附录B规范性附录工程质量检验与评定表
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项目承担单位意见：
现场代表：
日期：
注1:检查数量、检查项目、质量检验指标执行附录C规定。
注2:类别按材料/构配件/设备三类填写。
注3:进场设备必须逐一检查。
注4:采用见证取样时，检验结果应以检测单位出具的试验检测报告为依据。
表
编号:
工程名称
单位工程
施工单位
施工日期
自年月日至
年月日
单位程数量
评定日期
年月日
编号：NMGBZG-2014-21
工程名称
2014年高标准基本农田建设项目
单元工程
低压线
施工单位
通辽市华通电力安装有限公司
施工日期
自年月日至
年月日
单元工程数量
34
评定日期
年月日
序号
工序质量项目
检测数量
质量等级
备注
合格数量
其中优良数量
1
I-II-III-1
10
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
合计
其中隐蔽工程、关键部位
复核结果与自评结果相符/不相符；
同意/不同意验收。
监理工程师：（签字）
总监：（签字盖公章）
日期：
复核意见
:分部工程质量等级：
承担单位认 定意见
认定结果与复核结果相符/不相符；
同意/不同意验收。
现场代表：（签字）
技术负责人：（签字盖公章）
日期：
认定意见：
分部工程质量等级：
表
编号：NMGBZG-2014-21
表
编号：NMGBZG-2014-21
工程名称
2014年高标准基本农田建设项目
单位工程
电力标段
施工单位
通辽市华通电力安装有限公司
施工日期
自年月日至
年月日
分部工程数量
评定日期
年月日
序号
分部工程名称
分部工程数量
质量等级
备注
合格数量
其中优良数量
1
第七标段
1
1
1
2
3
4
5
6
7
8
合计
1•分部工程合计1个，全部合格；其中优良工程个，优良率％,主要单元工程优良率％;
2•施工质量控制及检验资料是否齐全；基本齐全
3•质量事故及质量缺陷处理情况：处理完成
专业质检员
监理工程师
单位 工程 质量 评定
施工单位自 评结果
单元工程评定全部合格，优良率达到％,
符合设计及施工质量验收评定标准的要求。
项目经理：（签字）
技术负责人：（签字盖公章）
日期：
自评意见：
:分部工程质量等级：
监理单位复 核意见
序号
单位工程名称
单位工程数量
质量等级
备注
合格数量
其中优良数量
1
2
3
4
5
6
7
8
合计
1•单位工程合计个，全部合格；其中优良工程个，优良率％,主要单元工程优良率％;
2•施工质量控制及检验资料是否齐全；
3.质量事故及质量缺陷处理情况：
专业质检员
监理工程师
单位 工程 质量 评定
施工单位自 评结果
分部工程评定全部合格，优良率达到％,
符合设计及施工质量验收评定标准的要求。
项目经理：（签字）
技术负责人：（签字盖公章）
日期：
自评意见：
:分部工程质量等级：
监理单位复 核意见
复核结果与自评结果相符/不相符；
同意/不同意验收。
监理工程师：（签字）
总监：（签字盖公章）
日期：
复核意见
:分部工程质量等级：
承担单位认 定意见
认定结果与复核结果相符/不相符；
同意/不同意验收。
现场代表：（签字）
技术负责人：（签字盖公章）
日期：
认定意见：
分部工程质量等级：
工程名称
2014年高标准基本农田建设项目
分部工程
第七标段
施工单位
通辽市华通电力安装有限公司
施工日期
自年月日至
年月日
分部工程数量
1
评定日期
年月日
序号
单元工程名称
单元工程数量
质量等级
备注
合格数量
其中优良数量
1
高压线
12
12
2
低压线
3 4
3 4
3
变压器
9 1
9 1
4
5
6
7
8
合计
13 7
13 7
1•单元工程合计13 7个，全部合格；其中优良工程个，优良率％，主要单元工程优良率％;
日期：
自评意见：
单兀工程质量等级：
监理单位 抽检意见
抽检结果与自检结果相符/不相符；
同意/不同意验收。
监理工程师：（签字盖公章）
日期：
复核意见
单兀工程质量等级：
表
编号:
单项工程名称
单位工程名称
