前臂贵要静脉转位与桡动脉吻合术在血液透析中的应用研究

前臂贵要静脉转位与桡动脉吻合术在血液透析中的应用研究
目的探讨贵要静脉转位后与桡动脉吻合建立血管通路的手术方法及临床使用效果。

方法分析我科前臂贵要静脉转位与桡动脉吻合后建立血管通路的17例患者的手术成功率、并发症的发生及使用情况等。

结果17例患者手术成功，手术成功率100%。

仅有1例患者出现少许渗血，均无心衰、窃血等并发症发生。

术后2个月内瘘成熟率100%，术后开始使用时间（8.6±1.7）周，已使用（17.4±3.5）月，血流量均在（238.7±25.2）mL/min。

结论贵要静脉转位与桡动脉吻合的动静脉内瘘术成功率高、安全性好，为前臂标准内瘘无法建立患者提供安全有效的肾脏替代治疗途径，值得临床进一步推广。

标签：前臂贵要静脉转位;桡动脉;肾透析;动静脉内瘘
目前血液透析仍然是我国尿毒癥患者主要的肾脏替代治疗方法，而维持性血液透析的基本前提是有可长期重复使用的血液透析通路[1]。

最理想的透析通路是自体动静脉内瘘[2-3]，标准内瘘手术首选头静脉与桡动脉吻合，但头静脉桡动脉内瘘由于反复穿刺可导致内瘘失功，随着人口老龄化、糖尿病、高血压、肥胖等疾病使动静脉内瘘建立越来越困难，迫使肾科医生利用有限的血管资源去建立动静脉内瘘，其中贵要静脉因解剖位置关系使其在临床常用体位下，并不易穿刺，使用较困难。

为了解决这一问题，我科采用贵要静脉转位后与桡动脉吻合以建立血管通路，现报道如下。

1 资料与方法
1.1一般资料
选取2016年1月～2018年1月采用贵要静脉转位建立动静脉内瘘患者17例，其中男13例，女4例;年龄42～63岁，平均（52.50±10.39）岁，桡动脉内径（2.2±0.2）mm，贵要静脉内径（2.1±0.3）mm，透析时间1个月～13年。

其中梗阻性肾病7例，慢性肾炎6例，糖尿病肾病2例，多囊肾病1例，狼疮性肾炎1例。

17例患者中前臂头静脉桡动脉内瘘闭塞12例，无法进行修复;双侧前臂头静脉细小且分支多3例（直径<1.2 mm），无法建立前臂标准内瘘;长期导管失功2例，头静脉细小，无法建立前臂标准内瘘。

纳入标准：①前臂标准内瘘无法建立;②无严重心脏病和神经系统疾病;③物理检查：Allen试验阴性，腕部桡动脉可扪及，上臂扎止血带见贵要静脉可充盈;④术前超声检查桡动脉直径2.0 mm，贵要静脉直径大于2.2 mm。

所有患者均签署手术知情同意书并详细交代手术可能存在的风险。

1.2 方法
1.2.1 设计术前常规检查肝肾功能、血常规、凝血功能、甲状旁腺激素、电
解质等，血管彩超评估血管管径、走行，再次行Allen试验了解尺动脉、桡动脉的供血情况，体表标记贵要静脉位置，判断分离贵要静脉的长度，设计皮下隧道的走行，并标记桡动脉的切口位置（图1）。

1.2.2 游离贵要静脉沿体表标记行局部浸润麻醉，将贵要静脉沿标记线分为5～6段，间隔分段切开皮肤，皮下组织分离出贵要静脉，贵要静脉保留皮下组织和脂肪组织，仔细并牢固结扎各分支。

手术时如发现贵要静脉与前臂内侧皮神经相互骑跨，需仔细分离，避免损伤前臂内侧皮神经[4]。

将分离的贵要静脉远心端结扎后剪断，近心端用肝素生理盐水反复冲洗，如管腔偏细的可以用液压加压扩张血管，同时检查有无渗漏，必要时修补破口。

1.2.3 制备皮下隧道在前臂桡侧做长2 cm的切口，并作为皮下隧道的出口，分离出桡动脉。

沿前置轴线，以肱骨上内髁前方的切口作为入口，用血管钳紧贴真皮下分离组织，制备通至前臂桡侧出口的皮下隧道。

将贵要静脉由入口穿出皮下隧道，注意防止贵要静脉扭曲或成角，隧道成功后再次肝素盐水冲洗血管。

1.2.4 吻合血管在桡动脉上确定血管吻合位置后，根据血管条件将以7-0血管滑线将桡动脉与贵要静脉行端端或端侧吻合，吻合时以先固定动静脉的两端，吻合成功后，可扪及血管震颤，听见血管杂音，检查血管无出血，缝合皮肤，手术结束。

