护理病历书写规范

老年病人的护理病历书写
关注老年人特点
老年病人常常伴有多种疾病，护 理病历应关注老年人的生理、心
理特点，记录相关情况。
重视安全问题
老年病人容易发生跌倒、坠床等 安全问题，护理病历应记录相关
的预防措施和发生情况。
家庭支持情况
老年病人的家庭支持对病情恢复 具有重要影响，护理病历应记录 家庭支持情况，以便提供相应的
特殊情况下的护理
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病历书写
危重病人的护理病历书写
详细记录
对于危重病人，护理病历应详细 记录生命体征、病情变化、用药
情况、护理措施等内容。
实时更新
危重病人的病情随时可能发生变化 ，护理病历应及时更新，确保记录 准确。
交接班记录
对于危重病人，交接班时应将病人 的情况详细交代给下一班次的护士 ，以确保病人得到持续、准确的护 理。
记录
详细记录患者的病情变化、护 理措施及效果，为后续治疗和
护理提供参考。
护理记录的书写
准确
记录的内容要准确、客观、真实，不得随意 涂改或删除。
详细
记录内容要详细、全面，包括患者的病情、 生命体征、用药情况等各方面信息。
及时
记录要按时进行，不得拖延或补写，确保记 录的及时性。
规范
记录格式要规范，按照医院规定的格式进行 书写，确保记录的可读性和可操作性。
病人基本信息
病人主诉
既往病史
家族病史
身体状况
包括姓名、性别、年龄 、籍贯、职业等，目的 是了解病人的基本背景 和情况。
病人最主要的痛苦或症 状，以及持续时间，目 的是明确病人的主要问 题，为后续治疗提供参 考。
病人过去的疾病史，包 括手术、过敏等情况， 目的是了解病人的健康 状况，为后续治疗提供 参考。
护理效果。
资源
合理利用医疗资源，为患者提 供全面的护理服务。
沟通
与医生、药师、营养师等相关 医务人员保持良好的沟通，协 同完成患者的治疗和护理。
护理计划的实施
执行
按照护理计划，认真执行各项 护理措施，确保患者的安全和
舒适。
观察
密切观察患者的病情变化，及 时发现并处理可能出现的问题 。
调整
根据患者的病情变化和治疗效 果，及时调整护理计划，确保 患者得到最佳的护理效果。
出院评估与总结
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出院评估内容与目的
评估内容
出院评估主要包括患者的生命体征、 病情状况、心理状态、社会支持情况 、康复进展等方面。
评估目的
出院评估旨在为患者提供个性化的康 复建议和后续护理计划，同时为医护 人员提供患者病情的全面了解，以便 为患者提供更好的医疗服务。
出院评估时间与频次
时间
出院评估通常在患者出院前进行 ，具体时间根据患者的病情和需 要而定。
评估结果记录
评估结果应详细记录在病历中，包括 病人的基本信息、主诉、既往病史、 家族病史、身体状况等内容。
记录要准确、客观、完整，方便医生 查阅和分析。
护理计划与记录
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护理计划的制定
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评估
收集患者的生理、心理和社会 文化等信息，制定全面的护理
计划。
目标
明确护理目标，制定具体的护 理措施，确保患者得到最佳的
频次
出院评估的频次根据患者的病情 和康复进展而定，一般而言，评 估频次越高，对患者的康复和护 理越有利。
出院总结与记录
总结
出院总结主要包括患者的病情概述、治疗过程、康复进展、出院建议等内容。
记录
出院记录是患者出院后的重要资料，包括患者的基本信息、入院时情况、诊疗 过程、出院时情况等，对于患者的后续治疗和康复具有重要意义。
书写过程中不能涂改、刮擦，如需修改，应用双横线划在错字上，保留原记录清楚 可辨，并注明修改时间及修改人签名。
文字工整，字迹清晰，表达准确，标点符号正确。
病历书写的时间要求
首次病程记录应当 在患者入院8小时内 完成。
转科、转院记录应 当在转科、转院后 24小时内完成。
入院记录应在患者 入院后24小时内完 成。
日常病程记录应随 时记录，不得迟缓 。
出院记录应在患者 出院时完成。
病历书写的内容要求
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病历书写应当客观、真实、准 确、及时、完整。
病历书写应规范使用医学术语 ，文字工整易读易懂。
病历书写应详略得当，重点突 出，主次分明。
病历书写应层次分明，运用好 医学缩写。
病人入院评估表
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评估内容与目的
家族成员的疾病史，目 的是了解病人是否有遗 传性疾病或家族聚集的 疾病。
包括体温、脉搏、呼吸 、血压等生命体征，以 及心、肺、肝、肾等器 官功能情况，目的是了 解病人的身体状况，为 后续治疗提供参考。
评估时间与频次
01
病人入院时进行首次评估，目的 是了解病人的基本情况。
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根据病情需要，进行定期或不定 期评估，如每6小时评估一次，目 的是及时了解病人的病情变化， 为治疗提供参考。
护理病历的质量控
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制与改进
质量控制标准与要求
准确性
病历记录应准确无误，客观反映患者 的病情和护理措施。
完整性
病历应包括所有必要的元素，如病史 、体格检查、诊断、治疗方案、护理 计划等。
及时性
病历应在使用后及时记录，避免事后 补写或修改。
规范性
病历书写应符合卫生行政部门制定的 标准和规范。
病历书写常见问题与改进措施
问题
缺乏标准化和规范化，不同 医生或护士的书写风格不一
致。
改进措施
制定统一的病历书写规范， 明确必须记录的内容和格式 ，确保所有医护人员遵循统
一的标准。
问题
Hale Waihona Puke 记录不及时，事后补写或修改。改进措施
加强监管，建立奖惩机制，对不及时记录 的行为进行纠正和处罚。
问题
记录内容不准确或不完整。
改进措施
加强对医护人员的培训和教育，提高他们 对病历重要性的认识，确保准确、完整地 记录患者的病情和护理措施。
护理措施。
慢性病人的护理病历书写
长期观察记录
慢性病人需要长期观察病情变化，护理病历应记录病人的症状、 体征、实验室检查等内容。
用药管理
慢性病人需要长期用药，护理病历应记录病人的用药情况，包括药 物名称、剂量、用法、用药时间等。
健康宣教
慢性病人需要了解相关的健康知识，护理病历应记录对病人的健康 宣教内容，包括饮食指导、运动指导等。
提高病历书写质量的建议与方法
建议
建立完善的病历质量控制体系，包括定期检查、评估和反馈，以及必要的奖惩机 制。
方法
加强对医护人员的培训和教育，提高他们对病历书写规范和标准化的认识。同时 ，使用电子病历系统等现代化手段也可以提高病历书写的效率和准确性。
THANKS.
护理病历书写规范
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目 录
• 病历书写基本要求 • 病人入院评估表 • 护理计划与记录 • 出院评估与总结 • 特殊情况下的护理病历书写 • 护理病历的质量控制与改进
病历书写基本要求
01
病历书写的统一规范
病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，需长久保存的病历应使用蓝黑墨水或碳素 墨水钢笔书写。