青海省人力资源和社会保障厅关于建立医保定点医疗机构医疗服务行为监控警示制度的通知

青海省人力资源和社会保障厅关于建立医保定点医疗机构医疗服务行为监控警示制度的通知
文章属性
•【制定机关】青海省人力资源和社会保障厅
•【公布日期】2015.12.24
•【字号】青人社厅函〔2015〕740号
•【施行日期】2016.01.01
•【效力等级】地方规范性文件
•【时效性】现行有效
•【主题分类】基本医疗保险
正文
青海省人力资源和社会保障厅关于建立医保定点医疗机构医
疗服务行为监控警示制度的通知
各市、自治州人力资源和社会保障局：
根据国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室、人力资源和社会保障部等四部委《关于印发防范基本医疗保险基金运行风险工作方案的通知》（国医改办函〔2015〕53号）和国家卫生计生委、国家发展改革委等五部委《关于印发控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见的通知》（国卫体改发〔2015〕89号）及省医改领导小组相关工作要求，为进一步规范定点医疗机构的医疗服务行为，有效控制医疗费用不合理增长，减轻参保人员医疗费用负担，经研究决定，建立医保定点医疗机构医疗服务行为监控警示制度。

现将有关问题通知如下：
一、建立定期分析制度
各统筹地区医保经办机构要加强对三、二、一级医疗定点机构医疗服务行为监督管理工作，加大对医疗机构执行定点服务协议、医保费用支付等情况的稽核，每季度组织医疗、医保专家对医疗机构推进复合型支付方式改革、控制医疗费用不合理增长、医疗服务行为、医疗费用构成、医保费用支付等情况进行全面分析评估。

通过查阅定点医疗机构本季度参保人员就诊人数、医疗总费用和增长率、次均费用、自费费用、统筹基金支付费用、手术人次、转院率、自费医疗费用占比、药占比、平均住院日等数据，重点检查和分析单病种、单一药品费用畸高或与其他医疗机构间差距较大等异常情况；通过查阅医务人员服务人数（次）及增长、药品处方、次均费用和总费用增长情况记录，重点检查分析出现次均费用畸高、某种药品使用数量畸高等异常情况；通过查阅参保人员就医频次、购药情况等记录，重点检查分析频繁就医、医疗费用较高等情况。

依据查阅情况，明确定点医疗机构优秀、良好、不合格等次。

二、建立定期公开通报制度
各统筹地区医保经办机构将每季度专家对定点医疗机构的综合分析评估情况，定期向社会公开通报，加强信息公开和社会监督。

公开通报定点医疗机构执行复合型支付方式改革、控制医疗费用不合理增长、医疗服务行为、医疗费用构成、医保费用支付等的整体情况，主要监测指标各医疗机构排序情况；重点公开通报就诊人（次）数、医疗总费用、次均费用、单一病种费用、使用某种药品数量等监测指标变化畸高的异常情况排序，以及公开通报医务工作人员服务人数、人次异常增长情况，单次处方、次均费用、使用某种药品数量畸高和参保人员就医频次、购药数量和金额畸高等异常情况的排序。

三、建立警示制度
依据专家分析评估的等次，对定点医疗机构给予相应的奖惩。

（一）对于严格遵守医疗保险政策和服务协议，医疗行为规范，经专家分析评估确定为优秀等级的定点医疗机构，给予通报表扬。

（二）对于违反医保相关政策和服务协议管理，造成医保基金流失，经专家分析评估确定为较差等级的定点医疗机构，要实行约谈、通报制度，追回违规费用，按照定点服务协议规定给予处理，记入医疗保险诚信系统，限期整改。

（三）对于严重违反医保相关政策和服务协议管理，造成医保基金严重流失的，经专家分析评估确定为较差等级且人力资源社会保障行政部门责令整改仍未整改的定点医疗机构，追回违规费用，记入医疗保险诚信系统，予以严肃处理，涉嫌欺诈犯罪的移送公安机关处理。

四、工作要求
（一）加强组织领导。

各市州人社局、定点医疗机构要高度重视，进一步统一思想，将此项工作作为控制医疗费用增长、减轻参保人员负担的一项措施，认真贯彻落实。

要结合实际，尽快制定具体工作方案，细化工作措施，明确工作要求，安排专人负责，层层落实责任。

每季度的分析、警示及处罚情况要及时报省人社厅。

（二）强化协议管理。

医保经办机构将医疗服务监控的内容纳入定点服务协议，通过监控与考核相结合、考核结果与医疗费用结算支付相挂钩等方式和群众举报、日常检查、专项检查、网上监控等途径，加强对医疗服务的监控。

综合分析评估为较差的定点医疗机构年终考核结果不能确定为合格。

（三）加强宣传教育。

各市州要及时总结经验，加大宣传力度，做好舆论引导工作，及时向社会传递加强定点医疗机构医疗服务监控、遏制医疗服务费用不合理增长、打击医疗保险欺诈骗保等信息，支持新闻媒体开展舆论监督，共同做好基本医疗保险医疗服务监控工作。

本通知从2016年1月1日起执行。

青海省人力资源和社会保障厅
2015年12月24日。