1例血液透析患者动静脉内瘘术后9天成功穿刺的护理个案陈雪萍

1例血液透析患者动静脉内瘘术后9天成功穿刺的护理个案陈雪萍
发布时间：2023-06-21T02:35:50.720Z 来源：《中西医结合护理》5期作者：陈雪萍[导读] 总结1例血液透析患者因导管功能不良在动静脉内瘘术后9天成功穿刺的护理体会。

广州市荔湾区人民医院广东广州 510000
【摘要】总结1例血液透析患者因导管功能不良在动静脉内瘘术后9天成功穿刺的护理体会。

护理要点包括：内瘘穿刺计划制定，个体化内瘘护理观察，健康宣教和心理护理。

经过治疗观察护理，内瘘穿刺顺利，满足透析需求，内瘘随访两月，情况良好。

【关键词】血液透析；动静脉内瘘术；成功穿刺；护理
前言
动静脉内瘘（arteriovenous fistulas，A VF）应用于血液透析（hemod-ialysis，HD）以来，A VF一直是终末期肾衰竭病人最理想的能长期使用的永久性通路。

建议最好在A VF成形术8～12周以后开始穿刺使用，特殊情况也要至少1个月的内瘘成熟期后开始穿刺。

如果采用套管针穿刺，可提前到术后2～3 周，但适当延缓初次穿刺时间将有助于延长内瘘的使用寿命[1]。

该患者因导管功能不良血流不足导致无法满足透析血流量需求，经多次尿激酶溶栓后无果仍血流不足，经医生评估后予拔管处理，在经过医生以及内瘘穿刺疑难小组成员充分评估以及在超声指导下绘制了自体动静脉内瘘穿刺图谱予以尝试提前启用内瘘进行了讨论，于在8月12日利用图谱指导及在超声辅助下使用套管针第一次顺利成功穿刺，套管式留置针在血液净化动静脉穿刺中的具有良好的效果，可有效减少穿刺并发症的发生[2]。

现将护理体会报告如下。

1.【临床资料】
1.1病例资料：
患者，男，61岁，于2022年7月在我院确诊为“高钾血症，慢性肾功能不全”，血钾：6.41mmol/L。

即行右股静脉置管术后行血液透析治疗，血流量150ml/min，透析时长2h，脱水0kg，下机后血压155/95mmHg。

透析后复查血钾：5.03mmol/L。

既往史有2型糖尿病5年余，服用“阿卡波糖，西格列汀”等药物治疗，血糖波动在6-9mmol/L左右，2021年3月因膀胱恶性肿瘤行“膀胱全切+回肠Bricker膀胱术”，目前予回肠膀胱腹壁造瘘等。

后一直在我院进行维持性血液透析治疗，1次/周，4h/次，坚持规律透析，患者24h尿量1500-1800ml，透析期间体重增加0.1-0.3kg。

患者于2022年8月3日行右前臂动静脉内瘘成形术，后因右股静脉置管血流不足无法满足透析血流量需求，经评估予拔管予8月12日提前启用内瘘。

1.2治疗经过：
1.2.1：穿刺血管情况：经过血透疑难穿刺小组评估，患者术后9天肱动脉流量794ml/L，动脉内径5.3mm，静脉内径5mm，达到内瘘成熟标准。

在疑难小组成员B超引导下首次穿刺顺利，首次血流量为160ml/min，静脉压波动在70-100mmHg。

后在一周及一个月时分别B超下测得数据为：肱动脉血流量为944-1203mmol/L，动脉内径为4.9-5.3mm，静脉内径为4.8-5mm。

前10次血流量从160ml/min过渡到200ml/min，静脉压波动在98-120mmHg。

1.2.2穿刺效果：患者在内瘘穿刺过程中积极配合，给予护士肯定。

护士给患者首次进行内瘘穿刺一针穿刺成功，且透析过程中无针头滑出及渗血，整个透析过程顺畅。

患者反馈首次穿刺感觉良好。

患者内瘘前10次穿刺无出现血肿情况，随访两个月均穿刺顺利，满足透析需求，KT/v达标。

2.【护理措施】
2.1内瘘评估：（1）物理评估：吻合口震颤良好，无异常增强、减弱或消失；瘘体段静脉走行平直、表浅、易穿刺，粗细均匀，有足够可供穿刺的区域，瘘体血管壁弹性良好，可触及震颤，无搏动增强或减弱、消失。

（2）超声引导下评估：超声引导辅助下绘制血管穿刺计划图[3]：严格按血液净化标准操作规程进行实施[4]。

要求护士最大程度使用且需要保护血管。

首次开瘘测得患者肱动脉流量794ml/min，穿刺段静脉直内经5mm，距皮深度2.2mm。

符合A VF成熟的判断：测定自然血流量≥500ml/min，穿刺段静脉内径≥5mm，距皮深度小于6mm[1]，满足穿刺需求。

2.2：内瘘穿刺计划制定：（1）选择穿刺点在吻合口3cm以上，动－静脉穿刺间距5-8cm，同一血管间隔8-15cm，避免再循环。

（2）超声引导辅助下绘制绳梯穿刺计划图[5]。

（3）选用绳梯穿刺，从内瘘远端到近端，向心穿刺，穿刺点间隔1cm左右。

（4）前 10 次采用套管式留置针（日本美德医疗 17G Super-cath CLS），使用套管留置针针可以保证更高的血流量，提高血液透析充分性[6]；后10次采用一次性内瘘穿刺钢针（大连JMS16G 透析穿刺金属钢针。

