下肢深静脉血栓溶栓指南PPT课件

4、经动脉留管顺行溶栓：①经健侧股动脉插管至患侧髂股动脉
内，保留导管进行溶栓。②经患侧股动脉顺行插管至同侧股
动脉远端留管溶栓。
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操作方法
(1)、穿刺部位。主要有患侧腘静脉、患侧股静脉、健侧股静脉、 左或右侧颈内静脉及足背静脉以同侧腘静脉最为常用。单纯 髂静脉栓也可经同侧股静脉插管。因从颈内静脉或健侧股静 脉途径置管．常受到静脉瓣膜的阻挡而影响导丝及导管的正 常操作，且易致闭塞的股浅静脉穿透及瓣膜损伤。静脉穿刺 置管成功后，将溶栓导管直接置入血栓闭塞的静脉。腔内， 经溶栓导管灌注溶栓药物以使闭塞部位纤溶酶原被最大限度 激活．从而达到直接溶栓的目的。
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术后处理
• 1、术后处理：
• 1）在行介入性溶栓治疗期间和介入性血栓清除术、PTA 及支架 置入术后，患肢宜水平位抬高30 cm或20°，以利于患肢血液回 流和肿胀的消退。
• 2） 静脉或动脉内保留导管溶栓后2 ～ 3 d，患者可出现轻度发 热。发热的原因可能为血栓溶解所致，也可能为保留的导管本身 带有致热源，也可能
和范围后，用导丝配合导管穿过血栓。经导管鞘将血栓消融器缓慢插入，在透视监视下推进至近血栓处， 启动血栓消融器进行血栓清除。
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三、PTA 及支架置入术 1、PTA：①对髂总静脉及髂外静脉上段阻塞，推荐从同侧股静脉穿刺入路。
②对累及髂外静脉下段、股总静脉及股静脉上段的阻塞，推荐从同侧腘静 脉穿刺入路。③髂静脉成形术推荐使用直径为10 ～ 12 mm 的球囊导管； 股总静脉和股静脉成形术推荐使用直径8 ～ 10 mm 的球囊导管。④推荐 使用压力泵充盈球囊，至球囊命名压后维持1 ～ 3 min。 2 支架植入术：①髂股静脉支架置入术推荐在球囊血管成形术后进行。② 髂总静脉及髂外静脉上段支架植入推荐使用直径12 ～ 14 mm 的自膨式 支架。③髂外静脉下段及股总静脉支架植入推 • 荐使用10 ～ 12 mm 的自膨式支架。
深静脉血栓形成(deep venous thrombosiDVT)： 是血液在下肢深静脉内不正常凝结引起的疾病，血 液回流受阻，出现下肢肿胀、疼痛、功能障碍。血 栓脱落可引起肺栓塞（PE），DVT和PE合称为静 脉血栓栓塞症（VTE）。DVT一直是临床治疗的难 点，至今缺少系统、规范的治疗方法。随着血管腔 内微创技术的进步，近年来临床上开展了许多基于 微创技术之的新的综合治疗方法。主要有：导管介 入直接溶栓、深静脉机械性血栓清除术、球囊扩张 和支架置入术及超声血栓消融术等。
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诊断标准及影像表现
• 诊断标准：静脉造影 Phlebography 1923年首次应用于人类，20世纪30年代 得到普遍的应用并成为诊断静脉疾病的金标准
造影表现： 1、闭塞或中断 2、充盈缺损 3、再通 4、侧支循环形成
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DVT治疗
• 1、一般处理及内科治疗
• 2、介入治疗（考虑：安全性、时效性、综合性、长期性）
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三、机械性血栓清除术 • 机械性血栓清除术包括使用大腔导管抽吸、及利用血栓消融装置清除血栓。 1 适应证①急性期DVT；
②亚急性期髂股静脉血栓。 2 禁忌证①慢性期DVT；
②后遗症期DVT；
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三、PTA 和支架置入术 1 、适应证①不伴有急性血栓的髂股静脉重度受压（Cockett 合征或May－
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一、经导管溶栓治疗
1、溶栓剂一般选用尿激酶，常用剂量为20 万～ 100 万u ／ d。 保留导管通常不超过7 d。
2、 顺行溶栓： ①经患侧腘静脉穿刺插管至髂股静脉，保留导 管进行溶栓；②经患侧股静脉穿刺插管至髂静脉并保留导管 进行溶栓。
3、逆行溶栓： ①经健侧股静脉插管至患侧髂股静脉，保留导 管进行溶栓。②经颈内静脉插管至患侧髂股静脉，保留导管 进行溶栓。
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病因： 1、静脉损伤 2、血流缓慢 3、高凝状态
（Virchow 血流动力学理论）
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1、年龄 2、制动 3、创伤 4、恶性肿瘤 5、外科手术
DVT危险因素
6、医源性因素 7、血管炎性疾病 8、慢性内科疾病 9、原发性高凝状态 10、既往有静脉血栓病史
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置。
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②也可将滤器导送器外鞘管开口端经导丝 直接送至第三腰椎下缘或第四腰椎上缘水 平,而不必使用猪尾导管,然后接一5ml注 射器(内尽量多抽满造影剂),尽全力﹑全速 手推注射造影剂,在下腔静脉之肾静脉汇入 处,可显示一“窦样”膨起,亦可初步判断 肾静脉下缘位置。该方法省时﹑使用造影 剂少﹑亦较经济,但有一定的判断误差,使
• 上述因素兼有。这种情况通常不需特殊处理，必要时可在严格消 毒后更换导管。
