急性泛发性发疹性脓疱病AGEP之欧阳术创编

AGEP
一、病因和发病机制
AGEP 90%以上是由药物引起（以青霉素类、头抱类抗生素最常见。

其他有大环内酯类、四环素类、解热镇痛药、抗真菌药、氨苯飒、疫苗、中药等），少数病例可由病毒感染或接触汞剂引起。

目前，AGEP的发病机制尚未完全阐明，近来研究证实，AGEP患者的角质形成细胞和药物特异性C D4 +T淋巴细胞通过分泌 IL-8和粒一巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)将中性粒细胞吸引到表皮内聚集，从而引起相应的临床及病理表现。

二、临床表现
(1)潜伏期1 ~5天，平均3天。

抗生素比非抗生素药物引起皮疹的潜伏期明显缩短，前者平2. 5天，急性发病，近半数病例用药与发病的时间间隔很短(1日)，后者平均18天。

(2)皮疹常起始于面、颈、腋、肘、腹股沟等间擦部位，或起于躯干和四肢的近端，数小时泛发全身。

脓疱壁松弛易破裂，形成糜烂而。

互相融合成脓湖，也有呈中毒性表皮松解坏死样外貌。

主要症状是瘙痒、烧灼感或两者都有。

少有粘膜受累，主要是口腔和舌粘膜。

AGEP具有以下特点:
①发病前大多有用药史或感染史;
②用药与发疹的相隔时间短，(2 -48) h内;
③常发热，体温在(38一40)℃之间，自觉症状有灼热感、疼痛及痉痒难忍;
④皮疹表现为弥漫性皮肤潮红伴有凸出皮面的密集小脓疱;损害，以颈部、腋下、腹股沟区为甚；
⑤急性发病，其自然病程一般不超过15d ;
⑥外周血白细胞中性粒细胞增多，多>0.6;
⑦组织病理学检查示表皮细胞水肿，真皮乳头水肿，角层下脓疱，血管周围有炎性浸润;
⑧预后较好;
⑨去除诱因及应用糖皮质激素及加强皮肤护理很快痊愈;
⑩亦有报道少数患儿可反复发作。

该组病例49例首次发病，5例再次发病，1例为第三次发病与文献一致。

三、组织病理表现
①角层下脓疱或棘层上部充满中性粒细胞的kogoj海绵状脓疱;
②白细胞碎裂性血管炎，部分病例可见血管壁的纤维蛋白质沉积;
③血管周围有中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞和浆细胞等浸润;
④直接免疫荧光检查，大多数病例均未发现免疫球蛋白或补体沉积，
四、AGEP的诊断标准
①皮肤特征:发生在水肿性红斑基础上的非毛囊性、泛发性、浅表性、无菌性小(直径<5mm)脓疱，可伴有其他皮损如水疱、大疱、紫疲或靶形皮损;
②组织病理学特征:角层下脓疱或表皮内海绵状脓疱形成，疱腔内主要为中性粒细胞，真皮浅层水肿、血管周围有以淋巴细胞、中性粒细胞、组织细胞等为主的炎性浸润。

可伴有白细胞破碎性血管炎变化及灶状角质细胞坏死;
③发热(体温一般高于3 8℃ ) ;
④外周血常规检查:白细胞总数升高、中性粒细胞增高(> 7. 0 x 109 /L);
⑤急性发病，其自然病程一般不超过15d。

五、鉴别诊断
必须排除感染因素所致的脓疱病，其次也应排除其他全身性无菌脓疱病。

主要有:
①脓疱性银屑病（ps），特别是急性全身性脓疱性银屑病。

AGEP的皮损与脓疱型银屑病非常相似，两者脓疱无法区别，AGEP患者通常发病前有服药史，且潜伏期及病程短，发热和白细胞升高的程度均较脓疱型银屑病患者为重，AGEP在紫癫、瘀点、水疱不典型的靶型损害较PS多。