分部工程名称
单元程名称
施工单位
检测项目
检查项目
质量标准
施工单位检查记录
监理单位验收记录
主控 项目
允许 偏差 项目
1•工序质量项目140个，全部合格；其中优良工程个,优良率％，隐蔽工程、关键部位合格率％;
2•施工质量控制及检验资料是否齐全；
3•质量事故及质量缺陷处理情况：
专业质检员
监理工程师
单位
工程
质量
评定
施工单位 自检结果
工序质量项目评定全部合格， 优良率达到％,
符合设计及施工质量验收评定标准的要求。
技术负责人：（签字盖公章）
2•施工质量控制及检验资料是否齐全；基本齐全
3•质量事故及质量缺陷处理情况：处理完成
专业质检员
监理工程师
单位 工程 质量 评定
施工单位自 评结果
分部工程评定全部合格，优良率达到％,
符合设计及施工质量验收评定标准的要求。
项目经理：（签字）
技术负责人：（签字盖公章）
日期：
自评意见：
:分部工程质量等级：
监理单位复 核意见
抽检意见：
质量等级：
注：某工序质量出现不合格标准时，其质量记录表格连冋合格项目的质量记录表格一起留存备查。
表
编号:
工程名称
单元工程
类别
批次
检验时间
检验项目
规格型号
进场数量
拟使用部位
检验数量
检验项目
检验结果
质量评定及说明：
送样人
见证人
检验人
施工单位意见：
项目经理： 日期：
监理单位意见：
监理工程师：
日期：
复核结果与自评结果相符/不相符；
同意/不同意验收。
监理工程师：（签字）
总监：（签字盖公章）
日期：
复核意见
:分部工程质量等级：
承担单位认 定意见
认定结果与复核结果相符/不相符；
同意/不同意验收。
现场代表：（签字）
技术负责人：（签字盖公章）
日期：
认定意见：
分部工程质量等级：
TD/T 1041—2013
表
一般 项目
允许 偏差 项目
专业质检员
专业监理员
单元
工程
质量
评定
施工单位自检结果
主控项目评价指标全部合格，允许偏差项目合格 率达到 ％;符合设计及施工质量验收评定标准的 要求。
技术负责人： 日期：
自评意见：
质量等级：
监理单位抽检意见
抽检结果与自检结果相符/不相符； 同意/不同意验收。
监理工程师：日期：
现场代表：
日期：
注1:检查数量、检查项目、质量检验指标执行附录C规定。
注2:类别按材料/构配件/设备三类填写。
注3:进场设备必须逐一检查。
注4:采用见证取样时，检验结果应以检测单位出具的试验检测报告为依据。
表
编号:
工程名称
单位工程
施工单位
施工日期
自年月日至
年月日
单位程数量
评定日期
年月日
编号：NMGBZG-2014-21
工程名称
2014年高标准基本农田建设项目
单元工程
低压线
施工单位
通辽市华通电力安装有限公司
施工日期
自年月日至
年月日
单元工程数量
34
评定日期
年月日
序号
工序质量项目
检测数量
质量等级
备注
合格数量
其中优良数量
1
I-II-III-1
10
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
合计
其中隐蔽工程、关键部位
复核结果与自评结果相符/不相符；
同意/不同意验收。
监理工程师：（签字）
总监：（签字盖公章）
日期：
复核意见
:分部工程质量等级：
承担单位认 定意见
认定结果与复核结果相符/不相符；
同意/不同意验收。
现场代表：（签字）
技术负责人：（签字盖公章）
日期：
认定意见：
分部工程质量等级：
表
编号：NMGBZG-2014-21
表
编号：NMGBZG-2014-21
工程名称
2014年高标准基本农田建设项目
单位工程
电力标段
施工单位
通辽市华通电力安装有限公司
施工日期
自年月日至
年月日
分部工程数量
评定日期
年月日
序号
分部工程名称
分部工程数量
质量等级
备注
合格数量
其中优良数量
1
第七标段
1
1
1
2
3
4
5
6
7
8
合计
1•分部工程合计1个，全部合格；其中优良工程个，优良率％,主要单元工程优良率％;
2•施工质量控制及检验资料是否齐全；基本齐全
3•质量事故及质量缺陷处理情况：处理完成
专业质检员
监理工程师
单位 工程 质量 评定
施工单位自 评结果
