咪达唑仑用于ICU危重患者持续镇静临床观察

部感染发生率增高。

本组结果显示，持续气囊上分泌物引流组预防VAP的发生优于对照组，并能延迟VAP的发生时间（P<0.05），说明常规预防VAP措施与持续气囊上分泌物引流相结合，能有效清除气囊上的滞留物，从而有效防止肺部感染发生，与文献报道一致[2]，该操作几乎无明显不良反应发生。

两组ICU病死率无显著性差异，原因可能与样本量少有关。

VAP下呼吸道的病原菌以革兰氏阴性杆菌为主，且以铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌占优势，与文献报道的结果一致[3]。

铜绿假单胞菌为假单胞菌属的代表菌种，在医院内广泛存在，是VAP最重要的致病菌。

而不动杆菌是一类条件致病菌，呼吸道是寄生场所之一，机械通气患者由于通气时间较长，以及
大量抗生素的使用，这就给病原菌的寄植提供了有利条件。

本研究发现24例次引流液与下呼吸道优势菌吻合（占45.3%），说明气囊上分泌物与下呼吸道感染相关，至少是VAP的重要因素之一。

参考文献
［1］赵丽杰.呼吸机相关性肺炎诊断和治疗进展［J］.新医学，2009，40（12）:820-823.
［2］刘淑红，阎锡新，曹双清，等.气囊上滞留物引流对呼吸机相关下呼吸道感染的影响［J］.中华结核和呼吸杂志，2006，29（1）:19-22.
［3］杨从山，邱海波，朱艳萍，等.持续声门下吸引预防呼吸机相关性肺炎的前瞻性随机对照临床研究［J］.中华内科杂
志，2008（47）:625-629.
收稿日期：2012-11-16
咪达唑仑用于ICU危重患者持续镇静临床观察
陈潮星姜明春王安林月开吴池信方爱莉
浙江省平阳县中医院ICU平阳325400
关键词ICU危重患者躁动咪达唑仑持续镇静
躁动不安是ICU危重患者常见的临床表现，有人认为＞70%的危重患者在ICU存在着焦虑与激惹［1］，此时患者心理及生理均处于应急状态，以往常采用捆绑、约束或给予安定、氟哌啶醇、冬眠合剂等镇静处理，但捆绑往往易引起患者挣扎，使躁动加重；上述药物又有心血管、呼吸系统并发症及延迟清醒，影响病情观察。

笔者对26例ICU危重患者应用微量泵持续泵入咪达唑仑，取得满意的镇静效果，报道如下。

1临床资料
2011年7月—2012年7月本院ICU收治危重患者26例，其中男18例，女8例，年龄31～83岁，平均56.5岁；基础疾病包括多发伤5例，颅脑外伤16例，各种手术后2例，成人呼吸窘迫综合征2例，有机磷中毒农药1例。

2治疗方法
积极治疗原发病，建立中心静脉，经中心静脉途径给予咪达唑仑，初始静脉注射咪达唑仑0.1mg/kg 负荷剂量镇静诱导，观察2～5min起效后用微量泵持续注射，以咪达唑仑0.05～0.2mg/（kg·h）维持,根据患
者的镇静程度调整剂量，尽量保持患者镇静能被唤
醒状态，Ramsay评分3~5分。

停药指征：①患者不再
躁动，安静入睡，积极配合治疗，轻微刺激可以睁
眼。

②病情稳定，不需要镇静。

③患者不能耐受其
不良反应。

监测24h P、R、BP、EKG、SaO2，根据病情监测动脉血气分析，平均2h作Ramsay评估1次。

镇静效果评估标准：按Ramsay标准分级进行镇
静效果评估：1分：焦虑，激动，躁动；2分：清醒，安静
合作，定向准确；3分：嗜睡，有反应能力，可服从命
令；4分：入睡，刺激眉间反应迅速；5分：入睡，刺激眉
间反应迟钝；6分：熟睡，刺激眉间无反应。

3治疗结果
26例经镇静诱导后均躁动停止，微量泵持续咪达唑仑镇静，Ramsay评分3～5分者22例，有效率84.6%，镇静过深4例（15.4%）；起效时间5～10min，停药后平均恢复时间60～120min。

4讨论
镇静是治疗ICU危重患者躁动不安的重要手
段。

镇静剂选择注意事项：①熟悉镇静剂的常规剂量、药效时间及药物不良反应等；②首选速效短效药物以获得快速有效的镇静，减轻患者躁动等不良刺激，减少镇静剂的副作用影响［2］。

