冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识[2018年版我国麻醉学指南和专家共识]
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冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共
识（2017）
随着外科手术技术的发展，临床上冠心病患者非心脏手术的适应证愈来愈广，手术种类以腹部、泌尿、骨科手术居多，而急症、失血多、高龄伴多系统疾病患者的麻醉风险更高，使围术期心血管事件的风险增加，如心肌梗死、心力衰竭和死亡。据《中国心血管病报告2016》报道，我国心血管病患者发病率和死亡率仍处于上升阶段，其中冠心病患者约有1100万人。冠心病患者需要行非心脏手术的也在逐年增加，近期患有心肌梗死或不稳定型心绞痛的患者如果需要行紧急或急诊手术，风险则更高。认识并理解围术期心血管风险因素，在麻醉前进行全面评估，对降低患者施行非心脏手术的并发症的发生和病死率具有重要意义。
本文将阐述择期、紧急或急诊非心脏手术的缺血性心脏病患者的麻醉前评估、麻醉治疗和术后即刻管理。
一、术前评估
（一）心血管事件风险评估
1.总则所有接受择期非心脏手术的缺血性心脏病患者，应进行围术期心血管事件风险评估。该风险与外科手术类型（表1）和患者体能状态(图1)有关。在现有证据和专家意见基础上，参照美国及欧洲冠心病患者围术期心脏评估及处理流程(图2,表2)，其基本原理概述在本共识中。该流程从临床医师的角度关心患者，提供知情同意，并帮助指导围术期管理，以尽量降低风险。这种相互合作的“围术期团队”是围术
期评估的基石，它依赖于外科医师、麻醉科医师及主要照顾者等相关参与者的密切沟通。
表1.美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC / AHA)指南摘要：非心脏手术的
心脏风险分级
惠凤燈[主龄心血管不良事井(Major Adverse C ardio\ ascular Even(s f MACE〉通常大于
5%].'
主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events，MACE)(主要包括三个终点事件：心血管死亡、心肌梗死和卒中。*
术前一般不需要进一步的心脏检测。门诊手术是指在手术当天入院并在同一天返回家的手术。
各种活动能■需要的怙测值1N1ET能舌翳顾自己？
能普吃饭、穿衣或便用卫生间？
能否室内散步？
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4MI L T S 能自在爭路上^3. 2-4.触m h的速度行邃1 离区？腿吉在家更干轻咅如吸尘、洗庫？
能否圭一段楼林或爬上小山坡？
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熊否以反4E h胸速变在旺地行圭？
能否短距离跑步？
1能否在家里干倉活，如接地板、提重物或搬陵家具￥
能舌迢当谥行誤尿活也如总足夫球、怯箕球、跳埒、
网球双打、棒球或足球？
>10METs 髓香参与剧烈迳动，如游泳、网珠单打、足球、獲竦或滑宵？
图1欧洲心脏病学会（ESC与欧洲麻醉学会（ESA指南摘要:
患者体能状态（functional capacity , FC 评估
ESC/ESA新指南明确提出评估患者FC是围术期心血管事件风险
评估的重要一步，常借助代谢当量（metabolic equivale nt ，METS 进行FC的评估
熔舀tfiflt 購外科手术風 盼评it 国* >fl UACf 的凤臨t^-fl! 3>
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图2冠心病患者围术期心脏评估及处理流程(颜色对应于表2中
的推荐等级)
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St 悔玉乐予梦孑31呗惟 i 用的/TT 彭 池悟 7 *.* 卜 “L _ 度如何，需要 行紧急或急诊手术的缺血性心脏病患者与进行择期手术的患者相比，心血管不良事件的风险更高。 4.近期心肌梗死或不稳定型心绞痛近期心肌梗死（Ml）（过 去四周）以及不稳定或严重心绞痛患者围术期心血管事件风险极高。如果手术不可避免（例如紧急或急诊手术），以预防、监测和治疗心肌缺血作为麻醉目标尤为重要（见后面的“麻醉目标”章节）。尽管尚无随机试验支持这项建议，ACC / AHA指南建议新发心肌梗死的患者需等待4到6周后行择期非心脏手术。对于某些不稳定或严重心绞痛的患者，心脏病专家推荐在非心脏手术之前完成冠脉血运重建（见图2）。 5.近期做过经皮冠状动脉介入治疗有近期经皮冠状动脉支架 植入治疗（PCI）史的患者如果在6周内进行非心脏手术，心血管不良事件风险增加（如心肌梗死、死亡、支架内血栓形成以及需要再次紧急血运重建手术）。这一风险主要与在手术诱发的高凝状态下过早停止双重抗血小板治疗有关（即阿司匹林加上P2Y12受体阻断剂，如氯吡格雷、普拉格雷或替卡格雷）。 （1）择期非心脏手术建议延迟至PCI术后至少6个月进行，最 好一年，以便不间断双重抗血小板治疗（尤其是药物洗脱支架）。 （2）既往PCI患者行择期非心脏手术的时机 对球囊扩张及植入裸金属支架（BMS的患者，择期非心脏手术 应分别延迟14 d和30d ;对植入药物洗脱支架（DES的患者，择期非心脏手术最好延迟至1年后。 对需要行非心脏手术的患者，临床医师需要共同决定及权衡停止或继续抗血小板治疗和手术的相对风险。如果药物涂层支架植入后手术延迟的风险大于预期缺血或支架内血栓形成的风险，择期非心脏 手术可考虑延迟180 d。 对于围术期需要停止双联抗血小板的患者，裸金属支架植入30 d 内、药物洗脱支架植入12个月之内不推荐行择期非心脏手术；对于围术期需要停止阿司匹林的患者，不推荐球囊扩张后14d内择期非心脏手术。 近期服用抗血小板药物的患者，如需要非常紧急或急诊手术，如果在手术中或手术后发生大量出血，则可能需要输注血小板。但是，不建议基于预防目的而提前预定或输注血小板。 其他关于近期接受过PCI治疗的患者麻醉管理与稳定型缺血性心脏病患者的管理相似（见后面的“麻醉目标”）。 6.非心脏手术前冠脉血运重建 如果根据现有的临床实践指南有血运重建的适应证，非心脏手术前可行血运重建；如果仅为减少围术期心脏事件，不推荐非心脏手术前常规冠脉血运重建。 二、术前用药管理 1.B受体阻滞剂术前已经服用B受体阻滞剂的缺血性心脏 病患者应继续服用常规剂量，包括手术日晨和整个围术期，以尽量减少心动过速或局部缺血。不建议预防性使用B受体阻滞剂，除非心脏病专家会 诊后认为有非常明显的指征。 2.他汀类药物术前已服用他汀类药物的患者应在整个围术 期内继续服用。需要他汀类治疗但未开始服用的患者，建议其术前开始他汀类药物治疗。 3.阿司匹林对于大多数服用阿司匹林进行一级或二级心血管疾病预防的患者，剂量将维持到非心脏手术术前5d? 7d。在围术期大出血风险过去后重新开始治疗。 