术后部分患者给予山莨菪碱或罂粟碱解痉。

1.3 评价标准
1.3.1 即刻手术成功标准手术结束时吻合口上4 cm以内可扪及震颤，听见杂音。

1.3.2 内瘘成熟标准吻合口震颤良好，无异常增强、减弱或消失，瘘体段静脉有足够可供穿刺的区域，血管壁弹性良好，可触及震颤，无搏动增强或减弱、消失，听诊杂音连续顺畅，无高调杂音;彩色多普勒超声测定自然血流量超过500 mL/min，内径≥5 mm，距皮下组织深度<6 mm[5]。

2 结果
2.1 术后一般情况
伤口轻压包扎，抬高术肢，预防受压、穿刺及输液，即刻手术成功率100%，可见转位的贵要静脉充盈，可闻及杂音，触及震颤，17例患者中仅有1例患者发生少量渗血，给予轻轻按压换药后出血停止。

2.2术后随访
17例患者术后2个月内瘘成熟率100%，内瘘穿刺成功，术后开始使用时间（8.6±1.7）周，已使用（17.4±3.5）月，血流量均在（238.7±25.2）mL/min。

随访观察3个月以上，所有患者均使用正常，转位的贵要静脉表浅，易穿刺，患者
舒适，穿刺时疼痛较轻，能成功用于临床血液透析、血液灌流、血液滤过等。

没有患者出现窃血或窃血综合征或肿胀手综合征或高心输出量等严重并发症。

3 讨论
近年来，终末期肾脏病患者患病率有上升趋势，而我省在2012年实行免费透析以来，透析患者生存期明显延长，生活质量改善，对透析的要求也越来越高。

为此，血管通路问题就表现的越发突出，传统的标准内瘘早已满足不了要求，既往除标准内瘘外，可行上臂动静脉内瘘、前臂人工血管移植内瘘、带隧道导管中心静脉置管、自体血管移植术等[6]，已有研究表明动静脉内瘘建立使患者回心血量增加，舒张末期容积及内径均增大，每搏输出量增加，对心功能影响大[7-8]，如果是上臂内瘘出现高心输出量、窃血等并发症机会更大，且可用血管短;前臂人工血管移植内瘘费用高、易感染、难维护[9]，护士穿刺技术要求更高;而带隧道导管中心静脉置管出现导管相关感染、败血症、上腔静脉综合征等严重并发症。

这些因素均给血管通路医生带来了挑战，提出了更高的要求，为了解决这一问题，曾有Ozcan S等[10]采取先将贵要静脉与肱动脉吻合，待贵要静脉成熟后再行贵要静脉表浅化，PauL EM等[11]用内窥镜来完成贵要静脉转位术。

我科针对前臂标准内瘘无法建立的患者，给予贵要静脉转位与桡动脉吻合，目前为止，17例患者全部手术成功，无严重并发症发生，仅有1例患者术后出现少量渗血，2个月后穿刺，成功用于肾脏替代治疗，王蕴若等[12]研究认为可以作为标准内瘘无法建立时的替代血管通路。

Veeramani M等[13]采用小切口贵要静脉转位建立血管通路，效果很好。

手术需要注意的几点：①游离的贵要静脉不用游离太干净，保留皮下组织和脂肪组织，并注意适宜的长度;②手术暴露充分，止血彻底;③制备皮下隧道时，注意防止贵要静脉扭曲或成角;④游离贵要静脉时勿损伤皮神经;
⑤游离贵要静脉分段小切口，可以促进愈合，不影响美观。

经随访发现，患者血透过程中无不适，患者依从性好，贵要静脉表浅化，方便护士穿刺，疼痛程度轻，不涉及异体组织和异体材料，不存在排异反应，由于是自体血管，节约了大量成本，手术操作简单，难度小，只有一个吻合口，减少血栓形成的机会，游离的贵要静脉切口愈合很好。

王章华等[14]认为这一手术方式解决了患者的血管通路问题，节约血管资源，避免了手术并发症的发生。

危正南等[15]认为选择腕部桡动脉进行吻合，保留肱动脉的完整性，不影响以后建立上臂自体内瘘的建立，所以贵要静脉转位与桡动脉吻合的动静脉内瘘术值得临床进一步推广，远期通畅率有待进一步观察。

[参考文献]
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[12] 王蕴若，吴昊，王惠新，等. 血液透析患者前臂贵要静脉转位内瘘与标准内瘘应用比较[J]. 肾脏病与透析移植杂志，2014，23（4）：337-341.
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[15] 危正南，徐圣康，李涛，等. 前臂贵要静脉转位建立血液净化动静脉内瘘新法探讨[J]. 浙江临床医学，2016，12（3）：524-525.。