无菌物品及药品均须检查批号、生产日期及有效期。

4、药品须经二人核对无误后方可使用。

5、易致敏药物使用时须问询患者有无过敏史。

6、使用毒、麻、剧、限制药物时应按照有关管理制度执行。

7、给药时如患者提出疑问应及时查清，必要时请示主管医师确认无误后方可执行。

三、输血查对制度
1、查对采血单与血袋标签上供血者的姓名、血型、血袋号及血量是否相符，交叉配血报告必须两人核对后(两人签全名)，方可执行。

2、查对采血日期及血液有无凝血或者溶血。

3、输血前再次核对患者床号、姓名、住院号及血型。

4、输血完毕，按《临床用血规范》中有关规定保留血袋以备查验。

四、手术室查对制度
1、查对患者床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位。

2、查对配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。

3、查对各种灭菌物品的有效期及灭菌指示标志是否符合要求。

4、查对手术器械是否齐全。

5、缝合前核对敷料和器械的数目是否与术前相符。

6、核对术中采集的标本。

7、核对植入材料的名称、有效期。

五、供应室查对制度
1、包装器械包时，要查对品名、数量、质量及清洁度。

2、发放无菌物品时，要查对名称、消毒日期及灭菌效果。

3、收回用过的物品时，要检查数量、有无破损及初步处理情况。

一、进入配药室工作人员必须戴口罩、帽子、穿工作服。

二、严格交接班制度，各班认真清点药品、器械、用物，登记并签名，遇有损坏或者丢失及时查明原因。

三、器械物品分类放置，标识明显。

四、各项治疗操作准备时，须严格执行操作规程及“三查八对”制度。

五、毒、限、剧药，贵重药应加锁保管，并严格交接班。

六、各种消毒剂应密闭保存，及时更换。

七、无菌持物钳及容器需高压灭菌， 8 小时更换一次，使用频繁 4 小时更换一次，若浸
泡每周清洗灭菌二次。

八、已用过的注射用具要随手清理、清点、毁形，及时上交，针头放在小口容器内并及时处理。

九、灭菌物品须注明灭菌日期，按先后顺序排放使用，超过一周者重新灭菌。

十、配制好的消毒液必须注明名称，使用效期。

十一、抽出的药液、开启的无菌液须注明时间， 2 小时内有效，启封的各种溶媒24 小时内有效(未污染时)，一经污染，坚决不能使用。

十二、治疗室严格区分清洁区、污染区，并保持清洁、整齐。

桌面、台面每日消毒液擦拭，空气每日紫外线照射一次，每次一小时，有记录。

十三、未经允许其他人员不得进人治疗室。

一、换药室设专人负责管理。

二、工作人员进入换药室时应衣帽整齐、戴口罩，换药前、后洗手，无关人员不得人内。

三、严格区分清洁区与污染区，标记醒目，室内空气紫外线消毒每天一次，频繁换药者，可增加消毒次数。

四、无菌、非无菌物品分别放置，标识明确，并按灭菌的先后顺序排放使用。

五、严格遵守无菌技术操作规范，换药用物做到一人一用一灭菌。

换药时先换无菌伤口，在换感染伤口，特殊感染者，就地严密隔离，处置后严格进行终末消毒，特殊者不得进入换药室。

六、各种无菌纱布、敷料、棉球一经取出不可放回原处，用过的敷料放人桶内，及时倾倒，污物桶每天用含氯消毒剂擦拭一次。

七、各种消毒剂密封保存，无菌容器及持物钳需高压灭菌， 8 小时更换一次，使用频繁者 4 小时更换一次。

若浸泡使用，钳及容器每周高压灭菌两次。

戊二醛消毒液两周更换一次。

八、无菌盐水、酒精、碘伏棉球现用现配。

九、每月对工作人员、物体表面、空气进行监测并有记录。

一、抢救室专为抢救危重病员而设，非抢救病员一律不得占用。

二、抢救室应备齐一切中西抢救药品、物品、器械和敷料等，并须放在固定位置，设专人管理，要有明显标记，不许任意挪动、挪用或者外借。

三、药品、器械用后均需即将清理、消毒，然后放回原处，消耗部份及时补充，以备再用。

对药品还应时常检查、发现霉变、虫蛀或者变质等情况要随时报告并更换。

四、抢救室一切物品、药品、器械，每日都要核对一次，做到班班交接，帐物相符。

五、无菌物品须注明灭菌日期，超过 1 周应重新灭菌。

六、抢救室应每日彻底清扫、消毒 1 次，室内严禁吸烟。

七、抢救时，抢救人员要按岗定位，按照各种疾病的常规抢救程序进行工作，并做好记录。

每次抢救病员结束后，都要做现场评论和初步总结。

一、工作人员要着装整齐，热情接待病员，消除其紧张、恐怖情绪，操作前、后洗手并。