对特定类型的外科手术（如颈动脉、末梢血管或心脏手术）和PCI 术后接受双重抗血小板治疗（阿司匹林+P2Y12受体阻断剂，如氯吡格雷、普拉格雷、替卡格雷）的患者，围术期阿司匹林治疗方 案是不同的： （1）颈动脉手术：来自美国神经病学学会（AAN和美国胸科医师学会（ACCP的指南共识推荐阿司匹林用于症状性和无症状的颈动脉内膜剥除术（CEA患者。我们建议在CEA之前开始服用阿司匹林（81mg~325mg，并在无禁忌证的情况下继续服用。虽然有其他药物可用，但阿司匹林是CEA后研究最多的抗血小板药物，颈动脉斑块去除后，阿司匹林通常被认为足以进行术后治疗。对阿司匹林过敏的患者，氯吡格雷可用作替代药物。 （2）外周血管手术：对于其他部位动脉粥样硬化斑块（如下肢）的患者，任何使用抗血小板药物或添加其他抗血栓药物的决定，都需要基于双重抗血小板治疗或三重抗血栓治疗适应证的个体化决策。 （3）心脏手术：所有心血管疾病患者（CVD均应终生接受阿司匹 林预防缺血性心血管事件。因此，大多数CAB（患者每天服用阿司 匹林直至手术日。对于新诊断CVD（尚未服用阿司匹林）和需行CABG 的患者，术前开始阿司匹林治疗应个体化，应权衡手术延迟时间、手术出血风险以及术前启动药物治疗的潜在风险。如果手术等待超过5d，多数情况会启用阿司匹林治疗。如果等待时间不到5d，开始使 用阿司匹林的决定需要平衡过量出血的风险与潜在的益处。 （4）经皮冠状动脉介入治疗：对于植入药物洗脱支架或裸金属支架后初始4周~6周但需要行紧急非心脏手术的患者，应继续双联抗血小板治疗，除非出血的相对风险超过预防支架内血栓形成的获 益。对于植入冠脉支架但必须停止P2Y12受体阻断剂才可以手术的患者，在可能的情况下推荐继续使用阿司匹林，术后应尽快开始P2Y12受体阻断剂治疗。 4.血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻断剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACE）和血管紧张素受体阻断剂（ARB以往在围术期持续使用，尤其是合并心力衰竭的患者。ACEI与ARB可能引起围术期低血压，建议手术当天早晨暂停给药。如果患者血液动力学不稳定、血容量不足或肌酐急性升高，则需要暂停ACEI和ARB 5.可乐定长期服用可乐定的患者应继续服用，突然停药可能会诱发反弹性高血压。 6.其他心血管药物围术期建议继续使用大多数其他长期服用的心血管药物，如钙通道阻滞剂、地高辛和利尿剂。 7.植入心脏电子设备患者的管理对于围术期计划暂停心律治 疗的植入型心律转复除颤器患者，暂停期间应持续心电监测，确保体外除颤装置随时可用，在停止心电监测和出院前，应保证植入型心律转复除颤器重新开始激活工作。 三、实验室检查 术前血液检测项目对于缺血性心脏病患者与其他非心脏病行非心脏手术的患者相同。长期使用利尿剂治疗的患者和肾功能不全患者，需要检测相应的代谢指标，包括钠、钾、氯、二氧化碳、葡萄糖、血尿素氮、肌酐。 1.心电图 对已知的缺血性心脏病患者，尤其是心血管不良事件风险评级为中到高度的患者（表1）,常规进行术前静息状态12导联心电图（ECG 检查。 2.左室功能的评估 对于原因不明的呼吸困难患者，围术期应进行左室功能的评估；对于出现逐渐加重的呼吸困难或其它临床状态改变的心力衰竭患者，应进行围术期左室功能的评估。对于既往有左室功能障碍但临床情况稳定、1年内未进行过左室功能评估的患者，可考虑行左室功能评估；不推荐常规进行围术期左室功能评估。 3.运动试验 对于心脏风险高危但患者体能状态极好（＞1OMETS的患者，无需进一步的运动试验和心脏影像学检查；对于心脏风险高危但患者 体能状态未知的患者，如果评估结果会改变治疗方案，应进行运动试验评估心功能情况；对于患者体能状态未知、需进行高心脏风险手术的患者， 可以考虑行心肺运动试验；对于心脏风险高危但体能状态中至好（4W MET M 10）的患者，可无需进一步的运动试验和心脏影像学检查，而进行手术。对于心脏风险高危且体能状态差（MET M 4 = 或未知的患者，如果评估结果会改变治疗方案，可进行运动试验和心脏影像学检查来评估心肌缺血的情况；对于心脏风险低危患者，常规使用无创负荷试验筛查是无效的。 4.非心脏手术前的无创药物负荷试验 对于非心脏手术心脏风险高危且体能状态差的患者（v 4METS, 如果试验结果会改变治疗方案，应进行无创药物负荷试验（多巴酚丁胺负荷超声心动图或药物负荷心肌灌注成像）。对于心脏风险低危的非心脏手术的患者，常规使用无创负荷试验筛查是无效的。 5.围术期冠状动脉造影 不推荐常规的围术期冠状动脉造影。 四、麻醉目标 心肌缺血性疾病患者的麻醉目标为预防、监测及治疗心肌缺血。 （一）预防心肌缺血 在不考虑外科手术进程、麻醉技术及治疗药物的前提下，最大 化的提高心肌氧供及降低心肌氧耗是血流动力学调整的目标（表3）。 1. 降低心率保持心率在较低及正常范围内（50bpm~80bp）如若发生心动过速，也需平衡心肌细胞的氧供和氧耗。由于70%~80% 冠状动脉血流的灌注发生在心脏舒张期，心肌氧供主要受舒张期时间的影响。当心率增加一倍时，心肌氧耗增加超过一倍。心率与舒张期时间之间 的关系是非线性的（图3）。 2.维持正常血压血压维持在基础值士20%￡围内可有效的维持 冠状动脉的灌注［平均动脉压75mmHg~95mmH和（或）舒张压 65mmHg~85mn）Hg^重低血压降低心肌氧供，而严重高血压增加心肌氧耗。低血压的快速治疗可有效避免氧供不足导致的心肌缺血。高血 压可通过增加收缩期室壁压力及左室舒张末期压力（LVEDP增加心肌氧耗（表3）。由于左室舒张末期压力对心内膜下冠状动脉的压迫作用，使该部位冠脉对心肌缺血极其敏感。 3.维持正常左室舒张末期容积液体超负荷导致的左室过度扩张会增加收缩期室壁压力及心肌氧耗。中心静脉压力及肺动脉压力监测都可用来评估左室容积，但这些监测手段也有其局限性。 4.充足的动脉血氧含量维持正常以上的血红蛋白氧饱和度 （脉搏血氧仪监测）、动脉血氧分压（PaO2）（-动脉血气监测）、血红蛋白含量（＞80g/L），将最大程度的提高冠状动脉血氧含量。 5.正常体温围术期应避免低体温的发生，低体温促进组织释 放氧。低体温的不良反应如寒颤将增加心肌氧耗，有导致心肌缺血的 风险。 表3影响心肌氧供及氧耗的因素 1降低氧供的丙羞" 「心率中 1 ?动脉血氧含量门 r w 蛋白含量? .血氧饱和度a 1'冠狀动脉血谎量卩 I 冠状动脉灌注压（CPP ） （CPP ）=DBP - LVEDP+ J-舒张压（DBPk 「左室舒张未期压力 （LV T EDP>1 *冠状动脉血管阻力亠 1. 许多临床结论可从此表推测而来。首先，心率增加（心动过 速）降低氧供，增加氧耗，将增加心肌缺血的风险。其次，严重贫血 及低氧血症将降低氧供。再者，LVEDN M LVED 啲增加通常是同时发 生的，通过降低氧供（冠状动脉灌注压）、增加氧耗（后负荷）产生 不利影响。最后，严重低血压降低氧供（DBP 的坏处大于降低氧耗 （SBP 的益处。相反，严重高血压增加氧耗（后负荷）所产生的坏 处大于增加氧供带来的益处。 2. 左室后负荷通常定义为左室收缩期室壁压力。 根据拉普拉斯 定律，左室收缩期室壁压力二（左室收缩期压力*左室舒张末期半径） /2*左室室壁厚度。因此，增加左室后负荷的因素包括增加收缩压、 左室半径和左室舒张末期容积。