单元工程评定全部合格，优良率达到％,
符合设计及施工质量验收评定标准的要求。
项目经理：（签字）
技术负责人：（签字盖公章）
日期：
自评意见：
:分部工程质量等级：
监理单位复 核意见
序号
单位工程名称
单位工程数量
质量等级
备注
合格数量
其中优良数量
1
2
3
4
5
6
7
8
合计
1•单位工程合计个，全部合格；其中优良工程个，优良率％,主要单元工程优良率％;
2•施工质量控制及检验资料是否齐全；
3.质量事故及质量缺陷处理情况：
专业质检员
监理工程师
单位 工程 质量 评定
施工单位自 评结果
分部工程评定全部合格，优良率达到％,
符合设计及施工质量验收评定标准的要求。
项目经理：（签字）
技术负责人：（签字盖公章）
日期：
自评意见：
:分部工程质量等级：
监理单位复 核意见
复核结果与自评结果相符/不相符；
同意/不同意验收。
监理工程师：（签字）
总监：（签字盖公章）
日期：
复核意见
:分部工程质量等级：
承担单位认 定意见
认定结果与复核结果相符/不相符；
同意/不同意验收。
现场代表：（签字）
技术负责人：（签字盖公章）
日期：
认定意见：
分部工程质量等级：
工程名称
2014年高标准基本农田建设项目
分部工程
第七标段
施工单位
通辽市华通电力安装有限公司
施工日期
自年月日至
年月日
分部工程数量
1
评定日期
年月日
序号
单元工程名称
单元工程数量
质量等级
备注
合格数量
其中优良数量
1
高压线
12
12
2
低压线
3 4
3 4
3
变压器
9 1
9 1
4
5
6
7
8
合计
13 7
13 7
1•单元工程合计13 7个，全部合格；其中优良工程个，优良率％，主要单元工程优良率％;
日期：
自评意见：
单兀工程质量等级：
监理单位 抽检意见
抽检结果与自检结果相符/不相符；
同意/不同意验收。
监理工程师：（签字盖公章）
日期：
复核意见
单兀工程质量等级：
表
编号:
单项工程名称
单位工程名称
分部工程名称
单元程名称
施工单位
检测项目
检查项目
质量标准
施工单位检查记录
监理单位验收记录
主控 项目
允许 偏差 项目
1•工序质量项目140个，全部合格；其中优良工程个,优良率％，隐蔽工程、关键部位合格率％;
2•施工质量控制及检验资料是否齐全；
3•质量事故及质量缺陷处理情况：
专业质检员
监理工程师
单位
工程
质量
评定
施工单位 自检结果
工序质量项目评定全部合格， 优良率达到％,
符合设计及施工质量验收评定标准的要求。
技术负责人：（签字盖公章）
2•施工质量控制及检验资料是否齐全；基本齐全
3•质量事故及质量缺陷处理情况：处理完成
专业质检员
监理工程师
单位 工程 质量 评定
施工单位自 评结果
分部工程评定全部合格，优良率达到％,
符合设计及施工质量验收评定标准的要求。
项目经理：（签字）
技术负责人：（签字盖公章）
日期：
自评意见：
:分部工程质量等级：
监理单位复 核意见
抽检意见：
质量等级：
注：某工序质量出现不合格标准时，其质量记录表格连冋合格项目的质量记录表格一起留存备查。
表
编号:
工程名称
单元工程
类别
批次
检验时间
检验项目
规格型号
进场数量
拟使用部位
检验数量
检验项目
检验结果
质量评定及说明：
送样人
见证人
检验人
施工单位意见：
项目经理： 日期：
监理单位意见：
监理工程师：
日期：
复核结果与自评结果相符/不相符；
同意/不同意验收。
监理工程师：（签字）
总监：（签字盖公章）
日期：
复核意见
:分部工程质量等级：
承担单位认 定意见
认定结果与复核结果相符/不相符；
同意/不同意验收。
现场代表：（签字）
技术负责人：（签字盖公章）
日期：
认定意见：
分部工程质量等级：
TD/T 1041—2013
表
一般 项目
允许 偏差 项目
专业质检员
专业监理员
单元
工程
质量
评定
施工单位自检结果
主控项目评价指标全部合格，允许偏差项目合格 率达到 ％;符合设计及施工质量验收评定标准的 要求。
技术负责人： 日期：
自评意见：
质量等级：
监理单位抽检意见
抽检结果与自检结果相符/不相符； 同意/不同意验收。
监理工程师：日期：