• 3） 注意检查和治疗其他可能引起患者高凝状态的疾病，如某些 恶性肿瘤、结缔组织疾病与抗磷脂血栓形成综合征、易栓症等。
• 4） 髂股静脉支架置入后口服抗凝剂至少6 个月，要求术后1、3、 6、12 个月时门诊复诊；6第和22页12/共个33页月时造影或多普勒超声复查
(2)、溶栓导管。溶栓导管有两种，一种是由端孔灌注的溶栓导
管和溶栓导丝组成的5F同轴灌注系统；另一种是多侧孔的溶
栓导管。
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二、机械性血栓清除术
1、经导管抽吸： 使用8 ～ 12 F 导管鞘和导引管，沿导丝插至血栓处，以50 ml 或30 ml 注射器反复抽吸。 2、血栓消融器清除血栓： 置入7 ～ 8 F 导管鞘，插入4 ～ 5 F 普通造影导管，注入对比剂了解血栓的位置
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按严重程度分型
• 1、常见型DVT • 2、重症DVT： • ①、股青肿：下肢深静脉严重淤血 • ②、股白肿：伴动脉持续痉挛
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检查方法
一、实验室检查： 1、血浆D-二聚体测定：＞500μg ／ L（ELISA法） 2、凝血功能检查：PT、INR、FIB、APTT、TT 二、影像血检查： 1、超声多普勒检查 2 、 下 肢 静 脉 C TA 3、下肢静脉MRA 4、放射性核素检查 5、下肢静脉顺行造影
• 优：患肢周径、张力、活动度基本正常，与健侧比较治 疗后周径差≤ 1．0 cm，造影示血流全部恢复或基本恢 复，异常侧支血管不显示，对比剂无滞留，管壁光滑。
• 良：患肢周径、张力、活动度接近正常，周径差 1．0 ～ 1．5 cm，造影示血流大部分恢复，有少量侧 支血管，对比剂无明显滞留，管壁较光滑。
•
②患肢伴有较严重感染；
•
③ 急 性第期12页髂/共－33页股 静 脉 或 全 下 肢 D V T ，
二、滤器置入术
• 1、适应症：①下肢急性DVT ②抗凝治疗仍有肺栓塞者③深静脉血栓形成或肺栓塞抗凝治疗失败者④既往 有PE病史或可能再发PE者⑤PE栓塞取栓术后⑥准备手术取栓，防止术中脱落⑦慢性肺动脉高压伴高危因素 者⑧股髂静脉血栓大于5cm以上的漂移血栓者 ⑨严重心血管病或肺动脉床闭塞超过50%者
• 中：患肢周径、张力、活动度有较明显改善，1．5 cm ＜ 周径差1．5 ～ 2．0 cm，造影示血流部分恢复，
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腔静脉滤网植入术 具体造影方法:①将导管开口处置于第三腰 椎下缘或第四腰椎上缘水平,接高压注射器, 以总量20ml,10ml/秒速度注射造影剂,可清 楚显示肾静脉汇入下腔静脉端约0.5～1cm 长度,再结合椎体,可明确定位肾静脉下缘位
Thurner 综合征）；②经导管溶栓、血栓清除术后遗留的髂静脉重度狭窄和闭 塞；③股静脉形态、血流正常时的股总静脉重度狭窄；④慢性期短段股静脉重度 狭 窄 （ 推 荐 作 单 纯 性 P TA ） 2 、禁忌证①股静脉长段狭窄、闭塞；②股静脉机化再通不全；③髂股静脉长段急 性期血栓而又未置入下腔静脉滤器者。
临床表现和分型
• 1、疼痛 • 2、肢体肿胀 • 3、浅静脉扩张或曲张 • 4、全身反应
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DVT分型（部位）
1、中央型 2、周围型 3、混合型
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DVT临床发病时间分期
• 1、急性期：发病14天以内 • 2、亚急性期：发病15-28天 • 3、慢性期：发病28天以后 • 4、后遗症期：指出现PT一般处理：卧床休息，抬高患肢30度，急性期过后起床活动 时应穿弹力袜。
• 2、抗凝治疗:首先予以普通肝素或低分子肝素抗凝治疗，一般 用5-7天。肝素和华法林合用至少4-5天。当凝血酶原国际化比 率INR2.0时停用肝素，继续用华法林抗凝治疗至少3个月，每 日剂量根据INR调整，定期复查INR，维持在2-3之间。
常见并发症的防治
1 、出血和溶血 2、 血管壁损伤 3 、残留血栓和血栓复发 4、突发肺动脉栓塞（ PE） 5 、PTA 和支架置入术后血管阻塞和再狭窄
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DVT后期评估
• DVT 的介入疗效评价可在出院前和出院后6 个月、1 年、3 年进行， 根据体检和造影复查结果可将疗效分 为4 级。
用者须有解剖﹑影像经验。
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位置明确后,将腔静脉滤器送至肾静 脉开口以下约1～1.5cm处并释放。 拔管后压迫穿刺点约20分钟左右,并 用胶带加压包扎。
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谢 谢！
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感谢您的观看！
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• 3、药物溶栓：溶栓治疗可减轻症状，但血栓很少能完全溶解， 且出血风险大。
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二、介入治疗
• 一、经导管溶栓治疗
• 1、适应症：①急性期DVT；
•
②亚急性期DVT；
• 作。
③DVT 慢性期或后遗症期急性发
• 2、 禁忌证①3 个月内有脑出血和（或） 手术史、1
个月
内有
消化道及其他内脏出血者和手术史；