应对血流动力学改变的正常（慢性） 代偿包括左室变厚，从而维持正常的收缩期室壁压力，但是这种改变 需要数月至数年。围术期常发生血流动力学紊乱，收缩期压力及左室 舒张末期容积的增加可提高左室后负荷，因此是有害的 ■增"U 氧耗的因翕* T 心率和 「左室收霜期室壁压力庄室后负荷H 做缩压（汨PH "左室容积仃左室舒张末期容积 [L\TDVJ> 1左室室壁厚度J 1心肌收缩力J 3.* 对氧耗及氧供均有影响 图3心率与舒张期时间之间的关系 每分钟舒张期总时间与每分钟心率之间的关系曲线。随着心率增加，舒张期缩短，左室回心血量降低。 （二）心肌缺血的监测 在血流动力学平稳的情况下，仍有可能发生心肌缺血事件。对心肌氧供及氧耗之间的失衡以及对心肌缺血的监测应始终贯穿整个围术期。 1.心电图所有患者均需持续监测心电图（ECG,监测心肌缺血及心律失常的发生。电脑自动对ST段的分析优于临床医师对ST段的解读，同时，多导联心电图监测比单导联心电图监测更为敏感。心电图监测对手术期间心肌缺血事件的发生并不非常敏感，但一项对12导联心电图监测的研究报道，"及V5导联能够探测到80沁肌缺血事件的发生。虽然心电图监测存在敏感性低的缺点，但心肌缺血高风险的患者行非心脏手术时，围术期ST段的改变与心源性不良事件的发生关系密切。 2.有创动脉压力监测有创动脉压力监测可有效监测实时血 压。其适应证包括严重冠状动脉疾病、心肌病及血流动力学不稳定的患 者，也适用于稳定型心肌缺血患者行大型并且可能存在大量失血及体液丢失的手术。在监测术中低血压事件上，直接动脉压力监测优于间接动脉压力监测技术，麻醉诱导前行直接动脉监测是最优策略。在围术期指导血管活性药物使用、抽取动脉血行动脉血气分析等方面， 有创动脉压力监测均起到重要作用。 3.中心静脉压力监测出血量大、需要大量输注液体或需要泵注血管活性药物等情况，决定患者是否需要中心静脉置管。中心静脉压（CVP常被用于监测容量负荷，但不能有效的预测液体复苏效果。 4.肺动脉导管不推荐肺动脉导管（PAC用于监测心肌缺血。与心电图监测、经食道超声心动图相比，术中肺动脉压力尤其是肺动脉楔压并非有效的监测指标。在大多数性心脏或非心脏手术患者中，围术期PAC以乎没有益处甚至有害。在少数存在血流动力学障碍的严重心血管疾病患者中，PAC可以用于监测充盈压、计算心排血量及肺动脉压力及其变化趋势。是否使用PAC更多取决于患者心血管状况 （严重的心肌病或瓣膜病变）及手术可能的风险（存在潜在大量体液转移及出血）。 5.经食管超声心动图术中经食管超声心动图（TEE是监测室壁运动异常高风险患者的有效手段，尤其是行重大手术的患者。在监测心肌缺血上，TEE比ECG及PAC更敏感。然而，目前尚未有证据显示TEE监测能够降低围术期严重心血管不良事件。在超声工程师及TEE专家均在场的情况下，围术期TEE的紧急使用适用于不明原因的、持续性的或威胁生命的循环紊乱。TEE监测能够鉴别低血容量、左室和（或）右室功能异常、心 包积液及心包压塞、瓣膜狭窄或反流、肺动脉栓塞及左室流出道梗阻。 （三）心肌缺血的治疗 术中ECGH现特征性的ST段改变，最为常见的是ST段的上移及下降，提示为需治疗的心肌缺血。在大部分患者，第一步为治疗心律失常。若缺血性ECG寺续存在，硝酸甘油的治疗通常是有效的；还可采用硝酸甘油协同去氧肾上腺素维持正常的动脉血压。对于术中发生心肌缺血的患者，这些干预方法能够最大化提高心肌氧供，降低心肌氧耗。 1.治疗心动过速全身麻醉术中由疼痛或麻醉深度不够导致的 心动过速（HR超过100bpm的治疗方案包括，单次静脉注射麻醉药物 （例如丙泊酚、阿片类药物）及给予吸入麻醉药物。若已置入硬膜外导管，可单次追加局麻药来加深麻醉。如果上述措施无法有效降低心率可考虑静脉注射B受体阻滞剂（例如艾司洛尔、美托洛尔、拉贝洛尔）。 2.治疗高血压由疼痛或麻醉深度不够导致的高血压治疗方案 包括，单次经静脉给予麻醉药物（例如丙泊酚、阿片类药物）、给予 吸入麻醉药物及硬膜外追加局麻药物。酌情使用B受体阻滞剂（例如艾司洛尔、美托洛尔、拉贝洛尔)或舒血管药物(例如拉贝洛尔、尼卡地平及硝酸甘油)。 高血压患者术中出现持续性的心肌缺血，可泵注硝酸甘油 ［10 卩g/min ~400 卩g/mi或按照0.1 卩g/(kg ? min)~4 卩 g/(kgnin)］调控血压(表4)。硝酸甘油扩张心外膜内的冠状动脉，扩张外周静脉从而降低左室前负荷，但需要权衡硝酸甘油导致的低血压及剂量依赖性的心动过速所带来的风险。麻醉药物及硝酸甘油扩张血管可导致低血 压甚至加重心肌缺血。 协同应用去氧肾上腺素［10 ［1 g/min~200卩g/min或按照0.1 i g/(kg ? min)~2 1 g/(kgnin)］可有效维持血压(表4)。在硝酸甘油持续输注过程中，直接动脉穿刺持续监测动脉压力是有益的。在行非心脏手术的患者中不推荐预防性给予硝酸甘油来降低心肌缺血的发生。经皮给予硝酸甘油因吸收不均匀，应避免应用。 3.治疗低血压低血压(平均动脉压＜75mmH或舒张压＜65mmHg 的起始治疗方案包括减浅麻醉深度及加快液体输注。重复静脉给予a 1受体兴奋剂(静脉注射去氧肾上腺素401 g~100i g)具有a 1及B 1 受体激动效应的直接或间接拟交感药物(例如麻黄碱5mg~10m)可 有效治疗严重低血压。如果低血压持续发生，可持续输注去氧肾上腺素［10 i g/min~200 1 g/mi或按照0.1 i g/(kg ? min)~2 1 g/(kgnin)］。外周血管收缩药血管加压素 (1U/h~4U/h或0.01U/min~0.067U/min )及 去甲肾上腺素［11 i g/min~30 1 g/min 或按照0.01 i g/(kg ? min)~0.3 1 g/(kgnin))可有效治疗血管麻痹(例如ACEI 及脓毒症休克导致的外周血管低阻力、严重及难治性低血压) 。与去 氧肾上腺素及去甲肾上腺素相比，血管加压素由于其选择性的血管收缩效应，是肺动脉高压患者低血压治疗的较优选择(表4)。强心治 疗是左(右)室功能不全时低血压有效的治疗方法。常用的药物为肾 上腺素[1卩g/min~100卩g/min 或按照0.01 卩g/(kg ? min)~1 卩g/(kg ? min)]、去甲肾上腺素[1 卩g/min~30 卩g/min或按照0.01 卩g/(kg ? min)~0.3 卩g/(kgnin)]、多巴胺[5卩g/(kg ? min)~20卩g/(kgnin)](表4)。在输注强心药物及缩血管药物时必须直接监测动脉血压。 4.维持血液携带氧的能力给予足够的氧供以维持血红蛋白氧 饱和度》95%为了维持氧携带能力，在稳定性心肌缺血患者血红蛋白含量w 80g/L时(或者近期发生心肌梗死、不稳定型心绞痛的患者血红蛋白含量w 90g/L),尤其当存在持续性出血、低血容量、心肌及其他器官缺血时，考虑输注红细胞。 5.防治低体温液体应加温后输注。保温毯及空气加温设备应 该用于预防患者低体温。 表4手术室内血管活性药物的参考剂量：成人剂量* 冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共 识（2017） 随着外科手术技术的发展，临床上冠心病患者非心脏手术的适应证愈来愈广，手术种类以腹部、泌尿、骨科手术居多，而急症、失血多、高龄伴多系统疾病患者的麻醉风险更高，使围术期心血管事件的风险增加，如心肌梗死、心力衰竭和死亡。