咪达唑仑是一种快速和相对短效的苯二氮卓类镇静药物，其达到中枢峰效应时间为2～4min，半衰期约2h，在体内完全被代谢，主要代谢产物为羟基咪达唑仑，可迅速与葡萄糖醛酸结合成无活性的代谢物。

咪达唑仑具有良好的抗焦虑、镇静、催眠，抗惊厥及顺应性遗忘和肌松作用，其半衰期短，几乎无药物蓄积，其特异性拮抗剂氟马西尼可逆转其镇静作用。

咪达唑仑是苯二氮卓类中水溶性最强的药物，其作用强度是安定的2～3倍，其血浆清除率高于安定和氯羟基安定，故其起效快，持续时间短，清醒相对较快，克服了地西泮的一些缺点，有用量小、效果确定等优点而被推荐用于ICU患者的镇静。

但注射过快或剂量过大时可引起呼吸抑制、血压下降，低血容量患者尤著，持续缓慢静脉注射可有效减少其副作用。

咪达唑仑镇静治疗一般不用于COPD及有机磷中毒患者，但对于其中特别烦躁、难以进行生命支持治疗的患者可适当使用该药镇静，特别是那些需要行机械通气患者，以免出现人机对抗，导致气压伤、气胸等并发症的发生。

但治疗中发现使用咪达
唑仑后有部分患者出现呼吸抑制、血压下降等不良反应。

因此咪达唑仑剂量宜小，维持时间宜短，待病情稳定后及时撤药，以防止呼吸机依赖的发生，同时也可以保证ICU治疗的顺利进行。

咪达唑仑维持剂量为0.05～0.2mg/（kg·h），其治疗剂量对呼吸、循环影响微小，同时咪达唑仑顺行性遗忘效应可减少患者对疾病治疗的不良回忆。

虽然咪达唑仑镇静效果好，但如果镇静过深也会对原发病造成一定影响，故应严密监测，减少并发症的发生，如每2h行Ramsay评分可减少不良反应的发生。

本组4例镇静过深，但经过Ramsay再评分后及时降低咪达唑仑维持量或停药，均未产生不良反应。

因此，在使用咪达唑仑镇静治疗过程中，应密切监测镇静评分，严格实行每日唤醒计划，患者清醒时，鼓励其咳嗽、加强呼吸道管理，保持呼吸道通畅，减少肺部感染的发生。

参考文献
［1］安友仲.ICU危重病人的镇痛与镇静［J］.医学新知杂志，2007，17（5）:252-255.
［2］安友仲，邱海波，黄青青，等，中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗的指导意见［J］.中华外科杂志，2006，44（17）：1158-1166．
收稿日期：2012-08-23
诊断性腹腔镜术在非创伤性急腹症中的应用褚红坚金晶钱家成张军仕浙江省慈溪市第三人民医院普外科慈溪315324关键词急腹症非创伤性腹腔镜诊断
自法国医生Mouret于1987年实施首例腹腔镜胆囊切除术以来，腹腔镜技术在各个领域迅速发展。

诊断性腹腔镜术在急腹症的诊治中也得到广泛应用，尤其当影像学检查和诊断性腹腔穿刺不能明确诊断时，该技术可以对急腹症患者得到及时有效的诊治。

Sanna等[1]报道，有腹腔镜手术经验的外科医师腹腔镜确诊率高达97.8%。

2008年7月—2011年7月笔者应用诊断性腹腔镜技术对72例急腹症患者进行检查及治疗，疗效满意，现报道如下。

1临床资料
本组共72例，男40例，女32例，年龄16～84岁，平均48.3岁；其中胃穿孔4例，十二指肠穿孔22例，胆囊穿孔2例，急性阑尾炎27例，肠梗阻11例、美克尔憩室炎穿孔1例、溃疡性结肠炎结肠穿孔1例，原发性腹膜炎2例，急性盆腔炎2例。

所有病例均经术前讨论认为有急诊手术或探查指征。

2治疗方法
采用气管插管全身麻醉，取平卧位。

常规消毒铺巾。

在脐下缘作小切口直视下进腹或Veress针穿刺法建立气腹，气腹压力调整在8~12mmHg之间，置直径10mmTrocar作为观察孔，置入300腹腔镜进行全腹腔观察，按术中所见（积液、积脓、积血、外溢消。