（5）前10次由疑难内瘘小组成员进行穿刺。

（6）初次血流量控制在150-180ml/min，避免血管塌陷。

2.3：个体化内瘘护理观察：
2.3.1：心理护理：既往研究显示，动静脉内瘘患者在治疗过程中由于治疗时间较长及内瘘的反复穿刺，给患者带来沉重的心理负担，影响正常生活[7]，由于首次穿刺的患者容易产生恐惧心理，导致血管收缩，提前向患者解释，对动静脉内瘘的首次及前期穿刺会选择有丰富的内瘘穿刺经验的护士来执行，与患者交流其感兴趣的话题，分散其注意力，消除其紧张情绪，以取得患者的信任与配合。

2.3.2：透析过程中每30min巡视1次，密切观察穿刺针是否固定妥当，穿刺部位有无出血、血肿，管路连接是否紧密，观察穿刺针有无从血管内滑出。

透析结束前，在穿刺点粘贴一个弹性消毒创可贴，从而达到消炎、促进穿刺点愈合的作用，防止穿刺点感染和皮下结缔组织增生。

透析结束后由穿刺者在同一方向和角度拔针，避免血管壁的二次伤害，护士使用手指按压穿刺口止血20min，无出血后再观察10min，无异常方可离开中心，予健康宣教，教会病人观察内瘘局部有无出血和皮下血肿，教会病人发现异常早期压迫止血的紧急处理方法。

2.3.3：喜疗妥联合红外线照射：针对该患者内瘘术后9天穿刺的血管情况，加上患者患糖尿病，潜在血管条件较差，护理不当、过早使用等因素都影响着动静脉内瘘的成熟，喜疗妥联合红外线照射对促进内瘘早期成熟有积极作用，且局部血肿发生率低[8]。

2.3.4：木瓜酒湿敷：2.3.4：木瓜酒湿敷：指导患者穿刺24小时后使用木瓜酒湿敷，木瓜酒具有木瓜和白酒特有的活血化瘀以及抗凝作用，从而减少血管腔内血栓形成，降低血管狭窄和堵塞大发生率，同时由于该药酒的显著修复作用，使受损的血管迅速修复，可有效防治血管及皮肤瘢痕组织形成，因而降低血管硬结的发生[9]。

2.3.5：护理专科门诊随诊：指导透析患者动静脉内瘘个体化护理，让患者血管通路管理个体化，可减少患者动静脉内瘘并发症发生。

加强患者对自身血管通路维护意识．提高患者对血管通路自我管理依从性[10]。

2.4：健康宣教：对于该患者提前启用内瘘且首次穿刺，护士应教会患者保护动静脉内瘘的方法，尤其是穿刺前后的注意事项以及内瘘出血，血肿等意外事件的应急措施。

告知患者透析前用肥皂水将造瘘侧手臂彻底清洗干净，透析结束当日穿刺部位避免接触到水，以防感染，如果穿刺处发生血肿，可压迫止血，并用冰袋冷敷，24h以后可热敷，指导患者造瘘侧手臂不能受压，持重物等， 3~4次/d检测瘘口有无震颤或血管杂音，如果震颤杂音消失，瘘管处有触痛或疼痛，应立即去医院就诊。

患者膀胱癌术后腹壁造瘘：指导患者练习控制新膀胱的能力及增强外括肌的功能，尽早恢复新膀胱的可控力，指导患者大量饮水增加尿量，予冲洗尿路，保持腹壁造瘘口清洁、通畅，避免发生逆行感染，如发现血尿，尿液引流不畅、腹痛、腰痛等症状应及时就诊[11]。

小结：内瘘术9天提前启用内瘘，采用血管穿刺规划图，B超引导穿刺，对内瘘血管穿刺进行规划，可有效落实穿刺规划的进行，规避了区域式穿刺带来的不利因素。

通过血管疑难通路小组的管理，督导促进规划穿刺的有序进行，有效落实规划穿刺的正确实施。

加强对护士的专业培训，强化患者绳梯式穿刺意识，让患者理解并配合穿刺规划，共同参与制订穿刺规划。

在血液透析患者自体动静脉内瘘穿刺中采用血管穿刺规划图，利于促进规划穿刺的有序进行，降低自体动静脉内瘘穿刺点渗血、内瘘狭窄的发生，提高了患者满意度。

付诸临床实践后获得成功，未对内瘘成熟造成影响。

参考文献
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[2]许军梅. 血液净化动静脉穿刺一次性金属钢针与套管式留置针的比较[J]. 黔南民族医专学报， 2022，35（1）.
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[5]杨璇. B超下画图计划绳梯穿刺在动静脉内瘘患者中的应用与分析[J]. 中国保健营养， 2019，29（24）.
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[9]温少媚. 木瓜酒湿敷结合喜疗妥外涂在自体动静脉内瘘护理上的应用[J]. 世界最新医学信息文摘（连续型电子期刊）， 2020，20（19）. DOI： 10.3969/j.issn.1671-3141.2020.19.141.
[10]刘婉珊，李英娜，柳惠玉，等. 血液透析护理门诊个体化指导对糖尿病肾病透析患者自体动静脉内瘘维护效果的影响[J]. 中国当代医药， 2020，27（5）. DOI： 10.3969/j.issn.1674-4721.2020.05.068.
[11]章金兰，倪惠红，章红英. 膀胱癌病人行腹壁造口术后并发症的观察与护理[J]. 全科护理， 2014（16）. DOI： 10.3969/j.issn.1674-4748.2014.16.025.。