据《中国心血管病报告2016》报道，我国心血管病患者发病率和死亡率仍处于上升阶段，其中冠心病患者约有1100万人。冠心病患者需要行非心脏手术的也在逐年增加，近期患有心肌梗死或不稳定型心绞痛的患者如果需要行紧急或急诊手术，风险则更高。认识并理解围术期心血管风险因素，在麻醉前进行全面评估，对降低患者施行非心脏手术的并发症的发生和病死率具有重要意义。 本文将阐述择期、紧急或急诊非心脏手术的缺血性心脏病患者的麻醉前评估、麻醉治疗和术后即刻管理。 一、术前评估 （一）心血管事件风险评估 1.总则所有接受择期非心脏手术的缺血性心脏病患者，应进行围术期心血管事件风险评估。该风险与外科手术类型（表1）和患者体能状态(图1)有关。在现有证据和专家意见基础上，参照美国及欧洲冠心病患者围术期心脏评估及处理流程(图2,表2)，其基本原理概述在本共识中。该流程从临床医师的角度关心患者，提供知情同意，并帮助指导围术期管理，以尽量降低风险。这种相互合作的“围术期团队”是围术 期评估的基石，它依赖于外科医师、麻醉科医师及主要照顾者等相关参与者的密切沟通。 表1.美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC / AHA)指南摘要：非心脏手术的 心脏风险分级 惠凤燈[主龄心血管不良事井(Major Adverse C ardio\ ascular Even(s f MACE〉通常大于 5%].' 主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events，MACE)(主要包括三个终点事件：心血管死亡、心肌梗死和卒中。* 术前一般不需要进一步的心脏检测。门诊手术是指在手术当天入院并在同一天返回家的手术。 冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理得专家共识 (2017) 马骏王伟鹏(执笔人) 王晟包睿艾艳秋张铁铮夏中元晏馥霞徐军美(负责人)徐美英缪长虹 随着外科手术技术得发展,临床上冠心病患者非心脏手术得适应证愈来愈广,手术种类以腹部、泌尿、骨科手术居多,而急症、失血多、高龄伴多系统疾病患者得麻醉风险更高,使围术期心血管事件得风险增加,如心肌梗死、心力衰竭与死亡。据《中国心血管病报告2016》报道,我国心血管病患者发病率与死亡率仍处于上升阶段,其中冠心病患者约有1100万人。冠心病患者需要行非心脏手术得也在逐年增加,近期患有心肌梗死或不稳定型心绞痛得患者如果需要行紧急或急诊手术,风险则更高。认识并理解围术期心血管风险因素,在麻醉前进行全面评估,对降低患者施行非心脏手术得并发症得发生与病死率具有重要意义。 本文将阐述择期、紧急或急诊非心脏手术得缺血性心脏病患者得麻醉前评估、麻醉治疗与术后即刻管理。 一、术前评估 (一)心血管事件风险评估 1。总则所有接受择期非心脏手术得缺血性心脏病患者,应进行围术期心血管事件风险评估。该风险与外科手术类型(表1)与患者体能状态(图１)有关。在现有证据与专家意见基础上,参照美国及欧洲冠心病患者围术期心脏评估及处理流程(图2,表2),其基本原理概述在本 共识中。该流程从临床医师得角度关心患者,提供知情同意,并帮助指导围术期管理,以尽量降低风险。这种相互合作得“围术期团队”就是围术期评估得基石,它依赖于外科医师、麻醉科医师及主要照顾者等相关参与者得密切沟通。 表1。美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC / ＡHA)指南摘要: 非心脏手术得心脏风险分级 主要心血管不良事件(major aｄverｓe cardiovasｃular eｖentｓ,MACＥ)(主要包括三个终点事件:心血管死亡、心肌梗死与卒中。*术前一般不需要进一步得心脏检测。门诊手术就是指在手术当天入院并在同一天返回家得手术、 冠心病麻醉处理的若干问题 中国医学科学院阜外心血管病医院李立环 冠心病人的麻醉前用药 理想的麻醉前用药应使病人 ?入室呈嗑睡状，无焦虑、紧张，表情淡漠，对周围的一切均漠不关心 ?心率慢于70bpm，血压较在病房时低5%～10% ?无胸痛、胸闷等任何心血管方面的主观症状 麻醉前用药处方： ?适量的镇静或安定药 ?参考术前心率、血压变化情况及与心绞痛之间的关系，投入适量的β—阻滞药和/或钙通道阻滞药 β—阻滞药、钙通道阻滞药的选择原则 ?劳力性心绞痛应以β—阻滞药为主 ?不稳定性心绞痛应给予钙通道阻滞药 ?术前心率偏快者，应加大β—阻滞药的药量 ?血压偏高者，可增加钙通道阻滞药的用量 ?心绞痛多在凌晨发作，应以钙通道阻滞药为主 β—阻滞药、钙通道阻滞药的选择原则 ?心绞痛发作时伴随的循环动力学变化应作为术前用药的参考 ?心绞痛发作时伴有心率增快，应加大β—阻滞药的用量 ?如有血压升高，可增加钙通道阻滞药的用量 ?心功能良好，可给较大剂量β—阻滞药和钙通道阻滞药 β—阻滞药、钙通道阻滞药的选择原则 ?手术模式，在CPB下完成手术还是off-pump ?术毕常规回ICU机械通气还是术毕气管拔管 ?off-pump下手术，加大β—阻滞药的用量 ?术毕气管拔管，应加大β—阻滞药和钙通道阻滞药的用量 ?美托洛尔为脂溶性，个体间生物利用度差异显著 ?阿替洛尔为水溶性，半衰期长于美托洛尔 ?尼菲地平（nifedipine）不适于单独作麻醉前用药 ?地尔硫卓为首选药物，应注意剂量个体化 冠心病人围术期循环动力学的管理 原则：维持心肌氧的供需平衡，避免加重心肌缺血 避免增加心肌氧需（氧耗〕的因素： ?心肌氧耗的影响因素： –心肌收缩力 –心室壁张力，受其心室收缩压及舒张末压的影响 北京大学第三医院心脏外科张喆 写在课前的话 目前，手术是心脏瓣膜病的常规治疗，而麻醉是其保驾护航的重点。大家比较关注的是如何进行安全有效地麻醉，本课对手术麻醉的术前评估、术前准备及麻醉用药、麻醉恢复期的处理等内容进行了全面而详细的讲解，学员通过学习要掌握上述内容。 一、麻醉前评估 心血管手术的并发症发生率和死亡率都较一般手术高，应通过详细复习病史，重点复习有关的体检，仔细了解各项实验室检查结果，着重对心血管疾病的严重程度及其对全身情况的影响做出评估，以便估计手术病人承受麻醉和手术的风险，提出围手术期处理的对策。 二、麻醉前准备 为了使手术病人在最佳状态下接受麻醉，减少麻醉的危险性，应在手术前准备的基础上进一步做好麻醉的准备。 （一）改善心功能和全身情况 1. 对充血性心力衰竭的病人，通过卧床、吸氧、洋地黄类药物及利尿药改善心功能； 2. 长期应用利尿药患者注意血容量及电解质； 3. 术前控制肺内感染； 4. 对于高血压病人，进行系统的药物治疗； 5. 对于糖尿病病人，把血糖控制在适宜水平； 6. 对于肺动脉高压的病人，给予氧治疗，静脉滴注硝普钠，有条件时给予吸入一氧化氮。 （二）其他麻醉前准备 1. 麻醉前谈话：充分交代注意事项； 2. 手术前治疗用药：手术前为治疗心血管疾病而应用的药物应用至术晨（洋地黄类， β受体阻滞剂，抗高血压药等）； 3. 禁食水； 4. 麻醉前用药：适量镇静药； 5. 制定麻醉方案：麻醉诱导方式；维持方式；检测项目；特殊手段；意外及防护；麻 醉后处理要点等。 