PS多有银屑病史，皮疹较单一，以脓疱为主，极少伴有血管炎性损害，且脓疱持续时间较长。

有时在他处可找到银屑病的基本损害，常有
沟状舌、地图舌，大多数呈周期性反复发作。

在PS病理中可见乳头棘层增厚，而AGEP可见真皮大片浅层水肿，嗜酸粒细胞胞吐现象，单个角质形成细胞坏死。

②中毒性表皮坏死松解(TEN )，重症AGEP患者脓疱可融合成脓湖、尼氏征阳性，表皮剥脱而呈TEN的表现，国内外己有文献报道。

AGEP皮损虽然像TEN但新出皮损为脓疱，口腔等粘膜部位无（少）损害，AGEP病理呈角层下脓疱，而TEN是表皮全层坏死，两种疾病治疗方案差异很大且TEN预后差。

③重症多形红斑性药疹，常见的药疹以斑丘疹为主，也可有少量毛囊性脓疱，而AGEP以非毛囊性脓疱为最突出的表现。

④角层下脓疱病，好发于中年妇女，常无明显的自觉症状或有轻度瘙痒，病人一般情况良好，无发热，外周血白细胞或中性粒细胞数正常。

皮损常见于腋下、乳房下等皮肤皱褶处，面部及粘膜一般不受累，1-2天后水疱破裂，继而干燥、结痴，并向外周扩散成环、多环状，边缘鲜明，新的脓疱又可发生在活动性的边缘上，皮损呈周期性发作，病程缓慢，可迁延数十年。

脓疱愈留下棕褐色色素沉着。

病变位于角层下脓疱，疱内充满中性粒细胞，其下棘细胞层可见少数棘突松解细胞。

⑤疱疹样脓疱病，孕妇多见，好发于皮肤皱褶处，皮损为群集性环形排列的小脓疱，愈后色素沉着明显，周围不断出现新脓疱，血钙常偏低，再次怀孕可以诱发。

⑥泛发性连续性肢端皮炎，好发于指、趾末端，再波及全身，
多在局部外伤后发病，水疱、脓疱反复出现，呈慢性经过，对治疗抵抗。

⑦脓疱性细菌疹。

脓疱性细菌疹由Andrews于1941年报道，是机体对细菌性感染病灶所引起的一种机体过敏反应疹，表现为掌跖对称性、成群水疱和脓疱。

Sachs等认为此病与匐行性皮炎是同一疾病或同病异型，因此称该病为固定性脓疱性肢端皮炎。

本病的病因争论较大，有人认为是机体对湿疹或银屑病的特殊反应。

但Andrews认为该病常发病于中年人，以往无银屑病表现，而且发现扁桃体、牙齿、鼻旁窦或其他部位有感染性病灶，当使用抗生素除去此种病灶后，皮损常得以痊愈，因此认为该病可能是与感染病灶有关的独立疾病。

临床表现；基本损害为脓疱，初起可能为水疱，但很快变成脓疱，有时脓疱之间杂有瘀点。

常开始发生于手掌、足趾的中部，后逐渐蔓延扩展至整个手掌、足趾，甚至其侧缘，少数病人可开始发生于指（趾）尖端或踝部，但指（趾）缝及趾蹼面不受侵犯。

初起多为单侧性，后逐渐发展到对侧，亦有开始即为两侧对称。

皮疹成批出现，常呈一致性。

在消退时有明显的脱屑现象。

其鳞屑干燥质硬，且粘于皮面，自觉痒痛。

病程慢性，常反复发作，在发作期白细胞总数及中性粒细胞皆增加。

诊断要点：①为慢性顽固性脓疱疹，常对称性发生于手掌、足趾；②与感染性病灶有直接关系，若将病灶去除后则可痊愈；③白细胞数增高，尤其在发作期；④对葡萄球菌及链球菌呈阳性皮
肤过敏反应；⑤表皮下层有单房性脓疱；⑥脓疱内疱液细菌培养阴性；⑦抗生素治疗有效。

⑧IgA型天疱疮
六、AGEP的治疗与药疹的一般治疗原则相同。