手术麻醉的术前准备是一次手术成功与否的前提，在哪些方面如何准备才能保证一次手术的正常进行呢 三、心血管手术麻醉的基本原则 （一）加强麻醉手术期间监测 1. 手术中利用各种监测手段连续观测重要的生理指标，认识其变化趋势，以便指导麻 醉的实施，并针对病理生理变化及时给予恰当的处理。 2. 包括心电图、动脉压、中心静脉压、肺动脉导管、肺功能、血气分析、体温、尿量 等。 （二）麻醉诱导气管插管力求平顺 1. 诱导前应常规在面罩下给氧去氮，以增加体内氧储备。 2. 一般采用静脉诱导。 3. 诱导药可选择硫喷妥钠、羟丁酸钠、依托咪酯、异丙酚、地西泮、咪达唑仑或芬太 尼等。 （三）麻醉维持调节适当的深度 1. 心血管手术的各个步骤的刺激程度不同，应根据手术的不同步骤调节麻醉深度。 2. 建议采用静吸复合全麻。 3. 用较弱的麻醉药使病人意识丧失，用强效镇痛药达到镇痛，用肌松药产生肌肉松弛， 用自主神经阻滞药防止不良的自主神经反射，如麻醉作用不足，辅以强效吸入麻醉药。 冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的 专家共识（2017） 马骏王伟鹏（执笔人）王晟包睿艾艳秋张铁铮夏中元晏馥霞徐军美（负责人）徐美英缪长虹 随着外科手术技术的发展，临床上冠心病患者非心脏手术的适应证愈来愈广，手术种类以腹部、泌尿、骨科手术居多，而急症、失血多、高龄伴多系统疾病患者的麻醉风险更高，使围术期心血管事件的风险增加，如心肌梗死、心力衰竭和死亡。据《中国心血管病报告2016》报道，我国心血管病患者发病率和死亡率仍处于上升阶段，其中冠心病患者约有1100万人。冠心病患者需要行非心脏手术的也在逐年增加，近期患有心肌梗死或不稳定型心绞痛的患者如果需要行紧急或急诊手术，风险则更高。认识并理解围术期心血管风险因素，在麻醉前进行全面评估，对降低患者施行非心脏手术的并发症的发生和病死率具有重要意义。 本文将阐述择期、紧急或急诊非心脏手术的缺血性心脏病患者的麻醉前评估、麻醉治疗和术后即刻管理。 一、术前评估 （一）心血管事件风险评估 1.总则所有接受择期非心脏手术的缺血性心脏病患者，应进行围术期心血管事件风险评估。该风险与外科手术类型（表1)和患者体能状态（图1）有关。在现有证据和专家意见基础上，参照美国及欧洲冠心病患者围术期心脏评估及处理流程（图2，表2），其基 本原理概述在本共识中。该流程从临床医师的角度关心患者，提供知情同意，并帮助指导围术期管理，以尽量降低风险。这种相互合作的“围术期团队”是围术期评估的基石，它依赖于外科医师、麻醉科医师及主要照顾者等相关参与者的密切沟通。 表1. 美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC / AHA）指南摘要： 非心脏手术的心脏风险分级 主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE ）（主要包括三个终点事件：心血管死亡、心肌梗死和卒中。*术前一般不需要进一步的心脏检测。门诊手术是指在手术当天入院并在同一天返回家的手术。 肥胖患者麻醉管理专家共识（2017） 王国年邓小明左明章(负责人) 米卫东黄文起黄宇光喻立文(共同执笔人) 鲁开智路琳(共同执笔人) 缪长虹薛荣亮 一、肥胖的定义 肥胖是由于环境、遗传以及内分泌等原因所引起的机体生理功能障碍，当长期摄入的食物热量超过能量消耗时，可发生肥胖。 体重指数（body mass index，BMI）是评估患者体重状态最常用的衡量指标，即患者的体重（以kg计算）除以身高（以m计算）的平方（BMI=kg/m2）。世界卫生组织定义BMI≥25kg/m2为超重，≥30kg/m2为肥胖，针对亚太地区人群的体质及其与肥胖有关疾病的特点，BMI 23 kg/m2~24.9 kg/m2为肥胖前期，≥25 kg/m2 为肥胖（表1）。BMI是一种较为粗略的指标，定义肥胖特异性高，敏感性低。相等BMI值的女性体脂百分含量一般大于男性。 表1 WHO及亚太地区肥胖的分类 在临床中使用腰围（waist circumference, WC）而不是BMI 来定义促成代谢综合征的脂肪重量成分。腰围指腰部周径的长度，是衡量脂肪在腹部蓄积程度的最简单、实用的指标。脂肪在身体内的分布，尤其是腹部脂肪堆积的程度，与肥胖相关性疾病有更强的关联。腰围的测量采用最低肋骨下缘与髂嵴最高点连线的中点作为测量点，被测者取直立位在平静呼气状态下，用软尺水平环绕于测量部位，松紧应适度，测量过程中避免吸气，并应保持软尺各部分处于水平位置。 我国提出了中国人肥胖诊断BMI界值，并结合腰围来判断相关疾病的危险度，见表2。CT和MRI可以较精确的测定体脂的百分含量，但较为昂贵，难以普及。 表2 中国成人超重和肥胖的 体重指数和腰围界限值与相关疾病*危险的关系 注：*相关疾病指高血压、糖尿病、血脂异常和危险因素聚集；**体重过低可能预示有其他健康问题。 二、肥胖的流行病学 伴随社会经济的发展和膳食结构的变化，肥胖已成为第六大疾病危险因素，严重威胁人类健康，并呈现全球流行的态势。根据2012年“中国居民营养与健康状况调查”，全国18岁及以上成人超 冠心病病人非心脏手术麻 醉 Prepared on 22 November 2020 冠心病病人非心脏手术麻醉 冠心病(coronaryheartdisease，CHD)患者行非心脏手术人数愈来愈多，手术种类愈来愈广，此类麻醉有时比心脏手术麻醉更难处理，围术期心脏事件的发生率增加。因此麻醉医生应了解病人心脏病的严重程度及手术和麻醉对心血管系统的影响，在麻醉前做出全面评估，选择合适的麻醉方法，进行适当的麻醉管理。 一、冠心病病理生理 心肌缺血是由于心肌氧供需失衡。安静状态下心肌组织对冠脉血流的氧摄取率即接近最大值，当心肌氧耗加大时，主要靠增加冠脉血流来增加心肌供氧。正常冠脉扩张时通过增加冠脉血流可使心肌供氧增加4～5倍。如冠脉发生病变，无论是动力性冠脉痉挛还是解剖性冠脉狭窄，均会影响应激状态下的冠脉血流增加这一代偿机制。氧供需失衡则出现心肌缺血。影响心肌氧供需平衡的主要因素见表1。 表1 衰和心律失常[1-2]。其原因可能是冠状动脉硬化患者的冠脉循环的最大储备降低，当手术的创伤使心脏负荷加重时，冠脉循环不能相应提高血流量，则会产生相对的心肌缺血。同时，围手术期间交感神经状态，使患者的心率加快；术中大出血、术中和术后的大量补液及术后感染等进一步加重心脏负荷，使心肌耗氧量增加，加重心肌缺血。 二、冠心病危险因素评估 （一）临床评估虽然目前普遍采用的是Goldman计分法。 但对CHD患者重要的临床评估有： ①急性充血性心力衰竭（CHF）：病人存在CHF常是围术期最危险的因素。 ②心肌梗塞至手术的时间：既往认为近期心肌梗塞尤其是3～6个月内发生心肌梗塞其围术期的危险性很大，但近期资料认为应将急性心肌梗塞30天作为急性期，在6～8周之内行手术其危险性增加[3-4]。 ③不稳定性心绞痛：不稳定性心绞痛者围术期心肌梗塞的发生率为28%，其心脏相关死亡率增加3～4倍。对这些病人延期手术和进一步的内科治疗是有益的。对慢性稳定性心绞痛，运动负荷试验是评价危险性的良好方法。病人如在轻度活动后就发生胸痛和气急则提示其围术期发生心肌缺血和左心功能不全的危险性较高。麻醉难度和手术风险大。 ④糖尿病：糖尿病病人无症状性心肌缺血和无症状性心肌梗塞的发生率较高，尤其是自主神经功能障碍者其无症状性心血管疾病的发生率更高，此类病人术前应作进一步心血管检查。 ⑤高血压:是CHD、心衰、脑卒中的高危因素。高血压病人术中易发生血压波动和心脏缺血，围术期心肌梗塞危险超过无高血压病人。术前抗高血压治疗能否减少围术期心肌梗塞尚无明确结论，但高血压本身并非心脏并发症的主要促发因素。 ⑥冠脉造影：证实为左主干病变或三支及三支以上冠脉狭窄超过70%病人，即使无心肌梗塞病史，发生术后心肌梗塞的危险性亦超过65%，但如非心脏手术前接受过 冠心病病人的麻醉 随着社会老龄化，冠心病发病率明显增加。据统计约2/3的65岁以上老年人可伴发冠心病，1990年据Mangano统计1000病人中冠心病发病率为80.2%。因此，冠心病人施行非心脏手术在老年心脏病人中占多数。其他心脏病施行非心脏手术相对较少。 一、麻醉和术前病情估计 （一）心功能估计 根据纽约心脏病协会（NYHA）四级分类法，心脏病人心功能可分为四级：Ⅰ级为无症 状，日常活动不引起疲乏、心悸和呼吸困难等；II级为日常活动轻度受限，且可出现疲劳、 心悸、呼吸困难或心绞痛，但休息后感舒适；Ⅲ级为体力活动显著受限，轻度活动即出现症状，但休息后尚感舒适；Ⅳ级为休息时也出现心功能不全症状或心绞痛综合症，任何体力活动将会增加不适感。若心功能为Ⅰ－II级病人进行一般麻醉与的手术安全性应有保障，Ⅳ级则属高危病人，麻醉和手术的危险性很大，Ⅲ级病人必须经术前准备与积极治疗使心功能获 得改善。由于心功能分级的量化程度不够，许多有关因素无法概括，因此还应采用多因素分析进行全面估价。 （二）心脏危险指数 Goldman 等把病人术前各项相关危险因素与手术期间发生心脏合并症及结局相互联 系起来，依据各项因素对结局影响程度分别用计分表示，从而提供了术前评估围手术期病人 的危险性、心脏并发症和死亡率。表1为Goldman等提出的多因素心脏危险指数（Cardiac Risk Index CRI）共计9项，累计53分。由于此分类法简单方便目前仍有临床参考价值。 其后，Zeldin等作了前瞻性研究，证实多心脏危险指数的实用价值，且阐明了心功能与心 脏危险因素记分对围手术期心脏并发症与死亡之间的相关，两者联合评估可有更大的预示价值。从表2中可看出累计分数>13－35分，相当临床心功能Ⅲ级，术前若进行充分准备， 冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识(2017版中国麻醉学指南与专家共识) 冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的 专家共识（2017） 马骏王伟鹏（执笔人）王晟包睿艾艳秋张铁铮夏中元晏馥霞徐军美（负责人）徐美英缪长虹 随着外科手术技术的发展，临床上冠心病患者非心脏手术的适应证愈来愈广，手术种类以腹部、泌尿、骨科手术居多，而急症、失血多、高龄伴多系统疾病患者的麻醉风险更高，使围术期心血管事件的风险增加，如心肌梗死、心力衰竭和死亡。据《中国心血管病报告2016》报道，我国心血管病患者发病率和死亡率仍处于上升阶段，其中冠心病患者约有1100万人。冠心病患者需要行非心脏手术的也在逐年增加，近期患有心肌梗死或不稳定型心绞痛的患者如果需要行紧急或急诊手术，风险则更高。认识并理解围术期心血管风险因素，在麻醉前进行全面评估，对降低患者施行非心脏手术的并发症的发生和病死率具有重要意义。 本文将阐述择期、紧急或急诊非心脏手术的缺血性心脏病患者的麻醉前评估、麻醉治疗和术后即刻管理。 一、术前评估 （一）心血管事件风险评估 1.总则所有接受择期非心脏手术的缺血性心脏病患者，应进行围术期心血管事件风险评估。该风险与外科手术类型（表1)和 患者体能状态（图1）有关。在现有证据和专家意见基础上，参照美国及欧洲冠心病患者围术期心脏评估及处理流程（图2，表2），其基本原理概述在本共识中。该流程从临床医师的角度关心患者，提供知情同意，并帮助指导围术期管理，以尽量降低风险。这种相互合作的“围术期团队”是围术期评估的基石，它依赖于外科医师、麻醉科医师及主要照顾者等相关参与者的密切沟通。 表1. 美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC / AHA）指南摘要： 非心脏手术的心脏风险分级 主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE ）（主要包括三个终点事件：心血管死亡、心肌梗死和卒中。*术前一般不需要进一步的心脏检测。门诊手术是指在手术当天入院并在同一天返回家的手术。 心脏病病人行非心脏手术的麻醉处理 一.心脏病病人非心脏手术术前评估 1.心脏疾病危险分层 1)高危 a)不稳定性冠状动脉综合征 b)失代偿性心衰 c)严重的心律失常 d)严重的瓣膜疾病 ●最危险的两个因素：不稳定冠状动脉综合征和充血性心衰 ●较公认的择期心脏手术禁忌证：心肌梗死不足一月且症状和检查证实存在持续 性心肌缺血的危险因素、失代偿性心衰和重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄。 2)中危 a)轻度心绞痛(加拿大分级I或II级) b)代偿期或心衰早期 c)糖尿病(特别是胰岛素依赖性) d)肾功能不全 3)低危 a)高龄 b)ECG异常(左室肥厚、左束支传导阻滞、ST-T改变) c)非窦性节律（如房颤） d)心功能状态差（如提一袋杂物不能上一层楼梯） e)脑卒中病史 f)未控制的高血压病 2.心功能分级：目前多采用NYHA分级 1 I级：患者有心脏病，但日常活动不受限。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛 II级：心脏病患者的体力活动轻度受限。休息时无自觉症状，一般体力活动引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛 III级：体力活动明显受限。休息时无症状，但小于一般体力活动即可引起一般体力活动引起 IV级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心衰症状，体力活动后加重 3.心脏危险指数(Goldman) 项目内容计 分病史心肌梗死<6个月10 年龄>70岁 5 体检第三心音、颈静脉怒张等心衰症状11 主动脉狭窄 3 心电图非窦性节律，术前有房性早搏7 持续室性早搏>5次/min 7 一般内科情况PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg，K+<3mmol/L， 3 BUN>18mmol/L，Cr>260mmol/L，SGOT升高，慢性肝病征及非 心脏原因卧床 腹内、胸外或主动脉外科 3 手术 急诊手术 4 1 冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识 （2017） 马骏王伟鹏（执笔人）王晟包睿艾艳秋张铁铮夏中元晏馥霞徐军美（负责人）徐美英缪长虹 随着外科手术技术的发展，临床上冠心病患者非心脏手术的适应证愈来愈广，手术种类以腹部、泌尿、骨科手术居多，而急症、失血多、高龄伴多系统疾病患者的麻醉风险更高，使围术期心血管事件的风险增加，如心肌梗死、心力衰竭和死亡。据《中国心血管病报告2016》报道，我国心血管病患者发病率和死亡率仍处于上升阶段，其中冠心病患者约有1100万人。冠心病患者需要行非心脏手术的也在逐年增加，近期患有心肌梗死或不稳定型心绞痛的患者如果需要行紧急或急诊手术，风险则更高。认识并理解围术期心血管风险因素，在麻醉前进行全面评估，对降低患者施行非心脏手术的并发症的发生和病死率具有重要意义。 本文将阐述择期、紧急或急诊非心脏手术的缺血性心脏病患者的麻醉前评估、麻醉治疗和术后即刻管理。 一、术前评估 （一）心血管事件风险评估 1.总则所有接受择期非心脏手术的缺血性心脏病患者，应进行围术期心血管事件风险评估。该风险与外科手术类型（表1)和患者体能状态（图1）有关。在现有证据和专家意见基础上，参照美国及欧洲冠心病患者围术期心脏评估及处理流程（图2，表2），其基本 原理概述在本共识中。该流程从临床医师的角度关心患者，提供知情同意，并帮助指导围术期管理，以尽量降低风险。这种相互合作的“围术期团队”是围术期评估的基石，它依赖于外科医师、麻醉科医师及主要照顾者等相关参与者的密切沟通。 表1. 美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC / AHA）指南摘要： 非心脏手术的心脏风险分级 主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE ）（主要包括三个终点事件：心血管死亡、心肌梗死和卒中。*术前一般不需要进一步的心脏检测。门诊手术是指在手术当天入院并在同一天返回家的手术。 冠心病病人的麻醉 冠心病病人的麻醉 随着社会老龄化，冠心病发病率明显增加。据统计约2/3的65岁以上老年人可伴发冠心病，1990年据Mangano统计1000病人中冠心病发病率为80.2%。因此，冠心病人施行非心脏手术在老年心脏病人中占多数。其他心脏病施行非心脏手术相对较少。 一、麻醉和术前病情估计 （一）心功能估计 根据纽约心脏病协会（NYHA）四级分类法，心脏病人心功能可分为四级：Ⅰ级为无症状，日常活动不引起疲乏、心悸和呼吸困难等；II级为日常活动轻度受限，且可出现疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛，但休息后感舒适；Ⅲ级为体力活动显著受限，轻度活动即出现症状，但休息后尚感舒适；Ⅳ级为休息时也出现心功能不全症状或心绞痛综合症，任何体力活动将会增加不适感。若心功能为Ⅰ－II级病人进行一般麻醉与的手术安全性应有保障，Ⅳ级则属高危病人，麻醉和手术的危险性很大，Ⅲ级病人必须经术前准备与积极治疗使心功能获得改善。由于心功能分级的量化程度不够，许多有关因素无法概括，因此还应采用多因素分析进行全面估价。 （二）心脏危险指数 Goldman 等把病人术前各项相关危险因素与手术期间发生心脏合并症及结局相互联系起来，依据各项因素对结局影响程度分别用计分表示，从而提供了术前评估围手术期病人的危险性、心脏并发症和死亡率。表1为Goldman 等提出的多因素心脏危险指数（Cardiac Risk Index CRI）共计9项，累计53分。由于此分类法简单方便目前仍有临床参考价值。其后，Zeldin等作了前瞻 性研究，证实多心脏危险指数的实用价值，且阐明了心功能与心脏危险因素记分对围手术期心脏并发症与死亡之间的相关，两者联合评估可有更大的预示价值。从表2中可看出累计分数>13－35分，相当临床心功能Ⅲ级，术前若进行充分准备，心功能改善成Ⅱ级或早Ⅲ级，麻醉和手术安全性就可提高。若累计值超过26分，心功能Ⅳ级，麻醉和手术必然存在较大危险，围手术期死亡的病人中半数以上发生于此组。值得注意的是在总计数值53分中有28分如表1中的3，5，6，7项通过适当的术前准备或暂缓手术等待病情获得改善后才可能可减少麻醉和手术危险性。 (三)心电图、运动试验和动态心电图 1．常规心电图心脏病人术前常规心电图检查可以正常，如冠心病人休息时常规心电图至少有15％在正常范围。但多数病人存在不同程度的异常，如节律改变（房早、室早或房颤）、传导异常和心肌缺血表现（T波平坦或倒置及ST段压低）等，不仅可作为术前准备与治疗的依据，且有助于术中、术后处理和鉴别由于代谢、电解质紊乱以及其他系统病变引起心电图改变的参考。 2．运动试验运动增加心率、每搏量、心肌收缩性和血压，引起心肌氧需量增加。因此，可作为围手术期病人对应激反应承受能力的估计。最大心率与收缩压乘积（RPP）可粗略反应病人围手术期的耐受程度。在心电图平板运动试验，若病人不能达到最大预计心率的85％即出现明显ST段压低，围手术期心脏并发症发生率高达24.3％。而病人运动可达预计快速心率，且无ST段改变者，心脏并发症发生机会仅6.6％。心电图运动试验时出现ST段压低，反应心内膜下心肌缺血，而ST段升高则提示跨壁心肌缺血或原心肌梗死区室壁运动异常。血压下降常表示存在严重心脏病应即终止试验。运动试验心电图阳 缺血性心脏病病人的麻醉管理 广西壮族自治区人民医院麻醉科南宁530021 胡彦艳 缺血性心脏病人非心脏手术的死亡率约为一般人群的2至3倍,而既往有心肌梗塞的病人,术后发生心肌梗塞的危险性为既 往无心肌梗塞病人的50倍。所以对缺血性心脏病的发病原因、麻醉前评估，如何采用合理的麻醉方法和技术，减少围术期并发症和病死率尤为重要，本文就此做简要的总结。 1 缺血性心脏病的发病原因 缺血性心脏病是由于冠脉循环改变引起冠脉血流和心肌需求 之间不平衡而导致的心肌损害，其原因很多，但主要有以下三点。1．1冠脉供血不足 主要是冠状动脉粥样硬化引起的冠状动脉狭窄和闭塞，约占 缺血性心脏病的90%左右。主动脉关闭不全或狭窄、休克时，因 舒张压过低，也可引起冠脉供血不足。此外，血液携氧量减少（贫血、缺氧）、携氧能力下降（一氧化碳中毒或形成高铁血红蛋白）、释氧降低(2,3-DPG缺乏)，以及血液粘稠度增加和血流减慢（红 细胞增多症、高脂血症）都可影响冠脉血流。 1.2 心肌耗氧量增加 1．2．1 心率 当心率在50～200次/分的范围波动时，心肌耗氧量（MVO2）随心率的平方增加而增大，超过200次/分时，MVO2增大更多。另 外，心率过快，舒张期缩短，势必减少冠脉的灌流。 1．2．2 心肌壁张力 根据Laplase定律，张力＝室内压×心室半径/2心室厚度，心肌壁张力越大，MVO2越高。因此任何使室内压或心室扩张的因 素如主动脉狭窄、主动脉压升高和心功能不全，都可使MVO2增大。当主动脉压在80～120mmHg时，血压每升高50％，MVO2相应增大50％，当血压超过150mmHg时，MVO2增大的幅度明显增大。故控 制血压是减轻心肌缺血的重要措施。但血压过低又会影响冠脉的血流。如何控制好血压也是我们麻醉中的难点。 1．2．3 心肌收缩性 任何能提高心肌收缩力和收缩速度的因素如交感神经兴 奋、儿茶酚胺增高，都可使MVO2增加。反之，任何减弱心肌收缩力和减慢收缩速度的因素如迷走神经兴奋、β－受体阻滞剂，都可使MVO2降低。 1.3 综合因素 缺血性心脏病的发生主要是以上的原因，另外还有肌纤维 的长度、激活能、基础代谢率等一些因素。 2 缺血性心脏病的检查和监测 2.1 心电图 常规十二导联心电图是术前和术后监测经济实用的方法， ST段有意义的抬高、降低或出现病理性Q波等，可直观预测围术期心肌缺血。心电图运动试验可估计围术期病人对应激的反应 冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理得 专家共识(2017) 马骏王伟鹏(执笔人) 王晟包睿艾艳秋张铁铮夏中元晏馥霞徐军美(负责人)徐美英缪长虹 随着外科手术技术得发展,临床上冠心病患者非心脏手术得适应证愈来愈广,手术种类以腹部、泌尿、骨科手术居多,而急症、失血多、高龄伴多系统疾病患者得麻醉风险更高,使围术期心血管事件得风险增加,如心肌梗死、心力衰竭与死亡、据《中国心血管病报告201６》报道,我国心血管病患者发病率与死亡率仍处于上升阶段,其中冠心病患者约有1１00万人。冠心病患者需要行非心脏手术得也在逐年增加,近期患有心肌梗死或不稳定型心绞痛得患者如果需要行紧急或急诊手术,风险则更高。认识并理解围术期心血管风险因素,在麻醉前进行全面评估,对降低患者施行非心脏手术得并发症得发生与病死率具有重要意义、 本文将阐述择期、紧急或急诊非心脏手术得缺血性心脏病患者得麻醉前评估、麻醉治疗与术后即刻管理、 一、术前评估 (一)心血管事件风险评估 1。总则所有接受择期非心脏手术得缺血性心脏病患者,应进行围术期心血管事件风险评估。该风险与外科手术类型(表1)与患者体能状态(图１)有关。在现有证据与专家意见基础上,参照美国及欧洲冠心病患者围术期心脏评估及处理流程(图2,表2),其基本原理 概述在本共识中。该流程从临床医师得角度关心患者,提供知情同意,并帮助指导围术期管理,以尽量降低风险、这种相互合作得“围术期团队”就是围术期评估得基石,它依赖于外科医师、麻醉科医师及主要照顾者等相关参与者得密切沟通。 表１、美国心脏病学会/美国心脏协会(ACＣ／ AHA)指南摘要: 非心脏手术得心脏风险分级 主要心血管不良事件(major ａdverse carｄiovasｃｕlaｒ e ｖentｓ,ＭＡCE )(主要包括三个终点事件:心血管死亡、心肌梗死与卒中。＊术前一般不需要进一步得心脏检测。门诊手术就是指在手术当天入院并在同一天返回家得手术。 冠心病患者非心脏手术的麻醉处理 目的分析冠心病患者非心脏手术的麻醉处理措施和效果，为临床的应用提供依据。方法选取2013年3月～2014年3月我院收治的采用非心脏手术治疗冠心病患者72例麻醉处理的临床资料进行总结和回顾性分析，患者根据其临床症状和自身身体状况选择合适的麻醉方式。结果跟单纯全麻或单纯硬膜外麻醉相比较，全麻联合硬膜外阻滞有血压保持平稳、脉搏波动较小、镇痛相对完善、患者苏醒快、苏醒期病情平稳等优势。结论进行非心脏手术治疗冠心病对患者有较大的危险性，应对患者进行密切的监测，保证患者的安全，选择合适的麻醉方式。 标签：非心脏手术；冠心病；麻醉 【Abstract】Objective Analysis of non cardiac surgery anesthesia treatment measures and effect for the treatment of patients with coronary heart disease （CHD），Provide the basis for clinical application. Methods In March 2011 to March 2014 admitted in a hospital during the period of 72 cases of coronary heart disease （CHD）patients treated by non cardiac surgery anesthesia when dealing with clinical data were summarized and analyzed retrospectively ，These patients are based on the clinical symptoms and the patient’s own physical condition to choose the right means of anesthesia. Results With simple general anesthesia or epidural anesthesia ，General anesthesia combined epidural block has held steady blood pressure，pulse less volatile，analgesia is relatively perfect，smooth round fast，awakening period patient characteristics. Conclusion Non-cardiac surgery in patients with coronary heart disease have a bigger risk，should give patients with close monitoring，to ensure the safety of patients，then choose the right means of anesthesia. 【Key words】Non cardiac surgery；Coronary heart disease （CHD）；Anesthesia 冠心病是比较常见的心血管疾病，多发于中老年人[1]，严重影响患者的正常生活。近年来，随着人们生活习惯的变化以及压力的增大，冠心病的发生率越来越高，采用非心脏手术治疗冠心病危险性较大，因此选择合适的麻醉方式很重要。本次采用回顾性分析我院收治的采用非心脏手术治疗冠心病患者72例麻醉处理的临床资料，分析其处理措施以及总结其效果，为临床应用提供依据，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取我院2013年3月～2014年3月收治的采用非心脏手术治疗冠心病患者72例麻醉处理的临床资料，其中男40例，女32例，年龄56～82岁，平均年龄68.3岁，患者中隐性冠心病46例，心肌梗死15例，冠心房颤3例，左前半支传冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识[2018年版我国麻醉学指南和专家共识]
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识(2017)
(整理)冠心病麻醉处理的若干问题
5心脏瓣膜病的手术麻醉
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理专家共识(2017版中国麻醉学指南与专家共识)
肥胖患者麻醉管理专家共识(2017版中国麻醉学指南与专家共识)
冠心病病人非心脏手术麻醉
冠心病病人的麻醉
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识(2017版中国麻醉学指南与专家共识)
心脏病病人行非心脏手术的麻醉处理——【病例讨论总结】
25-冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识(2017)
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